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									 PREVENZIONE IN
NEUROPSICHIATRIA
   INFANTILE
      Giovanni VALERI

       Corso di formazione in
“SALUTE MENTALE DELL’INFANZIA E
   ADOLESCENZA: STRATEGIE DI
    INTERVENTO INTEGRATO E
         PREVENZIONE”

        Matera, 23 – 9- 2006
             PREVENZIONE
• 1) PRIMARIA: riduzione dell’incidenza (nuovi
  casi)
• 2) SECONDARIA: ridurre la prevalenza
  (identificazione precoce e trattamenti efficaci)
• 3) TERZIARIA: riduzione della gravità della
  compromissione associata con il disturbo
  stabilizzato.

• Limite: molti disturbi psichici sono di tipo
  “dimensionale”: la frequenza e la gravità dei
  sintomi si situano su un continuum.
               PREVENZIONE
     Classificazione centrata su chi riceve
                  l’intervento
• 1) GENERALE (UNIVERSAL)
• 2) MIRATA (TARGETED)

• 1) GENERALE: tutti i residenti in una data area
  geografica; nessuno richiede esplicitamente aiuto.
• Vantaggi: assenza di etichettamento, inclusione della
  classe media; sensibilizzazione per successivi interventi.
• Svantaggi: limitato beneficio individuale; costo elevato;
  effetto maggiore su gruppi a basso rischio (diseguaglianza)
• 2) MIRATA: alcuni soggetti o gruppi sono scelti per
  l’intervento
• SELECTIVE PREVENTIVE: gruppi a rischio di
  sviluppare il disturbo (es. figli di genitori seguiti dai servizi
  sociali)
• INDICATED PREVENTIVE: gruppi con sintomi lievi o
  marker biologici (es. bambini con sintomi antisociali lievi)

• Vantaggi: miglior rapporto costi-benefici
• Svantaggi: etichettamento; difficoltà nello screening; bassa
  compliance nei gruppi ad alto rischio
       SPETTRO DI INTERVENTI PER
        PROBLEMI DELLA SALUTE
               MENTALE
•   PREVENZIONE:
•   - Generale
•   - Mirata - Selettiva
•   - Mirata - Indicata
•   TRATTAMENTO
•   - Identificazione – Diagnosi
•   - Trattamenti standard per disturbi conosciuti
•   MANTENIMENTO
•   - Compliance nel trattamento a lungo termine
•   - Aftercare e riabilitazione
• PREVENZIONE MIRATA - SCREENING

• SCREENING
• Equilibrio, negli strumenti di valutazione precoce, tra e
  SENSIBILITA’ (es. percentuale di bambini che hanno il
  disturbo al follow up e che sono stati identificati allo
  screening), SPECIFICITA’, e PREDITTIVITA’
  POSITIVA (es. percentuale di bambini con disturbo al
  follow-up).
             Esito              Esito              Sensibilità
             Presente           Assente            A / A+C
                                                   Specificità
                                                   D / B+D
Indicatore   A                  B                  Val Pred Po
Presente                        (Falsi Positivi)   A / A+B
Indicatore   C                  D                  Val Pred Ne
Assente      (Falsi Negativi)                      D / C+D
                                                  Sensibilità: 0,4
            D. Condot          D. Condot          A / A+C
            Presente           Assente            Specificità: 0,92
                                                  D / B+D
                                                  Val Pred Po: 0,36
Aggr prec   4 (A)              7 (B)              A / A+B
Presente                       (Falsi Positivi)   Val Pred Ne: 0.93
                                                  D / C+D
                                                  Odds ratio: 7,9
Aggr prec   6 (C)              83 (D)             AxD / CxB
Assente     (Falsi Negativi)

            10                 90                 100
   PREVENZIONE MIRATA - SCREENING

• La maggioranza dei casi individuati nello screening sarà
  costituita da persone a “basso rischio”

• Ontario Child Health Study (Offord et al., 1987)
• Prevalenza e distribuzione dei disturbi psichici nei bambini
  di 4-16 anni:
• a) famiglie a basso reddito ( circa il 7% dei bambini), con
  prevalenza di disturbi psichici di oltre il 35%
• - (14,5% dei bambini con disturbi psichici)
• b) famiglie con reddito medio (circa il 40% dei bb.;
  prevalenza di disturbi psichici: circa il 15%)
• - (59 % dei bambini con disturbo psichico)
• 1) I disturbi psichici in età evolutiva esistono e sono
  frequenti (10 - 15%)
• 2) I disturbi psichici in età evolutiva sono molteplici, con
  differenti diagnosi, prognosi e ipotesi terapeutiche
• 3) Le ipotesi eziopatogenetiche sono attualmente
  caratterizzate dall’interazione tra: fattori genetici, fattori
  ambientali e fattori inerenti lo sviluppo
• 4) Conosciamo abbastanza bene la continuità-discontinuità
  di molti disturbi psichici dall’età evolutiva all’età adulta,
  ma conosciamo poco i processi implicati.
• 5) Esistono terapie efficaci per molti disturbi psichici in
  età evolutiva; abbiamo pochi dati sull’efficacia a lungo
  termine delle terapie
• 6) Cominciamo ad avere alcuni dati sull’efficacia di
  interventi preventivi
     TERAPIE EFFICACI (RCT - Studi
  Controllati Randomizzati) PER DISTURBI
     PSICHICI IN ETA’ EVOLUTIVA
• FARMACI:
• ADHD; Psicosi; Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC);
  Depressione; Disturbi d’ansia; Tic-sindrome Tourette.

• PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE:
• Depressione; Disturbi d’ansia; DOC; PTSD (incluso abuso
  sessuale); Bulimia.

• PSICOTERAPIA INTERPERSONALE:
• Depressione

• PSICOTERAPIA FAMILIARE:
• Disturbi della condotta; Anoressia
                  PREVENZIONE

• Identificare e trattare individualmente i bambini e gli
  adolescenti con disturbi psichici non può ridurre, in
  modo significativo, la frequenza del disturbo.

• 1) Il numero di soggetti in età evolutiva con disturbi
  psichici clinicamente importanti (10-15%), eccede le
  capacità dei servizi clinici di valutarli e trattarli.
• 2) L’intervallo tra la richiesta di aiuto da parte dei
  genitori e l’attuazione del trattamento è spesso lungo, con
  il rischio di cronicizzazione del disturbo.
• 3) La compliance al trattamento è spesso scarsa:
  - - il 40-60% delle famiglie con un figlio in trattamento
  interrompe prematuramente la terapia (Kazdin, 1996);
  - difficoltà a coinvolgere i genitori di bambini ad alto
  rischio

• 4) Sebbene vi siano numerosi trattamenti efficaci in
  psichiatria infantile, per molti disturbi - come i disturbi
  della condotta ad esordio precoce - vi sono poche prove di
  efficacia.
    APPROCCI ALLA PREVENZIONE

• Due differenti approcci nello sviluppo e nella valutazione
  dei programmi di prevenzione:

• 1) PREVENTIVE SCIENCE

• 2) CCAR - COLLABORATIVE COMMUNITY
  ACTION RESEARCH
• 1) PREVENTIVE SCIENCE:

•   a) Identificazione di un disturbo o di un problema
•   b) Identificazione dei fattori di rischio e protettivi
•   c) Effettuazione di “studi pilota” di efficacia (efficacy)
•   d) Valutazione di interventi su larga scala (effectiveness)
•   e) Diffusione del programma in differenti comunità
• 2) CCAR - COLLABORATIVE COMMUNITY
  ACTION RESEARCH

• I membri della comunità hanno un ruolo attivo.
• L’intervento sarà “comunità-specifico”, soprattutto per le
  soluzioni trovate.
• Difficoltà nella diffusione ad altre comunità
 PROMOZIONE e PREVENZIONE


• 1) Promozione della salute e sviluppo delle competenze
•
• 2) Prevenzione di specifici disturbi psichici
PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO
        E PREVENZIONE
• La “psicopatologia dello sviluppo”, dagli anni 1980, si
  caratterizza per l’integrazione delle conoscenze e di
  metodologie di ricerca, con l’obiettivo di comprendere i
  fattori che influenzano l’esordio e il decorso dei disturbi
  emozionali e comportamentali.
• 1) Fattori di rischio e di protezione
• 2) Molteplicità, Specificità, Timing
• 3) Teorie dello sviluppo e studi longitudinali
• 4) Modelli causali
        1) FATTORI DI RISCHIO E DI
               PROTEZIONE
• - “Fattore di rischio”: presente prima dell’esordio del
  disturbo, aumenta la probabilità di presentare il disturbo
  nelle persone esposte al fattore.
• “Fattore di protezione”: precede l’esordio del disturbo e
  ne riduce la probabilità in presenza di un fattore di rischio

• Distinguere fattori “causali” da fattori “correlati”
• Per essere considerato fattore “causale” devono essere
  soddisfatti ulteriori criteri scientifici.
• I fattori di “rischio” e di “protezione” sono sia interni sia
  esterni all’individuo:
• a) caratteristiche individuali (es. temperamento)
• b) fattori familiari e genitoriali ( es. conflittualità, SES)
• c) gruppo dei coetanei (es. devianza)
• d) scuola (es. intolleranza)
• e) comunità (es. sostegno sociale)

• Problemi: 1) cosa distingue un fattore di “rischio” da un
  fattore “protettivo; 2) quale è il loro meccanismo d’azione
• ESEMPIO DI MODELLO DI PREVENZIONE:

• 1) Fattori “causali” di rischio e di protezione (es. scarse
  competenze sociali)
• 2) Intervento preventivo
• 3) Esito prossimale (aumento di condotte prosociali)
• 4) Esito distale (diminuzione dei disturbi della condotta)
   2) MOLTEPLICITA’, SPECIFICITA’,
              TIMING

• A) L’eziologia dei disturbi psichici in età evolutiva è
  MULTIFATTORIALE. Il rischio sembra aumentare con il
  numero di fattori causali implicati.
• B) Limitata evidenza di “specificità” dei fattori di rischio
  (es. effetti aspecifici della psicopatologia genitoriale)
• C) Importanza del “timing”, della fase evolutiva,
  sull’influenza dei fattori di rischio e di protezione
  (es. maggiore impatto delle scarse competenze genitoriali
  durante la prima infanzia)
3) TEORIE DELLO SVILUPPO E STUDI
         LONGITUDINALI

• Studi longitudinali su popolazioni rappresentative, per comprendere la
   continuità-discontinuità dei disturbi psichici dall’età evolutiva all’età
   adulta
• Concetto di “developmental trajectory”, “traiettoria evolutiva”:
   passaggio da ricerche focalizzate sull’identificazione di variazioni nella
   probabilità di eventi futuri discreti, a ricerche sul ritmo di acquisizione
   e di sviluppo di particolari tratti emozionali e comportamentali.
  ( Es. ritmo di diminuzione nei sintomi di aggressività tra i 4 e i 10 anni,
   tra gruppi di bambini differenziati in base al livello di competenze
   genitoriali)
             4) MODELLI CAUSALI


• Comprendere come i fattori di “rischio” e di “protezione”
  esercitano i loro influssi sui disturbi psichici.
• Es. di “catena causale”:
  - precoci problemi di apprendimento -
  - problemi di comportamento - problemi scolastici -
  - associazione con gruppo dei pari deviante -
  -fallimento scolastico - comportamento antisociale.
• Distinzione tra fattori MEDIATORI (mediating) e fattori
  MODERATORI.

• MEDIATORE: fattore che lega una variabile
  indipendente ad un esito
• Es.: Conflittualità coniugale - (competenze genitoriali) -
  sintomi psichici nel bambino
• MODERATORE: fattore che “modifica” la variabile
  indipendente. Es.: la struttura familiare (famiglie
  divorziate o non) influenza la conflittualità coniugale.
• - Natura dinamica delle variabili: un fattore può agire sia
  come “mediatore” sia come “moderatore” (es. scarse
  competenze genitoriali)

• La forza dell’associazione tra una variabile “mediatrice”
  e un esito limiterà l’impatto di un intervento.
  Es. i programmi di “social skill” e di “parent training”
  esercitano i loro effetti sui disturbi della condotta
  modificando fattori “causali” di rischio prossimale
  (aumento di condotte prosociali), ma non agiscono su altri
  fattori coinvolti.
      PREVENZIONE DI DISTURBI
     PSICOPATOLOGICI DELL’ETA’
            EVOLUTIVA

• PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
  CONDOTTA
• Fasce di età: Bambini < 5 anni; 5 - 11 anni; >11 anni
  (Timing; Fattori rischio/protezione; Multifattorialità)
• PREVENZIONE DEI DISTURBI
  DEPRESSIVI
• Generale, Mirata (Selettiva; Indicata)
          Disturbo della condotta
• Disturbo della condotta: modalità ripetitiva e persistente di
  condotta antisociale, aggressiva o provocatoria
• Importante continuità con i disturbi di personalità
  dell’adulto (antisociale, borderline)

L’esito negativo in età adulta sembra correlato con:
• a) esordio precoce (prima dei 10 anni)
• b) disturbo persistente e pervasivo dell’infanzia
• c) scarse e anomale relazioni con i pari
     (scarse competenze sociali)
• d) associazione con ADHD
PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
         CONDOTTA

• Bambini < 5 anni

• Bambini 5 - 11 anni

• Ragazzi > 11 anni
PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
          CONDOTTA
        (Bambini < 5 anni)
• - Visite domiciliari, durante la gravidanza e nei
  primi due anni di vita.
• - Attività educativa supplementare in età
  prescolare (3-4 anni).
• - Intervento intensivo 0-5 anni (centro diurno,
  cure mediche, servizi sociali, visite domiciliari,
  gruppi di genitori); + attività educativa durante la
  scuola elementare.
PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
          CONDOTTA
        (Bambini < 5 anni)
• 1) Olds et al. (1998) JAMA “Elmira” (studio RCT)
• Prevenzione (MIRATA) di condotte antisociali in figli di
  un gruppo di donne povere, non sposate.
• Visite domiciliari, durante la gravidanza e nei primi due
  anni di vita, effettuate da infermieri

• Follow-up di 15 anni:
• a) self-report: Riduzione di arresti (56%), di condanne
  (81%), di fughe (60%), di partner sessuali (63%), di
  consumo di alcool (56%)
• b) parent report: riduzione di abuso di sostanze (56%).
•   2) Schweinhart e Weikert (1989) Perry Prescholl Project
•   Prevenzione (MIRATA) di condotte antisociali; programma iniziato negli anni
    1960, rivolto a bambini neri poveri di 3 e 4 anni.
•   Gruppo sperimentale (58 bb) e gruppo di controllo (65 bb.)

•    Obiettivo: migliorare l’esito scolastico e sociale attraverso un’attività
    educativa supplementare in età prescolare. Durata intervento: 2 anni; con
    programma scolastico giornaliero supplementare (90 minuti) e una visita
    domiciliare a settimana, effettuato da insegnanti specializzati.

•   Follow-up in età scolare (QI): gli iniziali miglioramenti nel punteggio del QI
    non venivano mantenuti
•   Follow-up a 19 e 27 anni (condotte antisociali): significative differenze nelle
    condotte antisociali, come arresti (31% vs 51%), arresti ripetuti (5% vs 35%)

•   Favorevole analisi costi-benefici (Barnett, 1998)
• 3) Campbell e Ramey (1994) Child Dev
• Prevenzione (MIRATA) delle compromissioni cognitive e
  dell’insuccesso scolastico, in un gruppo di bambini nati da
  madri nere povere.
• Confronto tra diversi tipi di interventi:
• - intervento intensivo 0-5, dalla nascita a 5 anni (centro
  diurno, cure mediche, servizi sociali, visite domiciliari,
  gruppi di genitori);
• - intervento in scuola elementare: un insegnante che
  assiste bambino e genitori a casa (15 visite domiciliari per
  anno)
• Valutazione degli esiti in 4 gruppi:
•   a) programma 0-5 anni, più intervento in scuola elementare (25 bb.)
•   b) solo programma 0-5 anni (25 bb.)
•   c) solo intervento in scuola elementare (21 bb.)
•   d) nessun intervento (25 bb.)

• Al follow-up, a 8 anni, (QI e risultati scolastici):
• - i bambini con il programma completo (a) ottenevano i
  miglioramenti più consistenti nel QI e nei risultati
  scolastici.
• - L’intervento nei primi 5 anni (b) era più efficace
  dell’intervento in età scolare (c).
• Non sono stati valutati gli esiti antisociali.
PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
          CONDOTTA
        (Bambini < 5 anni)
• SINTESI:
• Evidenza che strategie preventive rivolte a gruppi di
  bambini ad alto rischio (poveri, prevalentemente neri),
  prima dei 5 anni, sono efficacia nel prevenire condotte
  antisociali.
• Intervento su fattori di rischio e protettivi (sostegno
  familiare precoce, competenze genitoriali, competenze
  cognitive nei bambini).
• Non sono ancora chiari i meccanismi di azione.
  - Ramey e Ramey (1998) ipotizzano che gli interventi precoci
  aumentano l’adattamento alle richieste scolastiche, attivando una serie
  di fattori di “mediazione” che proteggono contro un ampio range di
  esiti negativi, scolastici, sanitari e sociali.

• Limiti: necessità di valutare questi programmi (soprattutto
  l’educazione supplementare) in altre popolazioni di
  bambini, oltre ai gruppi poco numerosi di bambini neri
  molto deprivati.
  Non è conosciuta l’ampiezza del beneficio su popolazioni
  con minori livello di rischio.
PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
          CONDOTTA
      (Bambini di 5 - 11 anni)
• Programmi effettuati soprattutto a scuola, prevalentemente
  su gruppi ad alto rischio per disturbi della condotta

•   Quattro tipi di strategie:
•   A) Approccio rivolto al singolo fattore
•   B) Approccio rivolto a molteplici fattori
•   C) Rafforzamento delle competenze
•   D) Approccio rivolto alla scuola
        A) APPROCCIO RIVOLTO AL
            SINGOLO FATTORE
• ABILITA’ SOCIALI
• 1) Training sulle “abilità sociali” (gestione della
  rabbia, controllo dell’impulsività, empatia).
• Grossman et al. (1997), Second Step


• 2) Strategia di gestione della classe
• Kellam et al. (1994), GBG, Good Behaviour Game


• 3) Mediazione dei pari
    Cunningham et al. (1998)
        A) APPROCCIO RIVOLTO AL
            SINGOLO FATTORE
• 1) Grossman et al. (1997) JAMA, Second Step
• Prevenzione della violenza in bambini di 7 e 8 anni, in 12
    scuole elementari, tramite 30 lezioni di “abilità sociali”
    (gestione della rabbia, controllo dell’impulsività, empatia).
• Risultati: misurazioni osservazionali hanno evidenziato, 2
    settimane dopo la conclusione dell’intervento, una
    moderata riduzione nel comportamento aggressivo e un
    aumento delle condotte prosociali.
- Alcuni effetti persistevano anche dopo 6 mesi.
- I report di genitori e insegnanti, invece, non evidenziavano
    effetti.
• 2) Kellam et al. (1994) JCPP, GBG, Good Behaviour Game

• Strategia di gestione della classe, in cui l’insegnante divide la classe in
  squadre e registra gli eventi “dirompenti”(aggressività fisica o verbale,
  oppositorietà, alzarsi senza permesso). Ciascuna squadra che in un
  determinato periodo di gioco non supera i 4 eventi “dirompenti”, vince
  un premio. Progressivamente l’insegnante aumenta la frequenza e la
  durata del gioco, inizia il gioco senza preannunciarlo e dilaziona la
  consegna del premio ai vincitori.
• Risultati (Studio RCT; valutazione a 6 e 11 anni:):
  i bambini in classi GBG presentavano minori livelli di condotte
  aggressive; gli effetti erano più pronunciati nei maschi con elevati
  livelli di aggressività all’inizio dell’intervento.
• 3) Cunningham et al. (1998), JCPP, Mediazione dei pari
• Alcuni studenti vengono formati nella “mediazione dei
  conflitti”; viene quindi loro assegnato il ruolo di
  “mediatore tra pari” nel cortile della scuola, durante la
  ricreazione.
• I “mediatori” devono identificare il conflitto ad uno stadio
  precoce, intervenire entro 10 secondi e agire da mediatori
  secondo un protocollo standard.
• Risultati: intervento efficace, con riduzione delle
  aggressioni fisiche nel cortile del 51-65%.
  Effetti mantenuti al follow-up dopo un anno.
         B) STRATEGIE SU FATTORI
                MULTIPLI

• a) Abilità sociali -> social skill training (per il bambino)
  es. PATH (Promoting Alternative Thinking Strategies):
   auto-controllo, consapevolezza emozionale e problem-
  solving sociale.
• b) Abilità scolastiche -> programma di aiuto per
  l’apprendimento alla lettura; sostegno educativo
• c) Competenze genitoriali -> parenting skill training
             B) STRATEGIE SU FATTORI
                    MULTIPLI
•    1) Montreal Longitudinal Experimental Study, Tremblay et al. (1995),
•    Intervento MIRATO incentrato su due fattori di rischio:
•    a) social skill training (per il bambino); b) parenting skill training (per i
     genitori)

•     2) Tri-Ministry Helping Children Adjust Project
       Boyle et al. (1999) JCPP
    Programma “GENERALE”rivolto a tre fattori di rischio per problemi
      emozionali e comportamentali: a) scarse competenze nella lettura; b) scarse
      competenze sociali;c) scarse competenze genitoriali.

•    3) Fast Track , CPPRG (1999),
•    Intervento a molteplici livelli (bambino, scuola, gruppo dei pari, comunità) e
     su molteplici fattori (abilità scolastiche, competenze sociali, competenze
     genitoriali, sostegno alla famiglia); include una componente “Generale” e una
     “Mirata”.
            B) STRATEGIE SU FATTORI
                   MULTIPLI
• 1) Montreal Longitudinal Experimental Study, Tremblay et al.
  (1995),
•   Intervento incentrato su due fattori di rischio:
•   a) social skill training (per il bambino)
•   b) parenting skill training (per i genitori)

•   Programma “Mirato” rivolto a tutti i bambini maschi delle scuole di Montreal
    che risultavano al di sopra del 70° percentile al Social Behaviour Questionaire,
    e i cui genitori erano francofoni e con meno di 14 anni di studio.

•   I bambini venivano divisi, casualmente, in tre gruppi:
•   a) intervento di 2 anni con social skill training (19 incontri, a scuola) e parent
    training a domicilio (media 17,4 incontri);
•   b) gruppo di controllo “attention” (sostegno aspecifico)
•   c) gruppo di controllo
•   Risultati: l’intervento sembra avere un limitato effetto oltre il periodo della
    scuola elementare

•   I risultati iniziali evidenziavano che i bambini del gruppo “intervento” (a)
    presentavano migliori risultati scolastici.

•   Al follow-up a 15 anni (quindi dopo 6 anni la conclusione del programma) non
    vi erano differenze tra i gruppi, per:
•   - risultati scolastici positivi (percentuale di bambini che frequentavano la
    classe appropriata per l’età)
•   - frequenza di condotte “dirompenti”,

•   - Il gruppo intervento evidenziava un minor numero di atti antisociali
    (statisticamente significativo), ma non vi erano differenze nel numero di azioni
    giudiziarie tra i 10 e i 15 anni.
• 2) Tri-Ministry Helping Children Adjust Project
    Boyle et al. (1999) JCPP
 Programma “Generale”rivolto a tre fattori di rischio per problemi
  emozionali e comportamentali:
 a) scarse competenze nella lettura;
 b) scarse competenze sociali;
 c) scarse competenze genitoriali.

• L’iniziale progetto di intervento,offerto ai bambini all’ingresso alla
  scuola elementare, comprendeva (soli o in combinazione):
- un programma di aiuto per l’apprendimento alla lettura,
- un programma di social skill
- un programma di parent training (interrotto per scarsa compliance)
• Confrontati (in 60 scuole) tre diversi programmi (RCT):
•   a) aiuto alla lettura;
•   b) social skill training;
•   c) combinazione di entrambi,
•   d) condizione controllo

• Risultati, al follow-up dopo 1,5 e 3,5 anni:
 - gli effetti degli interventi erano complessivamente modesti;
 - osservazioni durante la ricreazione hanno evidenziato un aumento (stat.
    sign.) di condotte prosociali e una limitata riduzione di condotte
    aggressive.

Limiti: esperti “esterni” nella progettazione dell’intervento
• 3) Fast Track , CPPRG (1999),
•   Intervento a molteplici livelli (bambino, scuola, gruppo dei pari, comunità) e su
    molteplici fattori (abilità scolastiche, competenze sociali, competenze genitoriali,
    sostegno alla famiglia); include una componente “generale” e una “mirata”. Il
    programma inizia in 1° element. e continua fino alle scuole medie.

•   Il programma “Generale” è offerto, al livello della classe, a tutti i bambini, e consiste
    nel PATH (Promoting Alternative Thinking Strategies): auto-controllo, consapevolezza
    emozionale e problem-solving sociale.
•   Il programma “Mirato”, rivolto a bambini ad alto rischio (selezionati sulla base di alti
    livelli di problemi comportamentali) consiste:
    1) un incontro di 2 ore, ogni settimana, rivolto ai bambini (social skill training e sostegno
    scolastico) e ai genitori (gruppo dei genitori);
    2) Visite domiciliari, ogni settimana, durante la 1° elementare, per fornire un aiuto
    individualizzato e sostenere la generalizzazione delle competenze apprese durante gli
    incontri.
•   Intervento RCT (54 scuole, in quattro regioni geografiche degli USA).

•   I risultati a breve termine (scuole elementare) sono positivi:
•   1) Per l’intervento “Generale” gli effetti positivi sono stati evidenziati nella
    frequenza di condotte aggressive, di comportamenti iperattivi, e nella
    “atmosfera” di classe, valutata da un osservatore.
•   2) Per l’intevento “Mirato”, nel gruppo ad “alto rischio”effetti positivi sono
    stati riscontrati nelle competenze sociali, emozionali e scolastiche,
    nell’interazione con i pari e nei problemi comportamentali. Anche i genitori
    riferiscono effetti positivi: minor necessità di punizioni, maggior soddisfazione
    genitoriale, legami più affettuosi.

•   Necessaria la valutazione a lungo termine, per verificare la significatività
    della riduzione dei problemi comportamentali durante l’adolescenza e l’età
    adulta.
•   L’intervento è intensivo e sono necessari analisi accurate del rapporto costi-
    benefici.
   C) APPROCCI CENTRATI SULLO
     SVILUPPO DI COMPETENZE


Promuovere la competenza sociale (piuttosto che
  ridurre la psicopatologia);

1) Seattle Social Development Project
   Hawkins et al, (1999) (CT)
2) Social Competence Promotion Program for
   Young Adolescent,
   Weissberg e Greenberg (1998), (CT)
      C) APPROCCI CENTRATI SULLO
        SVILUPPO DI COMPETENZE
•   1) Hawkins et al, (1999) Seattle Social Development Project
•   Intervento teso a promuovere la competenza sociale (piuttosto che ridurre la
    psicopatologia); l’obiettivo è rinforzare i legami tra il bambino la famiglia e la
    scuola. (studio controllato NON randomizzato)

• Consiste di tre componenti:
a) training agli insegnati sulla gestione della classe;
b) sviluppo di abilità sociali per i bambini;
c) parent training

•   Il programma è offerto dalla 1° elementare, per tutto il ciclo elementare.
•   Risultati) del follow-up a 18 anni (self-report):
•   riduzione di atti delinquenziali (19%), di ubriacature (40%), di partner sessuali
    (19%) e di gravidanze (35%), rispetto agli studenti di controllo.
• 2) Weissberg e Greenberg (1998), Social Competence
  Promotion Program for Young Adolescent
•   (studio controllato NON randomizzato)
• Il programma consiste in 45 incontri in classe, con
  l’obiettivo di promuovere le competenze sociali (auto-
  controllo; gestione dello stress; decision-making; problem-
  solving sociale; competenze comunicative).
• Risultati (self-report): riduzione dei comportamenti
  delinquenziali e antisociali, durante le scuole medie, negli
  studenti che avevano ricevuto il programma per 2 anni,
  rispetto al programma di 1 anno o ai controlli.
• Necessarie ulteriori valutazioni in studi randomizzati
   D) APPROCCI PER LO SVILUPPO
          DELLA SCUOLA
• Modificare e sviluppare i programmi
  scolastici in modo da migliorare
  l’”atmosfera” generale e promuovere
  comportamenti positivi.


• School Development Program, Comer
  (1985) JAACAP
    D) APPROCCI PER LO SVILUPPO
           DELLA SCUOLA
• 1) School Development Program, Comer (1985) JAACAP
    (Studio clinico NON randomizzato):
• Il programma, applicato nelle scuole elementari, è
  costituito da tre componenti:
• a) un gruppo per la programmazione e gestione della
  scuola, composto da amministratori scolastici, insegnanti,
  genitori, identifica i problemi scolastici e progetta
  soluzioni;
• b) un gruppo di operatori della salute mentale,
  responsabile per le iniziative di prevenzione e le
  consultazioni con insegnanti o studenti;
• c) un programma per i genitori che coinvolge i genitori in
  tutti gli aspetti della vita della scuola.
• Questo approccio è centrato sui meccanismi (o processi)
  che sostengono il cambiamento.
• Lo specifico contenuto del programma non è definito.
  L’obiettivo è di modificare e sviluppare i programmi
  scolastici in modo da migliorare l’”atmosfera” generale e
  promuovere comportamenti positivi.

• Risultati: i bambini che hanno frequentato le scuole
  organizzate secondo questo programma hanno evidenziato
  risultati scolastici superiori rispetto ai controlli.
  Necessari studi randomizzati
PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
          CONDOTTA
      (Bambini di 5 - 11 anni)
• SINTESI:
• Numerosi programmi per la prevenzione dei disturbi della
  condotta sono stati sviluppati, soprattutto nel contesto della
  scuola primaria.
• La scuola ha un ruolo centrale nello sviluppo sociale e
  comportamentale, ed è riconosciuta la sua funzione, de
  facto, di “servizio di primo livello per la salute mentale”
  per i bambini e gli adolescenti.
• A) Gli “approcci al fattore singolo” hanno il vantaggio di
  essere semplici, e facili da diffondere. Comunque se li
  analizziamo alla luce della nostra comprensione
  dell’eziologia dei disturbi della condotta, questo modello è
  riduttivo, e difficilmente potrà avere un impatto
  significativo sull’incidenza e la gravità del disturbo.
• B) Gli “approcci ai fattori multipli”, che intervengono su
  molteplici fattori di rischio e di protezione, e a diversi
  livelli, sono coerenti con gli attuali modelli
  eziopatogenetici. Sono, comunque, interventi complessi e
  costosi; è ancora incerto il rapporto costi-benefici.
• C) Gli “approcci di promozione delle competenze” hanno
  il vantaggio di intervenire su molteplici fattori di rischio e
  di protezione.Comunque l’impatto di questi programmi
  dipende dalla forza del rapporto tra fattori di “mediazione”
  (competenze sociali, autocontrollo, ecc,) e strutturazione
  del disturbo.
• D) Gli “approcci per lo sviluppo della scuola”
  teoricamente sono molto interessanti in quanto
  intervengono, “ecologicamente”, sulla cornice ambientale
  necessaria per la promozione e il sostegno delle condotte
  adattive. Sono però necessari rigorosi studi di valutazione.
• Interventi preventivi sui disturbi della condotta effettuati in
  ambito extrascolastico

• Offord e Jones (1983) “non academic skill development”
  in due aree urbane;rivolto a ragazzi di 5-15 anni
• Risultati (in 3 anni): diminuzione interventi della polizia e
  degli atti di vandalismo; miglioramento del livello di
  abilità fisica e sportiva.
• Buon rapporto costi-benefici (Ipotesi: fattore mediatore è
  la supervisione e il monitoraggio di adulti sui
  comportamenti dirompenti degli adolescenti).
• Limiti: benefici limitati ad abilità non scolastiche; non
  generalizzazione nei risultati scolastici e nelle abilità
  sociali.
PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA
         CONDOTTA
          (> 11 anni)


• I programmi di prevenzione dei disturbi della condotta per
  preadolescenti e adolescenti sono meno diffusi, in quanto
  in questo gruppo di età l’enfasi è soprattutto sul
  trattamento.
• PATHE - Positive Action Through Holistic Education
      Gottfredson (1986),
• Programma basato sul modello dello “sviluppo della
  scuola”, applicato a questa fascia di età,
• Il programma consiste in strategie organizzative generali e
  di servizi rivolti a studenti ad alto rischio
• Risultati (studio NON randomizzato) basati su self-report:
  riduzione degli atti delinquenziali
• Necessari ulteriori studi randomizzati di valutazione.
• The Cambridge Somerville Study McCord (1992),
  Programma iniziato negli anni 1930.
• Ragazzi dell’età di 11 anni venivano, in modo casuale,
  assegnati o non ad un “social worker”, il cui ruolo era di
  costruire uno stretto legame interpersonale con il ragazzo e
  di assistere sia il ragazzo sia la sua famiglia.
• Risultati al follow-up, quando i partecipanti avevano 40 -
  50 anni di età: i ragazzi del gruppo “intervento” avevano
  avuto un esito peggiore (condanne penali; morte prima di
  35 anni; diagnosi di alcolismo, schizofrenia, disturbo
  maniaco-depressivo).
• Non è ancora chiaro perché il programma sia fallito.
       PREVENZIONE DEI DISTURBI
             DEPRESSIVI
• In teoria vi sono molti fattori a favore di interventi
  preventivi per i disturbi depressivi in età evolutiva:
• - anche se esistono terapie efficaci, numerosi pazienti
  rispondono solo parzialmente;
• - solo una minoranza dei soggetti in età evolutiva depressi
  si rivolgono ai servizi clinici di salute mentale (forse
  perché i genitori percepiscono come problematici
  soprattutto i disturbi del comportamento)
       DISTURBI DEPRESSIVI IN ETA’
              EVOLUTIVA
• Recente riconoscimento dell’esistenza di specifici disturbi
  depressivi in età evolutiva, con fenomenologia simile a
  quella degli adulti (almeno dall’età preadolescenziale):
  alterazione del tono dell’umore e compromissioni
  somatiche, cognitive ed emozionali.
• Studi sistematici di follow-up a lungo termine hanno
  evidenziato un aumentato rischio per disturbi dell’umore
  ricorrenti in età adulta (con una significativa porzione che
  evolve verso un disturbo bipolare), ma non un aumentato
  rischio per altri disturbi psichici.
• Importante rischio di suicidio
• Eterogeneità dei disturbi depressivi in età evolutiva:
  depressione sia come sintomo aspecifico, sia come
  indicatore psicopatologico specifico
• Fattori predisponenti (“vulnerabilità”), precipitanti, di
  mantenimento.
• Ruolo della “vulnerabilità” : distimia, “nevroticismo”, stile
  attribuzionale disfunzionale, stile comportamentale che
  aumenta l’esposizione a stress nell’arco di vita.
• Fattori di mantenimento: sintomatologia sottosoglia o
  distimia; “scarring” dopo il primo episodio; persistenza
  fattori di stress; comorbidità
       PREVENZIONE DEI DISTURBI
             DEPRESSIVI
• Programmi preventivi GENERALI, con obiettivi:

• 1) cambiare direttamente il livello di depressione;
• 2) sviluppare fattori protettivi contro la depressione (es.
  incontri psicoeducazionali e tecniche cognitivo-
  comportamentali, per sviluppare abilità sociali).
      PREVENZIONE DEI DISTURBI
            DEPRESSIVI
• Programmi preventivi MIRATI, rivolti a gruppi a rischio.

• I fattori di rischio più significativi sono:
• 1) sintomi depressivi precoci o subclinici (Indicated)
• 2) storia familiare di depressione (Selective)
    EFFICACIA DEI PROGRAMMI DI
      INTERVENTO GENERALE
• PROGRAMMI DI INTERVENTO PREVENTIVO
  GENERALE
  Nessun programma preventivo “GENERALE” è risultato efficace nel
  prevenire l’esordio di disturbi depressivi.


• Clarke et al. (1993), School-based primary prevention of
  depressive symtomatology in adolescents: findings from
  two study. J Adol Res
• Due RCT studi preventivi GENERALI per ridurre i
  sintomi depressivi nella popolazione generale in età
  evolutiva.
• Non sono stati evidenziati risultati significativi.
  INTERVENTI PREVENTIVI MIRATI
     SU SOGGETTI CON ELEVATA
   SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA
         (Indicated preventive)
• 1) King e Kirschenbaum (1990)
• bambini in età scolare con alto punteggio a un
  questionario di screening
• Programma di training di abilità sociali e
  consultazioni con genitori e insegnanti VS solo
  consultazioni
• Risultati: efficacia del programma “complesso”
  nel ridurre i sintomi depressivi
• 2) Clarke et al (1995) JAACAP (studio RCT)
• Screening a due stadi su 1652 adolescenti;
  identificati (con questionari)150 con sintomatologia
  depressiva, ma non con criteri di disturbo depressivo.
• Intervento: 15 incontri di terapia cognitivo-
  comportamentale di gruppo (3 a settimana per 5 settimane)
  VS nessun intervento
• Risultati al follow up a 6 e 12 mesi: differenza
  statisticamente significativa nell’incidenza di depressione
  maggiore o distimia tra gruppo trattato e di controllo
  (14,5% vs 25,7%)
•   3) Jaycox et al., (1994)
•   Ragazzi di età tra i 10 e i 13 anni, selezionati, con scale autosomministrate,
    sulla base di:
•   a) livelli di sintomatologia depressiva
•   b) livelli di conflittualità genitoriale

•   143 bb. sono stati assegnati a un trattamento della durata di 12 settimane
    (a) cognitivo; b) abilità di problem solving; c) entrambi i trattamenti).
•   Controlli: lista di attesa o non partecipazione

•   Risultati: significativa differenza, statistica e clinica, tra i due gruppi, alla fine
    del trattamento, e al follow-up a 6 mesi e a 2 anni.
•   Limite dello studio: basso tasso di partecipazione allo screening
    (174/900, 19% nel scuole con i trattamenti e 88/700, 13% nelle scuole
    controllo)
• 4) Gillham et al., (1995)
• interventi educativi “targeted” RCT
• - 3 sedute di informazione su cause, trattamenti e sintomi
  di depressione;
• - 5 sedute finalizzate a incrementare la frequenza di attività
  quotidiane piacevoli

• Risultati: non differenze significative
 INTERVENTI PREVENTIVI MIRATI
 SU FATTORI DI RISCHIO FAMILIARI
        (Selective preventive)
• Interventi sulla FAMIGLIA, basati sull’ipotesi che il
  miglioramento di difficoltà specifiche (difficoltà nelle
  competenze genitoriali; depressione materna) dovrebbero
  ridurre il rischio di depressione nei figli.

 Interventi preventivi centrati sulla famiglia:
• 1) Madri depresse di bambini nella prima infanzia
• 2) Famiglie di bambini in età scolare con almeno un
   genitore affetto da disturbo dell’umore.
    Interventi preventivi centrati sulla famiglia:
     1) Madri depresse di bambini nella prima
                           infanzia

• A) Interventi su MADRI DEPRESSE, centrati su:

•   1) depressione materna
•   2) interazione madre-bambino
•   3) attaccamento genitore-bambino
•   4) deficit nel sostegno sociale materno
• 1) Trattamenti psicoterapeutici brevi in donne con
  depressione post-partum: efficacia parziale di
  alcuni interventi nel ridurre la sintomatologia
  depressiva
• 2) Efficacia di terapie farmacologiche con
  antidepressivi
• Non sempre il trattamento della depressione materna
  migliora lo sviluppo del bambino.
• Cooper e Murray (1997): non ci sono significativi benefici
  nell’interazione genitore bambino, anche se la
  depressione materna, trattata con interventi
  psicoterapeutici, è migliorata in modo significativo
• Gelfand et al. (1996) intervento a domicilio rivolto a madri
  depresse (studio NON RCT): non significativo
  miglioramento dell’interazione madre-bambino.
• Cicchetti et al. (2000) la psicoterapia madre-bambino,
  intervento intensivo con l’obiettivo di sostenere le
  competenze genitoriali delle madri depresse, è risultata
  efficace nel migliorare lo sviluppo cognitivo ed
  emozionale dei figli.
    Interventi preventivi centrati sulla famiglia:
2) Famiglie di bambini in età scolare con almeno un
      genitore affetto da disturbo dell’umore.

• B) Programmi di prevenzione “selective targeted” su
  bambini in età scolare e su adolescenti

• 1) Sandler et al. (1992)
• Programma per sostenere l’intera famiglia dopo
  un’esperienza di lutto
• Risultati: riduzione dei sintomi depressivi nei bambini
• 2) Bearslee et al. (1997)
• - Ragazzi di età 8-15 anni, con un genitore con disturbo
  dell’umore, assegnati casualmente a due tipi di intervento
  psicoeducazionale (RCT):
• a) due incontri informativi sulla depressione
• b) 4-9 incontri con un clinico (colloqui con genitori, con
  ciascun figlio, con la famiglia)
• Risultati al termine dell’intervento su 37 famiglie: le 19
  con intervento clinico hanno riportato un maggior numero
  di cambiamenti positivi
       PREVENZIONE DEI DISTURBI
        DEPRESSIVI - SINTESI
• Nessun programma preventivo “GENERALE” è risultato
  efficace nel prevenire l’esordio di disturbi depressivi.

• Interventi su fattori di rischio risultati importanti nei
  programmi “GENERALI”:
• - aiuto alla genitorialità
• - prevenzione del bullismo
• - incremento delle competenze sociali
       PREVENZIONE DEI DISTURBI
             DEPRESSIVI
               SINTESI
• I risultati di interventi preventivi MIRATI sembrano
  fornire interessanti prospettive, soprattutto quelli
  focalizzati su bambini con alti livelli di sintomatologia
  depressiva.
• Possibilità di ridurre il carico di sofferenza associato ai
  disturbi depressivi.
• Necessità di aumentare la percentuale di soggetti motivati
  a partecipare ad interventi preventivi “mirati”.
• Necessità di valutare i possibili effetti negativi di interventi
  “mirati” (es. etichettamento).
       PROBLEMI METODOLOGICI

• 1) Efficacia vs Effectiveness
• 2) Valutazione a breve e a lungo termine
• 3) Fedeltà di applicazione del programma
  (manualizzazione)
• 4) L’impatto dei programmi di prevenzione può dipendere
  da caratteristiche individuali (sesso, SES, livello di
  sintomatologia)
• 5) Problemi particolari nel dimostrare l’efficacia in
  programmi “generali”(es. diffusione ai controlli).
• 6) Programmi efficaci tendono a non essere mantenuti, né
  diffusi (costi, accettabilità, leader carismatico)
• 7) Sono necessari studi che ci aiutino a comprendere
  meglio i “meccanismi” che sottendono l’efficacia degli
  interventi preventivi.
  - Ricerche su campioni ridotti, per studiare cosa funziona,
  in quale tipo di popolazione, in quali condizioni e quanto
  ampi siano gli effetti.
• 8) Complementarità tra prevenzione e trattamento.
  - es. prevenzione della comorbidità (“primary prevention of
  secondary disorders”)
• 9) Rischio della diffusione di programmi di prevenzione
  senza che ne sia stata verificata l’efficacia.
  Importante funzione dei professionisti della salute mentale
  dell’età evolutiva, nel campo della prevenzione, è di
  informare politici, amministratori e colleghi sulla forza
  dell’evidenze scientifiche che sostengono l’efficacia ( e
  l’effectiveness) e l’inefficacia della varie iniziative di
  prevenzione.
      SITUAZIONI DI RISCHIO
• Indicatori di rischio:
• - INTRINSECI
• Basso peso alla nascita; ritardo di sviluppo, danni cerebrali, epilessia,
  temperamento difficile, ritardo mentale, malattie croniche


• - ESTRINSECI
• Genitori con disturbi psichiatrici, famiglie violente e disfunzionali,
  abuso fisico e sessuale, divorzio, svantaggio socioeconomico, quartieri
  degradati
   SITUAZIONI DI RISCHIO
• - ABUSO

• -DIVORZIO

• - CONTAMINANTI AMBIENTALI
 INTERVENTI PREVENTIVI SU FIGLI
     DI GENITORI DIVORZIATI
• Aumento del tasso di divorzio
• Negli anni 1990, solo il 50% dei bambini nel UK e il 40%
  negli USA crescono in famiglie con i due genitori biologici
• Effetti del divorzio sull’adattamento psicosociale
  (Hetherington e Stanley-Hagan, 1999):
• - molti bambini sperimentano difficoltà di adattamento
  (soprattutto di tipo comportamentale) nei mesi che
  seguono; la maggioranza dei bambini non presenta però
  problemi gravi o persistenti.
• Interventi (scarse le ricerche metodologicamente
  adeguate):
• a) sul bambino: soprattutto a scuola
• b) sui genitori: terapia di gruppo
• c) di tipo legale: mediazione e coparenting
• A) Intervento sul bambino
• CDIP, Children of Divorce Intervention Project (Pedro-
  Carrol e Alpert-Gillis, 1997)
• Programma a scuola: sostegno emotivo; chiarificazioni di
  distorsioni cognitive associate al divorzio (es. che il
  bambino sia il responsabile del divorzio); sviluppo di
  abilità di coping per affrontare gli stressor connessi.
• Intervento di 12 settimane in 75 bambini di 10-12 anni;
  risultati positivi (riportati da insegnanti, genitori e
  bambini) rispetto all’ansia, ai problemi scolastici
• B) Intervento sui genitori, con terapie di gruppo.
• L’effect-size medio sull’adattamento dei genitori è 0.80
  DS, ma sull’adattamento dei bambini era decisamente
  inferiore (Emery et al., 1999).

• Oregon Divorce Study
• Intervento di 14 incontri di gruppo con i genitori
• Risultati: le madri e le insegnanti riferivano miglioramenti
  significativi comportamentali.
• C) Interventi di tipo legale: mediazione
• Sembrano esserci vantaggi nella mediazione per coppie
  che divorziano, ma non ci sono evidenze che questo
  migliori l’adattamento dei bambini

								
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