INFECCAO DO TRATO URINARIO by V34M02

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									INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
    INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

                                                                 DEFINIÇÃO
                  Colonização bacteriana da urina e infecção das
              estruturas do aparelho urinário, da uretra ao parenquima
                                       renal.


         multiplicacao de bacterias no tr. Urinario obtidas de




                                                          10(5) UFC/ml de urina

                                                          10(2)leucocituria, mulher jovem, sintomas
   Cultura de urina:
                                                          SADI= 10(3)=cistite    10(5)= pielonefrite


                                                                                         Riella
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AGENTE ETIOLÓGICO:( bacteriano, fúngico)

LOCALIZAÇÃO:
 ITU Inferior: (Cistites,Uretrites, prostatites, epididimites)
 ITU Superior: ( Pielonefrites)


COMPLEXIDADE:
 ITU Não Complicada: mulher adulta,não grávida, trato urinário N.
 ITU Complicada: localizações diferentes da bexiga e
                  crianças, homens e grávidas          Hricik,Sedor,Ganz
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   APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:

   CISTITE NÃO COMPLICADA
   ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECÇÃO)
   ITU COMPLICADA
   PIELONEFRITE
   ITU NA INFANCIA
   ITU NO HOMEM
   ITU E BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA NA GESTANTE
   BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA
   ABACTERIÚRIA SINTOMÁTICA OU SINDROME URETRAL
   BACTERIÚRIA DE BAIXA CONTAGEM
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   DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

   Mais comum infecção bacteriana.
   7 milhões consultas/1milhão em ER/100 mil internações.
   Predominio em meninOs no primeiro ano de vida.
   Após 1 ano predomínio em meninAs/ fase pré-escolar 20 x +.
   Vida adulta predomínio fem. com picos incidência ativ. sexual.
   Homens: distribuição bi-modal.
   1/3 mulheres pelo menos 1 episódio ITU antes dos 24 anos.
   50% mulheres pelo menos 1 episódio ITU na vida.
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   DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

   Relação sexual: 3 xx semana: risco 2.6 mais que sem relação.
                     diária: 9 xx mais que sem relação.
   Cada episódio: 6.1 dias sintomas,2.4 dias inatividade, 0.4 leito
   Risco aumentado em sub-populações específicas:
   (criancas,gesta,idoso,cateter,injúria CV,DM,Imunos,HIV+
   e anorm. urológicas.
   Incidência exata difícil devido não exigência de notificação.
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   DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
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   PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS NA U.T.I.


   ESCHERICHIA COLI                80%
   STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS    10%
   KLEBSIELLA sp                   5%
   ENTEROBACTER sp                 5%
   PROTEUS MIRABILIS               5%
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                            Escherichia Coli(85%)

                                  Via ascendente

       Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinário feminino

  Virulencia bacteriana                             Fatores do hospedeiro

Aderencia mediada por fimbrias          mecanismos defesa         fatores predisponentes.
(fixar a bacteria no endotelio)            lactobacilos              relaçao sexual
                +                          fluxo urinário            uso espermicida
Produção de toxinas                        alta uréia                uso previo ATB
(hemolisinas,proteases)                   diluicao urinária          disfuncao tr.urinario
Quebra barreira endotelio                 proteina Tamm-H.            liíiase
    Invasão tecidual                      antigeno grupo ABH         dim. Estrogenos
             +                                                        gestação
            IBC                                                       Diabete mellitus
                                           dificultam a invasao
                                           tecidual por UPEC.
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                   QUADRO CLÍNICO:
                 Depende do local do trato urinário



 CISTITE:           odinúria,urgência miccional,desconforto,odor.


 PIELONEFRITE:      febre e DL ,N/V e calefrios. Idosos ausentes/inesp.
                    criancas: dor abdominal, irritabilidade.


 S. URETRAL:        s. exuberantes,urocult N.sedimento N./leucócitos= DST,TB
                    abscesso renal
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       O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA:

   Número de ITUs por ano?
   Tratamentos anteriores e duração. Qmpr?
   Investigação realizada ?
   Sintomas ginecológicos? Última avaliação?
   Atividade sexual:Frequencia? Parceiro:troca? Múltiplos?
   Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas?
   Uso de ATB prévio p/ ITU ou qualquer infecção?
   Hospitalizações prévias?
   Patologia nefro-urológica prévia? Litiase?
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   O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA


   Métodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida?
   História Materna de ITU?
   Métodos de higiene íntima? Uso de duchas,banho imersão?
   Presença de DM, Imusupressão?
   Instrumentação genito urinária prévia/cateter vesical?
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 ATENÇÃO!!!


   Cenários clínicos nos quais sinais e sintomas de CISTITE possam
    sinalizar um processo patológico mais complexo:

   HEMATÚRIA MACRO OU MICRO PERSISTENTE: entre episódios de
    ITU deveria pesar a favor de malignidade: av. Urológica.
   SINTOMAS RECORRENTES DE CISTITE COM UROCULTURA N. :
    poderia sugerir TB RENAL, CISTITE INTERSTICIAL. Ca.
   PIÚRIA SEM BACTERIÚRIA: sugestivo de TB RENAL ou Ca.
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   O QUE CONSIDERAR NO EXAME FÍSICO:


   TEMPERATURA AXILAR: > 38,5?
   EXAME ABDOMINAL MINUCIOSO
   PUNHO PERCUSSAO LOMBAR - PPL Sinal de Giordano?
   EXAME GINECOLÓGICO - Diag. diferencial DIP.
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   DIAGNÓSTICO:

   A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados
    suficientes para o diagnóstico de ITU.( UptoDate 2011)

   JAMA (2002) odinúria + frequencia urinaria na ausencia de
   irritação ou corrimento vaginal prediz o diagnóstico de CISTITE
    acima de 90% de probabilidade.
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         EXAMES COMPLEMENTARES:

   Exame Qualitativo de Urina (EQU)
   Urocultura com antibiograma
   Hemograma
   Exames de Imagem
   Glicemia, creatinina
   Cistoscopia e outros conforme cenário clínico.
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   CISTITE NÃO COMPLICADA.

   Ocorre em mulheres jovens, saudáveis, não gravidas. E.coli em
   85% . S. saprophyticus 5% Klebsiella 5% Proteus…

   Urocultura só necessária: suspeita de ITU compl., persistencia
   dos sintomas instituido o tto, recorrencias antes de 1 mês.


   Uso empirico: SMT 3 dias? 7 dias? Dose única?
   Quinolonas. Nitrofurantoinas, Fosfomicina, Ampicilina.


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   GUIDELINES DA S.A.D.I. de 1999.
   SMT por 3 dias deve ser o tratamento para
    ITU não complicada. No entanto…
   SMT não deve ser a primeira escolha se a
    prevalencia de resistencia regional for maior
    20% quando deve-se optar por quinolonas ou
    nitrofurantoina.
   ENFATIZA QUE O CONHECIMENTO DA PREVALENCIA DE
    RESISTENCIA LOCAL É ESSENCIAL NA ESCOLHA DA TERAPIA
    EMPIRICA.
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   SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM

   Prevalencia de resistencia aumentou de 9 a 18% 1992 a 1996.

   Resistencias variáveis de acordo com região geografica.Ex: 22%
    oeste EUA, 10% nordeste. Europa: 5 a 21%. 27% r. iberica.

   Fatores de risco para resistência a SMT: uso precedente 3 a 6 ms.,
    recente hospitalização, prevalencia resistência na área > 20%.
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   QUINOLONAS:


   Importante aumento da resistência: estudo de caso/ contr. com 400
    mil pts. entre 1998 e 2005 resistência de 1 p/ 9%.(Am J Med 2008)

   Vinculada as práticas de prescrição: 14%(alta) x 9%(baixa)( Clin Inf Dis 2009)

   Preditores de resistência? Práticas de abuso de prescrição.


                                                              UptoDate.
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   NITROFURANTOINA: O RETORNO??

   Sulfanilamida - 1930
   Nitrofurantoina - 1953
   Quinolonas      - 1960
   Amoxacilina - 1970
   Sulfa/Trimetoprim - 1990
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

 Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute
 Uncomplicated Cystitis in Women
 Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L.
 Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD



 BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.
 Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing
 resistance.
 Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G,
 Shabsigh R.
 Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York,
 NY 11024, USA. jkashanian@maimonidesmed.org
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

   Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
    Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
   Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

 Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute
 Uncomplicated Cystitis in Women
 Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L.
 Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD



 BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.
 Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing
 resistance.
 Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G,
 Shabsigh R.
 Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York,
 NY 11024, USA. jkashanian@maimonidesmed.org
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
     BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.
   Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of
    growing resistance.
   Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G,
    Shabsigh R




    “ A NITROFURANTOINA DEVERIA SER
     CONSIDERADA AGORA COMO PRIMEIRA
     ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA ITU “
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO


   UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
              FACULDADE DE MEDICINA
   PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
                   NEFROLOGIA

   ANÁLISE DO PERFIL DE RESISTÊNCIA E GENOTIPAGEM DA Escherichia coli
    NA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NÃO COMPLICADA



   HOMERO NETO DE CUNHA E AGRA
    DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

                                                     Porto Alegre 2007
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

                    25
                                                                    22,58

                          19,35
                    20
 % de resistência




                    15


                    10                                      8,06

                                    4,83
                    5                          3,22


                    0
                         Cefalex   Genta      Nitro       Norflox   SMT
                                           Antibióticos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   Concluiu-se que o perfil de resistência da E.
    coli aos antibióticos mais utilizados mostrou
    uma prevalência de resistência elevada à
    SMT (22%). Sugere-se que a melhor opção
    para o tratamento empírico inicial para
    infecção urinária não complicada deve ser
    com a NITROFURANTOINA. A análise
    genotípica dos isolados revelou a
    inexistência de características específicas
    entre os grupos clonais.
    INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO


   CISTITE RECORRENTE

   Reinfecção: recurrência causada por diferente cepa da
    bacteria que causou a infecção original. Na prática, quando a
    nova infecção acontece mais que 2 semanas e há
    documentação de urocultura N. entre os episódios.

   Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de
    2 semanas do termino da infecção original.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   CISTITE RECORRENTE:

   É comum, mesmo com trato urinário normal

   Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%.

   Mais comum com E.coli que com outras bacterias

   Não há evidência que ITU recorrente causem HAS ou IRC
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   CISTITE RECORRENTE – FATORES DE RISCO.

   Aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana.
   Mulheres “non-secretor” de antigenos do grupo ABH mostram
    aumentada aderência de bacterias às cels. uroteliais
   Baixa expressão do receptor da IL-8(citocina inflamatoria que
    promove a migração de neutrofilos ao uroepitelio infectado).
   Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último
    ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF(mãe) com
    ITU.
   Anatomia pélvica: medida da distância uretra/anus. 4,8 x 5,0.
   ( estudo com 213 mulheres - 100 casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO


   CISTITE RECORRENTE: ESTRATEGIAS DE PREVENÇÃO:

   CONTRACEPÇÃO: orientação sobre troca de metodos.
   INGESTA HIDRICA E MICÇÃO PÓS-COITO: controverso…
   SUCO DE CRANBERRY: inibe a aderência da bacteria.
   PROFILAXIA C/ ANTIBIOTICOS: continua/ pós-coito/ automed .
   ESTROGÊNIO TÓPICO: mulheres pós-menopausa.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   CISTITE RECORRENTE:

   CRANBERRY: interfere com a adesão da E.coli tipo P
    fimbriada ao uroepitélio.

   Trial placebo-controlado com mulheres idosas (media 78 anos)
    mostrou que a bacteriuria foi 15 x 28% (consumo x não)

   Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos:
    cranberry x lactobacillus x no intervention: Após 6 ms. a
    freqüencia de recurrência foi 16 x 39 x 36%
INFECÇÃO DO TRATO UIRNÁRIO


   CISTITE RECORRENTE:

   PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: 2 em 6 ms ou 3 em 1 ano.

   Contínua: diminui a recorrência em 95%. Tempo necessário?
   Pós coito: mais aceitavel. Trial= SMT pós= 0,3 x 3,6 pp/ano.
   Auto medicação: restrita às condições de aderência…
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   SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
   Recurrent Urinary Tract Infection - No. 250, November 2010


   Eq/uroc. Devem ser coletados para o diagnostico de RUTI(III-L)
   Hematuria persistente + outra bacteria nao E.coli devem fazer imagem + cistoscopia(III-L)
   Mulheres sexualmente ativa com RUTI usando espermicida deveriam trocar metodo(II-2B)
   Qmpr. da RUTI so deveria ser instituida apos cultura N. 2 semanas pos erradicacao(III-L)
   Qmpr. continua diaria com SMT, Nitro, cefalex ou quinol 6 a 12 meses – 2/6ms/3/12ms(I-A)
   Mulheres RUTI associado ao ato sexual podera ser dado qmpr. pos coito(I-A)
   Auto tto e viavel para mulheres aderentes e motivadas com RUTI bem documentada(I-B)
   Estrogeno vaginal para mulheres pos-menopausa com RUTI(I-A)
   Informar ao paciente sobre a efetividade do suco de Cranberry.(I-A)
   Acupuntura pode ser considerada uma alternativa na prevencao . (I-B)
   Probioticos e vacinas nao podem ser oferecidos como terapia para RUTI ( II-2C)
   Gesta com risco deve ser dado qmpr. com Nitro ou Cefalex, exceto nos ultimos 4 ms.(II-1B)
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   PIELONEFRITE:

   Refere-se a inflamação do trato urinario superior.
   Sintomas variam de doença discreta a evolução p/sepsis.
   Diag.clinico: odinuria, febre,calafrios e dor lombar + PPL ++
   Terapias de curto prazo são inadequadas.
   Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato.
   ATB bactericida de amplo espectro e altas concentração renal.
   ATB IV+ hospital + hidratação x ATB VO 7 ou 14 dias ?
    INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   PIELONEFRITE:

    Tratamento orientado pela Urocultura.
   Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 7 ou 14 dias
   Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 7 ou 14 dias.
   Gentamicina 3 a 5 mg/kg ate 48 hs sem febre , após troca.
   Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs
   Ampicilina ou amoxacilina (?)
   Hidratação e analgesia.
   Investigação por imagem.?
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   ITU EM GESTANTES:

   Ocorre em 7% das gestantes.
   Relaxamento musculo liso e dilatação ureteral > PNA
   Risco aumentado parto prematuro,baixo peso e mortalidade.
   Screening para bacteriuria assintomatica e rescreening…
   Terapias com dose unica são inadequadas.
   Terapias por 7 dias reduzem o risco de evolução para PNA.
   Cefalexina, amoxacilina, ampicilina, nitrofurantoina(?) seguros
   PNA tratar a nivel hospitalar ATB IV gentamicina.
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   ITU EM HOMENS.

   Sempre considerar como uma ITU complicada.
   No diagnostico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite
   Avaliação prostática necessária.
   Exames de imagem > litiase e anormalidades urologicas.
   Tratamentos em dose única ou 3 dias são inefetivos.
   Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT
   Tratamentos prolongados em caso de prostatite crônica (30 ou
    60 dias)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA:

   Presença de bacterias na urina em paciente sem s. de ITU.
   Na mulher: 2 uroculturas c/ 10(5) ufc da mesma bacteria
   No homem: 1 urocultura c/ 10(5) ufc. da mesma bacteria
   Tratamento somente para gestantes e procedimentos urol.
   Nao tratar: mulheres, diabeticos, idosos,lesão de m.espinhal
    institucionalizados e cateterizados.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   PERSPECTIVAS:

   Abundancia de informações sobre a E.coli causa no tr. urinario
   Área de interesse: interação bactéria/hospedeiro.
   Os eventos biológicos que ocorrem na invasão e expulsão
    bacteriana poderiam ser farmacologicamente manipulados.
   Compreensão das funções patogenicas da E.coli em sua forma
    filamentosa e as bases biológicas da persistencia bacteriana
    cronica na bexiga são alvos para novas pesquisas.
   Necessidade amplificada devido aumento da prevalencia de
    bacterias resistentes aos antibióticos.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   PERSPECTIVAS:

   Proposta de um mecanismo alternativo para a
    cistite recorrente tem um significado clinico em
    dois niveis:
   A urina é esteril durante a infecção latente e culturas podem não
    refletir o status bacteriológico da bexiga. Assim, culturas negativas
    após ATB podem não significar a cura bacteriológica.

   As abordagens atuais para evitar recorrencias tem sido ineficazes. É
    necessario redirecionar o foco de reinoculação da bacteria fecal para
    o controle ou eliminação da bacteria residindo na bexiga??
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO




      OBRIGADO !
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   DADOS EPIDEMIOLOGICOS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   CONDIÇÕES ASSOCIADAS A ITU COMPLICADA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   DADOS EPIDEMIOLOGICOS:
INFECCAO DO TRATO URINARIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

TRATAMENTO DE CURTA X LONGA
 DURAÇÃO.

TTO de 1 a 3 dias são preferidos s/ TTO de 7 a 10 dias pela
  melhor aderencia,menores custos e menores reações
  adversas, tanto com SMT como c/ quinolonas, exceto
  amoxacilina clavulanato. (comprovado por meta-analise com
  32 trials c/ 9605 pc.)
Dose única com fosfomicina é comparavel a 7 dias de
  Nitrofurantoina, mas menos efetiva que 7 a 10 dias de
  ciprofloxacina.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

   DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

   Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
    Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
   Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

   Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
    Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
   Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
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   O FUTURO?
   Ingesta de carne de frango e ITU
   Relação de animal de estimação e ITU
   Probioticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: redução de 6 p/1,6
   Vacinas: Urovaxom e Strovac. Metanalise 601 m. redução taxa 1
    p/0,15
   Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer
    a relação bacteria/hospedeiro, as bases filogeneticas e vias de
    transmissão da E.coli.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

   Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
    Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
   Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

								
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