COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PERIOPERATORIAS: INFARTO AGUDO DE by RUb35l

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									      COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
      PERIOPERATORIAS:

      INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
      CRISIS HIPERTENSIVAS



                       Dr. Pascual Ferrandis Capella
         Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
       CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
         INFARTO AGUDO DE
     MIOCARDIO PERIOPERATORIO




Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
                       INTRODUCCION (I)


      Factores que determinan el balance de O2 miocardico:
      Demanda:
        -Tensión pared (pre/postcarga).
        -Contractilidad.
        -Frecuencia cardiaca.

       Oferta:
         - Flujo coronario: PPC (TAD-PVC o PTDVI), Tiempo
           diastólico, resistencia coronaria, colaterales.
         - CaO2 (Hb y Sat O2)
         - Extracción miocárdica de O2.


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                      INTRODUCCION (II)

  Prevalencia de la enfermedad cardiovascular afecta a:
   - Cirugía cardiaca.
   - Cirugía no cardiaca (mayor incidencia en números
   absolutos).



  Estudio Howell (1998)- Factores de riesgo de fallecer tras
   cirugia electiva por enfermedad cardiovascular:
        1)IAM previo (++).
        2)Angor.
        3)HTA (+).
        4)Insuficiencia renal (+).
        5)Insuficiencia cardiaca.


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                     INTRODUCCION (III)

   Estrategias más recientes para prevenir dichas
   complicaciones:
          1) Identificación de pacientes de alto riesgo y optimización
          preoperatoria del tratamiento y funcionalismo cardiaco
          (revascularización).

          2) Detección precoz de la isquemia perioperatoria (para iniciar
          tratamiento precoz).

          3) Uso profiláctico de técnicas anestésicas antiisquémicas
          (para disminuir la prevalencia y severidad de la isquemia
          perioperatoria).



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                            EPIDEMIOLOGIA


     Isquemia perioperatoria- incidencia variable según método
      de detección y tipo de cirugia:

            - 60-80% en cirugia de revascularización coronaria.

            - 40-60% en cirugia vascular mayor.

            - 20-40% en cirugia convencional.




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                       ETIOPATOGENIA (I)

  IAM: Necrosis aguda de un territorio de m.cardiaco por
   oclusión de una arteria coronaria.


     - Trombo sobre placa aterosclerótica coronaria complicada (ateromatosis
     coronaria+ rotura placa+ agregación plaquetar+ vasoespasmo).

     - Gran rotura de placa aterosclerótica  trombo fijo y oclusivo
     (interrupción de perfusión coronaria e IAM transmural).

     - Rotura de placa pequeña (fisura)  trombo labil y no oclusivo,
     provocando descensos intermitentes de aporte de O2  Angina inestable.




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                    ETIOPATOGENIA (II)

  ISQUEMIA MIOCARDICA: Aporte de O2 inadecuado para
   requerimientos metabólicos.

     -Flujo coronario en estenosis es proporcional a presión de perfusión
     coronaria (PPC=Pd Ao- PTDVI).

     - Si disminuye PdAo o aumenta P del VI disminuye la PPC y el flujo
     sanguineo coronario.

     - 70% flujo coronario: DIASTOLE, asi la taquicardia disminuye el flujo
     sanguineo coronario (s.t subendocardico), disminuyendo el tiempo de
     llenado diastólico.

     - Corazon extrae O2 siempre al máximo, por lo que hay poco margen de
     seguridad si disminuye el aporte.



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                  FISIOPATOLOGIA (I)


  PERIODO PERIOPERATORIO:


     A) ESTADO HIPERADRENERGICO: Niveles altos de
         epinefrina y norepinefrina:

       1) Vasoconstricción coronaria  isquemia miocardica.
       2) Facilitan la agregación plaquetar (trombo).
       3) Taquicardia (reduce el tiempo diastólico y de perfusión coronaria).
       4) HTA ( aumenta la postcarga y el trabajo cardiaco).




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                     FISIOPATOLOGIA (II)

  PERIODO PERIOPERATORIO:


     B) CIRUGIA:
        - Estado de hipercoagulabilidad: Por aumento del número y
     agregación plaquetar, del fibrinógeno y disminución de la actividad
     fibrinolítica.


       - En C.Aorta Abdominal:
         · Máximo descenso anticoagulantes naturales 2º dia postcirugia.
         · Producción máxima procoagulantes el 2º-4º día postcirugia.


          2º-4º DIA MAXIMO RIESGO DE TROMBOSIS 
           ISQUEMIA
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          VALORACION PREOPERATORIA (I)


  Comprende la identificación de pacientes de riesgo, a través de:
       - Historia clínica.
       - Exploración física.
       - Estudio electrocardiográfico.

  Petición de pruebas complementarias y manejo perioperatorio se
   realizara en función de :
         1) Criterios clínicos.
         2) Capacidad funcional (tolerancia al esfuerzo).
         3) Tipo de intervención quirúrgica.




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              VALORACION PREOPERATORIA(II)

      1) CRITERIOS CLINICOS :                                            Tabla 1. Predictores clínicos.
                                                                         Mayores
                                                                             Síntomas coronarios inestables
                                                                             Insuficiencia cardíaca (IC) descompensada
       Factores predictivos de isquemia                                     Arritmias significativas
                                                                             Enfermedad valvular grave
        miocardica:                                                      Intermedios
                                                                             Angor pectoris moderado
                                                                             Infarto de miocardio previo
              - Enf.coronaria conocida.                                      Episodio de IC anterior o IC compensada
                                                                             Diabetes mellitus
              - ICC.                                                         Insuficiencia renal
              - Enf. Vascular periferica.                                Menores
                                                                             Edad avanzada
              - Edad avanzada.                                               ECG anormal
                                                                             Ritmo diferente de ritmo sinusal
              - Insuf. Renal crónica.                                        Capacidad funcional escasa
              - HTA severa.                                                  Historia de ACV
                                                                             HTA no controlada
              - HVI.                                               An abbreviation of the ACC/AHA Algorithm for perioperative
                                                                   cardiovascular evaluation for noncardiac surgery
              - Uso de digoxina.                                   (Anesth Analg, Nov 2003)




  ACC/ AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular
 Evaluation for Noncardiac Surgery (Circulation 2002; 105: 1257 1267).
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             VALORACION PREOPERATORIA(III)

1)       CRITERIOS CLINICOS:


          Riesgo de complicaciones perioperatorias aumenta según
          decrece el intervalo IAM-IQ:

         - ACC/AHA: Esperar PERIODO MINIMO DE 1 MES POSTIAM tras el cual
         debería establecerse otra estratificación del riesgo.

         - Prudente demorar cirugia hasta estabilización de placa aterosclerótica y
         cicatrización miocárdica 6-12 SEMANAS post IAM.

         - Tras ANGIOPLASTIA se recomienda esperar 1 SEMANA.

         - Tras STENT, como mínimo 2 SEMANAS (recomendable 4-6 semanas, para tto
         antiagregante completo 4 semanas y permitir reepitelización).


 ACC/ AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery (Circulation 2002; 105: 1257-1267).

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        VALORACION PREOPERATORIA(IV)

  2) CAPACIDAD FUNCIONAL. TOLERANCIA ESFUERZO.

   Determinante importante de riesgo perioperatorio y de necesidad de
     monitorización invasiva.


   Se mide en METs (Equivalentes metabólicos):
      - 1-4 MET: Necesario pera asearse, actividades caseras ligeras, caminar
         por casa (4 Km/h).
      - 4-10 MET: Necesario para subir un tramo de escalera, caminar en llano
         (6 Km/h), correr distancias cortas, actividades moderadas (bailar,
         golf...).
      - >10 MET: Necesario para deportes enérgicos (tenis, natación,
         bicicleta). Trabajos profesionales duros.




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           VALORACION PREOPERATORIA(V)


3) TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:

 Riesgo de la IQ estara en función de :      Clasificación de riesgo de IQ:
                                           Tabla 2. Riesgo dependiente de la cirugía.
   - Localización anatómica de IQ.         Alto
   - Duración de la IQ.                        Operaciones urgentes mayores, sobre todo
                                           ancianos
   - Perdidas hemáticas y alteración           Cirugía aórtica o vascular mayor
                                               Cirugía vascular periférica
     del balance de líquidos.                  Cirugía prolongada (conocida con antelación)
                                               asociada a recambios hídrico/pérdidas hemáticas
   - Necesidad de clampaje aórtico.        Intermedio
                                               Endarterectomía carotídea
                                               Cirugía de cabeza y cuello
                                               Cirugía intraperitoneal e intratorácica
                                               Cirugía ortopédica
                                               Cirugía de próstata
                                           Bajo
                                               Procedimientos endoscópicos
                                               Procedimientos superficiales
                                               Cirugía de cataratas
                                               Cirugía de mama

                                           An abbreviation of the ACC/AHA Algorithm for perioperative
                                           cardiovascular evaluation for noncardiac surgery
                                            (Anesth Analg, Nov 2003)

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         ESTRATEGIA PREOPERATORIA

    An abbreviation of the ACC/AHA Algorithm for perioperative
    cardiovascular evaluation for noncardiac surgery (Anesth Analg,
    Nov 2003)
  Tabla 3. Tabla de puntuación total.
  Predictores         Capacidad                    Riesgo
  clínicos            funcional                    quirúrgico
  Mayores             Mala                         Alto
    4 puntos            2 puntos                     2 puntos
  Intermedios         Moderada o mejor             Intermedio
    2 puntos            0 puntos                     1 punto
  Menores                                          Bajo
    0 puntos                                         0 puntos
   >4 puntos: evaluación cardiaca
   < 3 puntos: se puede proceder a la cirugía con seguridad


Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
    Estrategia de valoración cardiaca preoperatoria. Predictores
    clínicos mayores. Q: quirófano, CC: consulta a cardiología,
    BPAC: by pass aorto-coronario


                                     si
          Q urgente                           Q

                   No                                                    Ángor inestable
                                     si                                  Valvulopatía severa
          P. clínicos >                       CC                         IC descompensada
                                                                         Arritmia grave
                   No

          BPAC < 5 a                          si
          sin cambios síntomas                          Q

                   no
                                                   si
          Revisión cardio < 2 a
          Sin cambio síntomas                                   Q

                   No
                                              Si                         Endoscopias
          Riesgo Q                   Bajo               Q                Q mamaria
                                                                         Cataratas
                                     Intermedio

                                     Alto

   ALGORITMO VALORACION RIESGO CARDIACO AHA/ACC (Anesthesiology, Marzo 2003)

Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
     Estrategia preoperatoria para riesgo quirúrgico
     intermedio

                                                                       Q carotídea
                                                                       Q intraperitoneal
           Riesgo quirúrgico intermedio                                Q torácica
                                                                       COT >
                                                                       Q prostática
           1 predictor clínico intermedio y
           mala clase funcional ó >2 predictores                       Ángor I,II
                                                                       IC compensada
                                                                       Diabetes
           SI                                NO               Q        I. Renal mod.
                                                                       IAM / Q patol

           ¿Puede tomar -bloqueantes?
                                                                       < 4 METS

           SI                                NO


         Q                                CC
   (-bloqueantes)                  (ex. Complementarias)
       ALGORITMO VALORACION RIESGO CARDIACO AHA/ACC (Anesthesiology, Marzo 2003)

Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
   Estrategia de estudio preoperatorio para cirugía
   de alto riesgo


                                                                     Q vascular >
        Riesgo quirúrgico alto                                       Q vascular <
                                                                     Q sangrante

        1 predictor clínico intermedio ó                             Ángor II, III
        mala clase funcional                                         IC compensada
                                                                     Diabetes
                                                                     I.Renal mod
          SI                       NO               Q                IAM / Q Patol

                                                                     < 4 METS
        ¿Puede tomar -bloqueantes?


        SI                         NO


        Q                         CC
   (-bloqueantes)         (ex. complementarias)

    ALGORITMO VALORACION RIESGO CARDIACO AHA/ACC (Anesthesiology, Marzo 2003)


Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
    EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (I)

   Para confirmar o determinar la extensión de la enfermedad
    coronaria:
    A) ECG simple: Poco valor. Normal en 50% coronariopatias.

     B) Pruebas de “stress” cardiaco: De esfuerzo y farmacológicas.
          ECG de esfuerzo: Menos invasivo y mejor relación coste-efectividad.
           De 1ª elección en pacientes capaces de tolerar esfuerzo.
       · Contraindicada:
           ·Pacientes de riesgo incapaces de tolerar esfuerzo.
           ·CI de esfuerzo (C.intermitente, AAA, C.ortopedica).


          Talio-Dipiridamol:
           ·Talio: Agente radioactivo que imita K+ (captación en
           miocardio irrigado, defecto imagen en no irrigado).
           ·Dipiridamol/Adenosina: Util para definir miocardio en riesgo
           (por robo).
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    EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (II)


         Ecocardiografia de “stress” con dobutamina:
         · Información de la función ventricular (F. Eyección).
         · Imita el estado hiperdinámico del periodo perioperatorio.
         · Si positiva (defectos motilidad pared/ empeoramiento defectos
           preexistentes)  Predictor de complicaciones cardiacas.


    C) Otras:
        SPECT: Imágenes tomográficas tras inyección agente radioactivo y
    reconstrucción en 3 dimensiones.
        Holter-ECG ambulatorio: Evalua arritmias e isquemias silentes
    correlación con isquemia intra y postoperatoria.
        Coronariografia: Prueba “princeps” para definir la anatomia
    coronaria. Obligada si by-pass cardiaco. En C.no cardiaca si alta
    probabilidad de enfermedad significativa y decidir si primero procede
    revascularización quirúrgica.

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  DETECCION DE ISQUEMIA MIOCARDICA (I)
  A)INTRAOPERATORIO:

       Monitorización continua ECG: Método más eficaz detección
       isquemia miocardica.

       • Ha demostrado que periodo intraoperatorio es el menos estresante en
       pacientes con coronariopatia.

       • Monitorización efectiva-requisitos:
         - Monitorización del segmento ST:
           · Depresión ST ( >1mm / >1min)  Isquemia subendocardica.
           · Ascenso ST (>2mm/>1min)  Isquemia transmural o subepicardica.

          - Número de derivaciones y localización:
            · II/V5 Detecta 80% eventos isquemia.
            · II/V4/V5 Aumenta sensibilidad 96%.

   Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y et al. Perioperative Myocardial Ischemia and Infarction. Identification by continous
  12 lead Electrocardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology 2002; 96: 259-61.


Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
      DETECCION DE ISQUEMIA MIOCARDICA (II)

   A)INTRAOPERATORIO :

      TA invasiva y PVC:
        - Necesaria si sospecha cambios HMDC frecuentes o perdida-
        reposición fluidos importante.

      Cateter de arteria pulmonar:
        -Aumento PCP y cambios curva pueden sugerir isquemia miocárdica
        (poco sensible/ no inserción indicación 1ª).
        -Eficaz para control HMDC en isquemia miocardica cuando se
         administran fármacos inotrópicos (isquemia y bajo gasto).

      Ecocardiografia transesofágica:
        -Alta sensibilidad para diagnóstico de isquémia miocárdica
         (zonas discinéticas, < contractibilidad, dilatación ventricular).
        -Problemas: Quirofano-disponibilidad escasa/ Interpretación dificil.


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      DETECCION DE ISQUEMIA MIOCARDICA (III)


 A)INTRAOPERATORIO:

     Indices numéricos:
       - Para cuantificar el consumo de O2 e isquemia. En desuso
         (producto FC x PAS= MVO2 util en despiertos, no anestesiados).
       - Buffington: Cociente PAM/Fc <1 Isquemia miocardica.
       - Estudios clínicos no han podido demostrar validez.
       - Unico valor real predictivo: Taquicardia.



      RESUMEN: No hay un “GOLD STANDARD” para detectar
     isquemia intraoperatoria.




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       DETECCION DE ISQUEMIA MIOCARDICA (IV)


 B) POSTOPERATORIO:

     - Periodo postoperatorio: Mayor riesgo morbilidad cardiaca en
      individuos sometidos a cirugia no cardiaca.

     - Factores específicos implicados:
       · Dolor postquirúrgico        secreción de     consumo
       · Weaning                   catecoláminas      de O2

     - Tradicionalmente pacientes con riesgo de isquemia vigilancia
       24h.

     - Debe ampliarse como mínimo a 7 dias (mejor monitorización :
       ECG continua con alarma de isquemia).

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                 DIAGNOSTICO DE I.A.M (I)


     Dos criterios para definir el IAM:

       1) Hallazgos patológicos característicos con necropsia.
       2) Curva enzimática característica con alguno de los siguientes
       signos:
         a) Signos clínicos de isquemia (dolor torácico típico).
         b) Aparición de ondas Q nuevas.
         c) Aumento o descenso característico de ST.
         d) Intervención sobre arterias coronarias (p.e angioplastia).


     Historia de dolor torácico prolongado. Algunos casos puede no
      estar presente.




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                          DIAGNOSTICO DE I.A.M (II)

   Cambios electrocardiográficos: Cambios seriados en ECG son
       esenciales. Patrones de IAM descritos:
       - Depresión segmento ST Indicativo de IAM no Q.
       - Ondas Q nuevas de > 40ms y >1 mm profundidad IAM transmural.
       - Aparición de BRIHH  indicativo de isquemia.


   Enzimas cardiacos: Resultado de necrosis miocárdica. Dx de IAM se
       basa en enzimas CPK-MB y Troponinas (T e I).
          - CPK-MB Aumenta en 4-6h. Pico máx 12-20h. Normalización 36-48h
          - Troponina I Aumenta en 8h. Elevada hasta 7-10 días.
            Ventaja de Troponina I en perioperatorio
                · Su aparición es siempre indicativo de lesión-isquemia miocárdica
                · Poco util para detectar reinfarto (no curva).

   Benoit MO, París M, Silleran J et al. Cardiac troponin I: Its contribution to the diagnosis of perioperative myocardial
  infarction and various complications of cardiac surgery. Crit Care Med 2001; 29: 1880-86.



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              PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
                ISQUEMIA PERIOPERATORIA (I)
A) TECNICA ANESTESICA:


     - No existe técnica anestésica ideal para el cardiopata.

     - Sedación preoperatoria (importante).

     - Comparando A.general vs A.Epidural o combinada los estudios parecen
       decantarse hacia esta última como de elección (bloqueo neuroaxial reduce
       riesgo de TVP, embolia pulmonar, requerimientos transfusionales, depresión
       respiratoria, neumonia, IAM...).

     - Anestésicos volátiles: efecto cardioprotector por precondicionamiento
       isquémico (sevofluorano).
 Garcia C, Julier K, Bestman L, et al. Preconditioning with sevofluorane decreases PECAM-1 expression and improves one year
cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery. Br J Anaesth. 2005 Feb; 94(2): 159-65.

Julier K, Da Silva R, Garcia C, et al. Preconditioning by sevofluorane decreases biochemical markers for miocardial and renal
dysfunction in coronary artery bypass graft surgery: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter study. Anesthesiology
2003 Jun; 98(6): 1315-1327.

 Preckel B, Mullenheim J, Schlack W. Myocardial protection by volatile anesthetics. Anaesthesiol Reanim 2002; 27 (5): 116-23.




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         PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
          ISQUEMIA PERIOPERATORIA (II)

 B) Objetivos hemodinámicos básicos en el coronario:

         Parámetro                    Objetivo

   · Precarga                Evitar sobrecargas (  tensión de
                              la pared=PPC).
   · Postcarga               Cierta HTA preferible a hTA.
   · Contractilidad          Depresión leve. Evitar  tono
                              simpático.
   · Frecuencia cardiaca  BAJA (importante).
   · Ritmo                   Sinusal (mantener Gc= PPC).

   · CaO2                    Evitar  Sat O2 y Hb>10g/dl.
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     PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
      ISQUEMIA PERIOPERATORIA (III)
 C) Tratamiento médico perioperatorio:


     Fármacos antianginosos:
        - Pacientes de riesgo medicación antes y después de la cirugía.
       - Posible sustitución parenteral perioperatoria.

     B-Bloqueantes:
       - Premedicación con B-bloqueantes (desde 1 semana antes hasta
         1mes después) disminuye la incidencia de eventos coronarios en
         postoperatorio inmediato y durante los dos primeros años.
        - Iniciarse antes de la cirugia a dosis para mantener Fc 50-60 lpm.

     Alfa 2 antagonistas (clonidina):
        - Efecto similar a B-bloqueantes.
        - Necesarios más estudios para indicarlos.
  Nishina K, Mikawwa K, Uesugi T et al. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative myocardial ischemia : a critical
 appraisal and meta-analysis of the literature. Anesthesiology 2002. Feb; 96 (2): 323-9.

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        PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
         ISQUEMIA PERIOPERATORIA (IV)

 D) Otros aspectos:

   - Anemia: Hcto<28% incrementan isquemia (  transporte O2).

   - Normotermia: Hipotermia  tono adrenérgico y MVO2 
     favorece isquemia miocárdica.

   - Weaning de V. Mecánica Peligro isquemia miocárdica. Requiere
     adecuada sedación, analgesia.




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       PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
        ISQUEMIA PERIOPERATORIA (V)

  ¿Conducta a seguir ante una isquemia intra-
   postoperatoria?.

    A) Isquemia subendocárdica: Descenso ST >1mm y >1min.
     - Descartar factor desencadenante (anemia, acidosis, hipoxemia
        hipercapnia, mal plano anestésico, hipo-hipervolemia…).
       Su correción revertirá fenómenos isquémicos.

      - Tratamiento de cambios hemodinámicos.
          · Taquicardia+ TA normal o leve HTA ß-bloqueantes/ NTG.
          · Taquicardia+ HTA  α-β-Bloqueantes/ NTG+ Esmolol.
          · HTA con Fc normal-baja  NTG/ ß-bloqueantes.
          · Sin cambios HMDC  NTG/ ß- bloqueantes.
          · Hipotensión+ PCP elevada  Dobutamina ± NTG.

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            PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
             ISQUEMIA PERIOPERATORIA (VI)
     B) Isquémia subepicárdica: Elevación ST >2mm / >1min.
       B1) Vasoespasmo NTG y/o calcio-antagonistas.
       B2) Trombosis coronaria En perioperatorio prohibidos los
        fibrinolíticos. Considerar coronariografia y/o angioplastia si
        procede.



 En el postoperatorio el control con analgesia epidural con A.locales +
  mórficos ofrece ventajas sobre los mórficos parenterales en
  prevención de isquemia miocárdica, quizás por acción bradicardizante
  (y vasodilatador) de A.epidural con A.locales.


 Beattie S, Badner NH, Choi P. Epidural Analgesia Reduces postoperative Myocardial Infarction: A meta-analysis. Anesth
Analg 2001;93:853-8.
 Rodgers A, Walker N, Schung S et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal
anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493-7.


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          CRISIS HIPERTENSIVAS
            PERIOPERATORIAS




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                       INTRODUCCION (I)

     HIPERTENSION ARTERIAL: Cifras PAS>160 y PAD>90mmHg.

       - Aumento de PA perioperatorio puede deberse a tres factores:

         1) Exacerbación de HTA previa.
         2) Stress por el procedimiento quirúrgico/anestésico “per se”.
         3) Factores patológicos implicados (crisis tirotóxica,
            feocromocitoma...).

       - Objetivo principal entorno perioperatorio: Prevenir lesión
       orgánica sobre órganos diana:

            1) Miocardio.
            2) Cerebro.
            3) Riñon.
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                      INTRODUCCION (II)

  Objetivo principal entorno perioperatorio: Prevenir lesión
   orgánica sobre órgano diana:

     1) Miocardio.
        - HTA dificulta eyección sistólica VI  tensión parietal sistólica
            MVO2  Peligro de isquemia.
        - En ausencia de cardiopatia, accesos de HTA favorecen la aparición
          de arritmias auriculares o ventriculares.

     2) Cerebro.
        -  presión territorio encefálicoTno.permeabilidad Edema cerebral.
        -Ruptura de pared de pequeñas arterias Accidentes hemorrágicos
         cerebrales.

     3) Riñon.
        -Vasoconstricción exagerada afecta vascularización renal Isquemia
         renal (+ Stma. R-A-A agravando la subida tensional).


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                     INTRODUCCION (III)


  Tipo de pacientes más expuestos a crisis hipertensivas:

     A) Factores clínicos:
        HTA previa, tto sedantes, tmos.espinales, hipertiroideos,
     feocromocitoma…
     B) Procedimientos quirúrgicos:
       C.endocraneal, C.medular, C.carótida, C. Vascular mayor, C.
     cabeza y cuello.
     C) Procedimientos anestésicos:
        Aspiración e IOT, Anestesia superficial, hipoxia-hipercapnia,
     algunos fármacos…



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                        TRATAMIENTO (I)

  A)    PREOPERATORIO  Cuestiones a plantearse:

   - ¿Estamos realmente ante una HTA esencial?.
        · 80-90% origen esencial/10-20% secundario.
        · Importante definir el origen de la HTA para su ttº específico y
        prevención de efectos adversos durante la anestesia y cirugía.

    - ¿Podemos considerar HTA bien controlada?.
        · Buen control si TAS ≤ 160 y TAD ≤ 100 mmHg.
        · HTA mal controlada curva autorregulación FSC desplazada a derecha
         Cifras TA seguras normotenso pueden ser insuficientes en HTA.
        · Buen control HTA:
           - Devuelve curva a posiciones normales (fenómeno similar en otros
             órganos: corazón, riñon…).
           - Menos oscilaciones de TA intra-postoperatorio ante cambios
             volémicos y fármacos vasoáctivos.



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                        TRATAMIENTO (II)

    A)   PREOPERATORIO  Cuestiones a plantearse:

     - Conducta ante HTA mal controlada en perioperatorio inmediato:

         · TAD≥110 mmHg y cirugia electiva retrasar la intervención y
         normalizar las cifras.

         · Cirugia urgente y urgencia HTA β-bloqueantes y/o Vd
         acción/desaparición rápida en inducción e intraoperatorio.

         · Cirugia no diferible y emergencia hipertensiva Reducción de cifras
         y desaparición de lesión en órganos diana.

         · No normalizar TA durante la cirugia (se recomienda  TAS 20% en
         2-4h). Se trata de iniciar un ttº que persigue la normalización en
         dias.



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                          TRATAMIENTO (III)

   A)     PREOPERATORIO  Medicación previa a I.Q .

        Imprescindible mantener el ttº incluso el dia de la I.Q y
        reanudación lo antes posible, salvedades:

     1) Hidralazina: Si toma crónica continuar. No elección previo a I.Q.

     2) Prazosin: Se puede continuar. No elección previo a I.Q.



     3) Reserpina: Suspender 8 d antes y reemplazar por otra. No respuesta a efedrina.
         Respuesta a fenilefrina, adrenalina y dopamina puede ser exagerada. Titular las
         dosis.

     4) ß- Bloqueantes: Efecto beneficioso en ttº base de HTA, ttº puntual de crisis HTA y
          profilaxis de isquemia perioperatoria

     5) Antagonistas Calcio: Seguirse en preoperatorio y preanestesia. Estudios en
         últimos 3 años sugieren contraindicar si CI.
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                          TRATAMIENTO (IV)

   A) PREOPERATORIO  Medicación previa a I.Q.

       6) Clonidina: Seguir para evitar efecto rebote de retirada.
          Droperidol puede inhibir acción (por antagonismo ® alfa-2).

      7) IECAs y ARA II: Mantener si TA de díficil control. Suprimir si sospecha
         hipovolemia (CUIDADO si asociación con DIURETICOS).

      8) Diuréticos: Tener en cuenta tnos.hidroelectrolíticos posibles.




     Solo diuréticos tiacídicos y ß-bloqueantes han mostrado efecto
      preventivo en la cardiopatia isquémica, ictus y mortalidad.


     Pacientes con HTA y angina los fármacos de 1º elección son los ß-
      bloqueantes; si persiste sintomas: adición de nitritos.

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                        TRATAMIENTO (V)
    B)   INTRAOPERATORIO :

     Crisis HTA perioperatoria:
      - Descartar causa subyacente (dolor, ansiedad...).
      - Si HTA se mantiene peligrosa Fármacos parenterales.
        Perfil ideal:
           · Rápido inicio de acción.
           · Corta duración.
           · Fácil dosificación.

     Según técnica anestésica:
      - A. General:
        · Administrar fármacos en inducción que  la HTA 2ª a laringoscopia.
        · Si necesita medicación durante IQ a ser posible mismo tratamiento
         que lleva y de efecto corto.
      - A. Locorregional:
        · Más necesidad de fluidos y fármacos vasoactivos.
         · Administrar fármacos vasoactivos si TAM  > al 30% del basal.
Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
                            TRATAMIENTO (VI)
    B)   INTRAOPERATORIO :

       Fármacos antiHTA para prevención-ttº crisis HTA perioperatorias:


         1) Vasodilatadores directos:            NTP sódico/ Nitroglicerina.
            Inconvenientes: Taquicardia refleja/ No fácil administración.


         2) B-Bloqueantes:       Nuevos fármacos con Vm más corta (Esmolol) Perfil muy
         adecuado para la administración puntual en crisis HTA. DE ELECCION EN PERIODO
         PERIOPERATORIO.



         3) Alfa- bloqueantes: Urapidilo
             - Acción periférica alfa-bloqueante y agonista central ® serotonina (5-HT1).
             - Amplio margen seguridad (no taquicardia/ No  PIC).
             - Muy útil en postoperados de C.cardiaca por ausencia de efectos
              hemodinámicos adversos.


         4) Calcio antagonistas:
             - Amplio uso vía i.v, s.l y endonasal.
             - Ultimos estudios alertan de su uso en cardiopatía isquémica.

Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
                      TRATAMIENTO (VII)

    C) POSTOPERATORIO: Conducta ante crisis HTA.

       TAS> 190-200 y/o TAD >120-130 (dos determinaciones consecutivas)


                              
       Descartar: error medición, dolor, retención urinaria, ansiedad, hipo-
       hipervolemia, hipoxemia-hipercapnia, cese ttº preoperatorio (rebote).


                              
       Afectación órgano diana (isquemia miocárdica, encefalopatía HTA,
       hemorragia cerebral, ICC....):
            NO URGENCIA HTA  Descenso progresivo HTA.


            SI  EMERGENCIA HTA  Finalidad de su ttº NO es la
            normalización absoluta de cifras TA sino la reducción o
            desaparición de lesión en órgano diana.
Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
                      TRATAMIENTO (VIII)
  C) POSTOPERATORIO: Emergencia HTA- Tratamiento (selección
      del fármaco antihipertensivo en función de cada caso concreto).
       Insuficiencia cardiaca:
            NTG.
            Enalaprilo      + Diuréticos.
            NTP

       Preeclampsia:
            Hidralazina.     Labetalol.

       Isquemia miocárdica:
            ß-bloqueantes.            NTG.    NTG+ ß- bloqueantes.

       Aneurisma disecante:
            NTP+ ß- bloqueantes.
            Labetalol.
            Trimetafan+ ß- bloqueantes.

       Encefalopatia HTA:
            Labetalol (Sdrme. Reperfuíón).
            NTP (encefalopatia HTA).

Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05
             SITUACIONES ESPECIALES


  Normalización de la P.A puede ser contraproducente en
   ciertas situaciones.



     A) TCE+ HTC:
          - Donde la PPC depende de la PAM.

     B) Cirugía de Aorta torácica:
          - Peligro de isquemia medular.

     C) Ancianos con HTA sistólica con arteriosclerosis:
          - Peligro de trastorno neurológico o insuficiencia renal si
     normalización brusca de HTA.

Sesion SARTD-CHGUV 3-5-05

								
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