Pr�vention des IST

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Pr�vention des IST Powered By Docstoc
					    Prévention des IST


      Dr Sébastien Fouéré
Centre Clinique et Biologique des
              MST
     Hôpital St Louis - Paris
                     Généralités (1)
Principes
  1.   Education et conseil des patients à risque quant aux moyens
       d’éviter les IST
  2.   Identification
       1.   des patients asymptomatiques
       2.   des patients symptomatiques ne consultant pas
  3.   Diagnostic, traitement et conseil des patients infectés
  4.   Examen, traitement et conseil de leurs partenaires
  5.   Le cas échéant, vaccination
              Généralités (2)

•   Difficultés

    –   Demande de réponses tranchées <-> réalité
        souvent nuancée
    –   Rassurer <-> assurer traitement et prévention de
        la contagion (patient, partenaires)
    –   Atteindre des patients éloignés de structures de
        soins <-> absence de campagnes de dépistage
        généralisé ou opportuniste
              Généralités (3)
• IST importantes en
  France en 2010
  –   Herpès
  –   Infections à Chlamydia trachomatis
  –   Infections à HPV
  –   Syphilis
  –   Lymphogranulomatose vénérienne

  – Hépatites et VIH/SIDA (non traités ici)
                       Herpès
• Généralités
  – Une des IST les plus fréquentes :
     • Femmes France séroprévalence HSV2 2002 : 18%
       (récurrences chez 10%)
     • La majorité des patients ayant une PI symptomatique
       auront des récurrences
  – Difficultés :
     • très symbolique,
     • les patients savent « qu’il ne se traite pas »
     • excrétion virale asymptomatique
           Principes de prévention
• Education, conseil :
   – protection impérative lorsque lésions
   – bien prévenir des dangers liés à la grossesse
   – bien expliquer l’histoire naturelle et rappeler l’épuisement habituel des
     récurrences
• Pas de dépistage généralisé, pas de vaccination
• Patients :
   – Dg : se méfier de toute ulcération et (faire) prélever la lésion pour culture
     et PCR
   – Tt : PI, récurrences, tt suppressif temporaire et continu
• Partenaires :
   – relativiser les notions de contaminant/contaminé et d’excrétion
     asymptomatique
   – intérêt éventuel des sérologies
      Infections à Chlamydia
            trachomatis
• Généralités
  – Une des IST les plus fréquentes : en GB, en 2003,
    15-25 ans 10,1 % des f. et 13,3% des h. hors GUM
    clinics (dépistage opportuniste). Dans notre
    structure h. 5,6%, f. 6%
  – Fréquence des infections asymptomatiques
       Principes de prévention
• Education, conseil :
   – Rappeler la transmission possible de CT par sexe oral
• Pas de dépistage de masse mais :
   – Réseau de laboratoires (Renachla)
   – Encourager au dépistage opportuniste
• Patients :
   – Dg : peu d’intérêt des sérologies et des PU
   – Tt : nouvelles recommandations de l’AFFSAPS : contrôler
     guérison à 2 semaines
• Partenaires
   – Contaminant/contaminé
• Vaccins :
   – à l’étude
                Infections à HPV
• Généralités
   – Une des IST ….
   – Grande actualité liée au vaccin
• Difficultés
   – Association immédiate au risque de cancer (patients, MT)
   – Pas de traitement du portage asymptomatique, pb des « tests
     virologiques »
   – Durée du traitement (condylomes), impression qu’on « n’en
     guérit pas »
        Principes de prévention
• Education, conseil :
   – Préservatif jusqu’à guérison des lésions
• Dépistage de masse, vaccination
   – Indispensable, notamment dans la prise en charge du cancer du col
   – Vaccination disponible
• Patients
   – Dg : pb de la pathologie ano-rectale pré cancéreuse
   – Tt : insister d’emblée sur la longue durée et la nécessité d’une bonne
     observance du traitement
• Partenaires
   – Rassurer sur le portage asymptomatique (les lésions à risque sont
     dépistables avant d’être réellement dangereuses)
                          Syphilis

• Généralités
    – Résurgence épidémique depuis 1999
    – Provincialisation
    – MSM, VIH+
• Difficultés
    – Formes atypiques : primo-secondaires, neuro et oph précoces
    – Réinfections multiples
    – HIV : porte d’entrée et dg. différentiel ∑2
       Principes de prévention

• Education, conseil
   – Patients « au courant » -> explications détaillées
   – « Allumer la lumière !! »
• Suivi épidémiologique InVS
• Patients
   – Tt : pas de changement mais pb des VDRL paresseux
• Partenaires
   – Possibilités de traçage ++
                               LGV

• Généralités
    – Résurgence épidémique depuis 2003
    – Anorectites
• Difficultés
    – Dg différentiel dans les formes évoluées
          Principes de prévention

•   Education, conseil
     – Cf syphilis
•   Suivi InVS
•   Patients
     – Dg : anuscopie+++++,
     – Tt : contrôler au terme
•   Partenaires
     – Cf. Syphilis
                      Gonococcies

•   Cefixime en 2° intention uniquement (CMI) et faire contrôle gorge
•   Prohibition des quinolones
•   Contrôle a posteriori
         Rappels virologiques
• Migration des k.cytes
  vers la surface
• Expression forte de E1,
  E2, E4, E5  réplication
  ADN viral
• Différenciation k.cytaire
   activation du
  promoteur viral tardif 
  expression de L1 et L2
   fabrication des
  capsides
          Rappels virologiques
• Puis assemblage des
  virions

• Desquamation des
  k.cytes  libération des
  virions (cycle non lytique)

• Survie à l’extérieur +++
  car virus non enveloppés
  plus résistants
          Rappels virologiques
• Parfois : cellules non
  permissives (certains
  virus, certains individus,
  peut-être certains k.cytes
  déjà infectés)  cycle
  abortif
• = pas d’épisomes mais
  intégration de l’ADN viral
  à celui du k.cyte

• E6 et E7 intégrés 
  immortalisation du k.cyte
              Conséquences

• Infection élective de cellules épithéliales
   virus mal détecté par la veille immunitaire :
  – 25 à 50% des femmes infectées par HPV-6, 16 ou 18
    n’ont pas d’anticorps sériques
  – Délai moyen contamination - séroconversion = 8 mois
• Immunité préventive = humorale  AC anti
  protéines de capside (L1)
• Immunité curative (lésions (pré) cancéreuses) ) =
  cellulaire  effecteurs cellulaires anti E6 et E7
 Histoire naturelle de l’infection
         génitale à HPV
• Infection dès les premiers contacts sexuels,
  risque % au nombre de partenaires : incidence
  24 mois après 1° rapport sexuel = 38%
• Ne donne pas nécessairement lieu à des lésions
  visibles
• Clairance du virus en moyenne après 8 mois
  (75% - 1 an, 90% - 2 ans)
  Histoire naturelle de l’infection
          génitale à HPV
• Infection persistante  risque de lésions

   – Bénignes = verrues ano-génitales ou condylomes

   – Ambiguës = papulose bowénoïde, Bushke-Löwenstein

   – (Pré) Cancéreuses =

      •   CIN 1 - 3, cancer du col
      •   VaIN 1 - 3, cancer du vagin
      •   VIN 1 - 3, cancer vulvaire
      •   PIN 1 - 3, cancer pénien
      •   AIN 1 - 3, cancer de l’anus
                    Prévention

•   Abstinence
•   Dépistage systématique de l’infection à HPV
•   Dépistage des partenaires des patients
•   Préservatif
•   Dépistage des lésions cervicales
•   Contrôle des cofacteurs
•   Vaccination
                 Prévention

• Abstinence

  – Concept essentiellement Nord Américain
  – Programmes incitatifs auprès d’adolescents d’âge
    scolaire
  – Efficacité à l’échelon individuel = 100%
  – Efficacité à l’échelon collectif = mauvaise
                       Prévention

• Dépistage systématique de l’infection à HPV

   – Aucune indication à ce dépistage (guidelines américains ou
     français)
   – Inutile en raison de la fréquence de l’infection à HPV et de la
     rareté proportionnelle des évolutions péjoratives
       • Prévalence population générale USA HPV-DNA femmes 14 - 59 ans
         = 26,8% (max. femmes 20-24 ans = 45%)
       • Prévalence hommes ? (pas d’étude systématique, moins bien
         codifié) - > 20% ds études faites sur patients centres MST -
         incidence à 24 mois sur cohorte de 240 étudiants suédois = 64%
   – Anxiogène ++++
                   Prévention
• Dépistage des partenaires des patients

  – Aucune indication à ce dépistage (guidelines
    américains ou français)
  – Recherche d’HPV inutile : infection des partenaires de
    patients ayant des lésions > 50%
  – Inutilement culpabilisant, il est impossible en outre de
    savoir qui est le partenaire ayant contaminé l’autre
  – Recherche de lésions utile pour traiter ledit partenaire,
    raccourcir les délais de guérison et diminuer le risque
    de récidive du sujet index
                         Prévention

• Préservatif
   – Protection imparfaite : zones infectées pas forcément couvertes
     par le préservatif…

   – …Mais protection indéniable néanmoins, de nombreuses études
     montrent que l’usage régulier du préservatif:
      •   Diminue le risque de contracter une infection à HPV
      •   Accélère la clairance virale chez les patients infectés
      •   Accélère la guérison des lésions installées
      •   Chez les hommes comme chez les femmes
                       Prévention
• Dépistage systématique des lésions cervicales


   – Pas de dépistage « systématique » organisé en France, (exc. 5
     départements) mais forte recommandation (HAS, ex ANAES ex
     ANDEM)
   – 1° frottis à 25 ans, 2° 1 an plus tard puis tous les 3 ans jusqu’à 65
     ans
   – Du fait de l’évolution de l’épidémiologie des HPV, et de la baisse de
     l’âge du 1° rapport sexuel, la possibilité de débuter le dépistage à
     20 ans existe en France (USA : pas plus tard que 21 ans ou 3 ans
     après 1° RS)
                           Prévention

• Dépistage systématique des lésions cervicales


   – Efficacité :

       •  incidence du c. du col : 2,9% par an de 1980 à 2000, moins rapide depuis
         2000 - 3070 cas en 2005 (10° cancer chez la femme)

       •  mortalité par c. du col : 4,0% par an, même remarque - 1070 décès en 2005

       • 6 millions de frottis réalisés par an MAIS 30 à 40% des femmes n’ont pas eu de
         frottis au cours des 6 dernières années
                        Prévention
• Dépistage systématique des lésions cervicales


   – Intérêt des « tests HPV » : aucun pour l’instant

       • En dehors des contrôles suite à traitement de CIN
       • Et des frottis ambigus de type ASC-US
                       Prévention

• Contrôle des cofacteurs

   – Tabac +++

   – Nombre de partenaires

      • Sont des facteurs péjoratifs de toutes les composantes de l’infection
        par les HPV : acquisition, persistance, transformation
                      Prévention
• Vaccination

   – La prévention vaccinale repose sur 2 spécialités

       • Gardasil® - MerckSD/Sanofi-Aventis/ Pasteur-Mérieux
         AMM : Sept. 2006
         Commercialisation : Nov. 2006
         Remboursement 65% SS : Juil. 2007
         Prix/injection : 145 €
       • Cervarix® - Glaxo - Smith - Kline
         AMM : Sept. 2007
         Commercialisation : Mars 2008
         Remboursement 65% SS :Juil. 2008
         Prix/injection : 111€
                      Prévention
• Vaccination

   – Comment ça marche?
      • On fait exprimer dans des levures (S. cerevisae, la levure de bière)
        le gène L1 des HPV vaccinaux
      • Des protéines de capsides auto-assemblantes sont produites,
        formant des « virus vides » ou Virus Like Particles (VLP)
      • L’injection du vaccin fait produire par l’organisme des anticorps
        efficaces sur les HPV vaccinaux, et peut être sur quelques virus
        « croisés »
      • Gardasil® contient des VLP des HPV 6, 11, 16 et 18 (tetravalent)
      • Cervarix® des HPV 16 et 18 (divalent)
                       Prévention
• Vaccination

   – Schéma vaccinal :

      • Gardasil® : 1 injection à 0, 2, 6 mois

      • Cervarix® : 1 injection à 0, 1, 6 mois
      • Rappels : ??

   – Qui vacciner aux termes de l ’AMM ?
      • Femmes uniquement
      • Age de 14 ans et en rattrapage, celles entre 15 et 23 ans n’ayant
        pas eu de RS ou dans l’année suivant le premier RS
                      Prévention
• Vaccination

   – FAQs
      • Lequel préférer ?
          – Recommandation de l’HAS et du Haut Conseil de Santé Publique (Dec
            2007), préférer Gardasil ®
              » Plus de valences virales
              » Efficacité de Cervarix ® moins bien démontrée sur HPV18
              » Absence d’efficacité démontrée sur VIN 2 ou supérieures
              » Questions quant à la sécurité à long terme de l’adjuvant de
                Cervarix®, l’AlSO4
                      Prévention
• Vaccination

   – FAQs
      • Pourquoi ne pas vacciner d’autres femmes (plus âgées, actives
        sexuellement depuis plus longtemps) ?
          – Question valide
              » Argument contre : au cours des études, les femmes séropositives
                pour HPV et encore plus celles qui étaient HPV-DNA + ont été mal
                ou pas protégées par le vaccin

              » Arguments pour : la protection est restée entière sur les sérotypes
                différents de ceux qui les infectaient
                       Prévention
• Vaccination

   – FAQs
      • Et les hommes alors?
          – Aucune étude parue sur les résultats cliniques
          – On sait juste que les hommes élaborent une réponse anticorps solide
            suite à la vaccination
                       Prévention
• Vaccination

   – FAQs
      • Y-a-t-il des raisons de tempérer l’enthousiasme?
          – Oui !!
              » 26% des c. du col ne sont pas dûs à HPV 16 et 18
              » On peut en espérer une réduction des cancers du col en France de
                  l’ordre de 34% sur 70 ans SI mise en place parallèle d’un
                  dépistage systématique généralisé
              » Il n’est pas exclu que d’autres HPV viennent « remplacer » 16 et
                  18 dans l’écologie virale ano-génitale et par conséquent comme
                  pourvoyeurs de cancers
              » Vaccination chère pour pays riches alors que le c. du col est une
                  maladie encore très prévalente dans le tiers-monde où le dépistage
                  n’existe pas
              » Et où les HPV impliqués ne sont pas forcément 16 et 18…
                  Traitement

• La destruction des lésions précancéreuses n’est pas, en
  général, du ressort du dermatologue

• Il en va de même des condylomes anaux intra-canalaires
  non accessibles aux traitements appliqués par voie
  externe (proctologues interventionnels, chirurgiens
  digestifs)
                      Traitement

- Pas de nouveauté thérapeutique
- Utilisation en première intention :
   - Aldara® (imiquimod): 3 fois par semaine pendant 6 à 16
     semaines
   - Ou cryothérapie toutes les 2 à 4 semaines
   - Ou Condyline® (podophylotoxine): 2 fois par jour, 3 jours par
     semaine pendant 4 semaines (intra méatique, condylomes
     exophytiques et pédiculés)
   - Ou TCA 80% : 1 fois par semaine
   - Ou exérèse au bistouri électrique avec anesthésie locale
                       Traitement
- En seconde intention :
   -   Laser CO2
   -   IFN alpha intra-lésionnel
   -   Cidofovir topique
   -   ……
- Et toujours :
   - Bilan IST complet lors du diagnostic
   - Faire en sorte que les partenaires soient vus et, le cas échéant,
     traités

				
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posted:3/11/2012
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