NOTES natural orifice transluminal Endoskopie surgery Ger�te by 80FDZN

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									2. Ausbildungsjahr
Jahrgang 2006/09




   Vortragender
 OA Doz. Dr. Shamiyeh
                                        WUNDEN
Definition
Defekt des stützenden Deckgewebes, wie Haut oder Schleimhaut, der meisten in Folge
einer Verletzung entsteht.

 einfache Wunden
keine Verletzung von tief liegenden Organen oder Geweben
 komplizierte Wunden
zusätzliche Verletzung von Muskeln, Knochen, Nerven, Gefäße, Innere Organen

Arten   der Wundentstehung
       mechanische
       thermische
       chemische
       ionisierende Strahlen

 mechanische Wunden
   Schnittwunden
   Stichwunden
     (Beachte: Art u. Länge der Klinge, Möglichkeit einer Infektion)
   Quetschwunde
   Platzwunde
   Risswunde
   Schürfwunde
   Décollement          (flächenhafte Hautablederung)
   Bisswunde            (besondere Infektionsgefahr)
   Schusswunde
     (Beachte: Profil der Patrone)

 thermische Wunden
entsteht durch Einwirkung von Hitze oder Kälte
    Verbrennung
    Erfrierung

 chemische Wunden
Verätzung durch Säure Koagulationsnekrose
                      schmerzhafte, trockene Schorfbildung, Krustenbildung: durch
                      Reaktion wird verhindert das Wunde tiefer werden
Verätzung durch Lauge Kolliquationsnekrose (Einschmelzung, Verflüssigung von Geweben)
                       weicher, weißer, schmieriger Schorf, langsame Zersetzung: tiefere
                       Strukturen betroffen
                         Beachte: Lauge ist gefährlicher als Säure!
Therapie
    spülen mit Wasser
    steriler Verband
    Nekrosenabtragung
 strahlenbedingte Wunden
    Radium
    Röntgenstrahlen
Symptome
    Rötung
    Schwellung
    ev. Haarausfall
    akutes Strahlenulcus       (Haut bricht auf)
    Spätschäden                (ev. Karzinom)


WUNDHEILUNG
Definition
Vorgänge, die zum Verschluss einer Wunde durch neu gebildetes Bindegewebe in
Verbindung mit Epithelisierung führen.

Voraussetzung
    saubere Verhältnisse
    gute Durchblutung
    funktionstüchtige Makrophagen

 primäre Wundheilung
    neues Bindegewebe
    fester Wundverschluss
    durch Naht-, Klebe-, Klammerverschluss
      Bsp.: chirurgische Wunde
 Wunde nicht älter als 6 Stunden, danach „schmutzige“ Wunde
  z.B. durch ein kontaminiertes Messer, da sich Eiter bilden kann

 sekundäre Wundheilung
    weit auseinander liegende Wundränder
    ausgefüllt mit Granulationsgewebe
    Kontraktion der Wundränder
    breite Narbe
 Anwendung bei verschmutzten Wunden
z.B. Abszess, Verbrennung III, Wundrandnekrose, Dekubitus,
     Verletzungen mit Gewebedefekt, Wundinfektion mit Bakterien

WUNDHEILUNGSPHASEN
 Latenzphase             (1. – 3. Tag)
abdichten d. Wundfläche (Fibrin)
 Proliferationsphase     (4. – 10. Tag)
Bildung von Kollagen
 Reperationsphase        (ab dem 10. Tag)
Umwandlung von Granulationsgewebe in Narbe
aus roter Narbe (gefäßreich) wird weiße Narbe (Bindegewebe)
  Wundheilung abhängig von
     Alter der Wunde
     Lokalisation
       (abhängig von der Durchblutung, Spannung, z.B. After: Verschmutzung)
     Begleitverletzungen
     Allgemeinzustand

  glatte Schnittweite (OP) primäre Wundheilung, Nahtverschluss
  Verletzung               Débridement
                           (Wundexzision: Wundausschneidung)
                           Excision 1 – 2 mm im Gesunden
                           (außer in Gesicht und Händen)
  schmutzige Wunde         sekundäre Heilung
                           „bleiben offen“

  WUNDHEILUNGSSTÖRUNG
  Verhinderung der physiologischen Wundheilung durch
   allgemeine Faktoren
     hoher Zucker       (Verkalkung der Gefäße)
     Leberzirrhose      (Eiweißmangel)
     Immungeschwächte (z.B. HIV)
     Alter
     Blutgerinnungsmedikamente
   lokale Faktoren
     mangelnde Hygiene
     schlechte Durchblutung (Diabetiker, Raucher,…)

  ARTEN VON WUNDHEILUNGSSTÖRUNGEN

 Serom
  Schwellung im Bereich der Wunde durch Ansammlung von Lymphe
  und Wundsekret
   klinik
  nicht druckdolente (Druckschmerzhaftigkeit) und nicht verfärbte
  Schwellung im Bereich der Wunde
   Therapie
     steriles Punktieren
     Kompressionsverband
     Drainage

 Hämatom
  mit Blut gefüllter Hohlraum im Bereich der Wunde
   Ursache
     mangelhafte Blutstillung
     schlechte Drainage
     schlechter Verband
     Gerinnungsstörung (z.B. durch Leberzirrhose)
   Therapie
     Ausräumung
     abpunktieren (solange flüssig)
   Komplikationen
     Infektionsgefahr
     Kompression (z.B. Hämatom drückt auf die Luftröhre  Atemnot)
     Anämie

 Wundrandnekrose
  pathologisches Absterben der Wundränder
   Ursache
     nicht gut durchblutete Wundränder (z.B. Raucher)
     durch traumatisierende OP-Technik
     schlechte Schnittführung
     Mangeldurchblutung
   klinik
     missfärbig nicht durchblutete Wundränder
   Therapie
     trocken halten
     Nekrose abtragen
     antiseptischer Salbenverbände

 Wundruptur
  Riss einer Wunde, z.B. Platzbauch
   Ursache
     schlechte Nahttechnik
     postoperatives Husten
     Infektion
     hohes Alter
     Eiweißmangel
   klinik
     plötzliche offene Wunde mit Exsudation (Ausschwitzung) und Vorfall von z.B.
       Baucheingeweiden
   Therapie
     sofortige Wundrevision
     (erneute Eröffnung einer bereits op. geschlossenen Wunde)
     steril, feucht abdecken (NaCl)
              Bei Platzbauch brechen Peritoneum (Bauchfell) und Faszie auf.
                        Die Haut muss nicht unbedingt aufbrechen.
             Dauernde Wundsekretion ist ein Anzeichen für einen Platzbauch.

 Infektion
  Zusammenspiel von Virulenz (Grad der Schädlichkeit eines Erregers) und Resistenz (Abwehr
  des Körpers) z.B. herpes labialis
 typische Entzündungszeichen
   Rötung                   (rubor)
   Schwellung               (tumor)
   Wärme                    (calor)
   Schmerzen                (dolor)
   Funktionseinschränkung   (functio laesa)
 Therapie
   Wundrevision
   Spülung
   Entfernung von Nekrosen
   duschen
   Streifeneinlage                   (sollten feucht sein, regelmäßig wechseln)
   antiseptische Salbenverbände      (werden kaum mehr verwendet)

CHIRURGISCH WICHTIGE INFEKTIONEN
 Infektion
Reaktion des Organismus (=Mensch) auf das Eindringen eines Mikroorganismus (Bakterien,
Viren, Pilze,…), sie wird durch Ansiedelung, Vermehrung und Stoffwechsel des
Mikroorganismus bestimmt und abhängig von Virulenz und Resistenz
(normale Virulenz: helicobacter, candida albicans, hohe Virulenz: Rota-Viren)
 Kontamination
Besiedelung innerer oder äußerer Wundflächen ohne Infektion
 Kolonisation
Natürliche Besiedelung der intakten Haut/Schleimhaut
(keine Konsequenzen solange das physiologische Gleichgewicht weiterhin besteht)
 Pathogenität
Fähigkeit des Mikroorganismus den Wirt zu schädigen
 Virulenz
Grad der Schädlichkeit eines Krankheitserregers
 Resistenz
Widerstandskraft eines Organismus
  BAKTERIELLE INFEKTIONEN - wichtige Erreger
     Staphylokokken
     Streptokokken
     Pseudomonas
     Escherichia coli

 Abszess (durch pyogene Keime)
  Eiteransammlung in einem durch Einschmelzung entstandenem Hohlraum
  Ausbildung einer Abszessmembran, Abgrenzung zum gesunden Gewebe
   Lokalisation
     Haut
     subphrenisch (unter dem Zwerchfell gelegen)
     Douglas      (tiefster Punkt des Bauchfells)
     Leber
     Lunge
     Tonsillen
   klinik
  klassische Entzündungszeichen
  intraabdominal (innerhalb des Bauchraums):
      unklares Fieber
      Bauchschmerzen
      Gewichtsverlust
   Therapie
     Inzision
     ev. Gegeninzision
     Drainage
     CT
     gezielte Punktion

 Empyem
  Eiteransammlung in einer präformierten Höhle bei primär fehlender Gewebsnekrose
   Lokalisation
     Gallenblase
     Gelenke
     Pleura
     Perikard
   Therapie
     Entlastung
     (Spül-)Drainage
      (auf einer Seite steriles Wasser rein und andere Seite wieder raus)
 Phlegmone
  diffuse flächenhafte infiltrative Entzündung die sich im interstitiellen Bindegewebe
  ausbreiten
   Lokalisation
     Haut
     Muskulatur
     retroperitoneal (unter den Bauchfell gelegen)
   klinik
     diffuse
     odematöse Rötung
     Warm
     Fieber
     Leukozytose
     erhöhte Leber- u. Nierenwerte
   Therapie
     Ruhigstellung
     hochdosiertes Antibiotikum
     Inzision (Einschnitt)
     Antibiotika-Therapie
             Patient mit Phlegmone nicht mit einem Patienten zusammenlegen,
                                der eine offene Wunde hat.

 Follikulitis (v.a. in der Pubertät)
  Infektion eines Haarbalgfollikels mit Nekrose
   Erreger
     Staphylokokken
     Streptokokken
   Therapie
     Rotlicht
     antiseptische Salben

 Furunkel
  vom Haarbalg ausgehende abszedierende Entzündung mit zentraler Nekrose
   Lokalisation
     behaarte Körperregionen
   klinik
     Rötung
     Schwellung
     zentrale Abszedierung
     heftige Schmerzen
   Therapie
     Reifung abwarten
     Abtragung
     Nekroseentfernung
 Karbunkel (mehrere Furunkel)
  flächenhafte konfluierende (=zusammenfließende) Entzündung mehrerer abszedierender
  Haarbalgsnekrosen. Zerstörung dazwischenliegender Haut.
   Lokalisation
     Nacken
     Rücken
     Gesäß
     Kopf
   klinik
     Schmerzen
     ev. Eiter
     Krusten
   Therapie
     Tiefreichende bis zur Faszie reichende Excision

 Erysipel (Rotlauf)
  phlegmonöse (=flächenhaft fortschreitende eitrige Entzündung des Zellgewebes)
  Entzündung der Haut und Unterhaut durch hämolysierende (aggressive) Streptokokken
   Lokalisation
     Haut
     Extremitäten
   klinik
     scharf begrenzte Rötung
     heiß und schmerzen
     Fieber
     Abgeschlagenheit
   Therapie
     hochdosiertes Penicillin
     kühle Umschläge (Jod)
     Antiphlogistika
      (entzündungshemmende Medikamente: Pakemed®, Novalgin®, Voltaren®)
     Fußpflege
                                    Hohe Rezidivneigung!
  Da das Erysipel hoch infektiös ist, sollte man den betroffenen Patienten nicht mit einen
                    Patienten mit offenen Wunden in ein Zimmer legen.

 Panaritium
  eitrige Entzündung am Finger
   Vorstufe
     Paronychie (Nagelfalzentzündung)
     gefährlich wegen der Ausbreitungsgefahr
   klinik
     schmerzhafte Rötung
     Schwellung am Finger
     pulsieren (schlagen, klopfen)
   Therapie
     warmes Wasser + Seife 2 -3x/Tag
     Inzision (beidseitig der Fingerkuppel)
     Gegeninzision
     Ruhigstellung
     entzündungshemmende Medikamente (z.B. Voltaren®)
     heißes Seifenwasser
  Es wird keine örtliche Betäubung angewandt, da man die Keime verspritzen kann, und
      wegen des sauren Milieus das in der Wunde besteht, welches die Wirkung des
                               Betäubungsmittels aufhebt.


  CHIRURGISCH WICHTIGE INFEKTIONEN - Anaerobier
  Bezeichnung für Bakterienarten, die ausschließlich in Abwesenheit von Sauerstoff od. mit
  und ohne Sauerstoff wachsen können

 Tetanus (Wundstarrkrampf)
   Erreger
     Clostridium tetani
   Vorkommen
     ubiquitär (überall verbreitet, allgegenwärtig)
   Inkubationszeit
     30 – 60 Tagen
               Toxine bewirken auf Rückenmarksebene Krampfbereitschaft!
   besonders Gefährdung
     Wunden die sich sofort Verschließen    (z.B. durch rostigen Nagel)
     oberflächliche Wunde, die nicht blutet (z.B. Abschürfung)
   klinik
     Lichtscheu
     Trismus
    (Kiefersperre: tonischer Krampf der Kaumuskeln)
     Opisthotonus
    (Rückwertsbeugung des Kopfes und Überstreckung von Rumpf und Extremitäten:
    „Katzenbuckel“)
     Risus sardonicus
    (sardonisches [verzerrtes] Lachen infolge einer Starre der Gesichtsmuskulatur
     generalisierte Krämpfe
     Atemlähmung
     Herzversagen
   Therapie
     Wundausschneidung
     Spülung (H2O2 Wasserstoffperoxyd)
    (schäumt auf, produziert O2, bewirkt Blutstillung)
     offene Wundbehandlung
     Gabe von Immunglobuline
     Penicillin hochdosiert, Intensivtherapie
   Letalität/Vorbeugung
     30 %/Impfung
  Grundimpfung besteht aus 3 Impfungen, danach für die nächsten 5 Jahre guter Schutz.
     In den darauf folgenden Jahren bis zum zehnten Jahr nach der Impfung besteht
   grundsätzlich ein Schutz, es sollte dennoch nachgeimpft werden. Nach dem zehnten
                    Jahr ist eine Auffrischung der Impfung notwendig.
   2 Arten von Impfstoffen
     aktive Impfstoff    (es wird der abgestorbene Erreger injiziert: AK Bildung)
     passiver Impfstoff (es werden AK injiziert)
    Besteht der Verdacht auf eine Infizierung mit Tetanus und der Betroffene ist nicht
     geimpft oder die Impfung liegt schon zu lange zurück (> 10 Jahre), wird ihm eine
   Kombination aus aktiven und passiven Impfstoff, eine so genannte Simultanimpfung,
                                       verabreicht.

 Gasbrand
   Erreger
     Clostridium perfringens
   Vorkommen
     ubiquitär
                  Toxine bewirken Kapillarschädigung mit Muskelnekrose
                          Hämolyse (=Abbau von Erythrozyten)
   klinik
     schmerzen
     Schwellungen
     schwarz-blaue Wunde
     knistern im Gewebe
     sehr aggressiv, schnelle Ausbreitung
       (innerhalb einer Stunde möglich)
     Schock
     Ikterus
     Nierenversagen
   Therapie
     mit viel Wasser auswaschen
                              VERBRENNUNG (COMBUSTIO)
               Entsteht durch direkte Einwirkung von Hitze auf den Organismus
  HÄUFIGKEIT
                Deutschland        11000 Behandlungsfälle/Jahr
                                   1000 Todesfälle/Jahr (10%)
   direkte Flammeneinwirkung (Verbrennung)
   heiße Flüssigkeit (Verbrühung)
    (z.B. Öl, je heißer, desto länger haftet es an der Haut)

            lokales Trauma                            systemische Folgen
                                                            
            Ausdehnung                                Verbrennungskrankheit
                                                 (Folgeschäden: Giftstoffe, Gase,…)

  GRAD DER VERBRENNUNG
 Grad 1
   Verletzung der Epidermis (schmerzen, brennen)
   Erythem (Rötung)
   Restitutio ad integrum
  (völlige Heilung; d. h. Wiederherstellung des früheren (normalen) Zustandes)
   Beispiel
     Sonnenbrand, Bügeleisen
   Therapie
     kühlen

 Grad 2
   Verletzung der Epidermis und des Corium
   Abhebung der Epidermis
   Blasenbildung
   Restitutio ad integrum
   Beispiel
     Sonnenbrand
     direkte Flammen
          besonders Gefährlich: Australien, wegen der starken Sonneneinstrahlung
   Therapie
     nicht eröffnen, kleine Blasen in Ruhe lassen
     größere Blasen abtragen, da sie selbst aufplatzen und sich infizieren können
     es gibt unterschiedliche Anschauungen
 Grad 3
   Zerstörung der gesamten Haut und Anhängegebilde
   Nekrose
   Kompartment
   (Muskel kann sich in der Muskellasche nicht ausbreiten)
   Schrumpfung des Gewebes  Narbenbildung

  Neuner-Regel
  dient   zur groben Einschätzung der Verbrennungsausdehnung
          Kopf 9 %
          Arme je 9 %
          Beine je 18 %
          Hand 1 %
          Genitale 1 %
          Rumpf 36 %
VERBRENNUNGSKRANKHEIT
 Erwachsene ab 15 % KOF (Körperoberfläche)
 Kinder ab 10 % KOF (Kopf größer als restlicher Körper)
= zum lokalen Trauma hinzukommende nicht mehr beherrschbare pathophysiologische
Veränderungen
 Hitze
– Permeabilitätssteigerung – Flüssigkeit ins Gewebe – Freisetzung von Histamin und
protolytischen Fermenten – Ödembildung
 Epithelverletzung
– Verdunstung – Flüssigkeitsmangel

VERDUNSTUNG
 300ml/10 % KOF,
 bei Nekrose – Verschorfung – kaum Verdunstung dafür Verschiebung

 Erste Hilfe
   kaltes Wasser (15 min., 15 C°)
   Schocklagerung
   Schmerzbekämpfung (Opiate: Novalgin®, Mexalen®,…)
   Beruhigung
   Flüssigkeitsersatz: rasch, reichlich, richtig, (Ringer)  EloMel)
 stationär
   Blasenkatheter
   Magensonde
   Wundabstrich
   Tetanusprophylaxe (aktive Auffrischung, 1st-malig: passive Impfung)
   Blutdruck u. Puls
 Cave
   Bronchopneumonie
   Stress-ulcus (im Magen: Ulsal®, Pantoloc®, Nexium®)
   septischer Schock

 Therapie
   Abtragung der nekrotischen Hautbezirke = Nekretomie
   Deckung der Defekte durch Hauttransplantation
   Intensivtherapie
   Spezialzentrum (UKH)
                           UNTERKÜHLUNG (HYPOTHERMIE)
                        Absinken der Körpertemperatur unter 35 °C
 Stadium 1
   35 – 31 °C
   Muskelzittern (m. arrector pili = Haaraufrichtermuskel, dient der Wärmeproduktion)
   Erregung
   Krämpfe
 Stadium 2
   31 – 23 °C
   Abnahme der Atmung und Herzfrequenz
   Apathie (Teilnahmslosigkeit, Leidenschaftslosigkeit)
   Bewusstlosigkeit
 Stadium 3
   < 24 °C
   Kammerflimmern
   Herz-Kreislaufstillstand
                              ERFRIERUNG (CONGELATIO)
                    Schädigung des Organismus durch Einwirkung von Kälte
 Grad 1
   taube, blasse Hautareale (Finger, Nase, Ohr)
   Therapie
     langsames erwärmen, ev. Wasserbad
 Grad 2
   Rötung
   Schwellung
   Blasenbildung
   Therapie
     stationär
     langsam erwärmen
     Vasodilatation
   Prognose
     Parästhesien und Kälteempfindlichkeit können bleiben
 Grad 3
   Schwellung (Kälteödem)
   Blasenbildung
   später Demarkation
  (Abgrenzung; z.B. entzündliche Trennung des krankhaften vom gesunden Gewebe)
   Nekrosen
   Therapie
     stationär
     langsam erwärmen
     Vasodilatation
     nach Demarkation Abtragung der Nekrose
                                          SCHOCK
 Definition
  kritisch, anhaltender Blutdruckabfall mit Minderperfusion der lebenswichtigen Organen
  (z.B. Gehirn, Herz, Lunge) Missverhältnis zwischen O2-Bedarf und O2-Angebot
    Durch Störung der Mikrozirkulation und damit auch der O2-Versorgung kommt es zu
                            Stoffwechsel- und Organschäden.

 Störungen der Mikrozirkulation – Teufelskreis
  Verminderung des venösen Rückstrom des Herzens  Herzzeitvolumen sinkt  arterieller
  Blutdruck sinkt, Herzfrequenz steigt  Aktivierung des Sympathikus  Engstelle des
  Gefäße (Zentralisation)  Störung der Mikrozirkulation (Inflammation [Entzündung])
                            Jeder Schock bedeutet Lebensgefahr!

  Schockarten
 hypovolämischen Schock
      Blutverlust          (durch innere Blutung über 30%, z.B. Milz, Leber)
      Wasserverlust        (Erbrechen, Durchfall)
      Plasmaverlust        (Verbrennung)
      Exsikkose bzw. Dehydratation bei Älteren und Kindern
      Letalität: sehr variabel, abhängig von raschem Handel

 4 Formen des hypovolämischen Schocks
   hämorrhagischer Schock
  (z.B. Messerstichverletzungen, Ösophagusvarizen, akute Blutung ohne wesentliche
  Gewebsschädigung)
  klinik
  Vasokonstriktion
  Hautblässe, Zyanose
  Hypoxie, Azidose
  Tachypnoe (beschleunigtes Atmen; in schweren Fällen bis zu 100 Atemzüge/Minute)
  zerebrale Hypoxie
  Agiertheit, Bewusstseinstrübung
  sympathikoadrenerge Reaktion
  Tachykardie
  Hypovolämie
  Hypotension
  renale Minderperfusion
  Oligurie (verminderte Harnausscheidung (unter 500 ml/24 h)

   hypovolämer Schock im engeren Sinne
  kritische Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens (Dehydratation, Verbrennung)

   traumatisch hämorrhagischer Schock
  akute Blutung mit ausgedehnter Gewebeschädigung
   traumaisch = hypovolämischen Schock
  kritische Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens (Verbrennung, Verätzung)

 Kardiogener Schock
   Herzinfarkt durch Abfall des Herzminutenvolumens
  (Verschluss der Koronararterien durch Plaque, Krämpfe,…)
   Herzrhythmusstörung
  (ventrikuläre Tachykardie, Bradykardie - Kammerflimmern, defibrillieren)
   Herzbeuteltamponade
   Herzklappenabriss
   Pulmonalembolie
   Perikarderguss
  (Op´s)
   Letalität: 60 – 90%, abhängig vom raschen Handeln

 septischer Schock
  bei generalisierter, bakterieller Infektion (Sepsis) kommt es zu einer
  Endotoxinausschüttung mit generalisierter Vasodilatation
   Verbrennung
   Insuffizienz (Infektionen in Hohlorganen [Appendix, Magen], Nahtbruch, Perforation)
   Anastomose = natürliche Verbindung zweier Hohlorgane, Gefäße od. Nerven
   chirurgisch operativ hergestellte Verbindung von Hohlorganen, Gefäßen od. Nerven
 Anaphylaktischer Schock
   allergische Reaktion (Antigen/Antikörper-Kontakt) mit generalisierter
    Histaminausschüttung
       Kontrastmittel
       Medikamente (Penicillin)
       Insektenstiche
       falsche Blutkonserven
          (in diesem Fall: Ringer anhängen, Venflon belassen, ev. Herzalarm geben!)
 Neurogener Schock
   Schlafmittel (Vergiftungen)
   Hirntrauma
   Hirninfarkt

 psychischer Schock
   starke seelische Erschütterung
   belastendes Ereignis
   körperliche Begleiterscheinungen
    (Herzklopfen, zittern, schwitzen, weit aufgerissene Augen)
                                         Schockindex
                              (zum groben Abschätzen der Situation)
                Schockindex =          Pulsfrequenz
                                       Blutdruck (syst.)
      normal         0,5 – 0,7
      wenn 1         ernste Situation, etwa 30 % Blutverlust
      wenn 1,4       etwa 40 % Blutverlust
                       wenn Index über 1: Puls und RR Kurve anlegen!
                                    Arzt verständigen!

 Pathophysiologie
 hypovolämer Schock
      Volumenverlust (über 25 %)
      verminderter Blutstrom zum Herzen
      Herzzeitvolumen sinkt weniger Blut kommt in die Peripherie
      sympathoadrenale Reaktion
      Vasokonstriktion (Verengung der Gefäße)
      Metabolische Dysregulation, Azidose
      Permeabilitätsstörung im Kapillargebiet
      Flüssigkeitsverlust im Interstitium
      Erhöhung der Blutviskosität
      Dekompensation
      System bricht zusammen

   bei   länger anhaltendem Schock
         Verschlechterung der O2-Versorgung
         Verschlechterung der Lungenfunktion (Schocklunge)
         Ödem
         Zelltod

   Kompensationsmechanismus
      Herzfrequenz steigt
      Erhöhung des peripheren Widerstandes
      Abschaltung „unwichtiger“ Organe wie Haut, Niere, Darm,
                             Hier ist der Schock noch reversibel!

   irreversibler Schock
  bei lang anhaltender Zentralisation (Blut bleibt „zentral“; in Hirn, Herz, Lunge)
      Freisetzung von toxischen Stoffen
      Azidose
      Hypoxie
      Gefäße gehen wieder auf
      Schocklunge (ARDS: adult result distress syndrome), Schockherz
   klinik
      Blutdruck fällt
      Tachykardie
      Schwerkranker, blasser, schweißiger, kalter Patient
      Dyspnoe, Tachypnoe
      Schwacher Puls, Kollabierte Venen
      Oligurie, Anurie
      Unruhe, Verwirrtheit, Angst, Somnolenz
        (schläfriger Zustand, aus dem der Pat. durch äußere Reize weckbar ist)
 Basistherapie
      Arzt verständigen
      ausreichende Zugänge (Material richten)
      Schocklagerung
      O2
      auslösende Ursache ausschalten (Blutkonserve abschalten, Penicillin weg!)
      Überwachung
 spezielle Therapie
      Volumenersatz (HÄS [gr. Moleküle  es kommt nicht so leicht zu
        Endothelgewebsschäden], Ringer, …)
      Kopf tief
      O2, Beatmung
      bei Blutung: Blut für Konserve abnehmen und bestellen

 Kardiogener Schock
      O2-Mangel, OK-hoch
      Schmerztherapie (Opiate)
      Sedierung (Benzodiazepine)
      Ev. Nitro, Diuretika
      Dopamin (Betasymphikomimetika, pos. inotrop)  Intensiv
      Herzrhythmusstörungen beseitigen
 Anaphylaktischer Schock:
      Ursache beseitigen
      Volumenersatz (HÄS; Ringer)
      Adrenalin
      Kortison
      Antihistaminika
      Bronchospasmolytika
      Intubationsbereitschaft
 septischer Schock
      Volumenersatz (HÄS, Ringer)
      Antibiotika
      Heparin (Verbrauchskoagulopathie = in den Gefäßen wird Blutgerinnung aktiviert,
         keine Thromben können sich bilden, werden wieder aufgelöst), Heparin verhindert
         Thrombusbildung.
      Beseitigung der Ursache
                                      ENDOSKOPIE
               Inspektion innerer Oberflächen mit Hilfe optischer Instrumente
   intraluminal
      Gastroskopie          (Ösophagogastroduodenoskopie )
      Koloskopie
      ERCP                  (Gallengangsspiegelung)
      Bronchoskopie
      Rektuskopie           (Sigmoideaskopie)

   Intracavitär (in einer der natürlichen Körperhöhlen stattfindend od. von dort ausgehend)
      Laparoskopie (Bauchspiegelung)
      Thorakoskopie
      Arthroskopie       (Gelenk)
      Mediastinoskopie (Mediastinum)

 chirurgische Endoskopie: es gibt 5 Gründe
      diagnostisch
        z.B. Bauchschmerzen, durch Untersuchung: Gastritis, Ulcus,…
      therapeutisch (Endochirurgie)
      Prävention (Vorsorge)
      Nachsorgen
      NOTES        (natural orifice transluminal Endoskopie surgery)
 Geräte
      starre Endoskop z.B. Rectoskop
      flexibles Endoskop
            Fieberglasendoskope
            Videoendoskop
      Zusatzinstrumente
            Biopsiezange
            Diathermiesonde (Hochfrequenzwärmetherapie)
            Kanülen
            Katheder,…




                                                              Biopsiezange
                                                                    Biopsiezange


  flexibles Endoskop




                                                            Diathermiesonde
GASTROSKOPIE
 Indikationen einer Gastroskopie
   Schluckbeschwerden
   Erbrechen
   Hämatemesis (Bluterbrechen)
   Tumorsuche
   Kontrolle bei Tumoroperationen, Ulcus
   Unklare Oberbauchbeschwerden
   Sodbrennen
   Fremdkörper (z.B. Prothesen)
 Komplikationen einer Gastroskopie
   Perforation
   Aspiration
 Patientenvorbereitung bei der Gastroskopie
    mindestens 6 Stunden nüchtern sein
      (Ausnahme Notfallsgastroskopie, z.B. Bluterbrechnen)
    in Linksseitenlage durchführen
    Rachenanästhesie
      (Xylecin Spray®  Taubheit)
    Dauer ca. 2 – 3 min
    keine Narkose bzw. Sedierung

KOLOSKOPIE
 Indikationen einer Koloskopie
    Stuhlunregelmäßigkeiten
    Blut
    unklare Bauchbeschwerden
    Tumorsuche
    Wechsel der Stuhlgewohnheiten
    Geplante Herniotomie
   (Bruchschnitt, Bruchoperation,
   op. Beseitigung einer Hernie)
    Nachkontrolle
 Komplikationen einer Koloskopie
    Perforation
   (Symptome: aufgeblähter Bauch, schmerzen, Abdomen leer, meist OP mittels Klips)
    bei Intervention (z.B. Polypenabtragung): Blutung
 Patientenvorbereitung bei der Koloskopie
    am Vortag: Washout mittels abführender Lösung (X-Prep® od. Clearflex®,…)
    keine feste Nahrung (nur Suppe, Tee)
    am Tag der Untersuchung: nüchtern, ev. Tee
    in Linksseitenlage durchführen
    ev. Sedierung
   (z.B. Dormicum® i.v. Atemstillstand möglich
    Flumaxin® = Gegenmittel)
    Venflon legen und mit Bett zur Untersuchung schicken
        Dormicum® kann bei älteren Patienten bzw.
     Alkoholkranken paradoxe Reaktionen hervorrufen!

 Patientenvorbereitung bei der Rektosigmoidoskopie
    Klysmol 30 min. vor der Untersuchung
    Linksseitenlage oder Knie-Ellen-Lage



GALLENGANGSSPIEGELUNG
ERCP (ENDOSKOPISCHE-RETROGRADE-CHOLANGIO-PANCREATICOGRAPHIE)
 Indikationen
    posthepatischer Ikterus
   (Verschlussikterus: Störung des Bilirubintransports durch partielle od. totale Verlegung
   des ductus choledochus)
    Choledochuskonkrement (Konkrement: Abscheidung fester Massen, sog. Steine)
    Pankreas-, Choledochuskarzinom
 Komplikationen der Gallengangsspiegelung
    Blutung (Beschwerden: Kreislaufauffällig [Schwindel, RR erniedrigt, Frequenz
     erhöht], Blutabnahme: Labor, Astrup [Hämatokrit, Hämoglobin sinkt] schwarzer
     Stuhl, Bluterbrechen,
    Pankreatitis (schmerzen, Labor: Amylase, Lipase steigen)
    Perforation (Letalität 20 %) (heftige Schmerzen, Abdomen leer, Emphysem)
    Gallenblasen Op´s
LAPAROSKOPIE
geschichtliches
 1ste Laparoskopie wurde von einem deutschen Gynäkologen
  durchgeführt (1982, Semm; Blinddarm)
 2te Laparoskopie wurde von Erich Mühe 1985 durchgeführt:
  Galle
 dazwischen 2 Franzosen und im März 1990 wurde erstmals in
  Österreich von Wayand eine Laparoskopie durchgeführt:
  Gallenblase

 Indikation
   gynäkologischen Gründen
   unklaren Bauchschmerzen
   diagnostischen Gründen
   Gallenblase
   Blinddarm
   Hernien
   Dickdarm
   Fundatio

 Durchführung
   durch einen kleinen Schnitt durch die Bauchdecke wird mit einer kleinen Nadel
    (Veress-Nadel) CO2-Gas in den Bauch gepumpt (Pneumoperitoneum)
  über ein Trokarte (Durchmesser: 11cm inkl. Schutzfunktion + Kamera 30° Winkel)
    können Instrumente in den Bauchraum ohne das CO2 entweicht (12mmHg)
   mit einem Endogia (Klammer-Naht-Gerät) können Wunden verschlossen werden
   am Ende der Operation das Gas entweichen lassen
   nach der OP kommt es häufig zu Schulterschmerzen
    (durch die Dehnung des Diaphragma, N. phrenicus) und zu einem Muskelkatergefühl im
    Bauchraum
   weitere Werkzeuge: Fasszange, Schere Grallgreifer

 Vorteile
   kosmetisch
   Wundheilung ist besser
   weniger Schmerzen, frühere Entlassung, kürzerer Krankenstand
    (abhängig von der persönlichen Einstellung und dem Beruf)
   bessere Mobilität, Vermeidung einer Thrombose, Pneumonie, Pulmonalembolie
   kleinere Schnitte
   weniger Narben

 Nachteile
   hohe Kosten der OP (€ 2800 – 3000)
   Narbenhernien

 Komplikationen
   schlechte Anlage des Peritoneums – Gefahr der Cavapunktion
   Darmpunktion
   Paralyse (Darmlähmung), Störung der Peristaltik
                             SPEISERÖHRE (ÖSOPHAGUS)
  ANATOMIE
   Muskelschlauch, ca. 25 cm lang
   oberer Anteil enthält willkürliche
    Muskelfasern
   untere Anteil unwillkürliche Muskelfasern
   verbindet Rahen mit dem Magen
   ist Transportweg der Nahrung
   beginnt hinter dem Kehlkopf,
    läuft hinter der Luftröhre abwärts und
    mündet in den Magen
   enthält oberen und unteren
    Speiseröhrenringmuskel
   innen: Plattenepithel
   keine Serosa!

   Ösophagus weißt 3 Engstellen auf
     pars cervicalis
       (Ringknorpelenge)
     pars Thorakalis
       (Hauptschlagaderenge, in der Höhle
       der Luftröhrengabelung)
     pars abdominalis
       (Zwerchfellenge)

   Erkrankungen basieren auf Störungen
      der Peristaltik
      der Verschlusssysteme (Sphinkter)
      auf Passagebehinderungen

 Divertikel   (sackförmige Ausstülpung)
 Achalasie    (Motilitätsstörung des Ösophagus gekennzeichnet durch ungeordnete
               Peristaltik u. ungenügend od. fehlende Erschlaffung es unteren
               Ösophagussphinkters während des Schluckaktes)
 Reflux       (Rückfluss)
 Dysphagie    (Schluckstörung)
 Hernien
 typische Symptome
    Dysphagie (Schluckstörungen für feste und flüssige Nahrung)
    retrosternale Schmerzen
    „Sodbrennen“
    Regurgitation (Zurückströmen z.B. von Speisen in die Mundhöhle)
    Fötor ex ore (Mundgeruch)

 Diagnostik
    Endoskopie (Auskunft über Schleimhaut, Peristaltik, Gewebeproben, Hindernisse)
    Kontrastmittelröntgen (Ösophagusschluckröntgen: Beurteilung von Schleimhaut,
      Engstelle, wenn Endoskop nicht weitergeleitet werden kann)
    Manometrie (Druckmessung)
    pH-Metrie (Säuremessung in der Speisenröhre)
    Endosonographie (Ultraschall der Ösophaguswand)
    CT




                                                 pH-Metrie



                     Manometrie
ACHALASIE
neuromuskuläre Erkrankung der Ösophagusmuskulatur
„glattwandige“ Stenose des distalen Ösophagus mit prästenotischer Dilatation

 3 Formen der Achalasie
    hypermotile Form (A)
    hypomotile Form (B)
    amotile Form      (C)

 typische Symptome
    unkoordinierte Peristaltik
    gestörte Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters

 klinik
    Dysphagie (Leitsymptom: Schluckstörungen)
    retrosternale Schmerzen
    Regurgitation

 Diagnose
    Endoskopie
    Schluckröntgen (bei Liegen: Gefahr der Aspiration)
    Manometrie

 Therapie
    Medikamente (Ca-Antagonisten, Spasmus lösen)
    Dilatation (mit Ballon; Komplikation: Riss der Ösophagus, hohe Letalität)
    Botox-Infektion (Nervengift, Muskel erschlafft: OK-leicht erhöht)
    Myotomie (Muskel wird gespalten, invasiver Vorgange  laparoskopisch)




                              Myotomie
HIATUSHERNIE
Verlagerung von Anteilen des Magens und der Kardia in Mediastinum und Thorax
Zwerchfellhernie

 Formen
    axiale Hernie
    paraösophagenale Hernie
    gemischte Hernie
    Upside down Magen (Magen befindet sich komplett im Thoraxraum)
    Schatzki-Ring (ist eine pathologische Ösophaguseinengung auf der Höhe des
     Überganges zwischen dem Plattenepithel des Ösophagus und der Magenschleimhaut
     durch eine Membran, diese enthält keine Muskulatur und kann durch Dilatation oder
     endoskopische Inzision behandelt werden




 klinik
    symptomlos
    Sodbrennen
    retrosternale Schmerz
    Reflux       (Rückfluss v. Magenflüssigkeit in die Speiseröhre)
    Ösophagitis (Refluxösophagitis Ursache meist axiale Hiatushernie)

 Diagnostik
    Klinik und Anamnese (Ernährung, Genussmittelkonsum)
    Endoskopie
    Manometrie (Druck unter Ösophagussphinkter)
    pH-Metrie (Säurebestimmung von Ösophagus und Magen, 24h)
    Röntgen mittels Kontrastmittel (eher selten)

 Therapie
    Änderung der Lebensweise (Gewichtsreduktion, rauchen,…)
    Protonenpumpenhemmer (Säurehemmer: Nexium®, Pantoloc®)
    OP: Fundoplicatio (Zwerchfellöffnung kleiner machen)
MALLORY WEISS
1-3 cm lange Schleimhautrisse am gastroösophagealen Übergang nach heftigem
Erbrechen, v. a. bei Alkoholikern

 klinik
    Hämatemesis
(Bluterbrechen; bei Erbrechen während einer frischen Blutung im Bereich des oberen
Gastrointestinaltrakts hellrot, bei Einwirkung von Magensäure durch Bildung von Hämatin
kaffeesatzartig)

 Diagnose
    klinik und Anamnese
    Endoskopie

 Therapie (wenn es noch blutet)
    Unterspritzung
    Elektrokoagulation (durch Wärmeentwicklung)
    Ballontamponade
ÖSOPHAGUSDIVERTIKEL
Divertikel: sackartige Ausstülpung der Darmwand/Ösophaguswand
 echte Divertikel (alle Wandschichten stülpen sich aus)
 falsche (pseudo-) Divertikel (nur Mukosaprolaps) (Muskulatur bleibt normal, Schleimhaut
  sucht sich Schwachstelle in der Muskulatur und stülpt sich aus)

 3 typische Stellen
    zervikale Divertikel       62 %   falsches Divertikel
    Traktionsdivertikel        17%    echtes Divertikel
    epiphrenale Divertikel     21 %   falsches Divertikel




 klinik
    Dysphagie
    Regurgitation
    Fötor ex ore
    Aspirationsgefahr
    Selten Blutungen (durch Reizung)
    Krämpfe der Ösophagus
    bei gr. Divertikeln: Gefahr der Entzündung, Perforation, Blutungen)

 Diagnostik
    Endoskopie
    Röntgen

 Therapie
    OP bei Symptomen
ÖSOPHAGUSKARZINOM
 Ätiologie
    chronische Alkoholabusus (Männer häufiger betroffen als Frauen)
    Vitamin C Mangel
    Nitrosamine in der Nahrung (geräuchertes, Salz,…)
    Nikotinabusus

 klinik
    keine wirklichen Frühzeichen
    Dysphagie
    Gewichtsverlust
    retrosternale Schmerz
    Reizhusten
    Meläna (Teerstuhl)
    Anämie

 Lokalisation
    20 % proximales
     (je weiter oben, desto schlechter zu operieren)
    40 % mittleres
    40 % distales Drittel

    90 % Plattenepithelkarzinome
    10 % Adenokarzinome (Tendenz steigend)
    durch Säure, Epithel verändert sich zu einem Zylinderepithel

 Diagnose
    Endoskopie, Biopsie
    Schluckröntgen
    CT

 Therapie
     kurativ (Absicht zur Genesung)
 Resektion (50 % sind resektabel),
 Magenhochzug, Coloninterponat
(op. Verfahren zur Wiederherstellung der ösophagogastralen
Passage    nach      Entfernung     der    Speiseröhre  bei
Ösophaguskarzinom;       subkutane,     retrosternale   od.
mediasternale    Verlagerung    eines   Kolonanteils-  hohe
Komplikationsrate, Anastomose: chir. Naht)
      palliativ (Lebensverbesserung)
   Laser
   Radiatio (Bestrahlung)
   Stent     (Metallgitter, hält Durchgang offen)
   PEG-Sonde




                                   Stent




                                               PEG-Sonde


 Prognose
5 Jahresüberlebenszeit 10 – 30 %

 Inzidenz
    Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr: 3,7/100 000
    ca. 270 Erkrankungen/Jahr in Ö
    ca. 249 Sterbefälle/Jahr in Ö
ÖSOPHAGUSVARIZEN
Ausweitung der Vene im distalen Ösophagus

 Ursache
entsteht durch hohen Druck in der Pfortader
    portale Hypertension
    normaler Pfortaderdruck: 10-20 cm H2O
    bei Pathologie: bis 30 cm H2O

 portale Hypertension
 prähepatischer Block
   Milzvenenthrombose
   Pfortaderthrombose (häufig bei Pankreatitis, Milz, OP’s in Pankreasumgebung)
 interhepatischer Block
   Leberzirrhose
  (Hepatitis, Alkohol, Infektionen)
 posthepatischer Block
   Budd Chiari Syndrom
  (Verschluss der Lebervenen durch Entzündungen, eher selten)

 Entstehung
   Kollateralbahnenbildung, v. a. über Ösophagusvenen: Varizenbildung
   70 % der Cirrhotiker bilden Ösophagusvarizen,
    bei der Hälfte kommt es zur Blutung
   Letalität der 1. Blutung. 40-60 % (Bildungsort der Blutgerinnungsfaktor: Leber)
   mit jeder weiteren Blutung steigt die Letalität um 10 %

 klinik bei der Blutung:
   Hämatemesis (übler Geruch: meist durch Salzsäure angereichert, Blut im Schwall)
   Meläna
   Schock
   Anämie

 Diagnostik
   Endoskopie

 Therapie
 akut Endoskopie
   Sklerosierung (Verödung)
   Gummibandligatur
   Sengstaken Sonde                                             Gummibandligatur
   Stent
                                                                 Sklerosierung
   elektiv (auswählend, nur best. Teile ergreifend od. hervorhebend)
     medikamentös (ß- Blocker, Nitrate: senken den Druck)
     Gummibandligatur
     Sklerosierung

   Transjugulärer intrahepatische porto systematischer Shunt (TIPSS)
     Radiologe führt über die v. jugularis in die Leber, in Pfortader einen Shunt
     V. portae wird mit V. cava inferior verbunden

   Nachteil
     Giftstoffe (Ammoniak) gelangen ungefiltert in den Körper
     cerebrale Probleme können auftreten
  Shunt OP (Portokaval od. Splenorenal [gefäß-chir. angelegte Kurzschlussverbindung (Shunt)
  zw. Vena portae u. ihren Ästen bzw. der Vena cava inferior zur Druckentlastung bei
  protaler Hypertension])

   Ballontamponade - Set
     Xylo-Gel® (Gleitmittel)
     2Klemmen
     2 Stent
     Luftspritze
     Druckmesser

   „Sengstaken-Blakemore-Sonde“(Doppelballonsonde)
      vorher Magenballon (120 mmHg)
      dann Ösophagus Ballon (40-45 mmHg) aufblasen
      durch Kompression wird die Blutung gestoppt
      wird der Druck überstiegen, kann der Ballon platzen




   Wichtig
     die Sonde vor Gebrauch auf Dichte prüfen
     die Sonde soll immer auf Zug sein


 Danis Stent
         MAGEN (GASTER, VENTRIKULUS) & DUODENUM (12-FINGER-DARM)
ANATOMIE DES MAGEN
 liegt im li. Oberbauch, unter der
  li.Zwerchfellkuppel und der Leber
 besitzt ein Fassungsvermögen von
  1,5l
 Abschnitte des Magens
   Kardia
   Fundus
   Korpus
   Antrum
   Pylorus
   Kl. Kurvatur
   Gr. Kurvatur

 Aufbau des Magens
   3 Muskelschichten (längs-, ring- und schräg verlaufend
   Magenschleimhaut (rötlich-grau, besteht aus einreihigen Zylinderepithel, ist in
    zahlreiche längsverlaufende Falten gelegt

 enthält Schleimhaut Verdauungssaft-produzierende Drüsen
    Belegzellen
(produzieren Salzsäure= HCL und den instrinct faktor [Vit.B12-Aufnahme im Duodenum), pH-
Wert 1-2, greif Eiweiße an, Desinfektionsmittel
    Hauptzellen
(bilden Pepsinogen, wird durch aktive Form der Magensäure zu Pepsin und spaltet Eiweiß)
    Nebenzellen
(bilden muzinhaltigen Magenschleim zum Auskleiden der Schleimhaut, Schutz vor der
aggressiven Magensäure)
                     Diese Zellen befinden sich im Fundus und Korpus!
    G-Zellen
(bilden das Hormon Gastrin, regt die Magenbeweglichkeit an
                     Diese Zellen befinden sich im Antrum und Pylorus!

 Entleerung de Magen
   Mageninhalt wird in kl. Portionen an den Duodenum weitergegeben
   Geschwindigkeit hängt von der Zusammensetzung der Nahrung ab
ANATOMIE DES DUODENUM
 ist ein Abschnitt des Dünndarms
 25 cm lang, C-förmig
 beherbergt den Pankreaskopf
  (dort befindet sich die Einmündungsstelle des ductus choledochus u- pankreatikus
  [Papilla Vateri])
 dieser geht mit einem scharfen Knick in das Jejunum (Leerdarm) und weiter an den
  Ileum (Krummdarm)
 Sekrete von der Leber (Galle) und Pankreas werden mit Chymus (Speisebrei) vermischt

 Untersuchungsmöglichkeiten (Ventrikulus & Duodenum)
   Anamnese
   Klinik
   Endoskopie
   Röntgen       (Abdomen leer-Aufnahme)
   Oberbauchecho
   CT
   Sekretanalysen (Obstipation, Diarrhoe)

 typische Erkrankungen
   Gastritis     (Magenschleimhautentzündung)
   Duodenitis    (Entzündung des 12-finger-Darmes)
   Ulcuskrankheit
   Magenkarzinom
   Papillenkarzinom
  AKUTE GASTRITIS
  akute Schleimhautentzündung durch chemische Reize, kalte Getränke, Alkohol,
  pathologische Besiedelung mit Helicobacter Pylorie
   klinik
      Oberbauchschmerzen
      Erbrechen
      Übelkeit
      Inappetenz
      Hämatemesis
      Meläna

   Symptome
      Druckgefühl
      epigastrische Schmerzen
      Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen
      Hämatemesis

   Diagnostik
      Endoskopie
      PE (Probeextension)

   Therapie
      Hemmung der Magensäureproduktion durch Protonenpumpenhemmer
       z.B. Pantoloc®, hemmen die Belegzellen und damit die Säureproduktion od. H2
       Rezeptorenblocker
      auslösende Faktoren ausschalten
       z.B. Verzicht auf Alkohol, Nikotin, auf schleimhautschädigende Medikamente
      endoskopische Therapie der Blutung

  CHRONISCHE GASTRITIS
  chronische meist irreversible Schädigung der Magenschleimhaut mit Atrophie der
  Magenschleimhaut, Autoimmunerkrankung

 Typen der chronischen Gastritis
   TYP A: 5% - selten
      AK gegen Magenwandzellen
      AK gegen instrinct Faktor (Vit.B12-Anämie)

   TYP B: 30 – 50 %, helicobacter pylorie- Induziert
      Übertragungsmodus: direkter Kontakt, oral, ubiquitär, Geflügel

   TYP C: chemisch induziert
      Magensäure
      Gallereflux (über Jahre  Magenkarzinom möglich)
      NRSA
   Folge
      Hypochlorhydrie       (wenig Salzsäure)
      Achlorhydrie          (keine Säure)
      Perniziosa            (Vit. B-12-Mangelanämie)

   klinik
      Schmerzen im Oberbauch
      Blähungen
      Völlegefühl
      Inappetenz
      Sodbrennen
      Nahrungsunverträglichkeit/Appetitlosigkeit
      Anämie (Typ A)

   Diagnose
      Endoskopie
      PE (=Probeexcision)

   Therapie
      symptomatisch
      Urease-Schnell-Test (helicobater pylorie) = Gewebeprobe (=Biopsie) entnehmen von
        allen Teilen des Magens
 TYP A
      Vit.B12 (1x, 4 – 6 Wochen in Muskulatur)
      Gaster Kontrolle (Karzinomrisiko erhöht)

 TYP B
      Eradikation - ausrotten des helicobater pylories
    Kombination von Antibiotika (Augmentin®, Methramizohel®) und
    2 Wochen Protonenpumpenhemmer 1x tgl.
    nach 1 Woche entfällt das Antibiotikum der Protonenpumpenhemmer wird noch 1
      Woche weitergenommen

 TYP C
     Ursache meiden (Voltaren®, ThromboASS®, rauchen, Alkohol,…)

  Karzinomrisiko!




  Biopsie
  ULKUSKRANKHEIT
   jeder 20. Über 35 Jahre erkrankt 1-mal an einer Ulkuskrankheit
    (je älter, desto häufiger)
   Letalität: ~ 6/100.000 ; Inzidenz: 0,044%
   Männer leiden daran häufiger als die Frauen
   Ulcus duodeni (häufig in Europa) als Ulcus ventrikuli (eher Asien)

   Definition des Ulcus
  = Substanzdefekt in der Mukosa (Schleimhaut)
  Entsteht durch ein Missverhältnis von aggressiven und protektiven Einflüssen auf die
  Schleimhaut

 klinik
    Oberbauchschmerzen
       Spätschmerzen (1-3 Std. nach dem Essen)
       Nüchternschmerzen (nachts)
       Dauerschmerzen (z.B. Penetration)
    Völlegefühl
    Druckgefühl
    Übelkeit

 akutes Ulkus
    Stressulkus
    Medikamentenulkus (Aspirin®, Voltaren®, ThromboASS®)

 chronisches Ulkus
    oft periodischer Verlauf
    kleine Kurvatur
    präpylorisch
    bulbus duodeni

 Diagnostik
    Endoskopie
    Röntgen, Ultraschall (um alles anderes auszuschließen)
    ulcus ventrikuli: Karzinomverdacht deshalb reichlich Biopsien 8- bis 10-mal vom Rand
      des Ulcus (hohe Aktivität)
    schmerzen werden mittles Visueller Analog Karte bestimmte (Punkteschema von 1-10)

 Komplikationen
    Blutungen
    Penetration (Durchbruch in ein anderes Organ)
    Perforation (Röntgen: Luft unter dem Zwerchfell)
    Stenosen (Gewebe zieht sich zusammen z.B. am Magenausgang)



                       ulkus ventrikuli           ulkus duodeni
 Therapie
  konservativ
      PPI (Protonenpumpeninhibitor)
        wenn die Pumpe gehemmt wird, wird kein HCl mehr gebildet es kommt zur Heilung
      H2 Blocker
        PPI wirkt direkt auf Protonenpumpe, ist effektiver als H2 Blocker
      Eradikation (Ausrottung des Helicobacters mit Antibiotika + PPI)
        Kontrolle durch H2 Atemtest: Pat. pustet in Röhre und man kann feststellen ob der
        Helicobacter noch im Magen ist

  operativ bei Versagen der konservativen Therapie und bei Komplikationen
           Resezierende Verfahren:
           Billroth 1 und 2 (Ausschneiden)




  nichtresezierende Verfahren:
  Übernähung (selektiv proximale Vagotomie [Teilweiser od. vollständiger Durchtrennung der
  den Magen versorgenden Äste des Nervus vagus, wodurch die Stimulation d. Magensäure
  gehemmt u. damit die HCL-Produktion vermindert wird])
   Afferent- Loop- Syndrom (=Schlingensyndrom)
  darutner verfasst man mögliche Folgeerscheinungen einer Billroth II-Operation zusammen
  hierbei kommt es bei fehlender Braunscher-Fußpunktanastomose zu einer Stase (Stau) von
  Speiseresten, Galle und Pankreassekret mit bakterieller Besiedelung und Dilatation des
  Duodenal-/Jejunalsegments.




 Symptomatik
      Appetitlosigkeit
      Völlegefühl
      plötzliches galliges Erbrechen
      Diarrhoen

 Diagnostik
      MDP (Magen-Darm-Passage)
      ÖGD (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie)

 Therapie
      Anlage einer Braun`schen-Fußpunktanastomose
      Umwandlung eines B II in einen B I

   Eisenmangel
      Adynamie
      Anämie
      Mundwinkelrhagade
      Haarausfall
      Resorptionsstörung
      Mundgeruch

   Vit.B12-Mangel
      Zungenbrennenen (Glottis)
      Parästhesien (Gefühlsstörungen)

   endoskopische Blutstillung
      Injektionstherapie
            Adrenalin
            Polidocanol
            Fibrinkleber
      Hitzekoagulation
      Laserkoagulation
      Prim. Blutstillung gelingt in 95%
   oberer Gastrointestinale Blutungen
      Varizen
      Schleimhautriss (mellory weiss)
      Karzinom
      Geschwür

 Ursachen
      gastroduodenales Ulkus     36%
      multiple Läsionen          22%
      Ösophagusvarizen           14%
      Erosionen                  07%
      keine Diagnose             06%
      Ösophagitis                04%
      Karzinom                   2,5%
      mellory weiss              2,5%

 Klassifikation
   Forrest I - aktive arterielle Blutung
         Ia    spritzende Blutung
         Ib    Stichblutung
   Forrest II – Zeichen einer abgelaufenen Blutung
       IIa     Gefäßstumpf
       IIb     Koagel
   Forrest III – keine Blutungszeichen

         Es ist wichtig diese Klassifikation zu kennen, damit man Befunde lesen kann!

        70 – 80% spontan
        20 – 30% schwere Blutung mit Kreislaufschock
        Rezidivrisiko in den ersten 3 Tagen 25%
        Rezidivrisiko nach 3 Tagen 30%
        Letalität 10% (abhängig von Protonenpumpenhemmer, modernem
         Intensivmanagement und bestimmten Grunderkrankungen

 Diagnostik und Therapie
MAGENKARZINOM

 Epidemiologie
Dritthäufigster Organkrebs  Männer:Frauen etwa 1:1 im 45-75. Lj

 Ätiologie
   zahlreiche Faktoren (Umwelt- u. Ernährungsfaktoren)
   psychische Faktoren
   (Endobrachyösophagus     [Barrett-Ösophagus    mit       kranialer      Verlegung   d.
   Schleimhautgrenze von Ösophagus zum Magen]) Reflux
   Adenome
   chronische Gastritis
   Gallenreflux
   Magenteilresektion

 klinik
   Nahrungsmittelunverträglichkeit
   Inappetenz
   Fleischekel
   Oberbauch-Schmerzen
   Gewichtsverlust
   Leistungsknick
   Anämie

 Lokalisation
   grundsätzlich Überall
   Antrum
   kleine Kurvatur
   Kardia

 Histologie
   Adenocarcinome
   intestinaler Typ (sieht man mit freiem Auge)
   diffuser Typ (Szirrhus: Ulcus wächst versteckt unter der Schleimhaut)

 Frühkarzinom:
   auf Mukosa und Submukosa beschränkt
   Lymphknotenmetastasen bis zu 20 %

 Makrokarzinom
   polypös              (Häufigkeit: ~ 5 %)
   schüsselförmig       (35 %)
   ulcerierend          (50 %)
   diffus               (10 %)

 Ausbreitung
   kontinuierliches Wachstum
   Metastasierung: lymphogen, hämatogen, peritoneal
(über Bauchfell, Lebenserwartung in diesem Fall: 6-10 Wochen)  Eierstockstumor!
 Diagnostik
   Endoskopie + Biopsie
   Magenröntgen
   Oberbauch-Sonografie
   CT
   Thoraxröntgen
   Laparoskopie  STAGING (Ausmaß festlegen)

 Therapie
 kurativ: radikale Operationsverfahren
    Gastrektomie
    subtotale Gastrektomie
    Chemotherapie
 palliative Operationsverfahren
    Gastroenterostomie (Dünndarmschlinge am Magen annähen)

 Prognose
    Frühkarzinom       85-95 %
    Makrokarzinom      20-30 %
    5 Jahres Überlebensrate




                                          Gastrektomie
  GALLENBLASE (VESICA FELLEA)
  ANATOMIE
   befindet sich an der Unterseite der Leber im
    Leberbett, unter dem Rippenbogen re.
   birnenförmig, 8 – 11cm lang, Volumen ca.
    50ml, mit Schleimhaut ausgekleidet
   sie besitzt Mikrovilli, welche das Wasser aus
    der Galle resorbieren, dadurch wird die Galle
    stark eingedickt
   Gallenblase hat einen Gallenblasengang wird
    Galle benötigt, kontrahiert sich der glatte
    Muskel der Gallenblasenwand und Galle wird
    durch den ductus cystikus und ducuts
    choledochus ins Duodenum abgegeben (bei
    Reizen, z.B. Fett), wobei der Schließmuskel
    (m. sphinkter Oddi) an der Mündungsstelle
    reflektorisch erschlafft
   pro Tag werden ca. 0,5l Gallenflüssigkeit gebildet und über den ductus cystikus in den
    ductus choledochus ins Duodenum abgegeben
   wird keine Galle zur Verdauung benötigt gelangt sie zurück in die Gallenblase, wo das
    Wasser rückresorbiert wird
   zurück bleiben 50 – 80ml Blasengalle = eingedickte Galle

 Galle wird für die Fettverdauung und –resorption benötigt und besteht aus:
   Wasser
   Elektrolyten
   Bilirubin
   fettlöslichen Substanzen
   60% Gallensäuren,
   10% Cholesterin
   30 % Lezithin (Emulgator, z.B. Schokolade)
 Bilirubin (Gallenfarbstoff)
   wesentlicher Bestandteil der Galle
   entsteht aus dem Abbau der Erythrozyten aus dem Hämoglobin
     (O2-bindende Komponente
   zuerst entsteht ein Zwischenprodukt das grünliche Biliverdin, das Endprodukt ist das
     gelbliche Bilirubin
  im Darm wird es umgewandelt in
  Sterkobilin gibt dem Stuhl seine charakteristische Farbe
  Urobilinogen wird zum Großteil wieder rückresorbiert und in der Leber erneut weiter
               abgebaut, z.T. im Urin ausgeschieden

 Gallenwege - die aus der Leber kommenden Gallengänge
  ductus hepaticus dextra und sinistra vereinigen sich in der Leberpforte zu
  ducuts hepaticus communis aus diesem geht der
  ductus cysticus ab, stellt Verbindung zur Gallenblase her, nach Abgang des ductus cystikus
  wird der eigentliche Gallengang nun als ductus choledochus bezeichnet, welcher in der
  Papille des Duodenum mündet (Papille Vateri)
 Speicherung der Galle in Mizellarer Lösung:
  bei Erkrankung der Gallenblasenschleimhaut
  kommt es zu einem Ungleichgewicht der
  Substanzen, keine Mizellare Lösung, Ausflockung                                          in
  Kristalle: Gallensteine entstehen


 Erkrankung der Gallenblase
   Cholezystolithiasis   (Gallensteine)
   Cholezystitis         (Entzündung der Gallenblase)
   Karzinom

 Cholezystolithiasis
     Frauen leiden darunter 2-3-mal häufiger als Männer
     7-F Regel
   female      (weibliche)
   fair        (blasser Hauttyp)
   fat         (dickere)
   fourty      (im mittleren Alter)
   fertile     (in der Reproduktionsphase)
   full of flatus (Meteorismus)
     ist nach der Appendizitis die häufigste chirurgische zu behandelnde abdominelle
       Erkrankung (2006: 400 Gallenblasen OP’s/Jahr – AKH bekannt durch die Laparoskopie,
       gutes Aufnahmesystem [Ambulanz  Terminplanung)
   10 % Cholesterinsteine (meist solitär [vereinzelt, Einzel])
   10 % Pigmentsteine       (meist multipel [vielfach])
   80 % gemischtes Steine

 klinik
  Hauptklinik: bei Frauen  Koliken ; Männer  schwere Entzündungen
   stumm
   unspezifisch (Völlegefühl, Meteorismus, Übelkeit, Aufstoßen)
   spezifisch (rechtsseitiger Oberbauchschmerz vor allem nach Zwiebeln, Knoblauch,
     gebratenem, Kaffee, …)
   Gallenkolik (Abflussbehinderung durch Stein oder Schwellung, krampfartiger Schmerz,
     Schweißausbruch
   Ikterus        (Haut, Skleren)
   Stuhl verfärbt sich hell, Urin weiß

 Diagnostik
   Anamnese, klinik (Narben, Schmerzhaftigkeit durch Druck,…)
  klinische Untersuchung:
   Ultraschall (sehr bedeutsam, Luft ist Gift im Schall, daher ev. vorher Gastroskopie)
   Labor       (Bilirubin, alkalische Phosphatase, ggt),
   Cholangio CT/Cholangio MR (Kontraindikation: bei Metallen, führt zur Vibration)
   ERCP       (Endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatographie
               [Blutungen, Perforation und Pankreatitis])
   Gastroskopie
   (Cholangiographie [Röntgenkontrastdarstellung der Gallengänge])
   PTC       (perkutane transhepatische Cholangiographie)
  Radiologe durchdringt mit einem Draht den Gang, Kontrastmittel wird eingespritzt, z.B.
  Tumore – wenn Galle nicht abfließt, Stich rein – Galle fließt ab)

 Komplikationen
   Cholezystitis (akut/nekrotisierend/gangränös)
   Penetration (Gallensteinileus: Darmverschluss)
   Hydrops
  (Wassersucht, vermehrte Flüssigkeitsansammlung im vorgebildeten Höhlen
  [Höhlenwassersucht],auch im Gewebe [Ödeme])
   Perforation/Peritonitis (Erhöhung der Leukozyten, CRP, schmerzen)
   Choledocholithiasis (Gallensteine im ductus choledochus)
   Pankreatitis
   Cholangitis (Entzündung der Gallenwege)

 Therapie
   Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase)
   laparoskopisch (sog. Bauchspiegelung) – konventionell
    (offen - Rippenbogenrandschnitt) 5 % im AKh gr. Schnitt
   Choledochussarnierung
   ERCP (therapeutisches Splitting)
   intraoperativ (während der Operation), einseitiges Vorgehen

 OP-Komplikationen
   Choledochusverletzung
   Blutung (manche Chirurgen legen routinemäßig eine Drainage)
   Galleleak
  (Galle rinnt in den Bauchraum aus  gallige Bauchfellentzündung, schwierig zu
  diagnostizieren da diese Entzündung chemisch ist und man kein Fieber hat, schmerzen)
   Darmläsion
   Wundinfekt
   Gallensteinverlust
   HVP (Hernia ventralis postoperativ) Bauchbruch
   Hernia umbilicalis sog. Nabelbruch

 Sonderform (Mirizzi-Syndrom)
   Cystikusstein
   Cholezystitis
   Hepaticusstenose     (Kurzbezeichnung    für    ductus
    hepaticus)
GALLENBLASENKARZINOM
 Häufigkeit
   1 – 2 %, 6. – 8. Dezennium
    (Jahrzehnt, Zeitraum von 10 Jahren)
   70 – 90 % mit Gallensteinen kombiniert
    (Zusammenhang wird vermutet)

 Symptome
   keine Frühsymptome
   Druckschmerzen
   Ikterus
   Gewichtsverlust
   max. 25 % der Karzinome werden präoperativ diagnostiziert

 Therapie
   Cholezystektomie + Lebersegment

 Prognose
   schlecht, 5 Jahresüberlebenszeit 5 %
                      BAUCHSPEICHELDRÜSE (PANKREAS)
ANATOMIE
 ist die wichtigste Verdauungsdrüse
exokrine Drüse
 produziert ca. 1,5l Pankreassaft/Tag
  dieser enthält Verdauungsenzyme
 der Ausführungsgang
  (ductus pankreaticus) mündet in das
  Duodenum ein
exokrine Drüse
 in den Langerhans-Inseln werden
  Hormone für
  Kohlenhydratstoffwechsel produziert


In den Langerhans Inseln sind 3 Art von Zellen zu finden
A-Zellen    bilden das Hormon Glukagon
            (Gegenspieler des Insulins, fördert Glykogenabbau und die Glukoseneubildung)
B-Zellen    bilden das Hormon Insulin, senkt den Blutzuckerspiegel
D-Zellen    bilden das Hormon Somatostatin, ein Verdauungsfunktionshemmendes Hormon

Lage & Aussehen
 retroperitoneal (hinter der Peritonealhöhle liegend), 15-20cm lang
 eingeteilt in Kopf, Körper und Schwanz
 der Kopf befindet sich im C-förmigen Abschnitt des Duodenums
 der Schwanz reicht bis zum Milzhilus
 das Innere der Pankreas besteht aus kleinen Drüsenläppchen, deren Ausführungsgänge in
  den ductus pancreaticus münden
 dieser durchzieht das ganze Organ und mündet gemeinsam mit dem Gallengang an der
  Papilla duodeni major in das Duodenum

Pankreassäfte
Trypsin und Chymotrypsin       eiweißspaltende Enzyme, kommen in der Pankreas in der
                               inaktiven Vorstufe Trypsinogen und Chymotrypsinoen vor,
                               da sie sehr aggressiv sind und die Pankreas angreifen
                               würden
Carboxypeptidase               spaltet Aminosäuren
Alpha-Amylase                  spaltet pflanzliche Stärke bis zum Zweifachzucker Maltose
Lipase                         spaltet Fettsäuren von den Neutralfetten ab
ERKRANKUNGEN

 AKUTE PANKREATITIS
 Ätiologie
   Gallensteine
   Alkohol (erhöht die Permeabilität)
   Traumen
   Infektionen
   Hyperlipidämie
    (Erhöhung v. Serumlipiden)
   Hyperparathyreoidismus
    (Überfunktion der Nebenschilddrüse)
   idiopathisch
    (ohne erkennbaren Grund entstanden)

 klinik
   akute, heftige Oberbauchschmerzen
   akutes Abdomen

 Pathophysiologie
   Aktivierung von Pankreasenzymen in der Pankreas
     Selbstverdauung der Pankreas

 Diagnostik
   Anamnese und klinik (Alkohol, Grillfeste,…)
   Labor (Amylase, Lipase )
   U-Schall
   CT
   Thorax/Abdomen leer Röntgen

 Therapie
   absolute Nahrungskarenz
   Magensonde
   Infusionstherapie mit Elektrolytenausgleich
   Analgesie (Aufhebung der Schmerzempfindung)- Epiduralkatheter
   Monitoring (Intensiv)
   low Dose Heparin (Verbrauchskoagulopathie verhindern)
  fakultativ (wahlweise)
   Antibiotikatherapie
   Behandlung der Komplikation - OP

 Lebensweise
   Kostaufbau
   Alkohol, Zigaretten, Fett (Parniertes) usw. meiden
   keine Getränke zu heiß bzw. eiskalt

 Komplikationen
   Schock
   Nekrosenbildung
     Infektion
     Abszess
     Zystenbildung
     Blutung
     Aszites,
     Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle)

 Todesursachen
   Schock
   Sepsis
   Abszesse mit Perforation
   Urämie (terminale Niereninsuffizienz)
   Coma hepaticum

 Prognose
   80 % milde Form          Letalität < 1%
   20 % schwere Form        davon 60 % keine Infektion, Letalität: 10%
                             40 % infizierte Nekrosen, Letalität: 30 %

 CHRONISCHE PANKREATITIS
 Inzidenz
   1 – 5/100.000

 Ätiologie
   häufigste Ursache: Alkoholismus
   30 % nicht geklärt, Sonderformen

 Diagnostik
   CT/MR (bildgebend)
   Funktionstests (DM möglich, Verdauungsprobleme)

 Therapie
   konservativ
   symptomatisch

 Komplikationen
   Pseudozystenbildung
   Blutung
   Kompression benachbarter Organe
   rezidivierende akute Schübe  operative Intervention

 Prognose
   50 % versterben innerhalb von 25 Jahren
 PANKREASKARZINOM
 Inzidenz
   10/100.000
   Mann/Frau: 5:1

 Ätiologie
   10 % erblich
   4 % chronische Pankreatitis
   Rauchen?

 klinik
   Oberbauchschmerzen – ausstrahlend in Gürtel
   Gewichtsverlust
   Ikterus (im Spätstadium: d. coledochus wird abgedrückt
   große tastbare Gallenblase
   Anämie
    Symptome treten meist erst im fortgeschrittenen Stadium auf, Überlebenschance ist
                                      sehr schwach!
                                 33 % aller Kopfkarzinome
     75 % aller Korpus- und Schwanzkarzinome sind bei der Diagnosestellung inoperabel

 Diagnostik
   llinik
   U-Schall
   CT/MR
   Angiographie ( Darstellung der Gefäße nach Inj. eines Röntgenkontrastmittels)

 Therapie
   OP nach Kausch-Whipple (Kopfkarzinom)
   Linksresektion (Schwanzkarzinom)

 OP-Letalität 3 %

 Prognose
  bei radikalstem Vorgehen 5 JÜZ        33 %
  Allgemein                             3–5%
  max. ¼ der Karzinome sind kurativ (auf Heilung ausgerichtet) zu resezieren (operativ
  entfernen)

  OP nach Kausch-Whipple
   der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird weg
    geschnitten
   es bleibt der Schwanz der Bauchspeicheldrüse,
    ein Teil des Choledochus, des Magens und des
    Dünndarms zurück
   die Dünndarmschlinge wird am Gallengang,
    Bauchspeicheldrüseschwanz und am Magen
    angenäht
                                      DÜNNDARM
  ANATOMIE
 Lage
   schließt an dem Magen (Pylorus) mit dem Duodenum an
   Jejunum (Leerdarm) und Ileum (Krummdarm) sind mit dem Mesenterium an der
    rückwärtigen bauchwand fixiert

 Länge
   ca. 4 – 5m
   Durchmesser, 2,5 – 3 cm

 Aufgaben
   vorverdaute Speisebrei (Chymus) zu Ende verdauen
   Blutversorgung durch A. mesenterica superior

 Zerlegung
   Kohlenhydrat, Eiweiß und Fette
   Aufnahme dieser Molekühle ins Blut

 Rückresorption
   von Verdauungssäfte (ca. 7l)
   Spaltprodukte und Elektrolyte

 3 Abschnitte
   Duodenum (Zwölffingerdarm)
    25cm lang, C-förmig, beherbergt den Pankreaskopf
    dort befindet sich die Einmündungsstelle des ductus choledochus und – pankreatikus
    (Papilla Vateri), geht mit einen scharfen Knick ins
   Jejunum (Leerdarm)
   Ileium (Krummdarm)

 Aufbau der Dünndarmwand
  Mukosa (Dünndarmschleimhaut) große Oberfläche wird gebildet durch die Kerckring-Falten
  (verlaufen ringförmig) auf diesen Falten befinden sich Ausstülpungen (Zotten),
  Einstülpungen (Krypten) sowie ein Bürstensaum die Mikrovilli
  Im Zentrum der Zotten befindet sich je ein Lymphgefäß. Zwischen den Zotten befinden sich
  die Lieberkühn-Drüsen.
  Nur im Duodenum befinden sich auch die Brunner-Drüsen. Der Dünndarmsaft wird von allen
  Drüsen des Dünndarms produziert.
  Das Ileum enthält zahlreiche Lymphfollikel die als Peyer-Plaques (mach Krankheitserreger
  unschädlich) bezeichnet werden.
  In der Submukosa (Verschiebeschicht) liegt der Meissner-Plexus welcher die Schleimhaut
  innerviert
  Muskularis besteht aus äußerer längs- und innerer Ringmuskelschicht, zwischen den
  Muskelschichten befindet sich der Auerbach-Plexus zur Innervation der Muskelschichten
  Serosa ist die äußere Schicht
 Untersuchungsmöglichkeiten
   Enteroskopie (Endoskopie von Jejunum u. Ileum [Darmspiegelung])
   Biopsie (Gewebsentnahme)
   Sonographie (abhängig vom Gewicht des Pat., je dicker – desto schwieriger)
   Dünndarmröntgen
  (seltener: Kontrastmittel im Darm  Luft  Wand dehnt sich, gut sichtbar)
   Funktionstest (z.B. Laktose Toleranz)
   Laparoskopie/Laparotomie (operative Eröffnung der Bauchhöhle)
   Peritonealpunktion (Kontrolle von Magen- und Ovarialkarzinom)
   elektronische Kapsel
  (Pat. schluckt, Fotos werden gemacht, Einmalprodukt, Indikation: bei unklaren Blutungen)
   Enteroklysma CT
  (gewinnt immer mehr an Bedeutung; Kontrastmittel wird in Dünndarm eingebracht, man
  gewinnt 3 D-Bilder)

ERKRANKUNGEN

 MECKEL DIVERTIKEL
  1 – 3 % der Bevölkerung
  echtes Divertikel
  Rudiment des Ductus omphaloentericus (Verbindung zw. Ileum u. Nabel, [Dottergang])

 klinik
       z.B. Appendizitis
       Bauchschmerzen (Nabelkoliken)
       Blutabgänge

 Komplikationen
     Perforation
     Blutungen
     Ileus

 Therapie
   oft Zufallsbefund bei Appendektomie (Entfernung des Wurmfortsatzes bei Appendizitis),
    dann Resektion
   Therapie d. Komplikation
 MB. CROHN (ENTERITIS TERMINALIS) [ENGL. ARZT]
   chronisch- entzündliche Darmerkrankungen
   kann den gesamten GI-Trakt von Mund bis zum After befallen

 Epidemiologie
   20 -30 Lebensjahr
   50 – 60 Lebensjahr
   häufiger in Industrieländern
   Inzidenz 4/100 000

     chronisch verlaufend, nicht heilbar, hohe Rezidivrate
     Rezidiv abhängig von primärer Lokalisation
     Rezidiv abhängig vom Alter bei Krankheitsbeginn
     Rezidiv abhängig vom Resektionsausmaß
     Rezidiv unabhängig vom Resektionsrand

 klinik
   (unklare) schmerzen
   Diarrhoe/Gewichtsverlust
   Fisteln/Abszesse
   Blutungen

 Einteilung in 4 Stadien
   akut              ödematös- phlegmonöse Entzündung
   subakut           submukös- ulceration
   Narbenstadium Stenosierung
   Fistelbildung     entero-enteral, enterokutan

 typisch
   diskontinuierlicher Befall
   transluminaler Befall
   disproportionaler Befall

 Lokalisation
   80% terminales Ileum
   50% Kolitis
   20-30% reiner Kolon- und Rektumbefall

 Ursache (unklar)
   genetische Prädisposition                                 Endoskopie: M.Crohn
   raffinierter Zucker, Getreide
   Immunologische Phänomene (lokaler Enzymdefekt)
   ev. Bakterien und Viren
   Nikotinabusus (5 x häufiger)
   Anamnese (Trauma, psychische Störungen)
 elektive Chirurgie (je nach Befund)
   Strikturoplastik (Stenosen beheben)
   Ileozökalresektion
   Hemikolektomie (operative Entfernung einer Kolonhälfte)
   Proktolektomie (Dickdarmentfernung [Kolon und Rektum])
   Dünndarmsegmentresektion
       Fisteln
  (ist eine unnatürliche, röhrenartige Verbindung zwischen einem inneren Hohlorgan und
  anderen Organen oder der Körperoberfläche)
       Malasorbtion
  (Störung der Nahrungsresorption durch die Zellen der Darmschleimhaut und/od. des
  Abtransportes in den Enterozyten bzw. Dem Lymph- od. Blutsystem)
       Stenosen
  (Engstelle in einem Hohlraum, z.B. in einem Blutgefäß durch Arteriosklerose oder im Darm
  durch einen Tumor)

 Komplikationen                   (akuter
  Handlungsbedarf/ OP-Indikation)
   Peritonitis
   persistierende Blutungen
   Ileus
   Perforation
       Kolondurchmesser ab 11cm
      Rupturgefahr
      entsteht durch transmurale
        Entzündung [z.B. Luft unter
        Diaphragma])
      Therapie: Laparotomie, Management je nach Befund
   Abszess
      CT gezielte Drainage, OP`s
      Medikament (Antibiotika)
         internes Management
      parenterale Ernährung
   toxisches Megakolon
      entsteht durch Entzündungen bzw. Lähmungen durch Gifte
      endoskopische Absaugung
      subtotale Kolektomie
      endständige Ileustomie
      Transversustoma
  (der Querdarm (colon transversum) wird schlingenförmig auf dem Bauch vorgelagert,
  bis zur Verklebung der Darmschlinge mit der Bauchdecke (nach ca. 5-10 Tagen) wird ein
  Reiter unter die Schlinge gelegt, die vordere Wand der Darmschlinge wird eröffnet, der
  austretende Darminhalt wird durch einen Stomabeutel aufgefangen)
 post-operative-Komplikationen
   Rezidivfisteln
   Anastomoseninsuffizienz
   Fadenfistel
 Therapie
   Therapie der Komplikationen
   chirurgisch: so viel wie nötig, so wenig wie
    möglich
                            Transversustoma




 KOLITIS ULCEROSA
    chronisch, rezidivierende Erkrankung des Dickdarms
    beginnt meist im Rektum, chirurgisch heilbar
    aus einer kolitis kann sich ein maligner Tumor entarten
 OP-Indikation
   Perforation
   toxisches Megakolon
   Blutungen
   maligne Entartung
   Exazerbation unter medikamentöser Therapie
   Ausbleiben von Remission
 Komplikationen
   Perforation
   toxisches Megakolon
   Blutungen
   maligne Entartung
 Diagnose
   Koloskopie mit Biopsie
 Therapie
   Interne II AKh-Linz


  Narbenbildung einer kolitis ulcerosa
                           DICKDARM (KOLON) & REKTUM
  ANATOMIE
   ist der letzte Abschnitt des Verdauungsrohres
   Länge 1,5m
   Lumen ca. 7cm
   Blutversorgung durch
     a. mesenterica superior
     a. mesenterica inferior
  Bauhin-Klappe (valva ileocaecalis)
     2 Schleimhautfalten an der Mündung
      des Dünndarms in den Dickdarm
     normalerweise nur in Richtung
      Dickdarm durchgängig

 Aufgabe des Kolons
   Eindicken des Darminhaltes
    (Entzug von Wasser)
   Rückresorption von Wasser und Elektrolyten
   ins Blut
   Gärung und Fäulnisfunktion
   Peristaltik
  (durch Bewegungen der Muskulatur durch Ringschicht und Tänien wird der Stuhl zum
  Rektum befördert)

 Aufgabe des Rektums
   Speicherfunktion
   Ausscheidung des Faeces (Stuhl) ca. 150-200ml/Tag

 Schleimhautaufbau
  ähnlich wie beim Dünndarm findet man folgende Schichten:
   Mukosa     (Schleimhaut)
     ohne Zotten jedoch tiefe Einstülpungen (Krypten)
     schleimbildende Becherzellen  Schleim hält Stuhl gleitfähig
   Mikrovilli (Bürstensaum)
     hier erfolgt die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten
   Submukosa (Verschiebeschicht)
   Muskularis (Muskelschicht)
   Serosa

 Tänien
   als Längsmuskelschicht finden wir drei längsverlaufende Muskelbänder (Tänien)
   an denen zahlreiche Fettläppchen hängen
   diese zählen zum Fettspeicherorgan des Körpers

 Haustren
   sind Ausbuchtungen der Darmwand
 Befestigung des Dickdarms
   Caecum, colon transversum und Sigma sind vollständig mit Serosa überzogen und mit
    dem Mesocolon (Dickdarmgekröse) mit der hinteren Bauchwand verbunden
   über das Mesocolon wird der Dickdarm mit Blut, Lymphgefäßen und Nerven versorgt

 Abschnitte
   Blinddarm (Caecum)
     6-8cm lang, vor der rechten Darmbeinschaufel gelegene Abschnitt
     an der Einmündungsstelle des Illeums befindet sich die Ileozäkalklappe
     am unteren Ende hängt der Wurmfortsatz
   Wurmfortsatz (appendix vermiformis)
   Kolon (Grimmdarm) besteht aus 4 Abschnitten
    colon aszendens
     verlauft an der re. Bauchwand, macht einen scharfe Biegung (flexura coli dextra)
    colon transversum
     querverlaufend zur Milz, mach wieder einen scharfen Knick (flexura coli sinistra)
    colon deszendens
     an der li seitlichen Bauchwand und geht in Höhe der li. Darmbeinschaufel ins
    Colon sigmoideum (Sigma)
     dieses verlässt den Bauchraum und tritt ins kl. Becken ein und geht ins
   Rektum (Mastdarm od. Enddarm) mit Anus = letzter Abschnitt
     es befindet sich im kl. Becken außerhalb der Bauchhöhle
     Länge 15-20cm, S-förmig, Ampulle ist der Sammelbehälter
     Anus ist die Öffnung, durch den der Darm an die Körperoberfläche mündet
     er wird durch 2 Muskeln verschlossen
        innerer glatter Schließmuskel                m.sphincter ani internus
        äußere quergestreifter Schließmuskel         m.sphincter ani externus

 Stuhlentleerung (Defäkation)
   reflexartiger Vorgang, jedoch willentlich beeinflussbar
   wenn Ampulle gefüllt ist kommt es durch Dehnungsrezeptoren zu einem Reiz der Nerven
   Impulse gelangen zum Sakralmark und zum Großhirn
   Stuhldrang wird ausgelöst, parasympatische Nervenfasern werden erregt
   lassen den inneren Schließmuskel erschlaffen
   führt gleichzeitig zu einer Anspannung der äußeren Rektummuskulatur
   Stuhlentleerung wird in Gang gesetzt
   unterstützt wird er Vorgang von der Bauchmuskulatur

 Stuhlzusammensetzung
   unverdauliche Nahrungsbestandteile
   abgestoßene Epithelien
   Bakterien
   Sterkobilin
   Schleim
   Gärungs- und Fäulnisprodukte
   Entgiftungsprodukte
   75% Wasser
 Untersuchungsmethoden des Kolon bzw. Rektums
   Anamnese/klinik
   Endoskopie (Koloskopie)
   rektal–digital
   Labor (Hämocult, Tumormarker?!)
   Röntgen (Abdomen leer, Irrigoskopie)
   CT/MR
  ERKRANKUNGEN

 APPENDIZITIS
   Entzündung des Wurmfortsatzes (appendix vermiformis)
   häufigste chirurgische Abdominalerkrankung
   meist im Kindes- und Jugendalter (m: 10-14Lj ; w: 15-19Lj)
   2. Erkrankungsgipfel im hohen Alter

 Inzidenz (Anzahl der Neuerkrankungen)
   100
   OP-Rate etwa doppelt so hoch
      Risiko (life time risk)   7,5%
      Appendektomierate         15%

 Ätiologie
      rundmontäres Organ, mangelnde Schwellfähigkeit
   Sekretstau
      Kotsteine
      Fremdkörper
      Knickung durch Adhäsionen (Verwachsung)
      Würmer (Oxyuren)
  (kl. Würmer [w, ca. 1cm, 20-30% verantwortlich für terminales Ileum],
  Nachweis: mittels Dixostreifen, Stuhlkontrollen und freiem Auge,
  Therapie: 1-malige Gabe von Tbl. gegen Würmer, Wiederholung nach 4-6Wochen 2te Tbl.)
   Wandschädigungen
   Eindringen von Keimen

 klinik – bei Kleinkinder, Kinder und Jugendlichen
   ziehende krampfartige Schmerzen epigastrisch
   Verlagerungen in den rechten Unterbauch
   Appetitlosigkeit
   Übelkeit, Brechreiz

 Formen
   katharrhalisch
  (Sonderform der serösen Entzündung an Schleimhäuten mit Beimengung von viel Schleim u.
  abgestorbenen Epithelien)
   seropurulentes Stadium (eitrig-serös)
   destruktive Entzündung
      phlegmonös (diffus ausbreitende eitrige Entzündung)
      ulzerierend (ein Geschwür bildend)
      empysematös (Luft- Gasansammlung in Geweben)
      gangränös     (Gewebeuntergang mit Nekrose)

 Komplikationen
   Abszess
   Perforation mit lokaler od. diffuser Peritonitis
     freie Perforation (akut: OP-Indikation)
     perityphlitisches Infiltrat/Abszess
    (Diagnose: CT, Behandlung; Drainage [Eiter fließt ab]
 Therapie
   hochdosierte Antibiotika
   Schmerzmittel und Entzündungshemmende Medikamente
   3Monate später OP
    (würde man sofort eine OP durchführen besteht mehr Risiko bzw. Komplikationen)

 DRACHTER-TRIAS (LEUKOZYTOSE, FIEBER, ERBRECHEN)
 klinik - bei Erwachsenen und Älteren
   Druckschmerz im rechten Unterbauch
   Loslassschmerz links (Schwingungen des Bauchfells geben Auskunft über schmerzen)
   rektale/axilläre Temperaturdifferenz
   Leukozytose

 Diagnose
   Anamnese
   klinik/klinische Untersuchung

 Differentialdiagnose – bei Kleinkindern
   Angina tonsillaris
   Pneumonie
   Diabetes mellitus TYP 1
   Mb Hirschsprung
   Ileozökalinvagination (Einstülpung des Dünndarms ins Caecum)

 Differentialdiagnose – bei Kindern
   Enteritiden
   Yersinien
   Würmer
   Meckel
   Lymphadenitis mesenterica
 weitere
   Gastroenteritis
   Adnexitis
  (Entzündung der weibl. Adnexe (Tuben u. Ovarien)
   Extrauteringravidität
  (Schwangerschaft außerhalb. der Gebärmutter, sog. Bauchhöhlenschwangerschaft)
   rupturierte Ovarialzyste
   Nieren- od. Harnleitersteine
   Sigmadivertikulitis

 Therapie
  Appendektomie
     konventionell (Naht: Wechselschnitt)
     laparoskopisch (Adipositas, unklare Beschwerden, nach
      Wunsch des Pat., Frauen)
  Laparoskopie
   durch einen kleinen Schnitt durch die Bauchdecke
    wird mit einer kleinen Nadel (Veress-Nadel) CO2-
    Gas in den Bauch gepumpt (Pneumoperitoneum)
   über ein Trokarte können Instrumente in den
    Bauchraum, ohne das CO2 entweicht
   mit einem Endogia (Klammer-Naht-Gerät) können
    Wunden verschlossen werden
   am Ende der Operation das Gas entweichen lassen
   nach    der    OP    kommt      es    häufig  zu
    Schulterschmerzen (Dehnung des Diaphragma, N.
    phrenicus) und zu einem Muskelkatergefühl im
    Bauchraum
  Durchführung bei
   gynäkologischen Gründen
   unklaren Bauchschmerzen
   diagnostischen Gründen
   Gallenblase
   Blinddarm
   Hernien
   Dickdarm
   Fundatio
  Vorteile
   kosmetisch
   Wundheilung ist besser
   weniger schmerzen
   bessere Mobilität
   kleinere Schnitte
   weniger Narben
  Komplikationen
  schlechte Anlage des Peritoneums – Gefahr der Cavapunktion, Darmpunktion
 Infiltrat
   Antibiotikatherapie
   Drainage
   sekundäre OP
 postoperative Komplikationen
   Wundheilungsstörung (Infektionen: Fieber  offene Wundbehandlung)
   Stumpfinsuffizienz
   intraabdomineller Abszess
   Ileus (früh/spät)
   Fistel
 KOLONPOLYPEN
     polypöse Veränderung von der Schleimhaut ausgehend
     Adenome (ev. Entartung zu Karzinom)

 Adenome
   jeder Polyp muss histologisch untersucht werden
   bei mehr als 100 Polypen = Polypose
  (chirurgische Entfernung des Mast- und Dickdarms, Dünndarm wird mit dem Schließmuskel
  verbunden)
   bei > 2 cm                                > 10 % Entartungsrisiko
   villöses (zottenreich) Adenom im Rektum   bis 40 %

 Therapie
   endoskopische Abtragung
   laparoskopische Resektion (größenabhängig)

 Komplikationen bei Abtragung
   Blutung
   Perforation

 Nachsorge
   Endoskopie in regelmäßigen Abständen

 KOLONREKTALES KARZINOM
       Inzidenz Mitteleuropa       25/100.000  Tendenz steigend!
       5 000 Neuerkrankungen in Österreich/Jahr
       2.-3. häufigstes Karzinom in Österreich
       Altersgipfel 60 – 70 Jahre
       90 % sporadische Karzinome
       10 % genetisch disponiert

 Lokalisation
   4 % Caecum
   5 % colon ascendens
   6 % colon transversum
   3 % colon descendens
   20 % Sigma
   62 % Rektum

 klinik
   peranale Blutabgänge  Anämie
   Obstipation
   Wechsel der Stuhlgewohnheiten!
   Schmerzen
   Gewichtsverlust

 Wachstum
   kontinuierlich ins Lumen
   kontinuierlich in/durch die Darmwand
   Infiltration der Nachbarorgane

 Metastasierung
   lymphogen        (mesenterial)
   hämatogen        (Leber, Lunge)
   peritoneal       (Carcinose)

 Diagnostik
   Endoskopie (Koloskopie) + PE (Probe Extension)  Biopsie (Gewebsentnahme)
   Endosonographie (rektal)
   Abdomen Sonographie (z.B. Leber, Aszites)
   CT
   Thoraxröntgen

 Therapie
   Hemikolektomie (Dickdarmentfernung) rechts/links
   Transversumresektion
   Sigmaresektion
   tiefe vordere Resektion
   Abdomen-perianale-Amputation (Folge: Stoma)
     kurative Resektion
     palliative Resektion

 postoperative Komplikation
   Nahtinsuffizienz
  (meist 4-7Tage nach OP, Fieber, Erbrechen, erhöhte Entzündungswerte, harter Bauch,
  Kontrolle: CT + Kontrastmittel)
   Wundheilungsstörung
   Blutung
   Anuspräter (Seitenausgang) Komplikationen
   Impotenz
   Blasenentleerungsstörungen
 DIVERTIKULOSE/DIVERTIKULITIS
Divertikel – sackförmige Ausstülpung einer Organwand
   beim echten Divertikel sind alle Wandschichten betroffen
   beim falschen Divertikel nur die Schleimhaut und ev. auch die Submukosa
   (sackförmige Ausstülpungen der Darmschleimhaut, falsches
     Divertikel)

 Ätiologie
   schlackenarme Kost
   Adipositas
   Tonuserhöhung im Darm
   Alter (60 % der über 80jährigen)
   Schwachstellen in der Darmwand (Gefäßlücken)
   Frauen     mehr    als Männer    (wegen Hormone         und
     Wasserhaushalt)
                            bevorzugt im Sigma und Descendens
 Tipp
  Ernährung (keine Nahrung mit Körner, Weintraube, Orangen [Haut], viel trinken, keine
  fetten Nahrungsmittel,…)

 klinik
   symptomlos (oft Zufallsbefund)
   schmerzen
   Schleimabgänge
   Blutabgänge

 Komplikationen
   Stuhl verstopft sich, dadurch erhöhter Druck  Entzündung
   Divertikel kann platzen, Körper bildet Abszessmembran und verhindert so, das Stuhl in
    Bauchhöhle gelangt (gedeckte Perforation)
   Peritonitis bei Platzen ohne Abszessmembran

 Spätfolgen
   schleichende Entzündung
   Darm schrumpft
   Vernarbung
   Stenose

 DIVERTIKULITIS (ENTZÜNDUNG DER DIVERTIKEL)
 klinik
   heftige Schmerzen im linken Unterbauch, Mittelbauch
   Fieber
   Abwehrspannung
   schubhafter Verlauf
   Schocksymptomatik
   Ileusgefahr
 Diagnostik
   CT und Gastrografineinlauf
   Endoskopie
   Irrigoskopie (Kolondurchleuchtung)
   Labor
  zwei Arten von Kontrastmittel:
   Barium
     nicht wasserlöslich
     kann lebensbedrohliche Peritonitis auslösen, wenn es in Bauchhöhle gelangt
   Gastrografin
     wasserlöslich

 Komplikation bei Divertikulitis
   Blutung (Kontrolle durch CT + Kontrastmittel [Plavix®, ThromboASS®])
   gedeckte Perforation (über Perforation hat sich eine Abszesskapsel gebildet)
   Perforation mit stuhliger Peritonitis (bis 27 %)
   Stenose (bis 8 %)
   Ileus

 Therapie
  unkomplizierte Divertikulitis
   Nahrungskarenz
   Infusion
   Antibiotika (Penicilline)
   Analgetika/Antiphlogistika (Buscopan®/Novalgin®, Perfalgan®, Mexalen®)
   Magenschutz (Pantoloc®, Nexium®, Zurcal®)
   Ernährungsempfehlung für zu Hause
   bei Rezidiv - Frühelektive
  (auswählend, nur best. Teile ergreifend od. hervorhebend) Operation
  komplizierter Divertikulitis
   Blutung - möglichst konservativ
   Stenose - Resektion +/- protektivem Stoma
   gedeckte Perforation - zunächst konservativ
                             Resektion wenn Entzündung abgeklungen
   Perforation mit Peritonitis - OP nach Hartmann
                 Gefahr bei OP und Entzündungen  Anastomoseninsuffizienz

  OP nach Hartmann (franz. Chirurg)
   Resektion des Rektumsigmoids mit Blindverschluss des Rektums
   es wird ein Seitenausgang angelegt (spätere Rückverlagerung mögl.)
  Vorteil
   Kosmetik
   verminderte Wundheilungsstörung (weniger Paralysen)
   kleinere Narbenhernien (Gefahr geringer)
   gesamter Dünndarm bleibt in der Bauchhöhle (rascher Stuhlgang)
   weniger Schmerzmittel, rasche Mobilisation
     (kürzerer Krankenstand, Thrombosegefahr ist geringer)
 HERNIE (BRUCH)
     sackartige Ausstülpung des peritalen Peritoneums in oder vor die Bauchdecke
     besteht aus Bruchpforte, Bruchkanal, Bruchsack
     häufiges chirurgisches Krankheitsbild
     ca. 75 %          in der Leistenregion (v.a. bei Männern)
     ca. 15 – 20 %     in der vorderen Bauchwandregion

   angeborene Brüche
  durch inkompletten fetalen Bauchwandveschluß
  (Fötus besitzt Hoden im Bauchraum, kurz vor Geburt
  wandern Hoden durch den prozessus vaginalis testis,
  somit entsteht ein vorgefertigter Bruchkanal
  [Verödung])
   erworbene Brüche
  an anatomisch oder operativ/traumatisch erworbenen
  Schwachstellen
  (z.B. durch schweres Heben,…)

   klinik
     schmerzen
     Bruchgeschwulst (sichtbar)

   Komplikation
     Inkarzeration
     Einklemmung, (gr. Netz-Einklemmung, Dünndarmeinklemmung +/- Darmgangrän)
     Koteinklemmung  Ileus
     Darmwandbruch (Passage bleibt erhalten)
     Bruchentzündung

   Diagnostik
     klinik (Inspektion, Palpation)
     Hernie  klinische Diagnostik
     Sonographie
     CT
     Laparoskopie

   typische Hernien
     Leistenhernie          (Hernia   inguinalis) HIS, HID
     Schenkelhernie         (Hernia   femoralis) H.fem.
     Nabelbruch             (Hernia   umbilicalis) HUMB
     epigastrische Hernie   (Hernia   epigastrica)
     Narbenhernie           (Hernia   cicatricia) = HVP(Hernia ventralis postoperativa)

   Therapie
  Operationsverfahren
   offen ohne Netz      (Shouldice [Bassini])
    angewandt bei jungen Pat., beim 1.Bruch bzw. bei kleinen Brüchen)
   offen mit Netz        (Lichtenstein [Gilbert])
    angewandt bei älteren Pat., Vorteil: spannungsfrei, bei gr. Brüchen
 laparoskopisch         (immer mit Netz)
  bei Rezidive von Leistenbrüche, spannungsfrei, bei beidseitigen Leistenbrüchen, Pat.)

 postoperatives Management
 ohne Netz
   4 Wochen nicht mehr als 4 – 5 Kg heben
   4 Wochen kein Leistungssport
 mit Netz
   2 Wochen körperliche Schonung
                                     PROKTOLOGIE
     (MEDIZINISCHES TEILGEBIET, DAS SICH MIT DEM ERKRANKUNGEN DES ENDDARMS ALSO
             GRIMMDARMS, DES MASTDARMS UND DES ANALKANAL BESCHÄFTIGT)

  ERKRANKUNGEN

 SAKRALDERMOIDE (STEIßBEINFISTEL)
   epithelausgekleideter Fistelgang in der medianen Steißbeingegend/Analfalte
   durch eindringen von Haaren und Oberflächenepithel in die Haut bedingt
   betrifft meist jüngere , stark behaarte Männer

   pilonidal
  (Pilonidalsinus: vom Plattenepithel ausgekleideter Hohlraum, evtl. mit Öffnung nach außen
  (Pilonidalfistel)
       sinus
       fistel
   (Steißbeinfistel)
   Raphefistel
   Haarnestfistel
   Inklusionsdermoid
   „Jeep disease“
   „Zwillingsgeschwister“
   Dermoidzyste

   Ätiologie
      nicht klar
      Mazerationsvorgänge
        (=Auf- bzw. Erweichen der Haut b. starker Schweißbildung der Haut

   Risikogruppen
      stark behaarte
      adipösen Personen
      Männer 3x häufiger als Frauen
      Gipfel zw. 20 – 30 Lebensjahr

   Aussehen
      weicher Hautbalg im Steißbeinbereich mit oder ohne Fistel
      enthält abgestoßene Horn- und Epithelzellen und Haare
      akut         Abszess
      chronisch    Fistel

   Therapie
      Abszess       Excision, offene Behandlung
      Fistel        Excision, primärer Verschluss
                    SCHILDDRÜSE (GLANDULA THYREOIDEA)
ATATOMIE
Lage
 vor und beiderseits der Luftröhre, unterhalb
  des Kehlkopfes, hufeisenförmig
 besteht aus 2 Seitenlappen, in der Mitte
  befindet sich der Isthmus (Verbindung)
 ist ca. 25g schwer und teilt sich in Läppchen,
  diese wiederum bestehen aus vielen
  Bläschen den Follikeln -        in denen das
  Hormon in Tröpfchen gespeichert wird
 zw. den Follikeln liegen die C-Zellen, diese
  produzierten Kalzitonin
 die Hormonbildung erfolgt nicht ohne Jod

2 Hormone die die Follikel produzieren
 Thyroxin        (T4)
 Trijodthyronin (T3)
Wirkung der beiden Hormone
 erhöhen den Grundumsatz, indem sie die Herzarbeit und Körpertemperatur und den
  Abbau von Fetten steigern
 fördern das Wachstum und Gehirnreifung
 führen zu einer Aktivitätszunahme des Nervensystems

Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen)
 vier weizenkorngroße Organe, an der Rückseite der
  Schilddrüse
 produzieret das Parathormon, welches zusammen mit
  anderen Hormonen den Kalzium- u. Phosphatstoffwechsel
  reguliert
Wirkung
 erhöhte Kalziumfreisetzung aus dem Knochen
 verminderte Kalziumausscheidung über Niere bei
  gleichzeitig erhöhter Phosphatausscheidung
 indirekte Steigerung der Kalziumresorption im Darm durch
  Förderung der Umwandlung einer Vit.-D-Vorstufe zu
  wirksamen Vit.-D-Hormon

Kalzitonin (Thyreokalzitonin [Gegenspieler von Kalzium])
 an der Regulation des Kalzium- und Phosphathaushaltes ist Kalzitonin beteiligt
 welches in den C-Zellen der Schilddrüsen gebildet wird
Wirkung
 hemmt die Freisetzung von Kalzium und Phosphat aus dem Kochen
 fördert gleichzeitig deren Einbau in die Knochenmatrix

Euthyreot                 normale Schilddrüsenfunktion
Hyperthyreot              Schilddrüsenüberfunktion
Hypothyreot               Schilddrüsenunterfunktion
  ERKRANKUNGEN

 STRUMA
   syn. Kropf, diffus, knotig
   ist weltweit die häufigste Erkrankung der Hormondrüsen
   bezeichnet eine tastbare, sichtbare oder messbare
    Vergrößerung der Schilddrüse

   Ursache
     Jodmangel
     übergeordnete Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) stimuliert dadurch das Wachstum
     Schilddrüse wächst um mehr Jod bilden zu können

   Symptome
  eurthyreot
     Globusgefühl
     Schluckbeschwerden
     sichtbarer Kropf
     Atembeschwerden
     Heiserkeit
     Einflussstauung
  hyperthyreot
     Tachykardie
     schwitzen
     hoher Blutdruck
     feiner Tremor
     Vorhofflimmern
  CAVE: kein Jod!

 THYREOTOXISCHE KRISE
   Komplikation der Hyperthyreose mit akuter Exazerbation aller Symptome einer
    Schilddrüsenüberfunktion (oft lebensbedrohlich)

   Ursache
     Röntgen und Kontrastmittel

   Symptome
     40° C Temperatur
     Herzrasen
     Nervosität
     motorische Unruhe
     Durchfall  hoher Energie und Elektrolytverlust, Exsikkose (Austrocknung)
     Vorhofflimmern – kardiale Dekompensation  Koma

   Therapie
     thyreostatisch
  (Substanzen, die die Schilddrüsenhormonsynthese, die Hormonsekretion od. den Einbau von
  Jod in deren Vorstufen hemmen) Metamizol®
     Herz-Kreislaufkontrolle
     Intensivstation
     Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich

 HYPOTHYREOSE
   versteht man eine mangelnde Versorgung der Körpers mit den Schilddrüsenhormonen
    Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4)
   meist ist eine Unterfunktion der Schilddrüse dafür verantwortlich

   Symptome
     kälteempfindlich
     trockene schuppige Haut
     ausdrucksloses Gesicht,
     Myxödem (teigige Haut, v.a. Schienbeinvorderkante)
     Obstipation
     Antriebslosigkeit
     Appetitlosigkeit

 M. BASEDOW
   Autoimmunerkrankung
   Körper produziert AK gegen eigene Schilddrüse

   klinik
  Merseburger Trias (ist eine typische Symptomkonstellation)
     Struma
     Exophthalmus
       (ein- od. beidseitige Vordrängen des Augapfels mit Bewegungseinschränkung)
     Tachykardie

   Diagnostik
     klinik/Anamnese
     Palpation
     Labor
     Sonographie
     Szintigraphie
     Zytologie
     Trachearöntgen (Kontrolle von Trachea und Ösophagus)
     HNO-Begutachtung (nach OP: recurrens parese)

   OP-Komplikation
     Recurrensparese (ein-, beidseitig: Pat. ist heiser und hat schlecht Stimme)
     Nachblutung (Atembeschwerden)
     Hypokalziämie (kribbeln, 1-2 Tag p.o. – Labor [Serumkalzium] bestimmten)
 THYREODITIS ACUTA (ENTZÜNDUNG DER SCHILDDRÜSE)
   Ursache
     bakteriell
     viral
     radiogen
     Trauma
     septische Metastase

   Symptome
     Struma
     Fieber
     Schmerzen
     Rötung
     Hohe Senkung
     Leukozytose
     Heiserkeit

   Therapie
     Antibiotika
     OP (Abszess)
     Thyroxingabe

 KARZINOM
   jedes Alter
   Inzidenz: 3/100.000 - Sterberate 1,4/100.000
   absolut: 385 (Jahresdurchschnitt 92-95)  Zahlen aus dem Österreich Register

   häufigste Arten
     follikulär
     papillär

   Symptome
  früh
      plötzlich auftretender Knoten
      rasch wachsendes Struma
  spät
        derbe Struma
        Heiserkeit (durch Infiltration in n. recurrens)
        Unverschiebbarkeit
        Stridor (pfeifendes Atemgeräusch bei Verengung oder Verlegung der oberen Luftwege)
        Hämoptoe (Bluthusten, Blutspucken)

   Ausbreitung
     lokal
     lymphogen (papilläres CA)
     hämatogen (follikulär)
 Therapie
   OP (Thyreoidektomie)
   Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten)
   Neckdissektion
  (Halsausräumung mit Entfernung der regionären Lymphknoten von der Schädelbasis bis
  zum Thoraxeingang unter Mitnahme des M. sternocleidomatoideus, der V. jugularis u.
  der A. carotis externa)  syn. Halsdissektion

 Nachbehandlung
   Radiojodtherapie
   perkutane Radiatio

 Prognose
   Abhängig vom Typ und Ausbreitung
   5 JÜZ: 90 %,
   undefiniertes CA. 5 JÜZ 50 %
                  BURSTKORB (THORAX) & LUNGE (PULMO)
ANATOMIE
Lage
 beide Lungenflügel liegen in der
  Brusthöhle und umgeben jeweils seitlich
  das Mediastinum (Mittelfellraum)
 nach außen liegen sie den Rippen an
 nach unten vom Zwerchfell
  (Diaphragma) begrenzt
 zw. Den Lungenflügeln liegt das Herz

Einteilung
Lungenspitze (Apex)             ist der obere Teil der Lunge
Lungenhilus (Lungenwurzel)      Eintrittstelle für Hauptbronchien, Lungenarterie,
                                Bronchilalarterien (Versorgung der Lunge), Nerven
Austrittstelle                  für Bronchialvenen, Lungenvenen, Nerven und
                                Lymphgefäße mit Hiluslymphknoten
Lungenbasis                     Teil welcher dem Diaphragma aufliegt, tritt bei Einatmung
                                3-4cm tiefer
2 Lungenflügel
 re. Seite 3 Lappen (Ober-, Mittel- und Unterlappen
 li. Seite 2 Lappen (Ober- und Unterlappen)
 die Lappen werden nochmals in re. 10 und li. 9 Segmente unterteilt

Aufgabe der Lunge
 Gasaustausch, d.h. O2 Aufnahme und CO2 Abgabe
 Atmung dient dem Gasaustausch zw. Körper und äußere Umgebung
Einatmung (Inspiration) ist ein aktiver Vorgang
 Lunge dehnt sich aus
 O2-haltige Luft gelangt in die Lungenbläschen (Alveolen)
 Vorgang
 Zwerchfellmuskel spannt sich an, dadurch senkt sich die Zwerchfellkuppel, Lungenflügel
   werden nach unten gezogen
 gleichzeitig kontrahieren sich die mm. intercostalis externi dadurch wird der Brustkorb
   erweitert
Ausatmung (Expiration) ist ein passiver Vorgang
 Lunge zieht sich zusammen
 CO2-halitge Luft wird nach außen abgegeben
 Vorgang
 Zwerchfell erschlafft, die mm. intercostalis interni kontrahieren sich
 mm. intercostalis externi erschlaffen, dadurch wird der Brustkorb verkleinert
   Untersuchungen
     klinische Untersuchungen
     Röntgen
     CT
  weiter
     Endoskopie (Bronchoskopie, Thorakoskopie, Mediastinoskopie)
     Zytologie
     Histologie
     Mikrobiologie
     Szintigraphie
     atemphysiologische Tests

  ERKRANKUNGEN

 PNEUMONIE (LUNGENENTZÜNDUNG)
   akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes
   sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht
   selten auch toxisch durch Inhalation giftiger Stoffe oder immunologisch
   akut  konservative Therapie
   chronisch (fibrotische Herde mit eitriger Einschmelzung)  je nach Befund Resektion

   Postoperative Pneumonie - bakteriell
   Ursache
     Bettlägerigkeit
     schlechtes Durchatmen (Schmerz – ermittelt durch VAC-Skala [grün Dokumentieren]
     Aspiration (bei Narkose, akute Blutung bei Gastoskopie)
     kardiale Dekompensation (Stauung)
     subphrenische Prozesse

   Prophylaxe
     Atemtherapie
     Frühmobilisation
     Antibiotika
 BRONCHUSKARZINOM (PLATTENEPITHELKARZINOM, LUNGENKREBS)
   versteht man eine bösartige Neubildung entarteter
    Zellen der Bronchien oder Bronchiolen
   ist eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen des
    Menschen

  Inzidenz
    Österreich    28/100.000
    absolut 3739 (Jahresdurchschnitt 92 – 95)
    Todesfälle    3227

  Ätiologie
     Inhalationsrauchen
 (20Zigaretten/T über 20 Jahre = 60–100-fache Risiko)
     Beruf
 (z.B. durch Asbesth)

  klinik
    Reizhusten
    Leistungsknick
    Dyspnoe
    Brustschmerzen
    Hämoptoe
    Recurrensparese (inoperabel)

  operativ
    Lobektomie          (Entfernung eines Lungenlappens)
    Pneumektomie        (Entfernung eines Lungenflügels )
    atypische (Wedge-) Resektion

  Lungenmetastasen
    hämatogen
     bei Kolonkarzinom oder Mammakarzinom
    lymphogen
     bei Magenkarzinom oder Mammakarzinom
    Resektion wenn
     der Primärtumor vollständig entfernt wurde
     keine anderen Organmetastasen vorliegen
     konstant innerhalb von 3 Monaten
     Operabilität
 PNEUMOTHORAX
   Luft/Gasansammlung im Pleuraraum die zur Beeinträchtigung der Ventilation führen
    kann

   Ursache
     spontan oder idiopathisch,
       (ohne erkennbaren Urs. entstanden, Urs.
    nicht nachgewiesen)
     traumatisch (Serienrippenbrüche)
     iatrogen (durch ärztliche Einwirkung
       entstanden)
     Ruptur einer subpleural gelegenen
       Emphysemblase
       (Blase zerplatzt, oft durch tauchen und
       fliegen verursacht [Druck]

   klinik
     plötzliche ziehende Schmerzen
     Atemnot
     Reizhusten

   Pathophysiologie
     Lungenkollaps
  Bulla: Blase; primäre Effloreszenz; über das Hautniveau erhabener, mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum
  Bulla: Blase; primäre Effloreszenz; über das Hautniveau erhabener, mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum
     pulmonaler Gefäßwiderstand steigt

   Formen
     nach außen offen (offene Brustwand) z.B. OP
     geschlossen (Brustwandöffnung wieder verschlossen) z.B. Messerstich
     nach innen offen (Luft kommt aus dem Bronchialsystem)
     Spannungspneumothorax
  SONDERFORM

 SPANNUNGSPNEUMOTHORAX
   ist eine besondere und lebensgefährliche Form des
    Pneumothorax
   er entsteht durch einen Ventilmechanismus, bei
    dem bei der Einatmung (Inspiration) Luft entweder
    von außen (z. B. Einstich) oder von innen (z. B.
    eingerissener Lungenlappen) in die Brusthöhle
    eindringt
   bei der Ausatmung wird das Ventil, z. B. ein kleines
    Stück der Thoraxwand, wie eine Tür von innen
    zurückgedrückt, so dass die Luft nicht mehr
    entweichen und sich nur noch in der Brusthöhle
    verteilen kann
   mit Zunahme der Luftvolumens steigt der intrathorakale Druck auf der verletzten Seite
    an und verdrängt das Mittelfell zur Gegenseite
   Ventilmechanismus
   Mediastinalverdrängung
   Überdruck und Kompression der Gegenseite

   klinik
     Atemnot
     Rhythmusstörung
     Kompression der Vena cava – Einflussstauung
     Blutdruckabfall
     Tachykardie
                         Spannungspneumothorax = Lebensgefahr!
   Diagnose
     klinik/Anamnese (z.B. Raucher)
     Auskultation (abhören der Lungengeräusche)
     Thoraxröntgen

   Therapie
     Bülau-Drainage
  Methode der fortlaufenden Entleerung eines Pneumo-, Haemato-, Sero-, od. Pyothorax
  Prinzip: Einführung eines Drainagerohrs im 6. ICR in der der vorderen Axillarlinie über
  Trokar oder Schnitt, Drainage nach Heberprinzip od. über Pumpe mit Sog von -10 bis -20cm
  H20, ein Wasserschloss verhindert Rückstrom von Außenluft in den Plauraspalt
     Thorakoskopie
  Bullaresektion
  [Bulla: Blase; primäre Effloreszenz; über das Hautniveau erhabener, mit Flüssigkeit
  gefüllter Hohlraum], Pleurektomie)

 PLEURAERGUSS
   Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle

   Hydrothorax
     Transsudat
    (nicht entzündlicher Erguss in Körperhöhlen u.
    Gewebe, entsteht aufgrund allg. od. lokaler
    Stauung) - eiweißarm

   Serothorax
     Exsudat
    (durch Entzündung bedingter Austritt von
    Flüssigkeit und Zellen aus den Blut- u.
    Lymphgefäßen) - eiweißreich

   Ursache
     Rechtsherzinsuffizienz
     Eiweißmangel
     Carcinose
     Pleuritis
     Oberbauchprozesse
    (Pankreatitis, Cholezystitis, Z. n. Splenektomie: Entfernung der Milz)
     Leberzirrhose

   Hämatothorax
     Trauma
     iatrogen
    (z.B. durch Pleurapunktion - oberhalb der Rippen, unterhalb verlauft Vene, Arterie und
    Nerv)
     Ruptur einer Emphysemblase
     Aortenaneurysmaruptur

   Symptome
     Druckgefühl
     Dyspnoe
     Tachykardie
     Blutdruckabfall (hypovolämer Schock möglich)
     Hämoglobinsturz

   Pyothorax (eitrige Pleuritis)
     Perforation eines Lungenabszesses
     TB (tuberkulöse) caverne
     Postoperativ (Nahtinsuffizienz: Ösophagus, Bronchus): Anastomose
     Oberbauchprozesse (Durchwanderung)
 Symptome
   Hohes Fieber, Leukozytose (erhöhte Leukozytenanzahl)
   Abgeschlagenheit
   Dämpfung
   abgeschwächtes Atemgeräusch

 Diagnose
   klinik/Anamnese
   Thoraxröntgen
   CT
   Punktion
   OP

 Therapie
   es gibt kein Generalschema
   kausal (Ursache beheben)
                                   VENENSYSTEM
ANATOMIE
 die Blutgefäße (Arterien und Venen) sind die wichtigsten
  Transportwege
 zusammen mit dem Herzen bilden sie das Herz-Kreislauf-
  System
  (kardiovaskuläre System)

Aufgabe der Venen
 sammeln Blut aus dem Körper und Lunge und bringen es
  zum Herzen zurück
 erhalten im Körperkreislauf O2-armes, dunkelrot gefärbtes
  Blut
 im Lungenkreislauf transportieren sie O2-reiches Blut

Aufbau einer Vene
 tunica externa (äußere Wandschicht)
 tunica media    (mittlere Wandschicht)
 tunica interna (innere Wandschicht)
                  mit Lumen in kleinen und mittelgroßen
                  Venen befinden sich Taschenklappen

 die kleinen Venen führen in immer größere Venen
 je näher das Herz, desto größer die Vene
 nach den Kapillaren folgen die Venolen die das Blut sammeln und in Venen weiterleiten,
  welche das Blut zum rechten Herzvorhof bringt
 in den Venen und Venolen befindet sich mehr als 2/3 des gesamten Blutvolumens,
  deshalb werden sie auch als Kapazitätsgefäße bezeichnet
 in den Venen herrscht ein niedrigerer Druck als in den Arterien, daher sind ihre Wände
  insgesamt auch dünnen
 tunica externa ist jedoch dicker als die der Arterien, die Muskelschicht schwächer und
  die innere Schicht bildet in den mittelgroßen und kleinen Venen Taschenklappen, welche
  gewährleisten, dass das Blut nur in eine Richtung fließt
 unterstützt werden die Klappen von den Skelettmuskeln
 der Rückfluss des Blutes ist während die Muskelpumpe arbeitet am größten, er wird auch
  noch von einer Sogwirkung beeinflusst, welche durch unterschiedliche Druckverhältnisse
  bei der Atmung im Brust-Bauchraum entstehen
  ERKRANKUNGEN

CVI – CHRONISCH VENÖSE INSUFFIZIENZ
   beruht auf einer Mikrozirkulationsstörung
  (die Durchblutung und den Stoffaustausch in den
  kleinsten Blutgefäßen) der Gefäße, infolge einer venösen
  Abflussbehinderung
   Folge sind zum Teil schwere Venen- und
     Hautveränderungen

  ANATOMIE
   interfasziales Venensystem
    (epifasziales- oberflächliche Venen)
     v. saphena magna
     v. saphena parva
     Seitenäste
     10 % Blutfluss
   subfasziales Venensystem
    (tiefe Venen)
     90 % Blutfluss
   venae perforantes
  subfaszielle venöse Insuffizienz                    interfaszielle venöse Insuffizienz


                            chronische venöse Insuffizienz

   Inzidenz (Anzahl der Neuerkrankungen)
     2 – 2,5 % des gesamten Gesundheitsbudgets
     76 % zwischen 20 und 60 Jahre – davon 20 % beidseitig (Krankenstand)
     60 % mit CVI (chronisch venöse Insuffizienz) II und III werden dauerhaft arbeitsunfähig
     direkte Kosten 50-70%      Pflege, Fahrtkosten, Material
     indirekte Kosten10-30%     Krankenstand, Frühpension

   Interfaszielle venöse Insuffizienz
     Insuffizienz der Vena saphena magna
     Insuffizienz der Vena saphena parva
     Transfasziale Insuffizienz (Perforantes)
     retikuläre Varikosa (sog. Besenreiservarizen)
     isolierte Seitenastvaricosa
 Hautveränderungen

Insuffizienz

venöse Hypertension (Hochdruck)

Dilatation der Kapillaren

Austritt der Erythrozyten, Fibrin

Abbau durch Makrophagen (Fresszellen, außer Eisen (Ablagerung)  xantochrom

Hämosiderinablagerungen (waserunlösliche Eisen-Eiweißverbindung; Speicherform des
Eisens im Organismus, goldgelbe Farbe)

Fibroblasten

Entzündungsreaktion

Fibrose (häufig auch als Sklerose bezeichnete Vermehrung des Bindegewebes)

Dermatosklerose (Unterschenkelverschwielung, sog. harte Beine)

Kalzifikation (Kalkeinlagerung) wo Kalk im Gewebe – da kein Stoffwechsel

 Ätiologie
primärer Varikose (Varizen, Krampfadern)

 Risikofaktoren
   vererbte Bindegewebsschädigung
   lange stehen
   lang sitzen (etwa mit abgewinkelten Beinen)
   Bewegungsarmut (Adipositas)
   chronische Obstipation
   Schwangerschaft
   Medikamente
   hormonelle Kontrazeptiva („Pille“)

 Verhaltensänderungen
   Stützstrumpf
   bequeme Schuhe tragen
   zu Fuß gehen, Rad fahren usw.
   Stiegen steigen
   Beine hochlagern
   nicht lange mit überkreuzten Beinen sitzen
   nicht häufig Schweres heben

                   Bremsen das Fortschreiten von Beinvenenleiden und
                           lindern spürbar die Beschwerden
 Ätiologie
   sekundärer Varikose
   tiefe Bein- (Becken)venenthrombose
   80 % Rekanalisation im 1. Jahr
   bleibende Klappendestruktion
   primäre Insuffizienz
   Klappenagenesie
  (vollständiges Fehlen einer Gewebe- od. Organanlage als früheste u. schwerste Form
  einer Hemmungsfehlbildung)

 Diagnostik
   Anamnese, klinische Untersuchung
(Vergleich beider Beine, Ödem 1seitig – nicht kardial bedingt)

   Duplexsonographie
(Ultraschall mit Farbe: Blutstrom darstellen, Geräusche, Durchgängigkeit, Klappendichte,
Länge der Insuffizienz, Crosseninsuffizienz [erweiterte Einmündungsstelle der V. saphena
magna in die V. femoralis und der V. saphena parva in die V. poplitea])
Vorteile
rasch, billig, kein Kontrastmittel, kein Röntgen
Nachteil
untersucherabhängig

   Phlebographie (Darstellung der Beinvenen)
Nachteil
Kontrastmittel wird benötigt
Strahlen durch das Röntgen werden erzeugt
Schmerzhaft, Untersuchung nur im Röntgen durchführbar
untersucherabhängig

   digitale Photoplethysmographie (Muskelpumpentest) DPPG
gemessen wird
   venöse Pumpleistung
   Auffüllzeit
   Ausmaß der venösen Insuffizienz
   Prognose über postoperativen Erfolg
   postthrombotische Veränderungen
Vorteil
rasch, anschauliche Information
hohe Kurve
langsame Ausfüllung = gute Pumpleistung
kein Reflux
   konservatives Management
     Kompressionsstrumpf
     Medikamentös

   operatives Management
  bewährtes, klassische 4 Schritt OP
     Crossektomie
     Stripping
  (op. Extraktion (Herausziehen) einer varikös veränderten Vene mit einer flexiblen
  Spezialsonde)
     Perforansligatur
     Seitenastexhairese
  (wenig gebräuchliche Ausdruck für Resektion; auch i. S. von Fremdkörperentfernung)


 ULCUS CRURIS VENOSUM
   schwerste Form der chronisch venösen Insuffizienz
 THROMBOSE
   lokale intravasale Blutpropfbildung
   Verschluss einer tiefen, meist Bein- oder Beckenvene

   Virchow`sche - Trias (lt. Rudolf Virchow)
     Schädigung der Gefäßwand
    (z.B. postoperativ, Trauma von außen, Varizen)
     Veränderung der Blutzusammensetzung
    (z.B. Medikamente, Hämatokrit)
     Verlangsamung des Blutflusses
    (z.B. Bettlägerigkeit, Muskel-Venen-Pumpe)

   Symptome
     Schwere- und Spannungsgefühl am betroffenen Bein
     Druckschmerz an der Innenseite des Fußes und Verlauf der thrombosierten Vene
     Wadenscherzen bei Beugung des Fußes und auf Druck
     verstärkte Zeichnung der oberflächlichen Venen (sog. Warnvenen)
     ev. Ödem der Knöchelregion
     bläulich-rote Verfärbung, warm und glänzend

   Diagnose
     Doppler- und Duplexsonographie
  (Doppler: Verfahren zur Messung von Blutströmungsgeschwindigkeiten
  Duplex: Ultraschalltechnik)
     Phlebographie

   Therapie
     Thrombolysetherapie
    (bei frischen, bis zu 5 Tagen alten Thromben unter bestimmten Vorraussetzungen
    [Intensiv])
     Thromboektomie
     medikamentöse Antikoagulation
     Kompressionsstrümpfe
     Fischerverband

   Ziel
     Lungenembolie verhindern
     neue Thromben entgegenzuwirken
     venöse Abflussbehinderungen minimieren

 THROMBOPHLEBITIS
   Entzündung der oberflächlichen Venen

   typische Entzündungszeichen
     rot, hart, schmerzen, Schwellung

   Behandlung
     Alkoholumschlag
     Heparinsalbe
     Venflon entfernen
                            MAMMAE (WEIBLICHE BRUST)
     zählt zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen
     Ausbildung der Brust erfolgt in der Pubertät durch die Geschlechtshormone
     enthält sensible Nervenendigungen
     um die Mamille befindet sich der pigmentierte Warzenhof
     Milchbläschen werden erst in der Schwangerschaft voll entwickelt, und beim
      Milcheinschuss zu Beginn der Stillperiode erreicht die Brust ihre maximale Größe

 Aufbau
aus mehreren Drüsenlappen, welche durch Bindegewebe und Fettgewebe getrennt sind
Drüsenlappen setzen sich aus kleineren Läppchen, und diese wieder aus Milchbläschen
(Alveolen) zusammen
Jeder Lappen mündet mit einem Milchausführungsgang auf die Brustwarze

 Untersuchungsmethoden
   Inspektion
   Palpation
   Radiologie (apperative Methode)
     Mammographie
     Sonographie (Ultraschall)
     MR-Mammographie
   Biopsie (invasive Methode)

 Inspektion
   1x/Monat (am besten nach der Menstruation)
   Seitenunterschiede
   Brustwarze (Rauigkeit, Einziehung, Sekretion,…)
   Hauteinziehungen

 Palpation
   1x/Monat
   1x/Jahr bei Gynäkologen
   am besten mit eingeseiften Händen
   alle Quadranten (Einteilung der Brust = Quadranten)
   Submammärfalte und Achselregion
   Brustwarze

 Mammographie (Bruströntgen)
   Screening (opportunistisch, organisiert)
   spätestens ab 40Lj. mit jährlichen Abständen
   Mikrokalk
   Einschränkung

 Sonographie
   ergänzend zur Mammographie
   Untersuchung von:
     Zysten
     solide Tumore (Begrenzung, Homogenität, Größenausdehnung, Gefäßversorgung)
     dichte Brust
 MR-Mammographie
   aufwendig
   98% der Herde sichtbar
   oftmals falsch positive Befunde
   schwierige Markierung
   Einsatz
  (Prothesen Narbe, präoperative Chemotherapie [Größe, Intensität], multizentrische
  Tumore)

 Biopsie
   jeder Herdbefund
   Stanzbiopsie (Gewebeverbände)
   sonographisch gezielt
   stereotaktisch (Vakuumsaugbiopsie – Mammotome)
   Typisierung bereits möglich

ERKRANKUNGEN DER BRUST
 Fehlbildungen
   mammae aberrans
   mammae hyperplasie
   mammae hypoplasie
   Mamillenaplasie
   Mammaesymmetrie

 entzündliche Erkrankungen
   Mastitis puerperalis
   Mastitis nonpuerperalis

 Therapie
   konservativ (Antibiotika)
   Inzision bei Abszess (ev. Drainage bei kleineren Abszessen)

 MASTITIS (ENTZÜNDUNG DER WEIBLICHEN BRUSTDRÜSE)
   bedingt durch Staphylokokken
   vor allem aber auch beim Stillen

 klinik
   typische Entzündungszeichen
   schmerzen, Fieber, Rötung

 Diagnose
   mittels klinik

 Therapie
   Analgetika
   Antiphlogistika
   Antibiotika
   hochbinden der Brust, Abstillen
                              schwerste Form = Abszess
 CAVE – Inflammatorisches Karzinom (maligene Tumorerkrankung im Lymphgewebe)
   betrifft die ganze Brust
   typische Entzündungszeichen (Brust ist geschwollen, fleckig gerötet)
   kein Fieber, Brust spannt
   Differenz zwischen rechter und linker Achsel bei der Temperaturmessung
   ev. Schmerzen

 benigne Tumore
   Entzündungen (Mastitis, Abszess)
   Tumoren
  (Fibrom, Adenom, Lipom [gutartige, langsam wachsende Fettgewebeneubildung])
   Mastopathie
  (nichttumoröse, hormonabhängige degenerative od. proliferative Veränderung im
  Brustdrüsenparenchym) I + II  kann maligen werden
   Zyste
   Fibroadenom
   Papillom
   Mastopathie
   Gynäkomastie

 Zyste
   Diagnose mittels Sonographie
   Unterteilung in:
     blande Zyste (konservative Behandlung)
     Punktion (wenn tastbar, scherzhaft und groß)
     komplizierte Zyste (OP  Gefahr des Karzinoms)

 Fibroadenom
   solid
   sonographische Verdachtsdiagnose
   Stanzbiopsie (wenn >1cm)
   OP (Größenzunahme, Pat.Wunsch, Stanzbiopsie unklar)

 Papillom
   pilzartige Gebilde im Milchgang
   Sekretion möglich
   solitär od. multiples Vorkommen
   OP, selten papilläres Karzinom

 Mastopathie (Fibrosa, Cystika)
   häufig, selten Knoten
   Umstrukturierung im Gewebe (fibrös, fibrös-zystisch)
   Höhegradig (Grad I + II), Krebsvorstufen (Grad III – in situ Karzinom)
          Auftreten bei hormonellem Ungleichgewicht zw. Östrogen und Progesteron
                     Milchausführungsgänge weiten sich und bilden Zysten
    bei Mastopathie I + II besteht ein erhöhtes Risiko, später an einem Mammakarzinom zu
                               erkranken (regelmäßige Kontrolle!)
   ohne Proliferation                70 % keine Präkanzerose
   mit Proliferation                 ohne Atypie, 20 %
   mit Proliferation u. Atypie       50 % = Präkanzerose

 GYNÄKOMASTIE
   Vergrößerung der Brust beim Mann
 Ursache
   unklar
   ev. hormonproduzierende Tumore
   Medikamente
   Lebererkrankungen
   OP (Mastektomie [subkutan])

 semimaligne (& Präkanzerose) Tumore
   Mastopathie III
   Carcinoma in situ (duktales [innerh. eines Gangs, von einem Gang ausgehend]) 80 %
    und lobuläres [einzelne Läppchen betreffend, läppchenförmig] 20 – 30 %, oft
    Zufallsbefund)
   „Sarkoma“ phytoides (wachstumsfreudig, neigen zu Rezidiven)

 maligne Tumore
   ductales invasives Karzinom 80 %
   lobuläres Karzinom
   tubuläres Karzinom (schlauch- bzw. röhrenförmig, tubulös; z.B. Drüsen)
   Zysten Karzinom (selten, Zystenwand ist unregelmäßig)
   inflammatorisches Karzinom
   „Paget“ (Morbus Paget)
     sieht aus wie Ekzem des Warzenvorhofes
     meist ein Karzinom in situ
     scharf begrenzt, Rötung, Schuppen

 MAMMAKARZINOM
   häufigster Krebs der Frau
   1 von 8 Frauen erkranken im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs
   Tendenz seit kurzem leicht fallend
   5000 Neuerkrankungen in Österreich/Jahr
   Überlebenschancen verbessert

 Ätiologie
   endogene Faktoren
   Familienanamnese
   Risiko steigend
   Nullipara (Bezeichnung für eine Frau, die noch nicht geboren hat)
   Erstgeburt > 35 J.
   Menopause > 55 J.
   Menarche (erstes Auftreten der Menstruation)
   stillen senkt das Risiko?!
 MAMMAPARENCHYMVERÄNDERUNGEN
   proliferative Mastopathie
   atypische duktale/lobuläre Hyperplasie
   Karzinoma in situ

 OVARIAL- OD. ENDOMETRIUMKARZINOM (KARZINOM DES CORPUS UTERI)
 exogene Faktoren
   ionisierende Strahlen (vor dem 30 Lj.)
   diätetische Faktoren
   Fettsucht (besonders prämenopausal)
   Alkoholkonsum bei Jugendlichen
   Nikotin
   Vitamin A-Mangel
   Bewegungsmangel
 exogene Hormone
   vor dem 25. Lj.
   mehr als 6 Jahre eingenommen
   Langzeittherapie mit Östrogen (> als 10 Jahre)
 Symptome
   tastbare Knoten
   Hauteinziehung
   Hautveränderung
   Hautverwölbung
   Hautulkus
   Asymmetrie der Mammae
   Orangenhaut
   schmerzen (einseitig, regelunabhängig)
   Entzündung der Brust
   Mamilleneinziehung
   Mamillensekretion
   Mamillen „ekzem“
 Prävention
   Ernährung (Vitaminreich, Soja)
   kritische Verabreichung von Östrogenen
   vermeiden ionisierender Strahlen
   regelmäßige Untersuchung, Mammographie
   Selbstuntersuchung

 Vorsorge-Empfehlung
    bei Auftreten von Veränderungen sofort zum Arzt
    jeder suspekte Mammabefund muss histologisch abgeklärt werden
ab dem 25. Lj.    Selbstuntersuchung: 1 x/Monat; ärztliche Untersuchung: 1 x/Jahr
35. – 40 Lj.      Basismammographie
ab 40 Lj.         Mammographie alle 1 – 2 Jahre
ab 50 Lj.         Mammographie jährlich
 Diagnose
    Anamnese (Risikofaktoren)
    Inspektion (eingezogene Mamille, Haut, …)
    Palpation
    Sonographie
    Mammographie
    ev. Galaktographie
([Darstellung der einzelnen Milchgänge der (weibl.) Brustdrüsen in zwei Ebenen mit
wässrigen Röntgenkontrastmittel nach Sondierung der Ausführungsgänge mit einer
Knopfkanüle])
    Feinnadelpunktion (FNP)
    Stanzbiopsie (Core)
    MRT

 Therapie
absolute OP Indikation
    jeder maligne verdächtige Befund
    jeder tastbarer solider Knoten
    jeder nicht tastbarer Herd > 1 cm
relative OP Indikation
    nicht tastbarer Herd < 1 cm
    radiologische Risikomuster und Risikofaktoren
    gutartiger anamnestisch nicht wachsender Tumor

 Operationsmöglichkeiten
   partielle Mastektomie (teilweise Mammaamputation)
   Quadrantenresektion
   Segmentresektion (Tumor + 2 cm umgebendes Gewebe)
   Tumorektomie (Lumpektomie) nur Tumor
 operative Therapie
   modifizierte radikale Mastektomie
   Tumor > 3 cm
   zentrale Lage
   axilläre Lymphknoten befallen
     totale Mastektomie

 Brusterhaltend
 Indikation
    Tumor max. 3 cm
    Exzentrische (außerhalb des Mittelpunkts liegend) Lage
    postoperative Bestrahlung

 Kontraindikation
   multizentrisches Karzinom
   diffuse Mikrokalzifikation
   ausgedehntes intraduktales Karzinom
     brusterhaltende OP
   ausgedehntes Lymphangiosis
   bei zu erwartenden schlechten kosmetischen Ergebnis
   postoperative Strahlentherapie nicht möglich

 Strahlentherapie
kurativ
   nach Brusterhaltender Operation
palliativ
   schmerzhafte Knochenmetastasen
   drohende Fraktur
   drohende Rückenmarkskompression
   Hirnmetastasen

 Wächter-Lymphknoten
Lymphknoten werden besonders genau untersucht. Dieser Wächterlymphknoten (Sentinel
Node) besitzt die höchste Wahrscheinlichkeit Mirko- oder Makrometastasen zu haben.
Technik zur Darstellung des Sentinel Node
Farbstofftechnik
radiokolloid Markierung
Kombination von 1 + 2
Biopsie des Sentinel Node:

                        Gefrierschnitt

    pos. Axilladissektion           neg. Parafinaufbereitung

                  pos. Axilladissektion                neg. Immunhistochemie

                                   pos. Axilladissektion                  neg.

								
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