Cette base de donn�es sera accessible par Internet

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					                                          COMPTE RENDU DE RÉUNION
                                                 COMITE DE PILOTAGE
                                                DU MARDI 14 MARS 2006


                       Séance présidée par M. le Pr Elie SALIBA en
                         l’absence de M. le Pr Jacques LANSAC.
Présents : Mme Isabelle BALLIGAND, Mme Sylvie BAUMARD, Mme Yvette BIERO,
M. Christian BLANCHETIERE, M. le Dr Didier BONNET, M. le Dr Bruno COMBES,
Mme le Dr Florence DAOUDI, M. le Dr Bernard De MATTIA, Mme Elisabeth GAULT,
Mme Agnès HUBERT-JOUANNEAU, Mme Claudine LAVEAU, M. le Dr Louis MESNARD,
Mme Danielle MONIE, M. le Dr Bernard MONTMASSON, M. le Dr Georges OLEWNICZAK,
Mme Anne OULES, Mme le Dr Nathalie PERROTIN, Mme Isabelle PETEUL,
M. le Docteur Jérôme POTIN, M. Grégory QUENTIN, Mme le Dr Anna RAMOS,
Mme le Dr Marie-Françoise RIVIERE, Mme Christèle ROBIN, M. Gérard ROY,
M. le Dr Stéphane SAUGET, M. le Dr Alain TEKAYA.
Excusés : M. le Dr Olivier GUILBAUD, M. le Pr J. LANSAC, M. le Pr Franck PERROTIN,
M. le Pr Elie SALIBA, Mme Brigitte THEBAUD-DEVIGE, Mme Martine VIVIER-DARRIGOL.
                                           
   M. le Professeur SALIBA ouvre la séance et remercie les participants. Il présente les points
inscrits à l’ordre du jour. L’ordre en sera changé.

   1.   Approbation du procès verbal de la réunion du 27 septembre 2005.
   2.   Plan Périnatal – Bilan Régional et National.
   3.   Informatisation – M. BLANCHETIERE – M. QUENTIN (Dir. du projet informatique régional –
        Périnat Centre).
   4.   HAD périnatale (2 pièces jointes) :  cahier des charges (Pr LANSAC)
                                           document de synthèse (S. BAUMARD)
   5. Prise en charge des transports maternels dans le réseau (Dr ROY – AROMSA du Centre).
   6.  Modification et validation des annexes.
        Discussion sur la prise en charge des accouchements gémellaires.
        (Dr SAUGET – S. BAUMARD).
   7. IVème journée du Réseau à Bourges – Propositions.
   8. Projet EPP : revue de (morbi)-mortalité néo-natale.
   9. Entretien du 4ème mois en région Centre : Elaboration du cahier des charges.
   10. Questions diverses.

                        Merci d’adresser toute correspondance à : Réseau Périnat Centre                1
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1.    APPROBATION DU PROCES VERBAL DE LA SÉANCE DU 27 SEPTEMBRE
      2005

     En l’absence d’observations ou de modifications, le compte rendu de la réunion du 27
Septembre 2005 est approuvé à l’unanimité.

2.    INFORMATISATION – M. BLANCHETIERE – M. QUENTIN (DIR. DU PROJET
      INFORMATIQUE REGIONAL – PERINAT CENTRE

      M. le Dr SAUGET rappelle les différentes étapes qui ont conduit à ce projet d’informatisation
(Cf. compte-rendu du Comité de Pilotage précédent) et donne la parole à M. BLANCHETIERE et
M. QUENTIN qui ont été missionnés par l’Agence Régionale d’Hospitalisation du Centre pour
développer l’outil informatique relatif à l’informatisation AUDIPOG de notre réseau.

       M. BLANCHETIERE nous expose l’outil informatique qu’il a mis au point pour constituer
une base de données épidémiologique pour le réseau de Périnatalité de la Région Centre. Cette base
de données sera accessible par Internet. M. le Pr LANSAC avait souhaité que cet accès puisse se
faire à partir d’une adresse facilement mémorisable : www.perinat-centre.fr par exemple.
       L’accès à la base sera sécurisé, chaque utilisateur devra entrer un identifiant et un code
d’accès qui lui sera propre. Par mesure de sécurité, ces codes seront attribués et choisis par
l’administrateur du réseau.
       Une fois l’identification confirmée, les pages de saisie seront accessibles. Ces pages seront
présentées sous forme de modules permettant de saisir les données relatives à la dénomination des
dossiers (numéro de dossier, établissement), les données relatives aux antécédents, au suivi de la
grossesse, de l’accouchement ainsi que celles concernant le nouveau-né. A noter qu’il ne sera pas
possible de saisir l’identité des patientes. Cette étape sera néanmoins possible dans un futur proche
après évaluation préalable de cette première étape dans l’informatisation des dossiers.
       Le masque de saisie correspondra point par point aux données surlignées en jaune dans
l’actuel dossier AUDIPOG, soit environ 200 données différentes.
      Dans un premier temps et malgré les attentes initiales du Réseau de Périnatalité, cette saisie
ne se substituera pas au remplissage du dossier papier qui restera pour l’instant l’outil de travail
principal des différents établissements.
      Cette saisie ne sera concevable que dans les établissements suivant peu de grossesses mais
elle paraît difficile si l’activité est plus importante. En effet, plusieurs établissements suivant plus de
1500 grossesses par an sont sur le point de mettre en place un dossier informatique commun
(dossier patient partagé) et il paraît intéressant que ces deux outils informatiques puissent s’articuler
pour éviter une double saisie informatique.
      M. BLANCHETIERE doit fournir aux concepteurs de ce DPP, l’architecture informatique de
notre base de données pour que les données communes à ces deux outils puissent être facilement
extraites.
       Dans l’immédiat, nous pensions donc mettre en place cette base de données actuelle dans les
structures n’ayant pas prévu d’implanter un DPP informatique et d’attendre la mise au point de
l’interface DPP/base de données Réseau dans les autres.
      Un rapprochement avec la Société AUDIVAL est par ailleurs prévue dans l’optique de
transférer nos données régionales au sein de la base de données nationale AUDIPOG, ce qui nous
permettra de suivre nos indicateurs de santé à l’échelle locale, régionale mais aussi à l’échelle
nationale.

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      Au décours de cette présentation, un grand nombre de membres du Comité de Pilotage sont
inquiets de l’important surcroît de travail qu’engendrera la saisie informatique de ces données et
déplore l’absence de plus value directe de cet outil pour les équipes soignantes.
      M. BLANCHETIERE et Mme HUBERT-JOUANNEAU de l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation explique que cette étape est un préalable « ingrat » mais temporaire et nécessaire
dans l’élaboration du projet informatique du Réseau.
      En effet, cet outil se veut évolutif et devrait donc tendre, à terme, à se rapprocher de la
solution informatique qui avait initialement été décidée par le Réseau de Périnatalité.
      Après une longue discussion, la mise en pratique de ce projet ne semble pas réalisable à
l’ensemble des membres du Comité de Pilotage dans son état actuel. De nombreux praticiens
s’interrogent sur la pertinence de l’ensemble des données qui devraient être saisies et pense que
nous pourrions nous contenter d’une liste moins importante d’items à saisir (une vingtaine ou une
trentaine, à la fois obstétricales et pédiatriques) de manière à ne pas surcharger trop les équipes déjà
saturées.
      Il est demandé à la cellule de coordination de rédiger un nouveau projet dans ce sens et de
présenter celui-ci au prochain Comité de Pilotage.




3.    PRISE EN CHARGE DES TRANSPORTS MATERNELS DANS LE RESEAU

       Mme BAUMARD dit que tel ou tel établissement de la région signale être confronté à un
problème de prise en charge financière du coût des transports périnataux, plus particulièrement ceux
liés aux transferts in utero.
       Le problème se pose davantage dans les cas de retransfert vers la structure d’origine, quand le
niveau d’hospitalisation redevient compatible avec l’état de santé de la future maman.
       Ces retransferts in utero, actuellement peu nombreux, s’inscrivent pourtant parfaitement dans
la logique du travail en réseau (respect de l’exigence de proximité de la prise en charge).
       Or, ces retransferts ne sont en général pas pris en charge par l’assurance maladie.

       Mme BAUMARD demande à M. le Dr MONTMASSON d’exposer, à titre d’exemple, ce qui
s’est passé récemment à l’hôpital de Blois : une patiente domiciliée dans le Cher avait besoin d’être
hospitalisée durant sa grossesse dans un établissement de niveau II. La maternité du CH de Bourges
étant saturée, il a été demandé à la maternité du CH de Blois de procéder à son admission.
       Au bout de quelques jours, la patiente souhaitant légitimement se rapprocher de sa famille,
elle a été transférée au CH de Bourges. L’assurance maladie n’a pas pris en charge le coût de ce
transfert, qui est resté à la charge du « demandeur », en l’occurrence l’hôpital de Blois, qui s’est
trouvé de fait « pénalisé », bien qu’ayant respecté à la lettre les principe du travail en réseau.

       M. le Dr ROY, médecin-inspecteur à l’AROMSA (Association Régionale des Organismes de
MSA) du Centre intervient en tant que représentant de l’URCAM, pour souligner que ce problème
n’est pas qu’une problématique régionale, mais serait à aborder de manière plus globale.
       Il conseille au réseau de se rapprocher d’une personne de la CPAM à qui il a déjà parlé de ce
problème…
       Il suggère que la solution serait peut-être de prévoir, au niveau régional, des fonds réservés à
la prise en charge de ces transferts.

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      Mme HUBERT-JOUANNEAU dit que cette organisation est éventuellement envisageable…
Il faudrait pouvoir évaluer le nombre des transferts qui posent problème du point de vue de leur
prise en charge.

     Mme BAUMARD a, de son côté, pris contact avec une responsable du ministère de la santé
(DHOS), à qui elle a fait remonter ces problèmes de non prise en charge, tout en insistant sur la
nécessité d’y apporter une solution spécifique.

      Afin de pouvoir évaluer précisément les transferts in utero et d’améliorer l’efficacité des
transmissions d’informations lors de ces transferts, une fiche de transfert in utero a été mise au point
par la cellule de coordination du réseau.
      En réponse à M. le Dr MONTMASSON, il est précisé que cette feuille remplace la double
page qui avait été mise en place il y a quelques années au sein du réseau. En effet, il s’est avéré que
ce document était utilisé par assez peu d’établissements lors des transferts in utero. Il fallait en outre
y recopier les résultats d’examens biologiques, ce qui allait à l’encontre des recommandations de
l’HAS (le recopiage est source d’erreurs) et représentait en plus une perte de temps (puisque les
photocopies des examens sanguins sont obligatoirement joints au dossier de la patiente).
      Cette feuille de transfert in utero est imprimée sur son seul recto, puisque destinée à être
faxée, et répertorie l’essentiel des informations. Elle comporte en effet les données identitaires de la
patiente à transférer et les données obstétricales concernant la pathologie qui motive le transfert,
ainsi que les traitements déjà entrepris.
      Elle comporte par ailleurs l’ensemble des coordonnées téléphoniques et fax des différents
centres de type II et III de notre région, ainsi que le numéro de la cellule de régulation d’Ile de
France et les coordonnées du site Internet du réseau : www.chu-tours.fr/perinat. Sur la page
d’accueil du site, réactualisée deux fois par jour, sont indiquées les disponibilités en lits de
réanimation néonatale dans les deux CP III de la région, ainsi que dans les CP III des régions
limitrophes de la région Centre.
      Cette fiche devra donc être faxée avant toute demande de transfert, à l’établissement sollicité
pour accueillir la patiente. C’est sur la base de ces informations écrites que s’engagera la discussion
entre l’obstétricien demandeur et l’obstétricien receveur.
      Après chaque transfert, ces feuilles doivent absolument toutes être conservées, dans un
classeur dédié, par les services concernés en vue d’un enregistrement ultérieur par la cellule de
coordination du réseau ; ceci permettra d’évaluer beaucoup plus précisément les flux et les
dysfonctionnements liés à ces transferts in utero.
      Pour la première fois, nous pourrons aussi noter, enregistrer et analyser les refus de transfert
in utero, ainsi que les raisons de ces refus.

NB : Cette fiche peut être imprimée à partir du site du réseau, à l’onglet : Fiches et protocoles


4.    MODIFICATION ET VALIDATION DES ANNEXES I – II – III - V

      La cellule de coordination avait rédigé les nouvelles indications et modalités de
fonctionnement de ces annexes, actualisées par rapport aux recommandations des Sociétés Savantes
Obstétricales et Pédiatriques, en tenant compte des spécificités particulières de certains
établissements de notre région. Ces documents avaient été distribués au préalable aux différents
membres du Comité de Pilotage.

      L’annexe I concernant les modalités de fonctionnement du diagnostic pré-natal en région est
voté sans objection.

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     Une discussion débute autour des annexes II et III de transferts in utero en région. Il est
notamment admis que les grossesses gémellaires, bi-choriales, bi-amniotiques de déroulement
normal à un terme supérieur à 36 semaines peuvent accoucher dans des établissements de type I.

       Mme le Dr RIVIERE, pédiatre au Centre Hospitalier de Bourges expose ses réticences quant à
la prise en charge par le Centre Hospitalier de Bourges, de femmes enceintes risquant d’accoucher
entre 32 et 33 semaines d’aménorrhée, du fait d’un manque d’effectif de pédiatres au sein de cet
établissement.
       Ces remarques sont en contradiction avec l’opinion d’autres pédiatres de centres de type II
dont l’effectif est normalement pourvu, qui avaient accepté ce terme limite de 32 semaines
d’aménorrhée pour les transferts in utéro.
       M. le Dr SAUGET rappelle que ces annexes ne sont qu’un cadre général de fonctionnement et
qu’il faut bien évidemment tenir compte des particularités au cas par cas et qu’il était tout à fait
possible de déroger au terme de ces annexes du fait de circonstances particulières.
       Les annexes II, III et V sont donc votées en l’état.


5.   PROJET EPP : REVUE DE (MORBI)-MORTALITE NEO-NATALE

      Mme BAUMARD présente le projet d’étude rétrospective sur les décès néonataux. Cette
étude se ferait dans le cadre d’un "partenariat" entre le réseau PERINAT-CENTRE et L' Ecole de
Sages-Femmes de Tours.
       En effet, un étudiant sage-femme IIIème année serait intéressé pour faire une étude afin d'en
faire le sujet de son mémoire de fin d'études.
       Nous sélectionnerions les cas à étudier à partir des morts fœtales in utero signalées sur les
feuilles d’évaluation 2005, la teneur des informations à relever dans les dossiers patientes, en
reprenant les éléments qui étaient ceux du précédent fascicule mis au point par le Docteur Annie-
Laure SUC, il y a quelques années.

     L'étudiant irait, à l'instar de ce qui est fait par l'Attachée de Recherche Clinique pour l'étude
PITHAGORE 6, documenter les dossiers sur site, c'est à dire dans toutes les maternités de la
Région Centre. Cela nous permettra d'avoir une meilleure exhaustivité dans le recueil des données.
     Cette démarche suppose bien évidemment l’accord des services concernés et la mise à
disposition par l’équipe des quelques dossiers 2005 éligibles à cette étude.

     Le comité de pilotage se prononce à l’unanimité en faveur d’une telle démarche.

      Par ailleurs, Mme BAUMARD informe le comité de pilotage qu’il existe un autre projet
d’étude des cas de décès néonataux en région. Il s’agirait cette fois-ci, vraisemblablement dans le
cadre d’un PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique) national, d’une étude
prospective et systématique de tous les cas de décès néonataux, intégrant des revues de dossiers
avec les équipes. Cette démarche s’inscrirait dans le cadre de L’EPP (Evaluation des Pratiques
Professionnelles).




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6.    HAD PERINATALE

      Mme BAUMARD présente un diaporama résumant les grandes lignes du cahier des charges
de l’hospitalisation périnatale à domicile (ou HAD périnatale) en Région Centre. Elle a également
rédigé une page de synthèse que vous trouverez en annexe.

      Ce cahier des charges a été élaboré, à la demande de l’ARH, par un groupe de travail du
réseau et ses conclusions seront intégrées au SROS III. Il définit, point par point, les objectifs et
l’organisation médico-administrative de ces futures structures d’hospitalisation à domicile.

      Madame MONIE, sage-femme cadre supérieur au CH de CHARTRES, aurait souhaité que
soit spécifié que seules des sages-femmes, et non des infirmières, soient habilitées à suivre les
patientes et/ou leur bébé à domicile dans le cadre de l’HAD post-partum. De manière à permettre un
« démarrage » de l’HAD périnatale dans la Région, il est décidé de maintenir la disposition du
cahier des charges précisant :
      « Une sage-femme assure les soins mère-enfant. Elle est le personnel le plus adapté. Dans le
cas où une sage-femme ne pourrait être recrutée sur ce poste et après formation spécifique, une
infirmière pourra dispenser les soins maternels du post-partum et surveiller les suites de couches. Le
recours à cette catégorie de personnel doit rester exceptionnel et temporaire car il n’est pas prévu
dans les recommandations nationales de la Haute Autorité de Santé ».

Les pédiatres présents au comité de pilotage sont par ailleurs unanimes pour demander à ce que
l’examen du 8ème jour soit effectué par un pédiatre (le document initial préconisait : « L’examen du
8ème jour sera fait de préférence par le pédiatre choisi par la famille, ou par le médecin de famille »).


7.    IVEME JOURNEE DU RESEAU A BOURGES – PROPOSITIONS

       Cette 4ème journée aura lieu le 21 novembre 2006 et sera organisée au Centre Hospitalier de
Bourges avec l’aide de son actuel directeur et du Docteur COMBES.
       Un amphithéâtre pouvant contenir 150 à 160 personnes sera mis à notre disposition par
l’Hôpital de Bourges qui assurera également le déjeuner.
       Le thème retenu pour cette journée sera « la souffrance fœtale chronique et ses implications
obstétricales et pédiatriques ».
       M. le Dr COMBES souhaiterait également qu’un référentiel commun régional soit édité par la
coordination du Réseau autour des aspects médico-techniques, administratifs et psychologiques de
la prise en charge des morts fœtales in utero.
       Ce sujet n’est pas retenu pour un éventuel item d’une future journée annuelle du Réseau, du
fait de l’absence de corollaire pédiatrique, mais la cellule de coordination s’engage à créer un
groupe de travail autour de ce sujet afin d’éditer ce référentiel.


8.    PLAN PERINATAL – BILAN REGIONAL ET NATIONAL

Point non présenté.




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9.   ENTRETIEN DU 4E MOIS EN RÉGION CENTRE : ÉLABORATION DES CAHIERS DES
     CHARGES.

     Point non présenté faute de temps.
      Mme        BAUMARD           précise     qu’un      groupe de travail, mené  par
Mme le Dr VIVIER-DARRIGOL, Médecin Inspecteur de Santé Publique (DRASS du Centre) s’est
déjà réuni plusieurs fois pour élaborer ce cahier des charges.


10. QUESTIONS DIVERSES

     Il est rappelé que suite à la démission de M. le Dr SAUGET de son poste mi-temps de
médecin coordonnateur du réseau de périnatalité, le poste est à pourvoir début mai 2006.
     Deux obstétriciens ont d’ores et déjà déposé leur candidature : il s’agit du Dr Anna RAMOS,
du Centre Hospitalier Régional d’Orléans et du Dr Gilles CAMP, actuellement en poste au Centre
Hospitalier Régional et Universitaire de Tours.
     La date butoir pour le dépôt des candidatures est fixée au 15 avril 2006.


                                                        



                            Le prochain Comité de Pilotage est fixé le :
                      mardi 20 juin 2006 au Centre Hospitalier de Blois.


                                                        




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