Heart failure guidelines by VOND6tUy

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									Prise en charge de l’insuffisance cardiaque



                  Luc Piérard

            CHU Sart Tilman , Liège
         Incidence et prévalence
   Incidence annuelle   Prévalence


U.S.      400.000       5.0 million




Europe    1.000.000     10 million
    Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque
   0,4 à 2 % d’IC symptomatique en Europe

   Prévalence similaire d’IC asymptomatique

   Age moyen de 74 ans au moment du diagnostic

   50 % de mortalité à 4 ans (à un an en classe IV)

   Décès cardiaque : 50% IC réfractaire, 40% mort subite

   1 à 2 % du budget des soins de santé
     DEFINITION DE L’INSUFFISANCE
              CARDIAQUE

1. Symptômes de l’insuffisance cardiaque
   (repos/effort) et,

2. Preuve objective d’une dysfonction cardiaque

3. Réponse au traitement dirigé contre l’insuffisance
   cardiaque (dans le cas de doute diagnostique).

      Critères 1 et 2 doivent être remplis dans tous les cas
        Démarche diagnostique de l’ IC
IC suspectée sur base de symptômes ou de signes



ECG,   Rx thorax,        BNP                           Normal : IC peu probable
(QRS>120 ms)            (intérêt confirmé)
        Anormal

Echocardiographie (ou scintigraphie)           Normal : IC peu probable
(fct diastolique)
Evaluer l’étiologie et le type                 Tests additionnels si nécessaire
de dysfonction cardiaque                        (écho de stress,coronaro,
                                               hémodynamique invasive)

                       Choisir le traitement
                   ETAPES SUCCESSIVES


1. ETABLIR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

2. DETERMINER L’ETIOLOGIE

3. IDENTIFIER LES CAUSES REVERSIBLES

4. TRAITER SI NECESSAIRE LES FACTEURS DECLENCHANTS

5. EVALUER LA SEVERITE

6. INFORMER LE PATIENT ET SON ENTOURAGE

7. CHOISIR LE TRAITEMENT

8. SUIVRE SES EFFETS ET L ’ADAPTER
             FACTEURS PRONOSTIQUES

Fraction d’éjection VG (Echo,ventriculographie)

Pic de consommation d’O2 (ergospirométrie)

Classe fonctionnelle selon la NYHA (anamnèse)

Natrémie basse

Dilatation du VG (Echo , ventriculographie)

Insuffisance mitrale fonctionnelle + sa sévérité (Echo Doppler)

Taux élevé de BNP

Arythmies (Tachycardie ventriculaire)
         BUTS DU TRAITEMENT


1.   Prévention de la progression


2.   Morbidité : amélioration de la qualité de vie


3.   Mortalité : prolonger la vie
                  LES CLASSES MEDICAMENTEUSES


- INHIBITEUR DE L’ECA
- DIURETIQUE
- BÊTA-BLOQUANT
- SPIRONOLACTONE
- INHIBITEUR DU RECEPTEUR AT1 DE L ’ANGIOTENSINE II ( -SARTAN)
- DIGITALIQUE (DIGOXINE)
-VASODILATATEUR    - NITRE
                   - ISOSORBIDE DINITRATE+ HYDRALAZINE
                   - ANTI-Ca ( Amlor , Plendil )
                   - AUTRES
- INOTROPE
                     LES DIURETIQUES
 Essentiels pour le traitement symptomatique de la surcharge
 hydrique (A)

 Doivent être administrés avec des IEC (C)

 Pas d'essais contrôlés évaluant l'effet sur la survie.

 L'insuffisance cardiaque légère peut être traitée par un thiazide mais
 un diurétique de l'anse est généralement nécessaire si l'IC se complique.

 Les thiazides sont moins efficaces si cl. créat.< 30 ml/min. L'association de
 thiazides + diurétiques de l'anse doit être utilisée en cas d'IC sévère.
              LES INHIBITEURS
        DE L’ENZYME DE CONVERSION


   Dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique (A)

 Insuffisance cardiaque symptomatique (A)

 Initier à faibles doses

 Les doses doivent être augmentées jusqu'à la dose cible
  utilisée dans les grands essais contrôlés.
        CONTRE-INDICATIONS DES IEC


Grossesse

Œdème angioneurotique lors d’une prescription antérieure

Sténose bilatérale des artères rénales

Sténose de l’artère rénale sur rein unique

Hyperkaliémie non corrigée K+ > 5.5 mmol/l
                 LES INHIBITEURS
           DE L’ENZYME DE CONVERSION

 Surveillance régulière de la fonction rénale :
   • Avant / 1-2 semaines suivant chaque augmentation de posologie, à 3
     mois et à intervalle de 6 mois.
   • Lors d'un changement de traitement.
   • Plus souvent en cas de dysfonction rénale /troubles électrolytiques.

 Précaution particulière si pression artérielle systolique <100mmHg,
  une PA de 90 mmHg est acceptable sous IEC si le patient est
  asymptomatique.
      LES INHIBITEURS
DE L’ENZYME DE CONVERSION

        Précautions particulières

    PAS < 100 mmHg

    Créatinine plasmatique > 15 mg/l

    Na+ < 135 mmol/l

    Insuffisance cardiaque sévère.
              IEC RECOMMANDES

MEDICAMENT      DOSE INITIALE      DOSE D'ENTRETIEN

Captopril        6.25 mg x 2/j       25-50 mg x 2/j

Enalapril        2.5 mg / j          10 mg x 2/j

Lisinopril       2.5 mg / j          5 – 20 mg / j

Perindopril      2 mg / j            4 mg / j

Ramipril         1.25 – 2.5 mg/j     2.5 – 5 mg x 2/j
              LES BETA-BLOQUANTS

   Sont recommandés pour le traitement de tous les patients
    atteints d'IC stable en stades II-IV
    avec une FE réduite, en complément des diurétiques et des IEC (A)
    et dans les DVG post IDM (B),en l’absence de contre indication.

   Effet bénéfique observé dans différents sous groupes:

     AGE/SEXE/ ETIOLOGIE

     NYHA/FE
               LES BETA-BLOQUANTS

 Commencer avec une très faible dose

 Augmenter jusqu'à la dose d'entretien = dose utilisée dans les
  essais

 Contre-indications aux bêta-bloquants :
      • Asthme,
      • Maladie bronchique sévère,
      • Bradycardie / Hypotension symptomatique.
           Titration des bêta-bloquants
              Dose           Paliers    (selon   Nb de       Dose
Molécule
              initiale     tolérance)            prises/j   cible
                           6,25 -12,5 -25 –
Carvédilol    3,125 mg/j   50 mg/j
                                                    2       50 mg/j
                           2,5-3,75-5-7,5-
Bisoprolol    1,25 mg/j    10 mg/j
                                                    1       10 mg/j

Nebivolol     1,25 mg/j    2,5-5-10 mg/j         1à2        10 mg/j

Métoprolol    12,5-25      25 -50 -100 –
                                                    1       200 mg/j
(succinate)   mg/j         200 mg/j
                SPIRONOLACTONE
 Recommandée dans l'IC sévère (NYHA III-IV) en complément des
  IEC et des Diurétiques (B).

 Stade I / II ??

 Contrôle des taux plasmatiques de K+ (< 5 mmol/l) et de la
  créatinine (<20 mg /L) avant et après 4-6 jours.

 Débuter par 12.5 - 25 mg/j. – Si K+ > 5 réduire de 50%.
  Arrêter si K+ > 5.5.

 Après un mois, si les symptômes persistent, augmenter à 50 mg.
                   SARTANS

   Associés aux IEC chez les patients
    symptomatiques,les sartans réduisent la mortalité
    CV(B) et les hospitalisations pour IC (A).
   Les craintes initiales sur une interaction négative
    avec les bêta-bloquants n’ont pas été confirmées.
              LES DIGITALIQUES

 Sont indiqués dans la FA sans fréquence ventriculaire
  contrôlée (B)

 Améliorent l'état clinique des patients traités par les IEC et
  les diurétiques avec une IC persistante due à la DVG et au
  rythme sinusal (B)

 Données disponibles insuffisantes pour les patients avec une
  DVG et R.S. sur les associations IEC + Bêta bloquants +
  Diurétiques et IEC + Diurétiques + Spironolactone.
                     MEDICAMENTS A EVITER


- ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS

- ANTI-ARYTHMIQUES DE CLASSE 1

- ANTAGONISTE DE Ca (SAUF AMLODIPINE, FELODIPINE si néc.)

- ANTI-DEPRESSEURS

- TRICYCLIQUES

- CORTICOIDES
         Traitement de l’IC diastolique
   Uniquement sur base empirique
   IEC
   Diurétiques
   ß-bloquants
   Verapamil (myocardiopathie hypertrophique)
   Sartan à haute dose (diminution taux d’
    hospitalisation)
        Traitement de l’ IC du sujet âgé

 Importance de la co-morbidité

 Altération des propriétés pharmacocinétiques / dynamiques


  « L'approche thérapeutique de l’ IC systolique chez le
   sujet âgé: identique à celle des patients IC jeunes »
INSUFFISANCE CARDIAQUE
    ASYMPTOMATIQUE


 IEC


 BB en post infarctus


 Réduire / arrêter les diurétiques
Le traitement médicamenteux de l’IC chronique (dysfonction
ventriculaire gauche)

                           Morbi/ Mortalité                    Symptômes

  NYHA I    IEC (+βbloq si post infar)sartan si intolérance     Réduire ou
            IEC, antagoniste aldosterone si post infarctus     interrompre
                                                                diurétiques
 NYHA II    IEC (+βbloq et antagoniste aldostérone si post     ± diurétiques
                  infarctus),sartan si intolérance IEC
 NYHA III   IEC + sartan ou sartan seul si intolérance IEC    + diurétiques +
               et βbloq+spironolactone ou eplerenone          digitaliques SN

 NYHA IV      IEC + sartan, βbloq et spironolactone ou        + diurétiques +
                             eplerenone                        digitaliques +
                                                               inotropes SN
Choix pharmacologique pour le traitement de l’IC
chronique avec dysfonction VG systolique

            IEC   sartans    diurétique   ß-bloquant   antagoniste    digitaliques
                                                       aldostérone

 NYHA I     oui     IEC         non       Post-infar   Infar récent       FA
                  intolér.
 NYHA II    oui   oui (*)     oui (**)       oui       Infar récent     FA ou
                                                                        <III,IV
 NYHA III   oui   oui (*)    oui (***)       oui           oui            oui
 NYHA IV    oui   oui (*)    oui (***)       oui           oui            oui


      * avec ou sans IEC
      ** si rétention hydrique
      *** combinaison de diurétiques
               INSUFFISANCE CARDIAQUE
                   SYMPTOMATIQUE
                  IEC + DIU + BB


 Amélioré          Intolérance      Non Amélioré
                  aux IEC ou BB


 Diurétique          Sartan       Ajouter Sartan/Spironolactone


                                    Ajouter les deux puis DIG

                                   Assurer la posologie/compliance
                                               optimale
                 TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX


- REVASCULARISATION MYOCARDIQUE : EN CAS D’HIBERNATION

- PLASTIE MITRALE : EN CAS D’IM SEVERE

- STIMULATION BIVENTRICULAIRE : EN CAS D’ASYNCHRONISME (BBGC)

- REVALIDATION CARDIAQUE

- DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE : EN CAS D’ARYTHMIE SEVERE

- HEMOFILTRATION, HEMODIALYSE : EN CAS D’ANASARQUE

- ASSISTANCE CIRCULATOIRE : EN CAS DE BAS DEBIT REFRACTAIRE

- TRANSPLANTATION CARDIAQUE

- REPARATION CARDIAQUE ( greffe de cellules souches)?
    Resynchronisation/Défibrillateurs
   Amélioration symptomatique des patients NYHA III
    et IV à FE réduite et QRS>120 ms (A)

   Amélioration de la survie (CARE-HF)

   Défibrillateur/resynchronisateur:amélioration de la
    mortalité chez des patients en IC sévère(III IV) et
    FE<35%
 La resynchronisation cardiaque

Stimulateur avec 3 sondes : OD,VD et veine latérale (pour
stimuler le VG)

Classe III ou IV malgré traitement optimal

Dysfonction systolique (FE  35 %)

QRS > 120 ms

Critères échocardiographiques ? A définir
Prise en charge intégrée de l’IC chronique

  Un système organisé pluridisciplinairede l’IC :
 améliore les symptômes
 diminue les réhospitalisations et la mortalité

 Le modèle optimal dépend des
 circonstances et ressources locales

 Ce modèle peut être réservé à certains sous-groupes de patients
 (sévérité de l’IC, âge, comorbidités) ou à tous les patients en IC
    Prise en charge intégrée de l’IC chronique

   Utiliser une approche multidisciplinaire
   Suivi vigilant, surtout dans les 10 premiers jours
   Faire un plan de sortie
   Education, conseils, amélioration de la
    compliance
   Attention précoce aux signes et symptômes
   Surveillance stricte du poids
   Régime diurétique flexible

								
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