L� Asthme : Prise en charge au long cours by VOND6tUy

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									 L’ Asthme : Prise en
charge au long cours
          PR. L.. BAOUGH

        Service de Pneumologie
         CHU de Béni Messous
      Faculté de Médecine d’Alger
                          Introduction

   L’asthme, un véritable problème de santé publique :
     – Mortalité élevée dans de nombreux pays
     – Nombre élevé de consultations urgentes et
       d’hospitalisations
     – Absentéisme scolaire et professionnel important

   La prise en charge des patients est souvent insuffisante :
     – Traitement de fond insuffisant
     – Prise en charge de l’urgence souvent inadaptée
     – Sous-estimation de la sévérité de la maladie
ASTHME: CONSTATS

   Augmentation de la prévalence de l’asthme
                - 300 millions de cas dans le monde
                - 250.000 décès par an
   Demeure sous diagnostiqué et sous traité
    malgré les symptômes évocateurs.
   Face au contrôle de l’asthme le constat est
    plutôt sévère.
         Pathologies chroniques dans le ménage
         selon l'âge ( enquête TAHINA )

                                          3,2
Troubles du métabolismes         0,3
                                                                                                                  Adultes %
                                        2,7
      Rhinites allergiques                                                         10,9
                                                                                                                  Enfants %
                                              3,4
          Autres path,SN                                               8,5
                                                    4,5
    Handicaps sensoriels                                                     9,4

                                                        5,3
       Maladies mentales                                         7,6

                                                                7,1
         Autres path,CV                       3,3

                                                                      8,1
            Rhumatismes                                   5,5

                                                                      8,0
                 Asthme                                                                                    21,0

                                                                                          12,7
                 Diabete                2,4

                                                                                                                         25,9
                     HTA          0,6


                             0                      5                       10                   15   20            25          30
Est-ce un asthme ?

   Épisodes récurrents de sifflements.
   Toux exacerbée la nuit.
   Toux et sifflements après l’effort.
   Toux , sifflements et oppression thoracique
    après exposition à des polluants
    environnementaux ou domestiques .
      Définition de l’asthme

   Maladie inflammatoire chronique des bronches
   Obstruction bronchique diffuse, variable, réversible
   Hyperréactivité bronchique
   Symptômes variables, diversement associés :
     – Toux
     – Sifflements
     – Gêne respiratoire, oppression thoracique
     – Expectoration
   Volontiers la nuit ou après facteurs déclenchants stéréotypés
Les symptômes de l’asthme ne sont
pas spécifiques !

      Deux caractères évocateurs
       – Caractère récidivant de symptômes
       – Survenue dans conditions stéréotypées
           Contact avec allergène,

           Infection des voies aériennes

           Inhalation substances irritantes,

           Effort,

           Rire…
Rôle de l'inflammation dans l'asthme
   normal      asthme
                          Instabilité de l’asthme
                          ↑ Symptômes
                          ↑ Variabilité du DEP




                         Inflammation bronchique




                              Hyperréactivité
                              bronchique
      ASTHME: Diagnostic

   Histoire de la maladie et signes cliniques.
   Mesure de la fonction respiratoire:
             - spirométrie avec test de réversibilité
             - DEP.
   Mesure de l’hyperréactivité bronchique.
   Identification d’allergènes pour lutter contre les
    facteurs de risque.
        Epreuves fonctionnelles
        respiratoires




Syndrome obstructif avec VEMS/CV < 70%
La valeur du VEMS quantifie la sévérité de l’obstruction
Mesure de l’hyperréactivité
bronchique
Courbe débit volume
                                        Le DEP est le débit instantané maximal
« Peak Flow » ou                        Sommet de la courbe débit-volume exp
Débit expiratoire de pointe (DEP)
                                                  Il est corrélé au VEMS

                                                  Le DEP peut être peu diminué
V1/s                DEM 75                        Alors que le VEMS est
                                                  nettement diminué
                               DEM 50
                                    N             Noter l’aspect incurvé,
                                                  très évocateur d’obstruction
                                        DEM 25
                                                  bronchique


                               Asthme


                         CVF                     V(1)
Le DEP DE REFERENCE
 Classification stades de sévérité
            de l’asthme
                      Symptômes journaliers
                    Exacerbations fréquentes                  SEVERE
                  Symptômes nocturnes fréquents             PERSISTANT
                     Activité physique limitée

                 Symptômes journaliers
  Exacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil
                                                            MODERE
        Symptômes nocturnes > 1 fois/semaine                PERSISTANT
            Utilisation quotidienne de 2 CA

  Symptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jour              LEGER
Exacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil       PERSISTANT
        Symptômes nocturnes > 2 fois/mois

         Symptômes < 1 fois/semaine
    Asymptomatique entre les exacerbations
            Brèves exacerbations
                                                           INTERMITTENT
      Symptômes noctures  2 fois/mois

                                                            D’après GINA, 2002.
Classification stades de sévérité
           de l’asthme
            Symptômes sévères
               DEP <60%            SEVERE
             Variabilité>30%     PERSISTANT

        Symptômes modérés        MODERE
          DEP =60-80%            PERSISTANT
         Variabilité >30%

       Symptômes bénins           LEGER
            DEP>80%               PERSISTANT
       Variabilité 20-30%

  Symptômes intermittents
        DEP>80%                 INTERMITTENT
     Variabilité <20 %

                                 D’après GINA, 2002.
          Stades de sévérité de l’asthme
          Recommandations GINA 2002
         Adaptation au Traitement de fond
   Asthme intermittent
    – Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine
    – Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois
    – VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%


   Asthme persistant léger
    – Symptômes > 1 fois / semaine mais < 1 fois / jour
    – Les symptômes peuvent affecter les activités et le
      sommeil
    – Asthme nocturne > 2 fois / mois
    – VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%
              Stades de sévérité de l’asthme
              Recommandations GINA 2002
             Adaptation au Traitement de fond
   Asthme persistant modéré
    – Symptômes > 1 fois / jour
    – Asthme nocturne > 1 fois / semaine
    – VEMS ou DEP 60 - 80% théorique, variabilité DEP > 30%


   Asthme persistant sévère
    –   Symptômes permanents, aggravations fréquentes
    –   Activités physiques limitées par les symptômes de l ’asthme
    –   Asthme nocturne fréquent
    –   VEMS ou DEP < 60 % théorique, variabilité DEP > 30%
   Calcul de la Variabilté du DEP:

DEP le plus élevé – DEP le plus bas
                                      100
              DEP le plus élevé

doit être < 20%         ASTHME STABLE
         Objectifs du traitement de
                  l'asthme

   Peu ou pas de symptômes "diurnes et nocturnes"

   Crises d'asthme et exacerbations rares

   Absence de consultation en urgence

   Recours minimum ou nul aux 2 CA

   Absence de limitation des activités y compris l'exercice

   EFR normales ou optimales

   Effets secondaires absents ou minimes
     Stratégie thérapeutique dans l'asthme

 Stade de
                 Intermittent                   Persistant
 sévérité
                                     Léger       Modéré            Sévère


Traitement         Néant
 de fond                                           Corticoïdes inhalés

                                       ß2             Longue action

                                                                ± corticoïde oral

 Traitement
Symptômes                       ß2 courte action à la demande
et de la crise
     Intérêt des corticoïdes inhalés
     -> Base du traitement de fond
   Réduction / contrôle des symptômes
   Prévention des exacerbations
   Amélioration de la fonction pulmonaire
   Potentialisation effet des ß2 agonistes
   Réduction de l’HRB +++
       -> Relation dose – effet
 Conséquences en terme de santé publique
    – Diminution de la morbidité (hospitalisations, absentéisme
      scolaire ou professionnel)
    – Diminution de la mortalité
+++ Leur posologie est adaptée à la sévérité de
 l’asthme
         Traitement anti inflammatoire
                    par palier
           de l’asthme en long cours
                          Corticoide inhalé   Persistant
                              2000µg/j        Sévère
Adaptation par             Prednisolone ?
pallier
                         Corticoide inhalé    Persistant
                             1000µg/j         Modéré
                                              Persistant
                 Corticoide inhalé 500µg/j
                                              Bénin
Intérêt des β2 + Longue durée action
-> Bronchodilatateurs prioritaires du TT de
fond
   Bronchodilatateurs longue action les plus
    puissants
   Durée d’action 12 h → 2 prises /j
   Bonne tolérance
   Ne constituent pas le traitement de la crise
    Toujours utiliser en association avec un
    traitement anti inflammatoire
   Une association avec une dose faible à moyenne
    de corticoïde inhalés produit un contrôle plus
    efficace que des doses plus élevées de
    corticoïdes inhalés seuls
Adaptation du Traitement de fond au
stades de sévérité de l’asthme - GINA
2002
    Asthme intermittent : Pas de traitement de fond
     – Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine
     – Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois
     – VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%


    Asthme persistant léger : institution d’un Tt de
     fond
     – Corticoïdes inhalés à "faibles doses" < 800 – 1000 µg/j
     – ± Bronchodilatateurs
     – ß2+ LD d’action, surtout en cas de symptômes
       nocturnes, toujours associés aux corticoïdes
       inhalés,
Adaptation du Traitement de fond au
stades de
sévérité de l’asthme - GINA 2002
   Asthme persistant modéré : Tt de fond intense
    – Corticoïdes inhalés à "fortes doses" jusqu'à 2 000 µg/j
    – + ß2 agonistes LD
        ± anticholinergiques



   Asthme persistant sévère
    – Corticoïdes inhalés à « doses maximales" 1500 - 2 000
      µg/j
    – + ß2 agonistes LD systématiques
        ± théophylline, anticholinergiques
    – Corticothérapie orale en cas de nécessité
Mesures environnementales
systématiques
   Eviction des allergènes à chaque fois que
    possible
    – modifications de l’habitat, élimination des réservoirs
      d’acariens (literie +++)
    – Eventuellement associée à l’utilisation de bombes
      acaricides, de matelas imperméables,
    – Problème des animaux domestiques…
    – Allergènes professionnels +++ latex, coiffure…
   Lutte contre le tabagisme actif mais aussi passif
   Lutte contre l'empoussiérage professionnel.
       Contrôle des facteurs
       favorisants
   Arrêt d’un traitement contre-indiqué
     – ß bloquants, même en collyre, AINS – aspirine si
       intolérance, ß lactamines si allergie...).
   Traitement des foyers infectieux
     – ORL (sinusites ), surinfections bronchiques.
   Traitement d'un RGO le plus souvent médical.
   Traitement d’une rhinite allergique systématique
     – corticoïdes locaux + antihistaminiques, il permet en outre
       une certaine réduction l'HRB.
   La désensibilisation a des indications limitées
     – chez le sujet jeune monosensibilisé, lorsque l’éviction
       parait impossible, elle est plus efficace chez l'enfant.
Critères du contrôle de l’asthme
          (GINA 2006)
   Pas ou peu (<2/semaine) de
    symptômes diurnes
   Pas de limitations des activités .
   Pas de symptômes nocturnes.
   Pas ou peu de recours aux traitement
    de secours .
   Bonne fonction respiratoire.
   Pas d’exacerbations.
    Niveaux de contrôle de l’asthme



   Contrôlé
   Partiellement contrôlé.
   Non contrôlé
Caractéristiques           contrôlé   partiel   incontrôlé




Symptômes diurnes           0 ou <    >2/ sem
                           2/sem

Limitation des activités   0          Oui       3 ou plus des critères
                                                  de contrôle partiel


Symptômes nocturnes        0          Oui



Besoin de TTT de secours O ou < 2/sem >2/ sem

DEP ou VEMS                Normal     <80%

Exacerbations              0          >1/an     1 / semaine plusieurs
                                                fois par an
Eduquer le patient pour
développer un partenariat
 dans la prise en charge
      thérapeutique
              INFORMER LE MALADE
Expliquer les composantes de la maladie

       Inflammation                  Bronchospame




       Expliquer le caractère fluctuant de la maladie
Expliquer le mode d’utilisation
          des aérosols
                             ENCOURAGER LE
                              PARTENARIAT
      Doctor and nurse
            Patient and/or
        family               LISTEN




        PARTNERSHIP
          PARTNERSHIP                           INFORM



                             TEACH TECHNIQUES



Compliance to long term treatment and adaptation by the patient
        ASSURER UN SUIVI AU LONG
                 COURS
   Des visites régulières (à des intervalles de 1 à 6
    mois selon les cas) sont primordiales, même
    après l’obtention du contrôle de l’asthme.

   Revoir, à chaque visite, les questions du contrôle
    de l’asthme .

    L’observance et l'adhérence aux plans de
    traitement de l’asthme est bonne lorsque les
    patients ont la possibilité de parler de leurs
     problèmes, de leurs angoisses et des attentes
    liées à leur asthme.
           plan d’action contre l’asthme
                      Mon asthme est contrôlé

SYMPTÔMES
Ma respiration est normale.
Je n’ai pas de difficulté à dormir.
Je n’ai pas de toux ni de respiration sifflante.
Je peux faire toutes mes activités habituelles.

DÉBIT DE POINTE à:
( 80 % à 100 % de votre meilleur résultat

QUE DEVRAIS-JE FAIRE?
Je devrais continuer de prendre mes médicaments habituels
tels que prescrits par mon médecin et mesurer mon débit de
pointe semaines/mois.

    Médicament                      Dose                     À prendre quand?
        plan d’action contre l’asthme
Mes symptômes d’asthme s’aggravent.

J’ai de la difficulté à respirer.
Ma respiration est souvent sifflante lorsque je
suis au repos.
J’ai de la difficulté à marcher et/ou à parler.
Mes lèvres et/ou les bouts de mes doigts sont
bleuâtres ou grisâtres.
Ma pompe de secours ne soulage pas mes
symptômes après 10 minutes OU je dois
l’utiliser toutes les 4 heures ou moins.

• QUE DEVRAIS-JE FAIRE?

   Consulter en urgence et où

• Médicament à prendre                   et à quelle dose
Succès de la prise en charge

								
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