ASPECTOS �TICOS EN LA ATENCI�N AL PACIENTE CON

Document Sample
ASPECTOS �TICOS EN LA ATENCI�N AL PACIENTE CON Powered By Docstoc
					        ASPECTOS ÉTICOS
EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON
    INSUFICIENCIA CARDIACA
           TERMINAL

           Rogelio Altisent
        Centro de Salud Actur Sur
        Universidad de Zaragoza
 Insuficiencia Cardiaca Terminal

a) situación clínica dominada por la
insuficiencia cardiaca

b) en un paciente que va a fallecer en un
corto periodo
    Cuidados Paliativos (OMS)

Cuidado activo e integral de aquellos
pacientes que ya no responden a
tratamientos curativos. Siendo
fundamental el control del dolor y de otros
síntomas, así como la atención a las
necesidades psicológicas, sociales y
espirituales. El objetivo principal de los
cuidados paliativos es promover la calidad
de vida de los pacientes y de sus familias.
             Tres niveles en CP

   1er nivel básico: Actitud Paliativa

   2º nivel: Formación específica en cuidados
    paliativos.

   3er nivel: Formación especializada.
Clasificación de cuestiones éticas

             Tipo I. Actitudes
         (disposiciones interiores)

     Tipo II. Dilemas o problemas éticos
 (situaciones que plantean dudas complejas
       que no se resuelven intuitivamente)

      Tipo III. Cuestiones operativas
       (“know how” - saber hacer)
Insuficiencia cardiaca terminal



¿un fracaso de la medicina?
Dying from heart failure: lessons from palliative care
      Gibbs LME, Addington-Hall J, Gibbs JSR.
              BMJ 1998; 317: 961-2
   La calidad de vida y el control de síntomas de los
    pacientes en fase terminal con IC es a menudo peor que
    en los que tienen cáncer.
   La comunicación con los profesionales es escasa
   En los últimos 3 días de vida: el 65% con disnea, el 42%
    con dolor severo
   En el 40% los médicos no han pronosticado el
    fallecimiento inminente, y por tanto no han adoptado
    estrategias paliativas adecuadas para aliviar el
    sufrimiento.
Consensus statement: palliative and supportive care
             in advanced heart failure
          Gooding SJ y 17 centros USA.
   Journal of Cardiac Failure or the Heart Failure
     Society of America 2004; 10, 3: 200-209.


   Valorar el pronóstico es difícil y se debe prestar más atención
    a mejorar el conocimiento sobre este aspecto que permitirá
    mejorar la toma de decisiones en la fase final de la vida.
   Hay que mejorar el conocimiento de las evidencias sobre las
    intervenciones que mejoran la calidad de vida
   Es necesario garantizar la coordinación entre niveles
    asistenciales
   Hay que mejorar las habilidades comunicación con estos
    pacientes para integrar mejor sus preferencias en los
    objetivos asistenciales
             Improving end-of-life care for
           patients with chronic heart failure.
                     Thompson DR.
                Heart 2007; 93: 901-902.

    Estamos mejorando en la asistencia a estos pacientes,
    pero todavía debemos avanzar mucho en:

   Formación en habilidades de comunicación: tratar las
    preferencias del paciente y voluntades anticipadas.
   Control de síntomas y establecer criterios de
    interconsulta con unidades de Cuidados Paliativos
   Trabajo en equipo: coordinación asistencial y
    continuidad asistencial.
       Palliative Care in congestive Heart Failure.
                        Goodlin SJ.
             Journal of the American College
             of Cardiology 2009. 54:386-396.


   La fisiopatología de la ICT puede exigir el manejo de
    opioides, atender las alteraciones del sueño y de la
    respiración.
   Se deben afrontar las percepciones del paciente y su
    familia, con una buena comunicación que permita
    negociar alternativas y tratar sobre el pronóstico.
   Se debe prever el agravamiento o la muerte súbita
    aparentemente inesperada (planificación de la
    asistencia).
        Claves asistenciales


   Tratamiento farmacológico de síntomas
   Comunicación
   Pronóstico
   Trabajo en equipo
Abordaje de las cuestiones éticas

Tipo I. Actitudes :
        FORMACIÓN “PRECOZ”

Tipo II. Dilemas o problemas éticos:
         DELIBERACIÓN

Tipo III. Cuestiones operativas
         CAPACITACIÓN Y ORGANIZACIÓN
                 Prioridades

   Medicina preventiva: ANTICIPACIÓN

   Medicina curativa:    SUPERVIVENCIA

   Medicina paliativa:   CALIDAD DE VIDA

   Medicina satisfactiva: DESEOS A LA CARTA
Toma de decisiones según la fase
      de la enfermedad
 Fase de la                     Tolerancia a la
enfermedad      PRIORIDAD        agresividad
                                    médica
CURATIVA      supervivencia          ALTA

TERMINAL      calidad de vida       BAJA

 AGONICA        calidad de          NULA
                 muerte
  Puntos críticos para la toma de decisiones
            en cuidados paliativos
          que requieren y justifican

           trabajar en equipo

                   INTERFASES
definir el paso del “terreno” de la medicina
curativa a la paliativa y dentro de ésta la
situación de agonía

               CALIDAD DE VIDA
es el propio paciente quien puede definir lo que
significa
Pasos en la resolución de dilemas

   Primer escalón. Reflexión personal (BANE)

   Segundo escalón. Consultar el problema con
    otro colega o con el equipo.

   Tercer escalón. Consulta formal a un comité o a
    un consultor de ética
Principios de la bioética
        Formas ocultas de abandono
      INERCIA
       EN LA                ¿comodidad?           Revisar y comprobar
   INFORMACIÓN                                        ¡¡ Estudiar !!
                          exceso de trabajo


   ESCEPTICISMO        ¡esto no tiene arreglo !    ¡ siempre se puede
                                                       hacer algo !
                         ¿cansancio moral?
                       “exceso de experiencia”
FALTA DE AUTOCRÍTICA                                consultar, pedir
                          Autosuficiencia…              opinión

                        Hacer el diagnóstico
FALTA DE INICIATIVA      diferencial: talante       consultar, pedir
                        personal, burn-out,             opinión
                        mala organización…
Cuestiones éticas operativas
       Cuestiones éticas

   Evaluación de la capacidad del
    paciente y la relación con la familia
   Manejo y operatividad de las
    voluntades anticipadas (sedación,
    RCP, UCI, ¿casa u hospital?)
   Modo de informar y comprensión
   Ayudar a vivir con la enfermedad
  ¿Dónde y cómo se puede aprender?


a) Actividades de formación tradicionales:
  clases, talleres, análisis de casos,
  seminarios.

b) En la consulta: el currículum oculto
          ¿Quién lo puede enseñar?

   Tutor: enseñar a pensar, aprender juntos,
    el valor del ejemplo…

   Equipo: sesiones, cultura institucional

   Profesorado especializado: créditos,
    seminarios, evaluación, programas de
    postgrado, proyectos de investigación,
    tesis…
                 conclusión

         Nos interesa más
formar médicos prudentes que eruditos

   Convencidos de que la ciencia
    experimental no tiene la última palabra
   Saben leer la vida entre líneas
   Esforzados por deliberar: ordenar la
    cabeza
¿En qué consiste esta aportación?

        Abrir los ojos

        Ordenar la cabeza

        Hacer bien lo que hay que hacer
Reflexionar
Decisiones responsables
Aprender de los errores
              Claudio Magris
         UTOPIA Y DESENCANTO
     Barcelona: Anagrama 2001; 321.



…se aprende a amar el mar no porque
   nos hayan exhortado a ello, sino
porque alguna vez alguien nos llevó a
  la playa a una determinada hora y
       con una determinada luz.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:24
posted:3/9/2012
language:
pages:30