Antibioticoterapia Emp�rica Uso Racional de antibi�ticos by 8Yt1Al

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									           Uso Racional de
Antibióticos em Neonatologia

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             Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br, pmargotto@gmail.com
             Brasília, 30/6/2011
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta situação!




     Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta situação!




               Frankenbusch K et al, 2006
                Uso Racional de Antibióticos
-UTI Neonatal: 75% com antibiótico

(peso < 1500g: 100%): estão todos infectados?

-Uso mais inadequado: profilaxia

(cefoxitina para profilaxia de cirurgia/ 3 dias)

-Uso de cefotaxima

Induz resistência a todo o grupo de cefalosporina e a si próprio

(Desrepressão genética [libera gen produtor] de betalactamase)

    Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade

                         ( perfil da microbiota)
                                                   Richtmann, 2001
 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
                                                   Tavares, 1996
               Uso Racional de Antibióticos

      • Uso inadequado ou discutível de antibióticos
  –   RN pré - termo de muito baixo peso
  –   Rotura prematura de membranas
  –   Aspiração de mecônio
  –   Corioamnionite
  –   Febre materna
  –   Infecção do trato urinário materno
  –   RN com procedimentos invasivos
        (cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou
      mais)

                                                   Richtmann, 2001
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
              Uso Racional de Antibióticos
         Fatores de Risco para infecção neonatal
                   Streptococcus do Grupo B (GBS)
-triagem reto-vaginal entre 34-35 semanas
     (vaginose bacteriana: grande risco para infecção pelo GBS)
       -Perinatal Group B Streptococcal Disease after universal
  screening recommendations-United States, 2003-2005. MMWR,
                    July 20, 2007/ 56[28]:701-705:
      Triagem universal: antibiótico intraparto se cultura positiva
-Outras indicações para antibiótico intra-parto: histórico de sepse
neonatal pelo GBS, status GBS da mulher desconhecido que tem
    parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas,
                    temperatura intraparto de 38oC


                                             Polin R,2007
 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
    Para evitar a sepse precoce pelo
       Estreptococo do Grupo B
• -irrigação do canal de parto com clorexidina aquosa
• -forte campanha em relação ao uso de antibiótico
  intraparto (4 horas antes do parto ou no mínimo 2 horas)
  nos seguintes casos:
  - caso prévio de Estreptococo do Grupo B, bacteriúria por
  Estreptococo do Grupo B, cultura + (anal e/ou vaginal por
  Estreptococo do Grupo B), colonização por Estreptococo
  do Grupo B, mas trabalho de parto <37 semanas ou bolsa
  rota >18 horas ou febre materna intra-parto.
  Penicilina (5 milhões de UI ataque e daí, 2,5 milhões de
                  UI de 4/4 horas até o parto)
     Uso de Ampicilina: não Ampicilina: maior número de
     casos de sepses precoce pelo Estreptococo resistente a
                           ampicilina
Se não for feito antibiótico nenhum, 50% dos RN de mães
              colonizadas nascerão colonizados.
                                           Richtmann, 2005
               Uso Racional de Antibióticos
                    Exames Complementares
  – Hemograma (HC)       - total de neutrófilos
  ( Manroe e cl)         - I/T : VPP: 43% /VPN : 100%
                         - Imaturos
                         - Leucocitose > 25000
                         - Leucopenia < 5000
               Realizar com 12 horas de vida
  - Contagem de Plaquetas: < 150000
  - Proteina C Reativa
  - Gasometria: Acidose metabólica persistente
    pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15

                                     Margotto,PR,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
                       Exames laboratoriais
               Uso Racional de Antibióticos
•-para a sepse precoce procuramos testes diagnósticos com
            ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO
 -Quando você pede exames laboratoriais, não é dizer que
esta criança está infectada; o que você que falar é que
aquela criança NÃO está infectada e você quer parar o
antibiótico ou não iniciar (alto valor predictivo negativo)
  -Ottolini (2003)*:detecção de sepse nos RN assintomáticos:
                       HC alterado: Sens.41%; Especif 73%
*                                     VPP: 1,5%; VPPN: 99%




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS              Polin R, 2007
Uso Racional de Antibióticos
  ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS




                           Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
  ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS




                           Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
         IMATUROS




                        Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
   Relação I/T




                         Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos




                         Mouzinho,1994
          Uso Racional de Antibióticos




Células
p/mm3


                                   Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos




                         Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos




                         Manroe et al, 1979
                Uso Racional de Antibióticos




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS   Stoll BJ, 2005
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
                                   Uso Racional de Antibióticos
          Uso Racional de Antibióticos
              ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS




Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*
Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*

                         Manroe et al, 1979   ; Schmutz, 2008*
Sepse e neutropenia nos recém-nascidos de muito baixo
           peso de mães com pré-eclâmpsia
     Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia

Renato S. Procianoy, MD, PhD, Rita C. Silveira, MD, PhD, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, PhD, Ligia Maria
 S. Souza Rugolo, MD, PhD, Clea R. Leone, MD, PhD, Jose Maria de Andrade Lopes, MD, PhD, and Maria
                               Fernanda B. de Almeida, MD, PhD for the
                                Brazilian Network on Neonatal Research

                                        J Pediatr2010;157:434-8

                             Apresentação:Raphael Manollo, André Amorim
                                   Coordenação: Paulo R. Margotto

                              Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

                                    Brasília, 15 de setembro de 2010
                                      www.paulomargotto.com.br
  Uso Racional de Antibióticos




Ddos Raphael Manollo, Jairon, André e Dr. Paulo R. Margotto
            Uso Racional de Antibióticos
Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia
         Uso Racional de Antibióticos
     Pré-eclâmpsia e Neutropenia
   Pré-eclampsia não é fator de risco para sepse
    neonatal nos RN muito baixo peso, mesmo
    na presença de neutropenia;
   Parto vaginal e neutropenia estão associados
    a sepse precoce.
   Ventilação Mecânica, cateter central e NPT
    estão associados a sepse tardia.
   Neutropenia esta associada com morte
    independente da presença de pré-eclampsia
    ou sepse.
                  Uso Racional de Antibióticos
                      • Exames Complementares
    – Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta
      inflamatória)


        -TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece
        -IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece
        -IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa)

    – -Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL
                               24 - 48h após o início da sepse
                                                (vida média: 19h)



Procianoy, 2002
          Uso Racional de Antibióticos
                         PCR:
- resposta de fase aguda;
- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade.
   Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN
- 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento,
tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%.




                                      Polin R, 2007
                      Uso Racional de Antibióticos
                       • Exames Complementares
   – Proteína C Reativa
       • a medida que a infecção é tratada
       • Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%
       • Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters
         centrais:
          -PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de
         121 RN não necessitando de antibioticoterapia
       • PCR seriada: sucesso da terapêutica?
                        delimita a duração do antibiótico ?
         Richtmann (2005): de cada 10 PCR negativa, 72 horas
            após o início do antibiótico, em 8 foi possível retirar o
                          antibiótico (VPN de 80%).
                                             Posen, De Lemos, 1998
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
                                             Richtmann, 2005
            Uso Racional de Antibióticos
              PROCALCITONINA: SEPSE TARDIA
- Vazzalwar R et al. (2005)
- A procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da
glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepses
é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida
pelas toxinas bacterianas.
- Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o
inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR
-a PCT (0,5ng/ml) foi mais sensível do que a PCR na
predicção da sepse tardia do RN pré-termo de muito baixo
peso.
             Uso Racional de Antibióticos
 Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a
                         central
-volume de sangue:
Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto
mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser
positiva
0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade;
1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e
2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.;
 0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o
             tempo na detecção da bacteremia
           Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
     -quanto mais sítios maior será a positividade?
 Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume
sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar
“verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse
                   fúngica em neonatos
 Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de
   precisão com uma única hemocultura com volume
                     sanguíneo ≥ 1ml
-
            Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura

-tempo para a positividade?

Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema
automatizado) para bactérias torna-se positiva em 36
horas, sendo este temo mais do que suficiente; um
período de 36 horas é suficiente para excluir sepse
nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de
incubação   é   suficiente    para   detectar   todas   as
infecções clinicamente importantes
          Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
              -tempo para a positividade?
Garcia-Prats JA et al: todas as hemoculturas para
microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram
positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas
crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas
positivas após 36-48 horas de incubação.
            Uso Racional de Antibióticos

Jeffrey R Kaiser et al (2002)
-99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas
-a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível
sepse tardia com culturas negativas com 48 horas é
apropriado e tornou-se um novo padrão de cuidado na UTIN
onde este estudo foi realizado.
-os autores encontraram considerável suporte para a
diminuição do uso empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN
com suspeita de sepse e avaliações negativas para sepses
tardia.
  Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora da sua
                   Unidade (Richtmann,2005)
           Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS
PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)
     (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama
                Cordeiro, UnB, 17/12/2007)
 Se os RN apresentam:
  1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU,
CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT,
procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos
sistemas orgânicos acometidos ou

2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de
antibióticos específicos ou

3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico
em hemocultura.
                Uso Racional de Antibióticos
  HEMOCULTURAS    CONSIDERADAS    POSITIVAS                          PARA
  ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
  (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)

Se os recém-nascidos apresentam:
                três ou mais dos seguintes critérios:
1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois
da coleta da hemocultura:
      -CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical),
      -CVC (cateter venoso central),
      -PICC (cateter central de inserção periférica
      -Dissecção venosa,
      -VM (ventilação mecânica),
      -CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos
cirúrgicos, drenagem;
                Uso Racional de Antibióticos
         HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA
            ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
    (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)



2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que
sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia,
hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade,
letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
-presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos
diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura,
dificuldade       na       alimentação, alteração hematológica) e um
procedimento invasivo.
3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e
que não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.
       Uso Racional de Antibióticos
Precoce
                       SEPSE
  Até 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto
          85% nas primeiras 24h
          5% entre 24-48h
          10 % > 48h
Tardia :11,4% (51% RN <=1000g)
  Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais
  Principais fatores de risco:
                               -cateter vascular central
                            (RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25)
                               -nutrição parenteral
                            (RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)


                                     Vieira M        Sohn ,2001
           Uso Racional de Antibióticos
               Apresentação Clínica:
            Multissistêmica e Inespecífica
     Hipo ou Hipertermia
     Hiperglicemia e hipoglicemia
     Apnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéia
     Palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar
       lentificado (> 3 seg)
     Icterícia idiopática
     Hiperglicemia e hipoglicemia
     Taquicardia, bradicardia, hipotensão
     Vômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.
     Hemorragias (CIVD)
Vieira M
                 Uso Racional de Antibióticos

                   • Sepse Precoce: < 72 h
      Streptococcus do grupo ß
      Enterobactérias gram - negativas (origem materna)
       - E. coli
       - Klebsiella sp
       - Enterobacter
                              +
    Ampicilina                                 Gentamicina

100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h       2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia
           Mãe internada >5 dias: cefepime e amicacina

                                             Vieira M,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
               Uso Racional de Antibióticos
                       • Sepse Precoce: < 72 h
                         Quando iniciar antibiótico:
      RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

      - Bolsa rota > 24 h
      - ITU não tratada ou tratada < 72 h
      - Febre materna
      - Leucocitose materna
      - LA fétido ou purulento
      - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
      - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
              - Hemograma, PCR, hemocultura
              - PCR diário (3 dias)
                   INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS                       Margotto PR
                  Uso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
    – IG na qual inicia - se o aparecimento de
      substâncias protetoras no LA:
        • peptideos catiônicos,
        • Betalisina,
        • Complexo de zinco,
        • Transferina, peroxidase,
        • Todas as classes de imunoglobulinas




Margotto,   PR. Unid Neonatal,HRAS               Mataloun, 1997
                  Uso Racional de Antibióticos

• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem
             fatores de risco clássicos:
       • Não iniciamos o antibiótico
       • Hemograma com 12 - 24 - 48 h
       • PCR seriado (3 dias)




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS                 Margotto PR
               Uso Racional de Antibióticos

       • Iniciar o antibiótico se:
          – DMH que não responde ao surfactante / cursa com
            hipotensão necessitando de drogas vasoativas
          – Acidose metabólica persistente
          – Hiperglicemia
          – Distermia
          – Má perfusão



Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS             Margotto, PR.
Uso Racional de Antibióticos
                   Uso Racional de Antibióticos
•     Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão
• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme
  evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas)
  suspender o antibiótico
• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e
  NÃO a sua introdução
      ( a briga tem que ser para suspender)


     Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o
             antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h


                                               Richtmann,2001
    Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
             Escola Superior de Ciências da Saúde
            (ESCS)/SES;DF – Internato em Pediatria
          Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF


     Duração prolongada da antibioticoterapia
             empírica está associada
      com aumento das taxas de enterocolite
       necrosante ((ECN) e morte nos bebês
              de extremo baixo peso
Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated
With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely
                        Low Birth Weight Infants
                    Michael Cotton C, Taylor S et al
                        Pediatrics 2009;123:58-66
 Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira
                 Coordenação:Paulo R. Margotto

                    Brasília, 8 de março de 2009
                    www.paulomargotto.com.br
         Uso Racional de Antibióticos




Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Eduardo, Henrique e Frederico
       Regressão Logística Multivariada da duração da
     antibioticoterapia (cultura estéril) e enterocolite e/ou
                              morte
                                   3 dias               >=5 dias




Para cada dia adicional do uso de antibiótico, a ECN aumentou em 7%.
Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e
                    o risco de enterocolite necrosante




                      J Pediatr. 2011 Apr 12. [Epub ahead of print]
                             (estudo publicado inicialmente online)
                                                     Pediatria – HRAS
                                              Apresentação: Aexandlre Semione
                                                            Clayder Louzada
                                                            Ricardo Silva Filho
  Estudo caso-controle
                                              Coordenação: Paulo R. Margotto

                                 Brasília, 11 de maio de 2011
                                  www.paulomargotto.com.br
Uso Racional de Antibióticos




 Ddo Alexandre, Ddo Ricardo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Clayder
                             ESCS!
   Uso Racional de Antibióticos
• O uso indiscriminado de antibióticos (ABT)
  em UTI neonatal pode contribuir para uma
  colonização intestinal aberrante.

• A exposição ao ATB pode reduzir a
  biodiversidade da microbiota fetal, atrasar a
  colonização benéfica do trato gastrintestinal
  e promover a proliferação de organismos
  patogênicos resistentes, predispondo
  neonatos pré-termos a ECN.
•
                                          Antibióticos
     Uso Racional de desta população estudada, a
    Nos RN sem sepse, que representou 84%
    exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para
    ECN. O risco de ECN aumentava assim que a exposição cumulativa de
    antibiótico aumentava (veja a figura). Após 1-2 dias de exposição ao
    antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a
    aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71
    para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10
    dias)
  Uso Racional de Antibióticos

• Quando foram eliminados os potenciais
  confundidores de sepse, determinou-se que a
  probabilidade da ECN aumenta 20% por dia
  de uso de ATB (OR=1,2)
• Exposição por mais de 10 dias o risco de
  ENC aumenta 3 vezes.
 Uso Racional de Antibióticos
 • A maior exposição a antibióticos em
  recém-nascidos na UTI Neonatal está
                associado
       com um risco aumentado de
        desenvolvimento da ECN.
• A abordagem cautelosa para o início e
       continuação de antibióticos,
  especialmente em recém-nascidos com
       culturas estéreis, devem ser
    considerada dada essa associação.
                Uso Racional de Antibióticos
                         • Sepses tardia > 72 h
        • (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)
• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com o local)
• Tempo de internação no diagnóstico da sepses
• Momento epidemiológico (SURTO)
• Complexidade da Unidade
• Germes:
   – Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou
      oxacilina - resistente - ORSA) / Staphylococcus epidermidis


                                                  Vieira M,2006
 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
                       Uso Racional de Antibióticos
                         • Sepses tardia > 72 h
• Germes:
   – Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar)
      Enterobacter sp
      Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase
      Citrobacter sp
      E. Coli
      Serratia
   - Bactérias gram - negativas não fermentadoras
       - Pseudomonas aeruginosa
       - Acinetobacter sp
   - Outras bactérias:
       -Stenotrophomonas maltophia
        -Burkhodelia cepacea

                   -2o Esquema: Cefepime + amicacina
                   -3o Esquema: Meropenem + Vancomicina
 Margotto, PR.                                          Vieira M,2006
                               Ciprofloxacin
Efeito do atraso na análise dos
     parâmetros do líquor
      cefalorraquidiano
        Effect of delay in analysis on neonatal
           cerebrospinal fluid parameters
      N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F25-
                      F29


 Apresentação: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narcélio
                               Filho
                 Coordenação: Paulo R. Margotto
       Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
                            21/10/2010
           Uso Racional de Antibióticos
                     LCR




Ddos Narcélio, Rafael, Ricardo, Thiago e Dr. Paulo R. Margotto
      Uso Racional de Antibióticos
                LCR

• A meningite bacteriana é muito comum no
  período neonatal;
• É obrigatório excluir meningite em todos
  casos de suspeita de sepse ; (27%dos casos
  de cultura + para sepse são complicadas por
  meningite)
      Uso Racional de Antibióticos
                LCR

• Apesar da cultura do LCR ser considerado
  o padrão-ouro, o rápido diagnostico é
  baseado nos valores de glicose, leucócitos e
  proteínas;
• Idealmente o LCR deveria ser transportado
  e analisado imediatamente
• Diversas condições logísticas resultam em
  atraso da analise do LCR
      Uso Racional de Antibióticos
                LCR

• Nenhum estudo avaliou as mudanças
  tempo-dependentes, que ocorrem em vários
  parâmetros do LCR devido ao atraso do
  processamento da amostra
• Contagens baixas de leucócitos e glicose
  podem alterar o diagnostico neonatal de
  meningite, com conseqüências
  potencialmente perigosas
       Uso Racional de Antibióticos
                 LCR

• Os níveis de glicose e leucócitos no LCR
  neonatal mostram uma diminuição
  significativa e previsível em 2 e 4 horas,
  após uma punção lombar
      Uso Racional de Antibióticos
                LCR
 Equações da reta para a predicção do verdadeiro
    valor do número de leucócitos do LCR e o
  verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do
tempo de atraso em analisar as amostras (geradas
        pelos modelos de regressão linear)
       Uso Racional de Antibióticos
  Correção do Líquor em função do
       atraso na sua realização


• Por exemplo: o verdadeiro valor do número
  de leucócitos pode ser obtido multiplicando
  a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5%
  do valor da proteina.
       Uso Racional de Antibióticos
                   LCR
• Um dado alarmante do estudo é a alta
  quantidade de meningites que não seriam
  diagnosticados se as amostras forem
  processadas após algumas horas.

• As equações de regressão linear podem
  ajudar a corrigir um atraso na análise do
  LCR.
                 Conclusão
• LCR é um líquido corporal lábil.

• Fortemente recomendado que a análise seja
  imediata.

• O estudo prevê formas de contornar o
  problema.

• As conclusões não podem ser validadas por
  punções traumáticas.
                Conclusão
• Os fatores que influenciam a queda dos
  níveis de glicose no LCR e o mecanismo de
  interação entre células brancas e proteínas
  no LCR ainda não estão claras.

• Com a melhor compreensão destes
  processos, ficará mais fácil diagnosticar
  meningite neonatal
               Uso Racional de Antibióticos
  – Meningite :
    LCR*: PL em toda sepse tardia
    > 15 mm3 : Suspeito
     > 20/mm3 : Meningite
     Proteína: > 100 mg%
     Glicose: 80 % da glicemia
     PL atraumática: < 1000 hemácIas/mm3
     Descontar hemácIas : nº hemácias /700
     Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%


                                                  Polin R
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
               Uso Racional de Antibióticos
  – Meningite Precoce:
           Ampicilina                  +           Gentamicina


  – Meningite Tardia:
  Cefepime/Vancomicina                 +           Amicacina
  – Enterocolite Necrosante:
  Ampicilina + Amicacina               +     Metronidazol (72 horas)
  Se Insuficência Renal: Vancomicina                Teicoplanina




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS   Vieira M,2006
                 Uso Racional de Antibióticos
  – Meningite:
  – Resposta clínica adequada: não necessário controle
     liquórico
 Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico

- Complicações:

      * Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)

      * Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)
 US cerebral semanal

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS           Vieira M,2006
               Uso Racional de Antibióticos

                      Meningite Neonatal




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS           Margotto,PR,2002
                  Uso Racional de Antibióticos
             Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
             phlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de
             extremidades, cianose e dor




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS          Ibrahim, 2001
Margotto,PR,2008
             Uso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO
- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial
  e ao choque séptico
 - alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)
   - se liga a plaquetas e monócitos   citocinas    início da
produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do
choque severo)
 - coagulase (proteina extracelular do S.aureus)
     - se liga a protrombina      complexo staphylothrombin
conversão do fibrinogênio em fibrina

                                                   Ibrahim H (2001
                Uso Racional de Antibióticos

                   – Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)

• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)

• Tratamento:       mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)

                      ( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose

• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses



                                                    Procianoy, 2002
 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
                Uso Racional de Antibióticos
      • Imunoglobulina endovenosa para infecção comprovada
                Versus placebo ou não intervenção
                           Mortalidade




Margotto, PR (ESCS)
                   Uso Racional de Antibióticos
     •Imonoglobulina no RN com suspeita de infecção e no RN com infecção
                                comprovada
Comparison ou outcome      Studies    Participants Statistical method     Effect size
01 IVIG vs placebo or no intervention for suspected infection
01 Mortality from any          5          318        RR (fixed), 95%    0,63 [0,40,1.00]
causes                                                      CI
02 IVIG vs placebo or no intervention for proven infection
01 Mortaliy from any           7          262        RR (fixed), 95%    0,55[ 0.31, 0.98]
cause                                                       CI


 A significação estatística boderline para a redução de mortalidade
    e a imprecisa estimação do tamanho justifica mais estudos
  (Está sendo realizado um estudo internacional de Imunoterapia
     Neonatal, iniciado em 2001, sendo programado 5000 RN
           até setembro de 2003, havia 600 RN no projeto)
    Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection in neonates
              Antibioticoterapia Empírica
              Uso Racional de Antibióticos


    – Duração do tratamento:
    – Bacteremia confirmada: 10 dias
       -Se meningite:
            -Gram - positivos : 14 dias
            -Gram - negativos: 21 dias




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS          Benjamin Jr, Stoll, 2006
            Uso Racional de Antibióticos
    Antibióticos-Profilaxia em Cirurgia Neonatal:

  - cirurgia limpa: cefalotina 30 min antes do
procedimento
  -cirurgia de atresia de esôfago: ampicilina +
gentamicina
  -cirurgia de cólon: gentamicina + metronidazol
  -cirurgia neurológica: cefuroxima


  Margotto, PR (ESCS)
                                     Richtmann, 2005
Ações de combate à Infecção na UTIN
Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!




                            Lavem as mãos!!!!!
Mãos Sujas!!!!!




                  Franz Novaes,2008
Mãos após lavagem com água e sabão




                          Franz Novaes,2008
Mãos após anti-sepsia com álcool 70%




                            Franz Novaes,2008
Aliança




          Franz Novaes,2008
Pano de Limpeza




                  Franz Novaes,2008
Dinheiro




           Franz Novaes,2008
Cabelo




         Franz Novaes,2008
                  Mãos Sujas!!!!!
Oelberg et al (2000)
• marcador de DNA no gancho do telefone
• 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a
  partir do telefone contaminado
   -locais mais consistentemente positivos para o
  marcador: os analisadores de gasometria, mouse do
  computador, telefone, prontuários médicos,
  ventiladores, botões de controle de calor radiante,
  monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de
  estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de
  estar dos Residentes
   Uma pessoa que contamina um equipamento tem um
    potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que
     uma pessoa não respeite as técnicas para causar um
                       surto de infecção
• Há mais de 150 anos
  Semmelweiss
  observou que a
  mortalidade materna
  periparto podia ser
  reduzida se os
  médicos lavassem as
  mãos antes da
  assistência
Uso Racional de Antibióticos




                 LAVEM AS MÃOS!
                 USEM ÁLCOOL A 70%
       Ações de combate à Infecção na UTIN

É surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não
  se lembram que não lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os
  bebês em seguida é uma violação de técnica (Duara S, 2006)

-Troca de fralda lhe confere uma maior número de bactérias do
que a passagem de um catéter venosos central.. O número de
colônias com o uso de luva é a metade quando não se usa luva
(66,83 versus 131,36 UFC-Unidades formadoras de colônias)
Assim, no nosso Serviço, usamos luvas na troca de fraldas e
assim, com esta medida simples, diminuímos a infecção por
monília
                                              Duara S, 2006

                                            Richtmann, 2005
       Ações de combate à Infecção na UTIN
 -Uso do álcool 70% (com clorexidina:anti-séptico que tem
   uma ação residual mais longa, principalmente para coco
     gram-positivo ) : tão bom como lavar as mãos com
      desinfetante por 3 minutos; As mãos não devem ser
             contaminadas com secreção e sangue

-Uso racional de antimicrobianos:
     -Conhecer a microbiota do próprio serviço =
      Germes e perfil de sensibilidade
      -Indicação e duração : criteriosa do tratamento


                                               Duara S, 2006
        Estratégias para reduzir a frequência de
                 infecções nosocomiais
        Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)

• uso do álcool nas mãos

• Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabão irritante

• Gorro, máscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de
  fraldas

• Evitar o uso de antibióticos de amplo espectro, como
  cefalosporina de 3ª e 4ª geração (usar antibióticos mais
  simples e mais efetivos)
         Estratégias para reduzir a frequência de
                  infecções nosocomiais
           Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)
•   Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de
    infecção(bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos
•   Minimizar r práticas que conduzem a quebra de barreira, como
    venopunção e punção com estilete
•   Minimizar dias de cateteres venosos centrais
•   Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite
    humano
•   Propiciar o isolamento de pacientes com patógenos resistentes
    ou virulentos
•   Maximizar os espaço e adequar o número de profissionais
        Melhoramento e Intervenção
• A equipe identificou 5 áreas para melhoramento:
1. Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e reduzir a
   contaminação por micróbios
2. Acesso Vascular: limitar a duração da inserção de
   catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de
   enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos
   catéteres intravasculares centrais
3. Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento materno e
   reduzir duração de dietas enterais
4. Antibioticoterapia: reduzir a duração de
   antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas
   negativas
5. Unidade Cultural: educação e envolvimento do staff
   para encorajar o máximo consentimento com as
   práticas de controle da infecção
                                      RL Schelonka,2006
     Infecção Pós-Natal e Lesão
              Cerebral

    Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008):
 133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a
           termo ou quando transferido)
 -12 RN (9%) com lesão progressiva na substância
                       branca
Regressão logística (ajuste para a idade gestacional)
  Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)
                Uso Racional de Antibióticos
                         • Considerações finais
           • O melhor antibiótico é não usar o antibiótico
• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas –
  Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência
• coelhases é muito maior
• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço
• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência




 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
                                                   Richtmann,2001
                     Consultem:


Infecções bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira,
Marta David Rocha




Interpretação do leucograma no recém-nascido
Autor(es): Manroe BL et al. Apresentação:Ana Carla Holanda,
Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila
Amaral, Paulo R. Margotto
E AGORA?
Obrigado pela atenção.




 www.paulomargotto.com.br

								
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