La d�marche des recommandations (1)

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La d�marche des recommandations (1) Powered By Docstoc
					            Décision médicale
L’art de la médecine est de faire le bon choix au bon
moment pour la bonne personne dans le cadre d’une
  pratique individuelle reproductible par d’autres
                   objectifs
• Analyser les bases du raisonnement et de la
  décision en médecine
• Intégrer la notion de niveau de preuve dans son
  raisonnement et dans sa décision
• Expliquer au patient, en termes
  compréhensibles, les bénéfices attendus d’un
  traitement, les effets indésirables et les risques
Éléments de la décision médicale
•   État du malade, données cliniques
•   Niveau de preuve des stratégies diagnostiques et thérapeutiques
•   Éthique médicale
•   Degré d’information et d’éducation du malade
•   Densité des ressources de soins
•   Disponibilité du plateau technique
•   Accès aux moyens diagnostiques et thérapeutiques
•   Pratique de promotion de l’industrie pharmaceutique
•   Mécanismes de contrôle de l’activité médicale
•   Système règlementant la pratique médicale
•   Mode de rémunération de l’activité médicale
      Les outils de la décision
• La consultation : l’écoute, la collecte
  d’informations
• Les explorations adaptées et bien interprétées
• L’expérience
• Le savoir
• L’état de l’art
• Les exigences de santé publique
• L’éthique
         Décisions en médecine.
• Quelle sera l’attitude en termes de prescription
  d’examen ou d’un traitement en fonction du résultat
  positif ou négatif.
  Pas d’examen « pour voir ».
• La détection d ’une anomalie et son traitement est-
  elle bénéfique - Pas de détection inutile.
• Le sujet est-il capable d’accepter un diagnostic de
  maladie chronique et ses conséquences
  thérapeutiques ?
• Evaluer le rapport bénéfice éventuel/coût.
• En médecine préventive la décision dépend
  étroitement de la décision thérapeutique.
      Modèle de décision clinique
            selon l’EBM

                Valeurs du patient



                                     Expérience et
Preuves de la                        environnement
recherche                            professionnel du
                                     praticien
                            Tests
Sensibilité : % des sujets correctement identifiés parmi ceux
  qui ont la maladie.
Spécificité : % des sujets non malades dont le test est négatif.
Ex : ACE dans le K du côlon : sensibilité selon le stade
  d’extension (DUKES)
  A : 0,03      B : 0,25    C : 0,45       D : 0,65
Rapport de vraisemblance ( RV )
+   vrai positifs/faux positifs : Se/1-Sp
-   faux négatif/vrais négatifs : 1-Se/Sp

Le RV + doit être le plus élevé possible
et le RV - le plus proche de 0.
        Sensibilité et spécificité
           Test+   Test-

Maladie+     97       3    100   Se

Maladie-     5      95     100   Sp

total       102     98     200
 Pouvoir discriminant d’un examen.
Distinguer les sujets atteints de la maladie de ceux
  qui ne le sont pas.
Rapport de vraisemblance (likelihood ratio).
  Rapport de la probabilité d’observer un certain résultat
  chez les malades et de la probabilité d’observer le même
  résultat chez les non malades.
    LR + = Se/1 - Sp
    LR - = 1 - Se/Sp
A Sp constante, LR est une fonction linéaire de la Se
A Se constante, LR est une fonction hyperbolique de la Sp.
           Vraisemblance
• Vraisemblance = 0,97/1-0,95
• V+ = 0,97/0,05 = proche de 20
• V- = 1-0,97/0,95
•    = 0,03/0,95 = proche de 0
Fixer un seuil discriminant quand valeurs
  physiologiques et pathologiques se chevauchent.
Le gain de la Se se fait au détriment de la Sp.
Courbe ROC (receiving operating characteristic curve)
   –   Exprime la variation de la Se en fonction de la Sp.
   –   Fournit plusieurs valeurs seuil pour un examen.
   –   Compare différents examens pour une même maladie.
   –   Performance d ’un examen dans divers groupes de
       malades.
On privilégie la sensibilité pour le dépistage
On privilégie la Sp pour la confirmation
Indice J de Yorden = Se + Sp - 1 = fixe l’info
  maximale (la + proche de 1).
                        Tests
Association de tests diagnostiques
• Danger de la multiplication des tests : il suffit de 12
  tests avec une Sp à 95 %  une chance sur deux
  pour que l’un des tests soit anormal.
• Utiliser des tests conditionnellement indépendants
  dont le résultat de l’un n’influe pas sur l’autre.
• Courbe ROC permet de comparer plusieurs tests de
  nature différente
                           Se

                                            1-Sp
Dépistage :exemple d’un test de Se 97% et de Sp
98% appliqué à une affection dont la prévalence est de
   5% dans une population de 1000000 de sujets
             Test+         Test -

  M+               48500     1500        50000

  M-               19000    931000      950000

  Bilans à faire   67500                1000000
 Interprétation du résultat d’un test (1)

Estimer la probabilité de l’affection recherchée.
Rôle important de l’expérience clinique.
Création de scores cliniques et biologiques pour
intégrer l’apport de différents examens
complémentaires.
 Interprétation du résultat d’un test (2)
Le calcul de probabilité « post-test » se fait selon
  le théorème de Bayes.
= rapport entre les vrais + et l’ensemble des
  sujets + pour le test exprimé en fonction de la
  sp et de la prévalence ou probabilité a priori,
  avant le test.
Odds (pari) = expression habituelle du théorème de
  Bayes : ex une probabilité p de 0,75 d’avoir une
  affection ; l’odd est de 3 (p/1-p)
 il y a trois chances sur 4 d’avoir la maladie.
Evaluation des examens complémentaires (1)
Multitude d’examens : quelle place stratégique ?
  Pertinence ?
  Apport à l’hypothèse initiale ?
  Rapport bénéfice/risque/coût
  Stratification
Dilemme de la mesure en pratique clinique : le normal et le
  pathologique
  Valeurs quantitatives (biologiques) ou qualitatives (cliniques).
  Toute mesure est sujette à des variations.
      Inter individuelles
      Intra individuelles
      Instrumentales
      Observation
Evaluation des examens complémentaires (2)
• Une mesure peut s ’exprimer par son centrage et sa
  dispersion
  moyenne : affectée par les valeurs extrêmes
  médiane : peu modifiée par les valeurs extrêmes mais
              peu adaptée aux manipulations mathématiques.
  Intervalle: inclut toutes les valeurs, y compris extrêmes.
  Ecart type: valeur absolue de la différence moyenne des
              valeurs individuelles avec la moyenne,
            peu approprié aux distributions non gaussienne
• Percentile, décile, quartile : décrit le positionnement
  d’une valeur indépendamment de la forme de la distribution.
Evaluation des examens complémentaires (3)



Valeur normale :
 Pas de sens dans l’absolu.
 Limite d’intervalle (distribution normale)
 Valeur seuil thérapeutique, définie par l’observation
 épidémiologique et les études d’intervention.
           Arbre de décision (1)
Un test s ’inscrit dans une démarche diagnostique et
thérapeutique.
Tenir compte du risque associé au test.
L’arbre de décision permet d ’apprécier le poids de
chaque décision (choisir entre 2 tests)
1è étape : envisager toutes les possibilités
2è étape : attribuer à chaque embranchement (nœud)
  soit « décisionnel » soit de « chance » (résultat
  aléatoire) une probabilité.
          Arbre de décision (2)
3è étape : attribuer à chaque étape terminale
  (nœud terminal) une valeur dite d’« utilité ».
  Cette valeur exprime le gain ou la perte de
  l’éventualité en question.
4è étape : calcul de l’utilité moyenne attendue de
  chacune des branches du nœud de décision
  initiale pour choisir la décision qui possède la
  plus forte utilité moyenne attendue.
Prendre en compte les référentiels médicaux.
     Quelles attitudes en cas de
    détection d’une anomalie ? (1)
• Ex PA à 145/95
  normal ou pathologique ?
  Un homme de 199 cm est-il normal ?
  Limites de la normalité pragmatique et décisionnelle.
définition « thérapeutique » des limites de la
  normalité en l ’occurrence la réponse est fournie par
  le seuil « épidémiologique ». Reste à démontrer que
  faire baisser la PA est utile pour un individu donné.
  Démonstration apportée dans le domaine de la PA
     Quelles attitudes en cas de
    détection d’une anomalie ? (2)

• Relativisation des valeurs mesurées
   – Phénomène de régression vers la moyenne lors d ’une
     nouvelle mesure.
   – Erreur systématique par excès, biais (ex effet blouse
     blanche).
   – Le système de santé et plus encore l’hospitalisation modifie
     les malades.
• En prévention l’objectif est la prévention d’une
  maladie et non la normalisation d’un chiffre.
      Décision thérapeutique (1).
• Définir l’objectif du traitement
• Choisir le traitement le plus adapté.
• Définir les critères du jugement.
 décision de ne pas traiter : la + difficile.
• Les symptômes ne sont pas en rapport avec
  une altération curable d’un organe et ne
  peuvent pas être soulagés par un traitement
  connu.
• Anomalie lors d’un examen ne nécessitant pas
  de traitement.
      Décision thérapeutique (2).

 décision de traiter : 6 étapes.
    Guérir
    Prévenir une récidive
    Stabiliser
    Soulager les symptômes
    Prévenir une autre maladie
    Soulager en phase terminale
       Médecine préventive (1)
• Doit-on déclencher un processus diagnostique
  quand un sujet ne se plaint de rien ?
• Peut-on prévenir l’apparition d’une maladie
  en agissant au stade infraclinique ?
Succès : - vaccination : disparition des
  maladies infectieuses.
           - prévention du RAA.
           - Traitement des formes
             asymptomatiques de la tbc.
        Médecine préventive (2)
Limites : aucun argument pour reconnaître
  l’utilité de la détection d’une anomalie en
  dehors de la démarche scientifique,
   peu applicable en l’occurrence.

Compromis : détenir un test de dépistage
 sensible et spécifique permettant de
 reconnaître une affection à haute prévalence.
           Critères de dépistage
• Problème de « santé publique », important, social et
  individuel.
• Possibilité d’une forme acceptable de traitement.
• Connaissance de l ’histoire naturelle de l ’affection.
• Pouvoir reconnaître la phase de latence.
• Tests diagnostiques acceptables.
• Existence d ’une infrastructure de diagnostic et de
  soins.
• Coût raisonnable.
• Processus continu.
      Démarche diagnostique (1)
Le patient consulte pour un symptôme.
Visite de routine
           du symptôme au diagnostic.
• Génération d’hypothèses
  – Mémorisation de situations déjà vécues +++ en
    veillant à distinguer le recueil des symptômes et le
    diagnostic synthétique.
  – Référence à des modèles physiopathologiques
    symptômes habituels provoqués par des maladies
    diverses.
• Pertinence de l’hypothèse selon le contexte
       Démarche diagnostique (2)

• Arbre de décision.
• Raisonnement hypothético-déductif avec avance
  pas à pas selon les résultats des examens.
• Il est tout aussi important d ’éliminer une
  hypothèse que d’en retenir une.
• Acquisition d’autres signes
  – examen clinique
  – examens complémentaires.
      Démarche diagnostique (3)

• Choix d’un examen :
  – dépend aussi de l’attitude qui sera adoptée en cas
    de positivité. Il est orienté à priori par la
    probabilité de la présence d’une pathologie
  – dépend du contexte (prévalence)
• Intégrer l’ensemble des données dans des
  arbres de décisions.
Attitude devant un nouveau symptôme
                         (1).

• Ce symptôme ressenti n’est pas anormal :

• Comment répondre au symptôme « appel ».
• Jusqu’où aller dans l’exploration ?
  Faut-il refuser de prescrire des bilans dont le seul but
  est de rassurer alors que le risque de faux positif est
  élevé ?
Attitude devant un nouveau symptôme
                        (2).



• Le symptôme correspond à une lésion
  d’organe.
  Informer sur un mode explicatif et proposer une
  prise en charge d’emblée en l’argumentant.
  Prudence.
• Ne pas s ’engager sur le pronostic.
  Ne pas éluder les questions.
  Maintenir une relation empathique.
  Réserves sur l’annonce de la maladie.
       Hierarchiser l’apport des
       techniques d’imagerie (1).
Bénéfice, risque, coût.
Coût indicatif.
 Thorax face            26 €
 Rachis lombaire        63 €
 TOGD                 134 €
 Echo abd + pelvis 75 €
 TDM injecté          145 €
 IRM                  314 €
      Hierarchiser l’apport des
      techniques d’imagerie (2).

Artériographie MI           150 €
 Interventionnelle
     Biopsie percutanée      76 €
     Dilatation coronaire   800 €
 Scintigraphie              150 €
 TEP-FDG                    400 €
          Hierarchiser l’apport des
          techniques d’imagerie (3).
Risques

Irradiation : Rx thorax 0,02 mSV = 3 jours
  d’irradiation
            Abdomen 1,5 mSV = 75 Rx thorax
            TOGD        7,5 mSV = 350 Rx thorax
            TDM crâne 2 mSV
                   abd 8 mSV
        Hierarchiser l’apport des
        techniques d’imagerie (4).
Autres risques

• TDM : produit de contraste (choc, hyperthyroïdie).
• IRM pas d’irradiation.
  Eviter injection de gadolinum 3 mois grossesse et
  allaitement.
  Respect des contre indications : PM, corps étranger
  métalliques intra-orbitaire et clip d’anévrisme.
                 Lecture critique
Identifier les critères de qualité d’une info.
   – Support et antennes (comité de lecture) (conflits
     d’intérêt).
   – Infos elle-même : présentation, formulation, méthode.
   – Valeur des infos sur le net ?
Info scientifique :
   – Le format de type IMRAD et résumé structuré
     (objectif de l ’étude, schéma et cadre de travail,
     patients et critères d ’inclusion, intervention, critères
     de jugement, résultats, discussions, conclusions).
   – Grilles d’évaluation différentes selon le type d’article,
     test biologique, épidémiologie descriptive, essai
     thérapeutique, expérimentation.
             Banque de données
MEDLINE               4000 titres         50 pays
                      (80 français)
                      gratuit
                      accès : Pubmed.com
                      papier : Index Medicus
                      CD ROM
  Recherche par mot-clé ou par auteurs ou par un mot présent
  dans le texte ou le résumé  transiter par les mots clés
  (MESH = medical             ?           ?
      heading).
COCHRANE LIBRARY.COM : souscription
CONSUMER.COM : abstract
  Apologie de l ’EBM
PASCAL (CNRS) : souscription
Lire… lire… devoir du médecin (1)
Lecture, principal moyen d’autoformation.
Moyen privilégié de la FMC
  Mise à jour des connaissances et des pratiques.
Inconvénients :
• Lecteur à la fois destinataire, bénéficiaire et juge.
• Activité difficilement vérifiable.
• Informations transmises par la presse médicale pas forcément
  validées ou indépendantes.
• Evaluation quantitative difficile.
• Echappe au dogme de la pédagogie active par petits groupes
  (tests de lecture).
• Outil pédagogique médiocre : ne favorise pas l’apprentissage.
Lire… lire… devoir du médecin (2)
3 niveaux de revues
• Tabloïdes…
• Axée sur la formation continue : confirme un acquis et
  améliore les bases du comportement professionnel.
• Recherche, échange de données nouvelles.
Taux de mémorisation à court terme : 10 % du
  contenu.
  (20 %      pour l ’écoute
   50 %      écoute + vision
   75 %      action)

  idéal : « l’ apprenant » doit manipuler le « cognitif » et
  doit être placé au centre du processus d’apprentissage.
     Recherche bibliographique (1)
Sources d’informations
  Medline       Pubmed.com
  Embase.com (P)
  Cochrane Library (P)
  Pascal : littérature francophone (P)
  CODECS : économie de la santé.
  PSYDOC
Moteurs de recherche : Googhe, Copernic, Kartoo,
  Métamoteurs médical : TRIP database.com
CISMF repertoire des sites médicaux francophones (Rouen)
Recommandations : ANAES.fr ou Guideline.gouv ou USPreventive
  Services Task Force
           Préparer une recherche
Formulation de la question
  Extraire les concepts
  Traduire : thésaurus (MESH) et descripteur
  (Subheading)        
  Rédiger l’équation : opérateurs booléens
AND         cancer                    peau
OR
NOT
Cours sur Pubmed en français
ccr.jussien.fr/urfist/biolo/bioguide2/medline.htm
         Réaliser la recherche avec
               Preview/Index
1. Cliquer sur Preview
2. Entrer le terme dans la fenêtre
3. Choisir le champ de la recherche (All fields)
« Details » permet de visualiser l’équation de recherche.
Pour que Pubmed reconnaisse une expression il faut la
   mettre entre « »
« Limits » trop limitatif. Mieux vaut aller sur NCBI pour
   obtenir les articles correspondants à la recherche.
Cliquer sur « Send to » puis sur Search Pubmed
Ecrire l ’équation de recherche  2 AND  3
peut être une recherche combinée
     Grille d’évaluation de la qualité
            méthodologique (1).
1) Originalité
2) Quels sujets ?
  recrutement, inclusion et exclusion,
  cadre d’observation
3) Protocole judicieux ?
  Quelle est l’intervention ou la stratégie envisagée ?
  Quels critères permettent d’en mesurer les effets?
    Grille d’évaluation de la qualité
           méthodologique (2).

4) Les conditions expérimentales sont-elles
  adéquates ?
  La randomisation est-elle vraiment aléatoire ?
  Le groupe témoin est-il bien constitué ?
  L’évaluation des résultats est-elle bien
  « aveugle » ?
    Grille d’évaluation de la qualité
           méthodologique (3).

5) Puissance suffisante ? Effectif, durée, taux de
  survie (pour assurer la crédibilité).
6) La réponse en accord avec la question ?
  Quelles sont les limites de son application ?
  Grille d’évaluation d’une synthèse
  méthodique ou d’une méta-analyse.
• La question clinique est-elle importante ?
• Comment a été menée la recherche documentaire ?
• Quelle est la qualité méthodologique des études
  incluses ? Les résultats ont-ils été pondérés en
  conséquence ?
• Les résultats sont-ils robustes au regard des analyses
  de sensibilité ?
• Les résultats quantitatifs ont-ils été interprétés avec
  bon sens et avec une vision générale du problème ?
La démarche des recommandations (1)
Transformer les meilleures données en
  « guidelines » sous couvert d’une démarche
  rigoureuse.
• Supplante les RMO
• Recommandations pour la pratique (ANAES,
  HAS) ou recommandations ( AFSSAPS)
  – Etablir des « états de l’art » dans le plus grand
    nombre de domaines.
  – Identifier une question clinique pouvant bénéficier
    de « reco » susceptibles d’améliorer les pratiques
    des professionnels et le niveau de soins.
La démarche des recommandations (2)
• Réunir et synthétiser les données pertinentes de
  bonne qualité méthodologique.
   – Confronter ces données aux avis d’experts et aux points de
     vue des destinataires potentiels..
   – Formuler les « reco » en prenant en compte les avis.
   – Diffuser les « reco » auprès des praticiens de terrain en
     multipliant les modes de présentation et les types de
     motivation.
   Nombreux chantiers ouverts par des « agences », les
   sociétés savantes, les collèges et groupes d’experts, les
   structures professionnelles, accompagnées parfois par
   des associations de malades.
La démarche des recommandations (3)

  Les limites
 - Actualiser les reco.
 - Une application qui laisse à désirer
   Même ceux qui les connaissent et les approuvent
   les mettent peu en œuvre : difficulté
   d’appropriation.
 - Des solutions : une implication personnelle dans
   l’élaboration.
 - La mise en scène dans des groupes de travail.
 - L’entretien individuel « academic detailing » (rôle
   important de la visite médicale).
 EBM : evidence based medicine (1)
Pratique de la médecine fondée sur les niveaux de
preuves. Reprise par des revues du deuxième type :
synthèse de travaux publiés répondant à des critères
méthodologiques (crédibilité et d’exercice clinique
(pertinence).
Propose des arguments justifiant une orientation
thérapeutique à privilégier pour une maladie
donnée.
Ce ne sont pas que des recettes impersonnelles : « utilisation
consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la
recherche clinique pour la prise en charge personnalisée de chaque
patient ».
 EBM : evidence based medicine (2)
• Zones grises : le blanc et le noir d’un article est souvent gris dans
  la pratique. Donnée EBM non applicables ou inexistantes dans un
  domaine précis.
• Problématique de « premier contact » échappant au domaine de
  l’EBM : polypathologie, dimensions sanitaires, sociales,
  familiales.
• Généralisation souvent difficile.
• Médecine est autant un art qu’une science : vision élitiste,
  maintien du raisonnement clinique, préférer l’expérience BM à
  l’évidence BM ??
En fait il n ’y a pas de bonne application de l ’EBM sans jugement
  clinique de qualité.
Niveau de preuve                        Grade des recommandations

1. Essais randomisés de forte           A. Preuve scientifique établie.
    puissance, méta-analyse d ’essais
    randomisés, analyse de décision
    basée sur des études bien menées.
2. Essais randomisés de faible          B. Présomption scientifique.
    puissance et études de cohorte
    Etudes comparatives non
    randomisées bien menées.
3. Etudes cas-témoins.                  C. Faible niveau.
4. Etudes comparatives avec biais.
    Etudes rétrospectives.
    Série de cas.
    Etudes épidémiologiques
    descriptives (transversales,
    longitudinales).
         Essai thérapeutique
• Comparer des groupes homogènes,
  comparables, synchrones.
• Formuler une hypothèse donnée.
• Raisonnement statistique par rejet de
  l’hypothèse nulle.
• Reproductibilité des essais.
• Généralisation des résultats.
   Phases d’étude d’un médicament
Phase 1 : relation dose réponse, pharmacocinétique,
  pharmacodynamie et toxicité chez l’homme sain.
Phase 2 : évaluation de l’intérêt sur des petits groupes
  homogènes de malades.
Phase 3 : Essai « grandeur nature » en comparatif d’un
  placebo ou d’une molécule de référence.
Phase 4 : étude à grande échelle après commercialisation :
   – approfondir les connaissances, nouvelles indications.
   – préciser la tolérance.
   – Etude de stratégie, pharmacoéconomique
            Sélection des sujets
Homogénéité : évolution spontanée de la maladie
                  sensibilité au traitement
Représentativité
Critères d’inclusion et d’exclusion chez des
  patients « existants »
Respect des impératifs éthiques : CCPPRB
Critères de sélection pour permettre la mise en
  évidence ou la différence recherchée.
Calcul du nombre de patients à inclure (puissance)
            Critères d’évaluation
• Efficacité
• Tolérance
• Observance
A définir avant la réalisation.
  Critère principal + critères secondaires
Objectifs ou subjectifs
Direct ou indirect (critère intermédiaire)
Se, Sp
Stable dans le temps
Consistance : reproductible pour le même observateur et entre
  observateurs
Prévention, curatif, symptomatique
                    Organisation
Répartition
Randomisation (tirage au sort, permutations aléatoires,
  stratification par sous-groupe) possibilité d’équilibrage.
Double insu (aveugle) pour éviter les biais
  Possibilité de recourir au double placebo (si 2 ttt n ’ont
  pas la même apparence)
Possiblité d’écarter les placebo répondeurs dans une
  période de run-in
Placebo : action pharmacologique intrinsèque
Produits de référence : différence d’activité
                            test d’équivalence
            Plans expérimentaux
• Tirage au sort
• Comparaisons intra-individuelles
  Essai croisé, carré(latin, gréco-latin, etc...
• Appariement
• Plans factoriels : complexité
Sortie d’essai : biais et perte de puissance
Observance : ne pas éliminer les sujets non observants
               = analyse en intention de traiter
                Analyse des résultats
Comparabilité des groupes
Comparaison des résultats thérapeutiques
Le choix des méthodes statistiques ne doit pas dépendre
  des résultats mais de la nature des variables, des
  effectifs, des variables concomitantes et du plan
  expérimental.
   –   Méthode de taux de survie
   –   Méthode séquentielle
   –   Analyse multidimensionnelle ou multivariée.
   –   Méthode de sélection
   –   Définition des variables prédictives de réponse.
Si une hypothèse inattendue apparaît, la confirmer par un
   nouvel essai thérapeutique.
                Aspect éthique
Cadre juridique
Consentement libre et éclairé
Ne pas utiliser les traitements dont l’efficacité n’a
  pas été prouvée.
Interruption si bénéfice/risque est défavorable
Absence de risque d’un wash-out ou d’un
  traitement par placebo.
Accessibilité au code d ’urgence si double insu.
Confidentialité.
                 Cas clinique n°1
Etudier l’efficacité et l’intérêt d’un antihypertenseur
chez des sujets non traités âgés ayant des chiffres
limites. On ne sait par quel bénéfice il pourrait y
avoir à les traiter.
A. Différents critères de jugement sont envisagés.
       PA sous traitement
       Qualité de vie
       Survie à 1 an, survie à 10 ans.
   Quelle est la pertinence de chacun des critères en terme
   d ’applicabilité des résultats à l’issue de l ’étude en cas
   de résultats favorables.
B. Que doit-on choisir dans le groupe contrôle : placebo,
   autre médicament ou rien ?
C. Cette étude entre-t-elle dans le cadre des 4 critères de la
   loi Huriet ?
      Cas clinique n°1 (réponses 1)
A.
2 critères de jugement apportant des réponses très
  différentes.
• Efficacité biologique : permet de savoir si le médicament
  est actif mais pas s ’il est utile.
• Efficacité clinique : retentissement du traitement sur le
  patient en général et donc l ’utilité du traitement.
• La PA a peu d ’intérêt comme critère du jugement
  principal.
• La qualité de vie nécessite des outils spécifiques et est
  très pertinente.
• Moins la maladie est sévère, plus il est difficile de
  mesurer l’impact d ’un traitement.
  Un an c ’est trop court. Dix ans c ’est bien mais peut être
  trop long...
        Cas clinique n°1 (réponses 2)
B.
Puisqu’il n’est pas recommandé de traiter ces sujets d’après
   les données actuelles de la science  nécessité de
   donner un placébo pour éviter tout effet lié à la prise
   d’un médicament.

C.
Recherche expérimentale sur un médicament chez des
   patients entrant pleinement dans le cadre de la loi Huriet.
   –   Promoteur de l ’étude prend une assurance pour les patients.
   –   Investigateur indépendant.
   –   Protocole validé par un CCPPRB
   –   Consentement informé écrit.
            Cas clinique n°2 (1)
Femme de 45 ans, 3 enfants, consulte pour la 1ère
  fois pour un épisode infectieux bronchique. Vient
  en coup de vent après son travail. 38,5°. Asthénie.
  Automédication (paracétamol) PA 150/95
A. Le diagnostic d’HTA peut-il être retenu ?
B. La patiente est revue au décours de l’épisode
  infectieux. PA 145/95.
  Quelle cause d’augmentation factice de l’HTA
  faut-il discuter ? Comment éviter ces deux causes
  d’erreur ?
            Cas clinique n°2 (2)
C. Au cours de cette consultation vous essayez de
  conforter le diagnostic d ’HTA essentielle par des
  questions pertinentes.
D. Le bilan étiologique est négatif et le diagnostic
  d ’HTA essentiel est retenu. Quels arguments
  supplémentaires sont utiles à la décision
  thérapeutique ?
E. Quels sont les buts du traitement à court et à long
  terme ?
     Cas clinique n°2 (réponses 1)
A. Non, la PA doit être élevée à plusieurs reprises.
  Effet blouse blanche, stress, maladie.
B. Brassard trop petit pour un bras trop gros.
  Emotivité particulière.
   proposer des mesures TA en dehors de la CS :
  lieu de travail, infirmerie, auto-mesure.
C. Notion HTA familiale.
  Valeur tensionnelle habituelle
  PA au cours de la grossesse
  Ante-rénaux : infections, protéinurie...
     Cas clinique n°2 (réponses 2)
D. Evaluer le risque cardiovasculaire global.

E. Abaissement de la PA et du risque cvx global.
  A long terme prévention AVC, insuffisance
  cardiaque et rénale.
  IDM, qualité de vie, mortalité.
  Expliquer les buts de la proposition
  thérapeutique.
              Cas clinique n°3 (1)
Mise au point d ’un test biologique de diagnostic précis du
 K dupancréas.
 Se 90 % ; Sp 90 % définies sur une cohorte de médecine
 du travail suivie 5 ans.
 Survie      40 % avec chirurgie
             10 % sans chirurgie
 Mortalité périopératoire : 5 %
 Prévalence 1/1000. Fréquence x 20 en cas de pancréatite
 chronique
 Si le test est positif : tumeur petite opérée systématique.
            Cas clinique n°3 (2)
A. Quelles sont les caractéristiques du test.

B. Ce test est-il justifié en dépistage, en particulier
  chez des sujets atteints de pancréatite chronique ?

C. En supposant que le CA 19-9 a une Se 80 % et
  une Sp 70 % et que son résultat est indépendant
  du résultat du nouveau test, quelle stratégie
  d ’association ?
        Cas clinique n°3 (réponses)
A. Très intéressant mais dans une population à risque la Se
  va augmenter alors que la Sp va diminuer. Ceci pourrait
  paraître favorable au dépistage : le sujet non malade a
  très peu de risques d ’avoir la maladie, en revanche la Sp
  expose à un risque élevé de faux positif…
B. Dans une prévalence de 1/1000 il est préférable de
  s ’abstenir car la survie attendue est diminuée dans le
  groupe ayant bénéficié du test de dépistage. Cela reste
  vrai lorsque la prévalence est 20 x supérieure.
C. Test + = « test » + CA 19-9 Se = produit de la Se des 2
  tests (72 %) Sp 97 % (produit des taux de faux positifs =
  3 %). Abstention.

				
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