UNIVERSIT� DEGLI STUDI DI PADOVA Dipartimento di Scienze

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UNIVERSIT� DEGLI STUDI DI PADOVA Dipartimento di Scienze Powered By Docstoc
					     UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
  Dipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche
           Patologia Speciale Chirurgica
        Direttore: Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo


       DIARREA ENDOCRINA:
        COME L’ANAMNESI
    SI RIVELA FONDAMENTALE
NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO

     C. Pagetta, I. Merante Boschin, E. Casal Ide, N. Pavan,
        N. Sorgato, N. De Piccoli, G.M. Rossi, A. Puntin,
        A. Toniato, P. Bernante, A. Piotto, M.R. Pelizzo



         Società Triveneta di Chirurgia
               16 dicembre 2006
                   PADOVA
 L.L., maschio, 77 anni
  30 anni fa comparsa di dispepsia

   Alle indagini medico-strumentali:
non patologia organica gastrointestinale

           Ecografia epatica:
           verisimili angiomi

                Follow-up
         (Periodiche Ecografie Epatiche)
      Nel 2002 comparsa di tumefazione
             sottomandibolare destra
                                       Formazione ( 21x20x14 mm), ipoanecogena,
                                       limiti netti, discreti segni di vascolarizzazione al
                                       Color Doppler.



Ecografia parti molli                  FNAC Compatibile             con     linfoadenite
                                       granulomatosa
sottomandibolare


Invariata la formazione sottomandibolare
Altra formazione analoga alla base dx del
collo ( 22 mm)


                                               2003 - Ecografia Collo
FNAC Linfonodi attivati
     Autunno 2005
comparsa di cervicalgie
Radiografia colonna cervicale



 Grossolana calcificazione al
          giugulo
                                        A sin nodo calcifico
                                        ( 1 cm) + nodo
                                        polo inf ( 1,6 cm)
                                        con contestuali
                                        calcificazioni
   Ecografia tiroidea




                 Endocrinologo
“Due nodi calcifici non sospetti : si consiglia solo controllo
  fra un anno ecografia tiroide e T4 TSH”.
    Marzo 2006
 Comparsa di diarrea
         Caratteristiche:tra 2 e 4 sett
             < 2 settimane                                 > 4 settimane

    imponente ed esplosiva
                ACUTA      PERSISTENTE                       CRONICA
                        Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill

 (fino a 16 scariche al giorno)
            Durata:
persiste per più di 4 settimane.


    Gastroenterologo
    Algorithm for the management of chronic diarrhea
                                                              Chronic Diarrhea
                                                                                         Irritable bowel syndrome
                              Specific Dx suggested                                               suggested
                                                              History, physical
             Rx trial                                         examination,
   ESAME OBIETTIVO:                                           routine laboratory              ESAME DELLE FECI:
                   nella norma                                                               consistenza poltacea,
                                                                  Dx unclear
 Resolves                                                                                    colore bruno
   APIRETICO
                                                               Quantitative                  Numerose fibre vegetali
   MALESSERE generale
             Persists                                                                       Dysmotility
                                                               stool testing                 Alcune fibre carnee
   correlato alla diarrea
                                                                                             Amidi assenti
                                                  Diarrhea (200 g/d)                        Grassi neutri
                                                                                        Low volume (<200 g/d) assenti

                                                                                                     Consider anorectal
                                                              GB, GR, PLTS, Factitial                dysfunction or            Rx
 Secretory              Osmotic             Steatorrheal       Inflammatory                          proctosigmoiditis
                                                               FORMULA
                                                             LEUCOCITARIA:
Microbiologic        If low pH,            Structural           Microbiologic      Suspect if                              Sx
studies              confirme              evaluation            Nella
                                                                studies norma      stool             Reassure + educate
                                                                                                                           tolerated
                     lactose (or
Structural           CHO)
                                           with small           Structural         Osmolality ↓
eval with Bx         malabsorption         bowel Bx             evaluation         Mg2+ 
                     If high Mg2+,         Pancreatic           with Bx's          Urea              Sx and concerns
Hormone                                                                                                   persists
                     review meds           function                                Laxatives (+)
assays
                                           tests


   Fluid/electrolyte replacement, if needed. Curative,                             Confront +           Rx trials and
   suppressive, or empiric Rx, as indicated                                        counsel patient      possible further
                                                                                                        evaluation
  Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill
                 Attenzione ai farmaci!
                                         Antiacidi                   Contengono ossido di magnesio con
                                                                     proprietà lassative
DYSMOTILE CAUSES                                                     Colite
                                         Anticoncezionali
Visceral neuromyopathies                                             Accelerano il transito intestinale
                                         Simpaticolitici
Hyperthyroidism                                                      Malassorbimento dei glucidi e degli
                                         Biguanidi
                                                                     aminoacidi
Drugs (prokinetic agents)                Acido chenodesossicolico    Diarrea cologena

                                         Coadiuvanti della           Enterocolite, colonizzazione micotica,

FACTITIAL CAUSES Ipertensione arteriosa  chemioterapia
                                                                     allergia


                           Chinidina                                 Azione sconosciuta
Munchausen            ENALAPRIL
                           Coleretici e colagoghi                    Contengono acidi biliari
Bulimia
                           Colchicina                                Disturbi a carico della sintesi enzimatica
                       Iperlipemia                                   intestinale

                           Diuretici                                 Impediscono il riassorbimento del sodio

OSMOTIC CAUSES     ATORVASTATINA
                           L-Dopa                                    Accelerano il transito intestinale



Osmotic lassatives ACETILSALICILICO
               ACIDO       Fermenti
                           Glicosidi
                                                                     Possono contenere acidi biliari

                                                                     Impediscono il riassorbimento del sodio
   (Mg2+, PO4 3-, SO4 2-)                                            Colonizzazione batterica dell’intestino
                                         Indometacina
Lactase and other disaccharide                                       tenue

   deficiencies                          Farmaci coadiuvanti nelle   Di solito contengono lassativi
                                         diete dimagranti
Nonabsorbable carbohydrates (sorbitol,
   lactulose, polyethylene glycol)       PAS                         Azione sconosciuta

                                         Alcaloidi della rauwolfia   Accelerano il transito intestinale,
                                                                     potenziamento dell’effetto serotoninico

                                         L-Tiroxina                  Accelerano il transito intestinale
• ALTERAZIONI DELLA DIGESTIONE INTESTINALE
            Amilasi pancreatica                  130         0-53 UI/L
            Lipasi                               223         0-60 UI/L
            Alfa1-antitripsina fecale            3           fino a 5
            Elastasi fecale                      >500        >200: normale funzione
                                                             pancreatica esocrina
            Bilirubina totale                    27,5        1,7-17,00 μmol/L
                 diretta                         23,3        3,4-13,7 μmol/L
                 indiretta                       4,2         fino a 3,4 μmol/L
            AST, ALT gGT nella norma


• MALASSORBIMENTO


            EGDS: gastropatia petecchiale HP +++
            COLONSCOPIA: polipo iperplastico a 19 cm dalla R.A
            ELETTROFORESI DELLE PROTEINE PLASMATICHE:
            presenza di una frazione ad aspetto omogeneo di lieve entità in zona gammaglobulinica
            Componente monoclonale non dosabile
• MALATTIA INFIAMMATORIA-INFEZIONE
          COPROCOLTURA
          (Salmonella, Shigella, Campylobacter ): Neg
          ESAME PARASSITOLOGICO: Neg

          Cryptosporidium: Neg
          Tossina A e B Clostridium difficile: Neg

• PATOLOGIA TUMORALE
          SANGUE OCCULTO                1° 2° 3° campione: Neg

          CEA                           342,2        0,0-5,0 ng/ml
          AFP                           4,7          0,0-5,0 ng/ml
          TPA                           102          0-55 ng/ml
          CA 19-9                       22,2         0,0-37,0 U/ml
   Radiografia del torace



    Nodo calcare
al campo medio sin
           Tac addome completo
                 Angioma VII segmento
                 ( 2,5 cm) con calcificazioni


                                 Angioma V segmento
                                      ( 2 cm)



Formazioni nodulari
(almeno 6) in entrambi i
lobi compatibili con
angiomi
   PET-CT globale corporea con 18F-FDG

Linfonodo sottomandibolare destro

                   Nodo calcifico lobo sin




Linfonodo sovraclaveare sin



  Numerosi linfonodi mediastinici,
         alcuni ascellari
“Forma etero ormone secernente?”
                                                                              50-150
                                               Glucagone        40            pg/ml

SECRETORY CAUSES
Exogenous stimulant laxatives                                                 6,0-24,0
Chronic ethanol ingestion
                                               Insulina         11,5          μU/mol

Other drugs and toxins
                                                                              7-32 ng/dl
Endogenous laxatives (dihydroxy bile           PTH              30
     acids)
Idiopathic secretory diarrhea
Certain bacterial infections                                                  2,0-18,0
                                               Cromogranina A   19,1
Bowel resection, disease, or fistula (↓                                       18-100
     absorption)                               VIP              72
Partial bowel obstruction or fecal impaction

                                       ENDOCRINOLOGO
Hormone-producing tumors (carcinoid,           FT3, FT4, TSH    nella norma
     vipoma, medullary cancer of thyroid,                                     37-70
     mastocytosis, gastrinoma, colorectal      Gastrina         97
     villous adenoma)
Addison’s disease                              Somatomedina C   153           71-290

Congenital electrolyte absorption defects
                                                                              0,0-18,9

                                               Calcitonina      40600         pg/ml
             Ecografia tiroidea
                                 Nodo ipoecogeno sin
                                 ( 20x17x13 mm),
                                 margini netti, debole
                                 segnale vascolare
                                 intranodulare
                          FNAC: Compatibile con Ca
                          midollare della tiroide


Almeno 4 linfonodi
francamente patologici in
sovraclaveare sin
   FNAC : Compatibile con localizzazione
   di carcinoma midollare
       COME PROCEDERE?
             E IL LINFONODO
       SOTTOMANDIBOLARE DESTRO?



FNAC: linfonodo reattivo.
Dosaggio CT SU ASPIRATO 373,0 (0,0-18,9 pg/ml)




          CT sierica     40600   0,0-18,9 pg/ml
 Intervento chirurgico palliativo
            Tiroidectomia totale
      con svuotamento linfonodale del
     compartimento centrale e LC sinistro

  L’adenopatia paratracheale sinistra risultava
         infiltrare marginalmente il faringe,
   che ha necessitato di alcuni punti di sutura
con sacrificio del nervo laringeo ricorrente sinistro
             e legatura del dotto toracico
     Nodo calcifico

   Linfonodi
   ricorrenziali sinistri

   Nervo ricorrente




                            Pacchetto
Dotto toracico              linfonodale
                            laterocervicale
    Esame istologico definitivo
            Carcinoma midollare della tiroide
                   a stroma amiloide
        infiltrante il fibroadiposo peritiroideo.
        pTNM (U.I.C.C. 2002)= T4a N1b MX
                  STADIO IV (per M=0)

Caratterizzazione immuno-fenotipica della neoplasia
 Calcitonina +++
 Cromogranina +--
 CEA monoclonale +++
             Postoperatorio


Diarrea, trattata con Ondansetron

         in attesa di ….cosa fare al fegato
                         SETTEMBRE 2006
                       F.D., maschio, 75 anni
Riferisce:

EPIGASTRALGIA, DISPEPSIA
PROGRESSIVA INAPPETENZA ED ERUTTAZIONI

All’esame obiettivo:


FEGATO INGRADITO A MARGINI BOZZOLUTI.


IN SEDE EPIGASTRICA: MASSA PALPABILE NON PULSANTE, MODICAMENTE DOLENTE
ALLA PALPAZIONE PROFONDA, MOBILE CON GLI ATTI DEL RESPIRO


ERNIA INGUINALE SINISTRA NON COMPLICATA


NODO TIROIDEO NON DOLENTE, DI CONSISTENZA PARENCHIMATOSA, MOBILE CON
GLI ATTI DELLA DEGLUTIZIONE
ROUTINE (EMOCROMO CON FORMULA, IONEMIA,
  FUNZIONALITÀ RENALE): NORMALE

AST 59 U/L (10-45)
ALT 73 U/L (10-50)
gGT 737 U/L (3-65)
Bilirubina Totale 38,2 μmol/L (1,7-17,0)
     Coniugata 11,6 (fino a 3,4)
     Non coniugata 26,6 (3,4-13,7)
ALP 280 U/L (56-128)

CEA 1,4 μg/L (0,0-5,0)
CA 19.9 7,9 kU/L (0,0-37,00)
AFP 12,0 μg/L (0,0-7,00)
CYFRA 21-1 1,2 μg/L (0,0-3,2)
                     ECOGRAFIA ADDOMINALE

FEGATO INGRADITO CON MULTIPLE FORMAZIONI NODULARI IPERECOGENE A MARGINI
NETTI (MAX 11 cm.)
COLECISTI CON PAPILLOMA 5 mm.
PANCREAS, COLECISTI, MILZA, VENA PORTA, VESCICA E PROSTATA NEI LIMITI
RENI NELLA NORMA PER DIMENSIONI CON CISTI DI 2 cm A DESTRA
ERNIA INGUINALE SINISTRA
                       ECOGRAFIA DEL COLLO
TIROIDE CON NODI IPERECOGENI MULTIPLI (A SINISTRA
3 X 2,5 cm, A DESTRA 1,7 cm)
NON LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE


FNAC nodo sinistro: VELO DI COLLOIDE
            TAC TORACE + ADDOME COMPLETO

FORMAZIONI NODULARI SUBPLEURICHE DI 2-3 mm.
PICCOLI LINFONODI < 5 mm IN PARATRACHEALE SUPERIORE
FEGATO: FORMAZIONI SOLIDE BILATERALI CON NECROSI CENTRALE
        (LA PIÙ GRANDE 8 cm A SINISTRA) + LINFONODI 1 cm ALL’ILO EPATICO


SCHELETRO OSSEO : PICCOLE AREE LITICHE COLONNA DORSALE E OSSO ILIACO
       ECOGRAFIA + AGOASPIRATO DEL FEGATO


MACROLESIONI EPATICHE:
AGOASPIRATO DESTRO E SINISTRO




CITOLOGIA:
LOCALIZZAZIONE EPATICA DI CARCINOMA AD ELEMENTI BEN DIFFERENZIATI,
DI PICCOLA TAGLIA (POSSIBILE L’ORIGINE NEUROENDOCRINA DELLA NEOPLASIA)
                               EGDS

PICCOLA ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO CON CARDIAS INCONTINENTE E SEGNI DI
ESOFAGITE DA REFLUSSO


STOMACO : ALL’ANGULUS INFILTRAZIONE PARIETALE CON PICCOLE MAMMELLONATURE
CHE SI ESTENDONO VERSO IL PILORO




BIOPSIA SU UNA DELLE MAMMELLONATURE GASTRICHE
ESAME ISTOLOGICO: PICCOLI LINFOCITI CENTROCITOIDI
                   CON QUADRO DI MALT LINFOMA
                   HP++-


QUINDI ESEGUE COLONSCOPIA: A 15 CM DA R.A. PICCOLO POLIPO SESSILE
(ISTOLOGIA: ADENOMA TUBULARE CON DISPLASIA DI BASSO GRADO)
NEI GIORNI SUCCESSIVI ALL’INDAGINE COMPARE UNA DIARREA
…… CHE IL PAZIENTE ATTRIBUISCE ALL’ESAME ENDOSCOPICO
COESISTONO 2 MALIGNITÀ?



Revisione citologia epatica:
GLI ELEMENTI DI PICCOLA TAGLIA
SONO DA RITENERSI COMPATIBILI
CON LOCALIZZAZIONE DI LINFOMA

Revisione di entrambe:
DUE MALIGNITÀ
                         PET – TC con 18F-FDG

AREA DI IPERACCUMULO NEL LOBO EPATICO SINISTRO CON ZONA FREDDA CENTRALE
TIPO NECROTICA DI 10 cm DI DIAMETRO
DUE AREE NEL LOBO EPATICO DESTRO DI 4 E 5 cm


DISOMOGENEA CAPTAZIONE IN ALCUNI SEGMENTI OSSEI
U-Acido 5-                 1368 μmol/L   10-31
idrossindolacetico in 24
ore

P-Calcitonina                 5,5 ng/L 0,0-18,9

P-NSE                        37,4 μg/L 0,0-17,0

S-Beta 2 Microglobulina      2,99 mg/L   0,70-
                                         1,80
                             8278 μg/L 0,0-98,0
S-Cromogranina A
             SCINTIGRAFIA T.B. CON 111In-OCTREOTIDE

VASTA AREA DI IPERACCUMULO PATOLOGICO NEL LOBO EPATICO SINISTRO + ALTRE 2
NEL LOBO EPATICO DESTRO.
AREA DI IPERACCUMULO IN ADDOME INFERIORE DESTRO PARAOMBELICALE.
                     BIOPSIA ECOGUIDATA EPATICA

TUMORE CARCINOIDE
CAM 5.2 : +/-
AE 1-AE3 : +
Cromogranina : +++




SOLO SUCCESSIVAMENTE IL PAZIENTE RIFERISCE EPISODI DI FASTIDIOSO ARROSSAMENTO AL CAPO E
AL COLLO, SCATENATI DA EMOZIONI E DALL'INGESTIONE DI CIBO, DI ACQUA CALDA O DI ALCOL, E
CRAMPI ADDOMINALI SEGUITI DA SCARICHE DIARROICHE CON CRISI IPERTENSIVE GIÀ DA ALCUNI
MESI. TALI CRISI DIVENGONO SUBENTRANTI.
SI RECUPERA ULTERIORE DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SI RINVIENE ECG ED ECOCARDIOGRAMMA
ESEGUITO PRIMA DEL RICOVERO
                                 ECG
BUON COMPENSO EMODINAMICO, SOSPETTA VALVULOPATIA MITRO-AORTICA
Si consiglia ecocolordoppler



         ECOCOLORDOPPLER VASI EPIAORTICI
NEI LIMITI DI NORMA



                ECOCOLORDOPPLER CARDIACO

MODERATO SOVRACCARICO DI VOLUME E
PRESSIONE NELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE
CON VALVULA TRICUSPIDE ISPESSITA CON
MARCATA INSUFFICIENZA E LIEVE STENOSI.
MODERATA STENOINSUFFICIENZA VALVOLA
POLMONARE.
LIEVE INSUFFICIENZA AORTICA.

Conclusioni: INTERESSAMENTO CARDIACO DA
SINDROME DA CARCINOIDE?
      Prevalenza della diarrea cronica
nei tumori endocrini che possono provocarla
TUMORE ENDOCRINO                                               %
VIPoma                                                       100
Sindrome da carcinoide                                    32-84
Somatostatinoma pancreatico                               30-97
Gastrinoma                                                30-75
Calcitoninoma pancreatico                                 50-61
Carcinoma midollare della tiroide                         28-42
Glucagonoma                                               14-25
                            Jensen RT. Semin Gastrointest Dis (1999); 10: 156-172.
                     LA DIARREA ENDOCRINA
  Manifestazioni cliniche associate alla diarrea cronica che suggeriscono
                           una causa endocrina

Crisi di arrossamento cutaneo           Nodulo tiroideo
- Sindrome da carcinoide                - Carcinoma midollare della tiroide
- Mastocitosi sistemica                 - Tireotossicosi
- VIPoma                                Iperpigmentazione cutanea
- Carcinoma midollare della tiroide     - Insufficienza surrenalica cronica
Ulcera peptica                          - Mastocitosi sistemica
- Gastrinoma                            Febbre
- Mastocitosi sistemica                 - Tireotossicosi
Eritema cutaneo                         Dimagrimento rilevante
- Glucagonoma                           - Ipertiroidismo
- Mastocitosi sistemica                 - Glucagonoma
                                        - somatostatinoma
                  La diarrea endocrina
Alterazioni degli esami di laboratorio che devono far
  considerare cause e endocrine:

- Ipopotassiemia grave (VIPoma)
- Ipercalcemia (MEN1, VIPoma)
- Iponatriemia-Iperpotassiemia (Insufficienza surrenalica cronica)
- Ipocolesterolemia (Ipertiroidismo)
- Iperglicemia lieve* (Glucagonoma, Somatostatinoma, VIPoma)
 * in pazienti senza familiarità di diabete o altre condizioni predisponenti al diabete
            CONCLUSIONI
 La diarrea endocrina risulta tra le cause meno
   Ricordiamoci
 frequenti di diarrea cronica (<1%).
 Generalmente la diagnosi dei tumori endocrini
 associati a diarrea cronica è tardiva,
 trascorrendo in media 6 anni tra l’inizio della
       della
 sintomatologia e la diagnosi biochimica del
 tumore.
 Il carcinoma midollare della tiroide è raro
diarrea endocrina!
 (incidenza 0,1-0,6/100000/anno), ma la
 prevalenza della diarrea nei pazienti affetti è pari
 al 28-42% dei casi.

				
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