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					                         USTIONI
                         USTIONI

Definizione: Lesioni da calore espresso sia come fiamma
             sia come applicazione diretta di solido o
             liquido ad alta temperatura, sia come vapore.
             Possono però essere considerate ustioni anche
             le lesioni da causticazione chimica da acidi e
             basi forti, le ustioni elettriche e le ustioni da
             radiazioni ionizzanti.
                             CLASSIFICAZIONE (1)


Primo grado: - Interessa esclusivamente lo strato corneo
             - Aspetto eritematoso
             - Guarisce senza reliquati in 2-4 gg


Secondo grado superficiale: - Distruzione cellulare più profonda,
                              ma rispetta lo strato basale
                              dell’epidermide
                            - Aspetto flittenoide “a fondo rosso”
                            - Guarigione per lo più con
                              restitutio ad integrum in 10 gg
                   CLASSIFICAZIONE (2)

Secondo grado profondo: - Distruzione epidermide pressoché
                          totale, con risparmio di follicoli
                          piliferi e ghiandole
                        - Aspetto flittenoide “a fondo bianco”
                        - Guarigione in 3-4 settimane con
                          retrazioni cicatriziali evidenti


Terzo grado: - Distruzione completa della cute
             - Può interessare sottocute, fascia e muscoli
             - Escara biancastra o nerastra non dolente
             - Non tende a guarigione
REGOLA DEL “9” DI WALLACE
              CRITERI PER TRASFERIMENTO IN CENTRO USTIONI


- 2°-3° grado>10% in pz>50 anni o <10 anni
- 2°-3° grado>20% nelle altre età
- 2°-3° di volto,mani, genitali, perineo, articolazioni
- 3° grado>5%
- Ustioni elettriche
- Ustioni chimiche
- Ustioni associate a fratture o altre lesioni
- Ustioni con lesioni da inalazione
- Ustioni in pz con patologie preesistenti importanti
       RISPOSTA SISTEMICA ALLE USTIONI GRAVI



I fase (48-72 ore): Ipovolemia – Shock ipovolemico

II fase: Reazione da stress Ipermetabolismo
                            Alterazioni immunitarie
                            Deficit nutrizionali
                            Maggiore rischio di sepsi
 PROGNOSI E TRATTAMENTO
- Variano in base alla natura dello stimolo
- Eccezione: lesioni da c. elettrica ad altto
  voltaggio (>1000 V) con alta mortalità in
  relazione alla % interessata
- Corrente produzione di energia (calore)
  proporzionale al flusso di corrente che
  attraversa le strutture profonde
Si considerano 3 fasi (2-4 gg):

• Immediata rianimazione (dal ricovero
  all'inizio del trattamento chirurgico)

• Asportazione tessuti necrotici (fino alla
  cicatrizzazione)

• Ricostruzione dei tessuti
               I FASE
• Ripristino pervietà vie aeree
• Assistenza respiratoria
     - Rianimazione cardio-polmonare
     - Monitoraggio
     - Accesso vascolare
     - Fluidoterapia
     - Trattamento iniziale lesioni
  In qualsiasi momento può
          comparire:

• Edema polmonare
• Distress          Intubazione
• Infezione
                                 Avvelenamento da monossido di carbonio

Quadri clinici                   Edema via aeree superori
                                 Lesioni subepiglottiche
                                 Sindrome da costrizione toracica



Il monossido di carbonio è un gas inodore, incolore che determina asfissia anche a
bassa concentrazione per l’alto legame con Hb (200 volte > O2 ), prodotto in
seguito a combustione – intrappolamento in luogo chiuso.
Il decesso avviene per ipossia cerebrale e perdita di coscienza.
Diagnosi pronta e trattamento immediato
Misurazione carbossiemoglobina > 15% tossica
                                  > 50% letale
     Avvelenamento da CO
Pronta diagnosi ed immediato trattamento per
evitare la necrosi tissutale (specie neuronale)
da ipossia con perdita di coscienza e decesso

Determinazione carbossiemoglobina
(Percentuale di saturazione dell'Hb)
• SaCO>15% tossica
• SaCO>50% letale

Quadro clinico: dispnea, nausea, dolore
                precordiale, non cianosi
     Edema vie aeree superiori
           sopraglottiche
      (a 24 h dall'esposizione)
         Da sospettarne l'insorgenza se:
•   L'ustione è avvenuta in un luogo chiuso
•   Presenza di edema alla radice della lingua
•   Ustioni al volto o al cavo orale
•   Secrezione nasale o orale di detriti di
    combustione
                Trattamento
• Approccio conservativo con intubazione profilattica
• Laringoscopia a distanza di 2 ore
• Se l'ostruzione diventa completa prima
  dell'intubazione è necessaria la cricotiroidotomia
• In alternativa anestesia generale con O2 100% +
  alotano

         L'ostruzione secondaria all'edema si
                   protrae per 3-4gg
    Ustioni tracheobronchiali
         (subglottiche)
• Sono secondarie all'inalazione di gas e
  vapori ad alta temperatura

• Riduzione dei meccanismi aspecifici di
  difesa delle vie aeree per alterazione
  attività mucociliare e modificazione
  surfactante
I prodotti caustici della combustione
stimolano il rilascio di sostanze
chemiotattiche quali
Istamina, Callicreina, Serotonina
          Edema e lesione mucosa con
desquamazione dell'epitelio
(tracheobronchite pseudomembranosa)
       Atelectasia e apertura shunt
intrapolmonare        Edema interstiziale

Trattamento: intubazione e peep
           Ustione che interessa la
           circonferenza del tronco
• Edema parete toracica con quadro restrittivo
  disventilatorio entro le prime 24h
 Riduzione dell’escursione respiratoria e progressivo incremento della pressione di picco
   (PEEP).
Terapia: IOT + VAM – escarotomia della parete toracica e tessuti sottostanti (in anestesia
   generale con ketamina + bloccante neuromuscolare non depolarizzante)




• Pressioni di inspirazione sono notevolmente
  elevate per cui occorre intubare, anestesia ed
  analgesia per escarotomia
• N.B.: La succinilcolina può essere usata nelle
  prime 12h

• L'ustione>20% libera potassio dal tessuto
  muscolare con rischio di aritmia e morte

• Esiste oltre le 48 ore (con picco tra 5 e 60gg)
  un aumento dei recettori per l'acetilcolina a
  livello della cellula muscolare
• Se occorre, somministrare miorilassante
  non depolarizzante

• I dosaggi devono essere ben 5 volte
  maggiori: tale resistenza può dipendere
  dall'incremento dei recettori di placca
  (0,8 mg/kg vecuronio, pancuronio)
             FLUIDOTERAPIA
• Formula = 2-4 ml/kg di soluzione cristalloide o
  Ringer lattato per ogni punto % di cute interessata
  (Formula di Parkland per le prime 24h)

• È un protocollo che va individualizzato in relazione
  alla risposta clinica

• Ipoproteinemia (24-48 h dopo il trauma) corretta
  dopo le prime 24h
 La risposta surrenalica comporta: aumento escrezione renale di K+ (> 300 mEq/die
 e riassorbimento Na
                                     Infusione acqua libera + K

                                     Monitoraggio bilancio Na




La fluidoterapia è controllata monitorando PVC, segni vitali, flusso urinario, turgore
cute, stato mentale
Ipotensione e/o oliguria sono sospetto dei depressione miocardica (rilascio
mediatori)


Trattamento delle lesioni: Avviene dopo la stabilizzazione del paziente
Immersione in acqua e allontanamento dei detriti quando possibile
Se il materiale (quale catrame per pavimentazione) ha effetto termico e caustico
ed aderisce perfettamente con l’epidermide e i capelli potrà essere allontanato
con rasoio (sedativi e ketamina)
La lesione viene coperta con bendaggio occlusivo
- Somministrazione di antimicrobici: Mafenide e Argento di Sulfadiazina


Mafenide: Rapido assorbimento. Inibizione dell’anidrasi carbonica   Ac.metabolica.
I suoi metaboliti determinano diuresi osmotica + un carico acido   peggioramento
acidosi. Segue come compenso iperventilazione che in presenza di patologia
polmonare o lesione da inalazione        IRA
Determina dolore in sede di applicazione + rash allergico


Argento di Sulfadiazina: non provoca dolore topico. L’assorbimento del
propilenglicole provoca artefatti nella misurazione dell’osmolarità sierica ed urinaria
(valutazione dell’efficacia della rianimazione iniziale). Leucopenia dopo 2-4 giorni.
                          Prep. Preoperatoria
Fase Debridement          Assistenza postoperatoria
                          Manifestazioni insuff. organo


               Chirurgia ricostruttiva (ustioni 2° e 3° grado)



       Ins. renale   S. Gastro-Int.   Alt. Metab.    Malnutr.



                          Infezioni             Alt. Sist. Immun.
Insufficienza renale: Iperazotemia - uso antibiotici nefrotossici –
Nefrite chimica: Inalazione prod. Combustione (Bicromato di Na) – Ridotta
escrezione di Na con poliuria        dialisi (2-3 settimane dopo l’evento
Necrosi tubulare acuta: Mioglobinuria, mioglobinemia



                                                 Furosemide       Alcalinizzazione
                                                 Mannitolo



Sanguin. Gastrointestinale: da ulcera gastroduodenale            Ulcera di Curling
Terapia: anti H2 ogni 6-8 ore (clearence accelerata          monitor. Ph gastr.


Stato ipermetabolico: controllato da alimentazione forzata

                                                      Enterale    parenterale
  Bilancio positivo azotato (SC >20%
Gestione preoperatoria:      limitare la dispersione di        Ambiente tra 25°-33°

                             calore                            Coperte termiche

                                                               Lampade radianti
                       Sistema di monitoraggio
                                                               Infusioni riscaldate

    Catet. Arter.
                    Sfigmo per        Vie accesso venoso
                    M.P.A.C.

                                      Accsso via sc. Centr.




 * La volemia si riduce del 3% per ogni unità percentuale di SC asportata.
 L’asportazione di una SC del 16% richiede la sostituzione di quantità di sangue
 pari al 50% del contenuto corporeo in un arco di tempo di circa 1 ora
                              Controllo elettroliti
                              Controllo HT
                              Controllo PLT
Gestione preoperatoria        Controllo funzionalità renale (fluidoterapia, farmaci)
                              Controllo EAB
                              Controllo funzionalità cardiaca
                              Eventuale correzione mod. ventil.



                Prevenire eventuali complicanze intraoperatorie


                                  Diminuire il rischio

      ARITMIA – IPERTENSIONE – INSUFFICIENZA RESPIRATORIA


                   Patologie a rischio           posticipazione intervento
                                     Supporto emodinamico
Gestione postoperatoria
                                    Controllo dolore

                                  Ventilazione


  Risveglio         Agitazione psicomotoria             Dolore


                 Tachicardia - Ipotensione postoperatoria


Alt. Termoreg.       Brivido        Aumento frequenza e gittata cardiaca
                                     da consumo di O2


-Perdite ematiche significative e di difficile quantificazione rendono difficoltoso il
ripristino del bilancio idroelettrolitico. Monitoraggio P.A., diuresi, HT
-Asportazione detriti necrotici      Immissione in circolo di fattori umorali
   Riduzione resistenze vascolari        Ipotensione
-Dolore: Somministrazione di narcotici a dosi adeguate ad indurre analgesia
- Metabolismo basale: dirett. proporz. alla estensione delle lesioni. Riduzione
temperatura   brivido     aumentato consumo O2
- HT: da perdita ematica anche da coagulopatia, da traslocazione dei liquidi
nell’interstizio


Sepsi a partenza dalle lesioni     Ipotensione - Decesso


                        Agenti inotropi
        Terapia                               ?
                        Vasopressori


Lo svezzamento deve seguire un protocollo terapeutico ben preciso.
Se presente ustione vie aeree e alta percentuale della SC è bene evitare
l’estubazione
PREFERIBILE: sedazione e tracheostomia
                     FOLGORAZIONE

- Insieme di accidenti da corrente elettrica che conducono a morte
  in assenza di terapia o rischiano di condurre a morte malgrado il
  trattamento

- La corrente elettrica può essere di tipo industriale o domestico
  (difetto d’impianto o errato impiego)

- Lesioni da corrente sono descritte in sala operatoria per errata
  installazione o difetti di apparecchiature (elettrobisturi, monitors)
                          Fisiopatologia


La chiusura del circuito (cioè il corpo o una sua parte interposto
tra due conduttori a diverso potenziale) porta a conseguenze
dovute a:

1) Corrente: intensità – tensione, natura della corrente, durata del
             passaggio

2) Soggetto: resistenza al passaggio, percorso, fase del ciclo
   cardiaco al momento del passaggio
Occorre considerare:

1) Intensità (Ampere)

2) Tensione (o differenza di potenziale - Volt)

3) Resistenza (Ohm)

- Il passaggio della corrente in un corpo e le lesioni consequenziali
  sono funzione della legge di Ohm : I(Ampere)=V(Volt)/R(Ohm)


- L’intensità è inversamente proporzionale alla resistenza del
  corpo o del tessuto.
- L’uomo può avvertire intensità molto basse (mA). Ciò dipende:

1) Tipologia di elettrodo

2) Parte del corpo interessata

3) Diversa resistenza

4) Tipo di corrente

5) Frequenza (in caso di corrente alternata)


      La sensazione è di calore nella corrente continua

    La sensazione è di formicolio nella corrente alternata
- Aumentando l’intensità fino a 9 mA compaiono contrazioni
  muscolari che possono “incollare” il soggetto al conduttore o
  respingerlo (lesioni da caduta).

- Se il contatto è transtoracico si verificano contrazioni tetaniche
  dei muscoli respiratori – insuff. resp. – morte per asfissia.

- Intensità sup. a 80-100 mA a corrente alternata      FV

- Al di sopra di 3 A il rischio di FV diminuisce.
  Compaiono turbe ventilatorie centrali e perdita di coscienza (da
  inibizione delle strutture situate sul tragitto della corrente)

                Si dice “gli Amperes uccidono”
                          RESISTENZA
- La resistenza della cute va da 1.000 a 100.000 Ohm a seconda se
  la pelle è asciutta o umida

- I tessuti sotto la pelle offrono una resistenza di 600-800 Ohm
  nell’adulto

- Maggiori sono superficie e pressione di contatto più facilitato
  sarà il passaggio della corrente

- E’ determinante anche la durata del contatto

- C’è passaggio se il corpo è tra due conduttori o tra un conduttore
  e la terra

- La resistenza totale varia in funzione dello stato della pelle, dei
  vestiti, dell’umidità, del suolo
                 TENSIONE O VOLTAGGIO

- Varia in senso inverso alla resistenza

- La tensione abituale è 220 V (alternata monofasica) o 380
  (trifasica)

- Queste basse tensioni sono causa della maggior parte di incidenti
  elettrici domestici ed industriali

- Il voltaggio industriale può raggiungere i 400.000 V

- Il passaggio della corrente libera calore che può provocare gravi
  ustioni secondo la legge di Joule: E=ViT; cioè il calore liberato
  è direttamente proporzionale al prodotto dell’intensità di corrente
  dissipata con la tensione per il tempo di passaggio della corrente
  espresso in secondi

                  Pertanto “i Volts ustionano”
                      TIPI DI CORRENTE

Continua: Abbandonata per usi domestici – utilizzata nelle
          industrie o nelle ferrovie

Alternata: Frequenza ed intensità variabile
           La soglia di intensità si eleva quando la frequenza è
           uguale o superiore ai 1000 Hz (prevale effetto termico
           come nel bisturi elettrico)

- Il tempo di passaggio della corrente è decisivo nel rischio di
  fibrillazione, produzione di calore e quindi ustione
- Il tragitto intracorporeo è essenziale nel determinismo delle
  lesioni

1) Lesioni cardiache:   Testa      Arti inferiori
                        Testa      Arto sup. sx
                        Arto sup. dx       Arto sup. o inf. sx

2) Lesioni SNC: Testa – Testa

3) Lesioni periferiche: Tetanizzazione muscoli respiratori per
                        passaggio transtoracico
                     CLINICA

1) Segni immediati

2) Segni secondari

3) Sequele rare
                               Segni immediati

- Insuff. respiratoria: Ipossia ipercapnica con gravi conseguenze
                        cellulari e metaboliche
  Di origine cardiaca (aritmie gravi)
  Di origine ventilatoria

- Perdita di coscienza: Azione centrale
                        Eccitazione seno carotideo
                        Stress
  Ostruzione vie aeree


Inalazione contenuto gastrico

- Ustione: Interessa il punto di contatto e il tragitto.
           La necrosi spesso è più estesa di quanto può apparire ad
           un primo esame, specie a livello muscolare profondo.


- Lesioni da caduta: Traumi oculari e uditivi legati ad effetto arco
                     tra due conduttori ravvicinati.
                         Segni secondari

Turbe neurologiche: Passeggero obnubilamento del sensorio

                Coma depassè da rianimazione tardiva o inefficace

Turbe cardiache: Alterazione del ritmo


Turbe respiratorie: Da rigurgito materiale gastrico o da
                    traumatismo massaggio cardiaco esterno
                    (Fratture sterno costali - lesioni pleuriche e
                     polmonari)
Turbe renali: IRA da insuff. circolatoria prolungata o da ustione.
              (Liberazione di mioglobina che precipita a livello
              tubulare specie se le urine sono acide)


Crush-syndrome di Bywaters (nefropatia tubulo-interstiziale
                            acuta)
                                Caratterizzata da:

          Segni neurologici: agitazione – torpore – coma

     Segni umorali: Iperazotemia – Iperkaliemia – acidosi –
                      emoconcentrazione

              Segni digestivi: nausea – inappetenza
                               Infine

                Oligoanuria – Ipertensione – Edemi
                                  Sequele

- Cardiovascolari: persistenza turbe del ritmo

- Renali: cronicizzazione sindrome renale

- Neurologiche: segni di focolaio (emiplegia) – epilessia –
                sindromi extrapiramidali – paraplegia

- Sindromi psichiche: insonnia, labilità caratteriale

- Esiti cicatriziali da ustioni

- Esiti post-traumatici
                            TERAPIA

                        Si snoda in due fasi


              Extraospedaliera      Ospedaliera


I fase: 1) Allarme – avviso ai soccorritori
        2) Distacco dal conduttore: attenzione a caduta da
           interruzione a pz “incollato”
              a) Non toccare il folgorato
              b) Staccare o far staccare la corrente
              c) Usare materiale isolante
              d) Non usare materiale di fortuna per allontanare fili
              e) Fare maggiore attenzione se il terreno è bagnato e
                 l’aria è umida
3) Primo soccorso: ricordare che il folgorato è un soggetto in
   insufficienza respiratoria. Egli è spesso un politraumatizzato

4) Soccorso specifico: la terapia viene continuata da personale
   medico e paramedico specializzato e con impiego di strutture
   idonee

5) Trasporto
II Fase: Ricovero in terapia intensiva

        Sono considerati due tempi:

        1) Osservazione intensiva: coma, I.R., turbe
           cardiovascolari, ustioni, danno renale.

           - Il trattamento del danno renale deve essere preventivo
          (reidratazione, alcalinizzazione)

          - Profilassi antitetanica

        2) Periodo di riparazione: trattamenti specialistici

				
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posted:3/9/2012
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