Verbali incontri gruppo di lavoro �Esami preoperatori� by u2H5hwuC

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									                                                      REGIONE AUTONOMA FRIULI-VENEZIA GIULIA
                    AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5 “BASSA FRIULANA”
                                                              Commissione Infezioni Ospedaliere
                                                         Dipartimenti Chirurgici e Materno Infantile
                                                        (Presidi Ospedalieri di Palmanova e Latisana)




R:\Giuliani\Claudia\InfezioniOspedaliere\Preoperatori\LG\LGpreoperatori2003.doc




                                LINEE GUIDA
                        PER GLI ESAMI PREOPERATORI
                                                      PER PROCEDURE IN ELEZIONE




Gruppo di Lavoro Aziendale "Esami Preoperatori"
Roberto BRISOTTO (chimico dirigente, Responsabile Servizio Prevenzione Protezione Aziendale)
Ugo COLONNA (medico dirigente, Direttore U.O. Anestesia e Rianimazione, Latisana)
Barbara DELLA VEDOVA (biologo dirigente, U.O. Laboratorio Analisi, Palmanova)
Claudia GIULIANI (medico dirigente, Direzione Sanitaria Aziendale)
Claudio LAZZI (medico dirigente, Responsabile Laboratorio Analisi, Palmanova)
Marco MATTOTTI (medico dirigente, Capo Dipartimento Chirurgico e Responsabile U.O. ORL, Latisana)
Lucia MAURO (AFD, Caposala addetta al Controllo delle Infezioni Ospedaliere, Direzione Sanitaria, Latisana)
Mauro MOLASSI (medico dirigente, Capo Dipartimento Chirurgico e Responsabile U.O. Anestesia e Rianimazione, Palmanova)
Annarosa PEROSA (medico dirigente, U.O. Laboratorio Analisi, Latisana)
Roberto PRANDI (medico dirigente, U.O. Chirurgia Generale, Palmanova)
Roberto ROMANO (medico dirigente, Dipartimento di Prevenzione)
Arianna SELLAN (AFD, Caposala addetta al Controllo delle Infezioni Ospedaliere, Direzione Sanitaria, Palmanova)
Francesca SIRIANNI (medico dirigente, U.O. Laboratorio Analisi, Palmanova)
Daniele TRENTIN (medico dirigente, Direttore Presidio Ospedaliero Latisana)
Viviana VARONE (medico legale, Dipartimento di Prevenzione)


Documento validato da:
   Direttore Sanitario
   Direttori di Presidio Ospedaliero
   Dirigenti Responsabili afferenti al Dipartimento Chirurgico e Materno Infantile dei Presidi Ospedalieri di Palmanova e Latisana
   Dirigenti Responsabili afferenti ai Dipartimenti di Laboratorio e Diagnostica per Immagini
   Commissione Infezioni Ospedaliere per l’edizione del giugno 2001
   Partecipanti incontro informativo “Gli esami preoperatori” del 7 e 8 maggio 2001
   Associazione di volontariato in rappresentanza del cittadino
   Commissione Infezioni Ospedaliere per la revisione del febbraio 2003



                                                                                  Revisione alla prima edizione    luglio 2004
                                                                                                       Secondo studio pilota a Latisana nel 2002-2003
                                                                                                                         Prima Edizione giugno 2001
                                                                                                            Primo studio pilota a Palmanova nel 2000
                                                                                                                     Linee Guida già in uso dal 1997




                                                                                                                                                   1
                                                                              INDICE
PARTE GENERALE ............................................................................................................ 4

INTRODUZIONE ................................................................................................................. 4

Riferimenti normativi: ..................................................................................................................................................... 4
  DLvo 229/99 (Bindi) ...................................................................................................................................................... 4
  Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ............................................................................................................................ 4
  Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 ............................................................................................................................ 4
  Delibera di Giunta Regionale n° 3529 del 14.11.2003 ................................................................................................... 5
  Decreto Ministero Sanità 28/9/90 ................................................................................................................................... 5
  D. Lgs. 626/94, ............................................................................................................................................................... 5


OBIETTIVI DELLE LINEE GUIDA ...................................................................................... 6

Classificazione della forza delle raccomandazioni ......................................................................................................... 6

Metodologia di lavoro ....................................................................................................................................................... 6

Considerazioni medico legali ............................................................................................................................................. 7

Modalità organizzative per l’applicazione delle linee guida ......................................................................................... 8

Valutazione dell’applicazione delle linee guida .............................................................................................................. 8

Ulteriori revisioni delle linee guida ................................................................................................................................. 8


RACCOMANDAZIONI GENERALI ..................................................................................... 9

RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE ................................................................................ 11

1. INDAGINI STRUMENTALI .................................................................................................................................... 11
   ECG .............................................................................................................................................................................. 11
   RX TORACE ................................................................................................................................................................ 11

2. ESAMI DI LABORATORIO .................................................................................................................................... 12
   AST, ALT..................................................................................................................................................................... 12
   CK ................................................................................................................................................................................ 12
   COLINESTERASI ....................................................................................................................................................... 12
   CREATININA ............................................................................................................................................................. 12
   EMOCROMO .............................................................................................................................................................. 13
   ELETTROLITI PLASMATICI .................................................................................................................................... 13
   GLICEMIA .................................................................................................................................................................. 13
   SCREENING COAGULATIVO .................................................................................................................................. 14

SCREENING INFETTIVOLOGICO ........................................................................................................................... 15


TABELLA DI SINTESI....................................................................................................... 17

Richiesta di valutazione anestesiologica preoperatoria di “elezione” ........................................................................ 18


FONTI NORMATIVE E BIBLIOGRAFIA ........................................................................... 19


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    Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, Parte I, “Garantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria e delle
tecnologie biomediche” ................................................................................................................................................ 19




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                                     PARTE GENERALE
                                        INTRODUZIONE
         La valutazione preoperatoria è il processo che ha lo scopo di valutare l’elegibilità del
paziente all’anestesia, fornendo elementi utili a definire una corretta strategia anestesiologica
individualizzata. Tale valutazione permette di inquadrare adeguatamente il paziente nelle “fasce di
rischio” (rischio: probabilità più o meno elevata di un danno o un disagio per il paziente), con
l’”utilizzazione appropriata dei servizi diagnostici” (scelta mirata degli esami di laboratorio e
strumentali e richiesta di quelli di provata efficacia, fermo restando il criterio della priorità della
scelta).
         Interventi inappropriati abbassano il livello di sicurezza dell’operatore e consumano risorse;
interventi inefficaci possono risultare fuorvianti o addirittura dannosi.



                                           Riferimenti normativi:
       Il Piano Sanitario Nazionale pone, tra le proprie idee forti, quella di “promuovere
l’uso appropriato dei servizi” e, coerentemente, affronta alcune delle aree di intervento in
cui si esprimono le varie anime dell’appropriatezza. Tra le 13 linee guida che il PSN
individua come prioritarie, sono comprese anche quelle per gli “esami preoperatori”.
DLvo 229/99 (Bindi)
art. 1, comma 7
“Sono posti a carico del SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che
presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo
beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate…
Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati dal SSN le tipologie di assistenza che non soddisfano il
principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle
evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non
corrispondono alle indicazioni raccomandate.”

Piano Sanitario Nazionale 1998-2000
Parte II, “Le Strategie per il cambiamento”,“I livelli essenziali di assistenza”
“…La riallocazione delle risorse, da realizzarsi attraverso…il ridimensionamento della diagnostica
strumentale (anche in relazione all’introduzione di profili di appropriatezza delle richieste e con
particolare riguardo alle prestazioni ad alto costo o effettuate in serie)…”
“…Anche avvalendosi delle esperienze nazionali ed internazionali attualmente disponibili, saranno
definite le Linee Guida per le seguenti condizioni cliniche, interventi e programmi di intervento: …,
profilassi antibiotica in chirurgia, diagnostica preoperatoria…”

Piano Sanitario Nazionale 2003-2005
Parte I, “Garantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche”
Tra gli obiettivi strategici: “Mantenere e sviluppare banche dati sui dispositivi medici e sulle
procedure diagnostico-terapeutiche d essi associati, con i relativi costi”, “ottenere procedure di
bench-marking sulla base di dati attinenti agli esiti delle prestazioni”.



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Delibera di Giunta Regionale n° 3529 del 14.11.2003 “Linee per la gestione del Servizio Sanitario
Regionale per il 2004”
allegato 1, punto 5 “Prevenzione delle infezioni ospedaliere”, tema 3 “Gruppi di lavoro regionali, multidisciplinari e
multiprofessionali, con elaborazione di documenti condivisi e/o linee guida”; punto 15 “programma regionale HCV”
Il punto 5 prevede che proseguano i lavori dei gruppi costituiti nel 2003 per la stesura di
linee guida o documenti regionali condivisi sugli esami preoperatori per interventi
programmati.
Al punto 15 si raccomanda la riduzione della sierologia/paziente e la riduzione del numero di test
HCV.

Decreto Ministero Sanità 28/9/90 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle
strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private”

D. Lgs. 626/94, “Igiene e sicurezza sul lavoro”, titolo VIII, “Rischio da agenti biologici”.




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                     OBIETTIVI DELLE LINEE GUIDA
    Scopo di questo lavoro è la predisposizione di raccomandazioni di comportamento clinico
prodotte sulla base di prove scientifiche e condivise a livello aziendale.
Le linee guida sono state elaborate allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi:

   Miglioramento delle prestazioni sanitarie
   Riduzione di pratiche mediche inappropriate
   Razionalizzazione delle risorse (eliminare le procedure inefficaci per reinvestire in procedure
    efficaci)
   Uniformare le procedure tra i due ospedali di Palmanova e Latisana

                         Classificazione della forza delle raccomandazioni

    Le raccomandazioni che verranno riportate nelle pagine seguenti, sono classificate,
    sulla base dei dati scientifici esistenti, il razionale teorico e l’applicabilità, nelle
    seguenti categorie:

                 Disegno dello studio                                   Forza delle raccomandazioni
Risultati ottenuti da meta-analisi di studi randomizzati o     Raccomandazioni di grado A
almeno da un trial clinico controllato
Risultati ottenuti da studi osservazionali (studi di coorte,   Raccomandazioni di grado B
studi caso-controllo)
Risultati ottenuti da studi di casistica non controllati o     Raccomandazioni di grado C
raccomandazioni basate sul consenso di esperti



                                              Metodologia di lavoro
        Poiché in questo campo le linee guida sono molto numerose, è stato preso in esame il
materiale già pubblicato, valutando criticamente la qualità, la completezza e l’applicabilità. I
documenti sono stati esaminati singolarmente, prendendo in considerazione: tipo di documento,
destinatari, modalità di identificazione delle evidenze scientifiche, esplicitazione della forza delle
raccomandazioni, valutazione costi/benefici, processo di aggiornamento, applicabilità.
Dall’analisi dei diversi documenti è emerso che le Linee Guida elaborate dalla Consensus
Conference Italiana coordinata presso l’Ospedale Niguarda di Milano nel 1996, quelle predisposte
dall’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna nel 1999 e le Raccomandazioni del Gruppo
di Studio per la sicurezza in anestesia e terapia intensiva (SIAARTI) del 1998 (tutte riportate in
bibliografia) risultano le più complete dal punto di vista della valutazione degli esami strumentali e
di laboratorio e sono vicine alle modalità prescrittive in uso anche presso la nostra azienda sanitaria.
        Per quanto riguarda lo screening infettivologico, esso è stato punto di discussione all’interno
del gruppo di lavoro aziendale: le Linee guida italiane (Lombardia) del 1996 consigliavano la non
esecuzione con una forza della raccomandazione di grado C, non confermato dallo studio sulle fonti
primarie e dalle linee guida italiane (Emilia Romagna) del 1999, che ha dimostrato che la
raccomandazione di non eseguire questi accertamenti sierologici di routine e di applicare le
precauzioni standard è di grado B.
        Come corollario alle linee guida per quanto riguarda lo screening infettivologico, a cura del
Servizio Prevenzione e Protezione Aziendale è stato istituito un Gruppo di Lavoro che ha prodotto
il documento “Raccomandazioni di protezione dal contagio da agenti biologici nei servizi
assistenziali” che verrà presentato agli operatori sanitari nel corso di otto corsi di formazione
previsti all’interno dell’azienda.

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        Il gruppo di Lavoro è stato individuato dalla Commissione Infezioni Ospedaliere e ha
compreso un panel multidisciplinare e multiprofessionale di esperti, che hanno coinvolto anche il
medico legale e il rappresentante dell’utenza. I componenti sono stati distinti in due sottogruppi, che
si sono occupati delle due bozze delle linee guida, quella relativa alle “raccomandazioni generali
più screening infettivologico” e quella comprendente tutte le “raccomandazioni specifiche”.
        Il Gruppo ha lavorato per tutto il corso dell’anno 2000, e ha coinvolto a vari livelli i Direttori
di Presidio Ospedaliero, e i Direttori e le Caposala delle Unità Operative Chirurgiche.
        Nel secondo semestre 2000 è stato effettuato un primo studio di fattibilità a Palmanova, per
quanto riguarda l’impianto organizzativo, che ha dato esiti positivi.
        Nel giugno 2001 è stata deliberata dall’ASS 5 la prima edizione delle “Linee Guida
Aziendali su esami clinici preoperatori”.
        Nel corso del 2002 a Latisana è stato condotto un secondo studio pilota, che ha portato a
un’ulteriore semplificazione delle linee guida, poi adottate con decreto del Direttore Generale nel
2003 (revisione alla prima edizione), con delle modifiche non sostanziali alla tabella di pagina 15.



                                  Considerazioni medico legali

Le Linee guida offrono al professionista una copertura medico-legale?
        Le linee guida sono specificazioni sistematiche di buona pratica clinica, sviluppate per
assistere i professionisti ed i pazienti nella presa di decisioni relative all’assistenza sanitaria più
appropriata per specifiche condizioni cliniche.
        Esse devono essere solidamente basate su di una credibile dimostrazione scientifica di
efficacia clinica e su una serie di valutazioni del rapporto tra costo ed efficacia. Nella formulazione
delle Linee Guida va inclusa anche la valutazione dei costi delle diverse alternative di interventi al
fine di garantire una efficiente utilizzazione delle risorse: le Linee Guida in questo senso possono
costituire un valido strumento anche per il contenimento della spesa.
        Il processo di formulazione delle Linee Guida non deve essere di tipo impositivo-
prescrittivo, ma suggerito-proposto dalla stessa componente clinica che opera nella struttura, che
manterrà comunque nell’ambito di una definizione ufficiale di trattamento di tipologie assistenziali
una assoluta libertà di comportamento clinico-terapeutico, in ragione dell’ampia variabilità clinica
di osservazione e del concetto di responsabilità che comunque, nel nostro ordinamento giuridico, si
mantiene di tipo soggettivo.
        I Protocolli e le Linee Guida, ben lungi dall’avere una valenza deresponsabilizzante,
assumono il ruolo di parametri di valutazione ai quali il magistrato di merito ed i suoi consulenti
potranno rifarsi nell’analisi del comportamento medico e nel processo di identificazione della colpa,
valutando gli eventuali scostamenti da un modello ideale di comportamento (rappresentato dalle
Linee Guida) rilevabili nel caso in esame.
        Le Linee Guida rappresentano quindi una garanzia di correttezza comportamentale nella
misura in cui si sostanzia in esse la sintesi della scienza medica e della coscienza comportamentale
e pertanto la prudenza, la diligenza e la perizia che devono rappresentare i requisiti dell’operatore
nello specifico ambito. Si ribadisce che però le Linee Guida non sono scriminanti della
responsabilità; posto che l’operato del medico è e deve rimanere gravato dal dovere di rispondere in
termini di assoluta soggettività, onde, nel caso in cui dalle Linee Guida necessiti discostarsi per
occasionalità clinica, ovvero essere necessitino di integrazioni o di modifiche, è la scienza del
medico che deve adattare i contenuti delle Linee Guida alle specifiche casualità. E’ bene in questo
caso riportare in cartella le valutazioni emerse da un attento esame clinico, che sono state all’origine
delle decisioni.


                                                                                                        7
                   Modalità organizzative per l’applicazione delle linee guida
        E’ stato effettuato a partire da giugno 2000, per sei mesi, uno studio pilota a Palmanova,
mirato a verificare la fattibilità di una revisione organizzativa sulla gestione del paziente prima
dell’intervento chirurgico.
        L’esito positivo dell’esperimento pilota, ha permesso di stabilire le seguenti modalità
organizzative:
     al momento della visita ambulatoriale il chirurgo compila il modulo di richiesta di visita
        anestesiologica (allegato 1, prima parte), di norma senza prescrizione di esami strumentali o
        di laboratorio;
     il medico anestesista, al momento della visita anestesiologica, sulla base dell’anamnesi e
        dell’esame clinico, compilerà la seconda parte del modulo (allegato 1, seconda parte), con
        le prescrizioni strumentali e di laboratorio.

     Particolare attenzione deve essere posta nella semplificazione dei percorsi per l’utente.

     Preso atto che comunque le raccomandazioni proposte si differenziano in alcuni casi in maniera sostanziale dalla
pratica clinica e organizzativa abituale, si sottolinea l’importanza di una graduale applicazione delle stesse.
L’implementazione è stata attuata nel corso di tutto il 2001 e il 2002. Nel 2003, con la revisione alla prima edizione, le
linee guida diventano strumento operativo routinario per l’esecuzione degli esami clinici preoperatori nell’Azienda
Sanitaria n. 5 “Bassa Friulana”.




                           Valutazione dell’applicazione delle linee guida
       La valutazione dell’applicazione delle linee guida è stata effettuata, a partire da giugno
2001, secondo queste modalità:
1. verifica routinaria da parte dei due laboratori ospedalieri, che riferiscono alla Direzione
   Sanitaria Aziendale i dati relativi al numero ed al tipo di esami preoperatori richiesti,
   segnalando i casi evidenti di scostamento dalle linee guida;
2. sorveglianza su cartelle cliniche e anestesiologiche durante lo studio di incidenza delle infezioni
   della ferita chirurgica coordinato dall’Agenzia Regionale della Sanità. La valutazione viene
   effettuata a cura delle Caposala addette al controllo delle infezioni ospedaliere;


Si segnala, a questo proposito, che in base ai dati forniti dalla Direzione Regionale Sanità risulta che
nella A.S.S. 5 nel 2002 il numero di test di screening preoperatori per HCV si sia ridotto del 70%
rispetto al 2001, passando da 300 a 90 esami effettuati.


                                    Ulteriori revisioni delle linee guida
 Ulteriori revisioni delle linee guida sono previste almeno ogni tre anni, e ogniqualvolta se ne presenti la necessità.




                                                                                                                          8
                      Raccomandazioni Generali


La raccomandazione principale è rappresentata dalla necessità di eseguire una adeguata


     VALUTAZIONE               ANESTESIOLOGICA                PREOPERATORIA


comprensiva di:
                                - Anamnesi

                                - Esame clinico


    Con la definizione “valutazione anestesiologica” si intende il processo di
approfondimento clinico e di previsione organizzativa che precede l’atto anestesiologico
vero e proprio a scopo diagnostico e/o terapeutico.
    La valutazione anestesiologica è quindi un atto medico, compiuto da specialisti, che
coordina e conclude un più articolato processo di “valutazione multidisciplinare” teso a
definire le condizioni cliniche di base del paziente, le indicazioni alla procedura e
relativi iter diagnostici, anche mediante coinvolgimento di consulenti specialisti di
diverse discipline. Essa comprende, tra l’altro:


   - la pianificazione di eventuali indagini diagnostiche e provvedimenti terapeutici
     preoperatori
   - la definizione del rischio operatorio
   - la previsione del tipo di anestesia
   - la gestione perioperatoria del paziente.


   Parte integrante della valutazione anestesiologica è una adeguata informazione del
paziente con l’acquisizione del relativo consenso.


    La richiesta di valutazione anestesiologica per procedure in elezione deve essere
avanzata dal medico richiedente in tempi tali da consentire al medico anestesista un
approfondito esame e l’eventuale richiesta di indagini diagnostiche (bioumorali e/o
strumentali), visite specialistiche o particolari modalità di preparazione del paziente.




                                                                                         9
   Il medico anestesista potrà decidere, in base alle informazioni clinico-anamnestiche
del paziente e al tipo di intervento chirurgico, se effettuare o meno ulteriori esami, non
necessariamente tra quelli che verranno di seguito descritti.

   E’ opportuno che il medico richiedente fornisca al medico anestesista tutte le
informazioni necessarie per una corretta valutazione (utilizzando l’apposito foglio di
consulenza –allegato 1-) con particolare riguardo a:

   - tipo di procedura programmata ed eventuale tecnica chirurgica adottabile
   - durata prevista, posizionamento del paziente necessario o preferibile, perdite
     ematiche preventivabili, organizzazione del predeposito di sangue
   - patologie infettive note o sospette.


   La scelta del momento più idoneo alla effettuazione della visita dipende dal tipo di
paziente e di procedura programmata, nonché dall’assetto organizzativo della struttura.

    Al momento non esistono elementi di assoluto rigore scientifico sulla relazione tra
esami di laboratorio e strumentali e outcome (esito) anestesiologico del paziente, e in
base a questa considerazione vengono suggeriti i criteri al momento più appropriati per
la prescrizione degli esami bioumorali e strumentali.




                                                                                        10
                        Raccomandazioni Specifiche
                               1. INDAGINI STRUMENTALI


                                                ECG


La letteratura non è in grado di dimostrare alcuna associazione tra l’esecuzione
dell’ECG e la prevalenza di complicanze anestesiologiche o di richiesta perioperatoria di
strutture o servizi supplementari non pianificati.
Si raccomanda (grado B) l’esecuzione di un ECG preoperatorio (se non eseguito di
recente) per:
- uomini di età > 45 anni e donne di età > 55 anni
- pazienti con anamnesi e reperti clinici di malattia cardiaca, incluse le aritmie
- pazienti con anamnesi familiare positiva per morte improvvisa
- pazienti con fattori di rischio per malattie cardiovascolari (diabete, ipertensione
    arteriosa, collagenopatie, dislipidemie, obesità, fumo, vasculopatie periferiche,
    familiarità, ecc.)
- pazienti in terapia con farmaci cardiotossici e nefrotossici o con trattamenti che si
    associano ad anomalie elettrocardiografiche (antidepressivi triciclici, fenotiazine,
    doxorubucina, ecc.)
- pazienti a rischio di disordini elettrolitici maggiori
- pazienti programmati per interventi di chirurgia maggiore toracica o addominale.



                                           RX TORACE


In letteratura non è dimostrata alcuna correlazione tra esecuzione dell’Rx torace prima di
una procedura diagnostico-terapeutica e outcome del paziente.
L’esecuzione di un Rx torace preoperatorio (se non eseguito nei 6 mesi antecedenti e
negativo per patologie evolutive) è raccomandato per:

(grado B)
- pazienti con età > 60 anni (evitabile per anestesie periferiche)
- pazienti con malattie polmonari acute o croniche
- pazienti con malattie cardiovascolari

(grado C)
- fumatori
- pazienti in trattamento per neoplasie o immunodepressi,
- soggetti in condizioni socio-sanitarie precarie.
Nota: l’esecuzione dell’RX torace si può omettere per anestesie periferiche

                                                                                        11
                                2. ESAMI DI LABORATORIO

La letteratura non è adeguata per stabilire una relazione tra l’esecuzione di esami
ematochimici e l’outcome del paziente.
      E’ verosimile che agli estremi dell’età (neonato e lattante o grande anziano) ed in
particolari condizioni (gravidanza, ecc) i valori riscontrati si discostino spesso dai valori
“normali”; inoltre particolari patologie preesistenti o terapie farmacologiche possono
produrre variazioni di alcuni risultati degli esami ematochimici: pertanto in questi casi
occorre valutare molto attentamente l’indicazione a eseguire i test bioumorali.

                 (I seguenti esami di laboratorio sono riportati in ordine alfabetico)


                                             AST, ALT


     La determinazione delle transaminasi come test preoperatorio di routine non ha
indicazioni (raccomandazione di grado B).


                                                  CK

    La determinazione della creatinfosfochinasi come test preoperatorio di routine
non ha indicazioni. Non è un test predittivo di ipertermia maligna (IM); solo nei casi di familiarità di
IM l’innalzamento di CK aumenta la probabilità di sviluppare IM, mentre valori normali la diminuiscono
senza però escluderla (raccomandazione di grado B).




                                         COLINESTERASI


    La determinazione dell’attività plasmatica della colinesterasi come test
preoperatorio di routine non ha indicazioni (raccomandazione di grado C).



                                           CREATININA

     La determinazione della creatinina come test preoperatorio di routine non ha
indicazioni.
E’ raccomandata (grado B) per:
- pazienti di età > 60 anni
- particolari condizioni cliniche (nefropatie, ipertensione arteriosa, ecc.).


                                                                                                     12
                                    EMOCROMO


     La determinazione dell’emocromo come test preoperatorio di routine non ha
indicazioni.
E’raccomandato ( grado B) per:
- pazienti di età > 60


                            ELETTROLITI PLASMATICI


      La determinazione degli elettroliti plasmatici come test preoperatorio di routine
non ha indicazioni.
E’ raccomandata (grado B) per:
-particolari condizioni cliniche e assunzione di farmaci che influenzano lo ionogramma
(nefropatie, ipertensione arteriosa, trattamento con diuretici, corticosteroidi,ecc.)


                                     GLICEMIA


      La determinazione della glicemia come esame preoperatorio di routine non ha
indicazioni .
E’ raccomandata ( grado B) per:
-particolari condizioni cliniche (diabete, obesità, ecc.)
-pazienti di età >60 anni




                                                                                     13
                                      SCREENING COAGULATIVO


     La determinazione dello screening coagulativo come test preoperatorio di
routine non ha indicazioni (raccomandazione di grado B).
     Lo screening deve essere eseguito solo quando esistono dati clinico-anamnestici
suggestivi di anomalie dell’emostasi (vedi tabella):

1. Emopatie
2. Epatopatie
3. Stati di malnutrizione o malassorbimento
4. Storia clinica mal valutabile
5. Storia o evidenza per sanguinamenti anomali
6. Tromboembolismo noto o sospetto
7. Trattamento recente con eparine o anticoagulanti orali (ACO)



    Screening coagulativo preoperatorio: il punto di vista del laboratorio
        Le alterazioni di PT a APTT sono poco frequenti nella popolazione generale
adulta, e la correlazione tra anomalie dei test e rischio emorragico non è attualmente ben
chiara.
      PT e APTT sono scarsamente predittivi di emorragia operatoria e presentano una
percentuale rilevante di falsi positivi; infatti, in un paziente giudicato clinicamente a
basso rischio emorragico, un allungamento dell’APTT non sembra aumentare il rischio
emorragico stesso; inoltre, uno studio multicentrico francese del 1995 ha riportato la
stessa percentuale di complicanze emorragiche in pazienti con test normali e alterati.
      Dal punto di vista preanalitico è di fondamentale importanza la perfetta esecuzione
del prelievo, nonché l’invio tempestivo in laboratorio e la rapida esecuzione dei test; ciò
per evitare artefatti capaci di modificare un lieve difetto emostatico o suggerire una
ipocoagulabilità inesistente (ad. es., aumentata attività del F VII o ipercitrazione in
soggetti con elevato ematocrito, rispettivamente).
      Dal punto di vista analitico i sistemi automatizzati (reagente + strumento) utilizzati
per i test di screeening coagulativi non hanno lo stesso grado di sensibilità a tutti i difetti
dell’emostasi, con possibile riscontro di test nella norma e chiara storia emorragica, per
lo più in seguito a traumi o estrazioni dentarie.
      D’altra parte scoprire una diatesi emorragica è molto importante in fase
preoperatoria, specie se si prevede di effettuare un blocco anestetico neurassiale.
       Nei soggetti adulti l’approccio migliore consiste in una accurata anamnesi
personale e familiare, mentre i test di screening coagulativo possono essere presi in
considerazione solo in soggetti pediatrici ben selezionati qualora fosse difficile ottenere
queste informazioni.
      In definitiva, poiché alterazioni dei test coagulativi non sospettabili sono rare e
poiché non vi è una stretta correlazione tra test alterati e complicazioni emorragiche,
l’esecuzione di routine di PT e APTT non è raccomandata. .



                                                                                             14
                             SCREENING INFETTIVOLOGICO

         Viene da più parti rimessa in causa l'utilità della prescrizione sistematica di esami
diagnostici pre-operatori.
         Roizen afferma che "…circa il 60% dei test di laboratorio eseguiti nel periodo pre-operatorio
potrebbero essere eliminati senza alcun pregiudizio per la cura del paziente" (1).
Infatti la richiesta pre-operatoria di un esame di laboratorio deve rispondere a questi 4 requisiti :
1) Completare l'inquadramento di una patologia clinicamente manifesta e/o controllare l'efficacia e
    gli effetti collaterali di una terapia
2) Disporre di un valore di riferimento, rispetto al quale interpretare tutte le eventuali
    modificazioni successive
3) Consentire di individuare patologie asintomatiche
4) Avere un preciso significato ai fini della decisione sul momento più opportuno per l'intervento
    chirurgico e della scelta della tecnica di anestesia migliore (2).
    Per quanto riguarda in particolare lo SCREENING INFETTIVOLOGICO, molti autori stranieri
non lo prendono neppure in considerazione (3, 4).
    Importanza limitata gli viene viceversa attribuita da Arvidsson (5) che afferma : "Solo in gruppi
selezionati di pazienti in cui si identificano fattori di rischio per la trasmissione dell'epatite, è
importante praticare i test sierologici allo scopo di proteggere il personale e gli altri pazienti."
    Per quanto riguarda l'Italia, sia le "Linee Guida per un uso appropriato degli esami pre-
operatori" emanate nel febbraio 1999 dall'Assessorato alla Sanità della Regione Emilia-Romagna
(B), che le "Linee Guida per la valutazione anestesiologica preoperatoria” della Consensus
Conference presso l’Ospedale Niguarda Cà Granda di Milano del 1996, concordano nel ritenere
che :
"L'esecuzione di uno screening infettivologico (HBV - HCV - HIV - TPHA) come test
preoperatorio di routine non ha indicazioni (raccomandazioni di grado B)".

       Queste linee guida appaiono tanto più condivisibili, se si considera che nessun test
diagnostico in uso è in grado di identificare con certezza tutti i pazienti con infezione da patogeni
trasmissibili attraverso il sangue.

         Quando si parla di screening infettivologico di malattie trasmissibili per via ematica (in
particolare virosi: HBV, HCV, HIV) è opportuno ricordare anche il significato del cosiddetto
“periodo finestra”.
         Con questo termine si intende il periodo di tempo che intercorre tra il momento in cui una
persona contagiata diventa a sua volta infettante, a quello in cui è possibile evidenziare i marcatori
sierologici delle virosi in corso (antigene Hbs, anticorpi anti HCV, anticorpi anti HIV) (I).
         Tale periodo è variabile da paziente a paziente e in rapporto al tipo di infezione contratta;
studi internazionali di ampio respiro, peraltro, indicano valori medi di “silenzio immunologico” di
59 giorni per HBV (individuazione dell’antigene di superficie HbsAg); di 82 giorni per la comparsa
degli anticorpi anti HCV; di 45 giorni (o anche meno) per la comparsa degli anticorpi anti HIV (II,
III, IV).
         Durante questi periodi, tutto sommato non estremamente brevi, la ricerca dei “markers”
specifici effettuata con i test infettivologici attualmente utilizzati di routine risulta negativa, come
pure può risultare assente la sintomatologia clinica legata all’infezione, a fronte di un’intensa
replicazione virale nel paziente, che diventa peraltro contagioso.




                                                                                                     15
        Si ritiene quindi opportuno sottolineare:
   l’importanza rivestita dalla vaccinazione anti-epatite B nella protezione degli operatori
    medesimi dal rischio biologico;
   l’esigenza di un’attenta riflessione sulle reali ricadute, in termini di efficacia e appropriatezza,
    dell’effettuazione dello screening infettivologico indistintamente su tutti i pazienti candidati a
    intervento chirurgico;
   la necessità di un’applicazione costante e corretta delle misure di protezione standard da parte
    degli operatori sanitari.

    Devono essere messe sempre in atto le "Precauzioni Standard" per la protezione del contagio
professionale.
        Le Precauzioni Standard armonizzano le Precauzioni Universali (destinate a ridurre il
rischio di trasmissione di patogeni ematici) con le misure di Isolamento da Liquidi Biologici (Body
Substance Isolation BSI- destinate a ridurre il rischio di trasmissione di patogeni da tutte le sostanze
corporee con componente liquida) e vanno applicate a tutti i pazienti che ricevono assistenza
indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione.
Ad esse si aggiungono inoltre le precauzioni addizionali destinate all’assistenza di pazienti specifici
di cui si conosce o si sospetta un’infezione causata da patogeni epidemiologicmanete importanti, e
trasmissibile mediante aria, goccioline, contatto (“Precauzioni Basate sulla Trasmissione: via aerea,
goccioline, contatto”).
        L’insieme di tali precauzioni costituisce le Linee Guida per l’isolamento in ospedale
pubblicate nel 1995 dall’Hospital Infection Control Pratctices Advisory Committee, USA.
        Esse sono presenti solo in parte nella normativa italiana (norme di protezione dal contagio
professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private, decreto Ministero
Sanità 28/9/90), ma la loro applicazione in ambito professionale sanitario rappresenta un utile
strumento per migliorare la qualità nella prevenzione delle infezioni nelle strutture ospedaliere e
ambulatoriali e rientrano nel complesso delle misure preventive previste dalla normativa vigente in
materia di igiene e sicurezza sul lavoro e in particolare dal titolo VIII “Rischio da agenti biologici”
del DLvo 626/94.

       Si conclude che:

"L'esecuzione di uno screening infettivologico (HBV - HCV -
HIV - TPHA) come test preoperatorio di routine non ha
indicazioni "(raccomandazione di grado B).
Si raccomanda di mettere in atto sempre le “precauzioni standard” per la protezione
del contagio professionale.




                                                                                                     16
                                          Tabella di sintesi

ECG                                           (Grado B):
                                              Uomini di età > 45; donne di età > 55
                                              Malattie cardiache - aritmie
                                              Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa
                                              Fattori di rischio per malattie cardiovascolari
                                              Terapia con farmaci cardio e nefrotossici
                                              Disordini elettrolitici maggiori
                                              Chirurgia maggiore toracica o addominale
RX TORACE                                     (Grado B):
(si può omettere per anestesie                Età > 60
periferiche)                                  Malattie polmonari acute o croniche
                                              Malattie cardiovascolari
                                              (Grado C):
                                              fumatori
                                              neoplasie, immunodepressione, condizioni socio sanitarie precarie
AST, ALT                                      Non ha indicazioni come test di routine (grado B)

CK                                            Non ha indicazioni come test di routine (grado B)

COLINESTERASI                                 Non ha indicazioni come test di routine (grado C)

CREATININA                                    Età > 60; nefropatie, ipertensione (grado B)

EMOCROMO                                      Età > 60; (grado B)

ELETTROLITI                                   Nefropatie, ipertensione (grado B)
                                              Farmaci che influenzano lo ionogramma (grado B)

GLICEMIA                                      Età >60; diabete, obesità (grado B)

SCREENING COAGULATIVO                         Non ha indicazioni come test di routine (grado B)

SCREENING INFETTIVOLOGICO                     Non ha indicazioni come test di routine (grado B)


NOTA: Tutti gli esami non compresi in tabella devono essere richiesti solo in base ai dati clinico-anamnestici e al tipo
      di intervento chirurgico




                                                                                                                     17
                                                                                                                      Allegato 1
                                          Regione Autonoma Friuli - Venezia Giulia
                                               A.S.S. N. 5 “Bassa Friulana”

             Richiesta di valutazione anestesiologica preoperatoria di “elezione”

                            PARTE RISERVATA AL CHIRURGO RICHIEDENTE
       Unità Operativa……………………………………………………………………………………………………..

       Cognome………………………………………………Nome……………………………………………………..

       Data di nascita …………………………Residenza ……………………………………………………………….

       Diagnosi clinica ……………………………………………………………………………………………………

       Eventuali patologie concomitanti e terapia farmacologica………………………………………………………….

       Intervento chirurgico proposto …………………………………………………………………………………...

       Problematiche particolari …………………………………………………………………………………………...

       Eventuali esami ematochimici o strumentali necessari: ………………………………………………………….…

       Necessita di predeposito di sangue                        sì                no   
       Necessita di emotrasfusione omologa                       sì                no   

       Data ………………………………..
                                                                      Firma del Chirurgo ……………………………………..


                                       PARTE RISERVATA ALL’ANESTESISTA


       Paziente operabile                     sì                no                ASA …………………………………..

       Esami ematochimici o strumentali necessari: ……………………………………………………………………

       ……………………………………………………………………………………………………………………….

       ……………………………………………………………………………………………………………………….

       Modalità di preparazione particolari………………………………………………………………………………...

       ……………………………………………………………………………………………………………………….

       ……………………………………………………………………………………………………………………….


       Data ………………………………..
                                                                 Firma dell’Anestesista……………………………………..


Prestazione collegata al ricovero n.
Codice prestazioni erogate:
Avvertenza: le prestazioni pre-ricovero sono soggette a ticket in caso di mancato ricovero per volontà del paziente



                                                                                                                             18
                            Fonti normative e bibliografia

Normativa
 DLvo 229/99 (Bindi) art. 1, comma 7
 Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, Parte II, “Le Strategie per il cambiamento”, “I livelli
  essenziali di assistenza”
 Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, Parte I, “Garantire e monitorare la qualità dell’assistenza
  sanitaria e delle tecnologie biomediche”
 Delibera di Giunta Regionale n° 3529 del 14.11.2003 “Linee per la gestione del Servizio
  Sanitario Regionale per il 2004”, allegato 1, punto 5 “Prevenzione delle infezioni ospedaliere”,
  punto 15 “programma regionale HCV”
 Decreto Ministero Sanità 28/9/90 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle
  strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private”
 DLvo 626/94 “Igiene e sicurezza sul lavoro” , titolo VIII “Rischio da agenti biologici”.

Linee Guida “Esami Preoperatori”
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   Gruppo Consensus Conference Italiana coordinata presso l’Ospedale Niguarda di Milano nel
   1996; QA Volume 7, Numero 2, Giugno 1996 : 109.131
B. “Linee Guida per un uso appropriato degli esami preoperatori”, Agenzia Sanitaria Regionale
   dell’Emilia Romagna, 1999
C. Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostico-
   terapeutiche in elezione”, Gruppo di Studio per la sicurezza in anestesia e terapia intensiva
   (SIAARTI), coordinatore M. Solca, 1998.
Aspetti Medico Legali
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   Norelli G. A., Mazzeo E., Pinchi V., “Le Linee Guida offrono al professionista una copertura
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    Anno VI, numero 11, 31-33, 1998
   La Fisca S., Selle V., Mariotto A., “Le Linee Guida nella pratica medica: considerazioni
    medico-legali e di sanità pubblica”, Professione Sanità Pubblica e Medicina Pratica, anno IV,
    numero 5, 54-58, 1996
   Federspil G., Scandellari C., “Le Linee Guida nella pratica clinica: significato e limiti”,
    Professione Sanità Pubblica e Medicina Pratica, anno IV, numero 1, 6-10, 1996.
Screening infettivologico
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2. ROMANO E : Anestesia Generale e Speciale - Principi, procedure, tecniche. UTET 1997, Pag.
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3. HABERKERN CM, LECKY JH : Preoperative assessment and the anestesia clinic.
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“Periodo-finestra”
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III.    Petersen L.R. et al. “Duration of time from onset of human immunodeficieny virus type 1
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IV.     Bush M.P. et al. “Time course of detection of viral and serologic markers preceding human
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Screening coagulativo
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3. Soffiati G., Carta M., “Lo screening preoperatorio”. Med. Lab., 1 (1,2): 86-91, 2000.
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