Questions (pour y r�pondre � la fin du cours)

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Questions (pour y r�pondre � la fin du cours) Powered By Docstoc
					  Questions (pour y répondre à la
          fin du cours)
• Quel est le signe extrapharyngé le plus
  évocateur de SLA devant une dysphagie ?
• Quel est le meilleur examen
  complémentaire en matière d’achalasie du
  SSO chez le vieillard ?
• Arguments en faveur d’une dysphagie
  psychogène : quel est le temps de la
  déglutition le plus atteint ?

                  Dysphagies 2006
Dysphagies de diagnostic difficile :
 diagnostics à toujours évoquer
•   Tumeurs hypopharynx, oesophage
•   SLA
•   Myasthénie
•   d pseudo-bulbaire
•   Achalasie du SSO
•   Myopathie
•   Paralysie laryngée
•   Causes motrices oesophagiennes
•   Causes psychogènes 2006
                    Dysphagies
             La dysphagie est une séquelle fréquente et
             Durable des AVC du tronc cérébral
Wallenberg




                   Dysphagies 2006
          Sclérose Latérale
           Amyotrophique
• Cause majeure, fréquente,
  fréquemment révélée par des troubles
  de la déglutition
• Tableau évocateur = difficultés vite
  croissantes de déglutition + dysarthrie
  + fasciculations linguales & atrophie +
  absence de signes sensitifs + Flasco-
  spasmodique
• Ex complémentaire : Nasofibro, EMG
                 Dysphagies 2006
         Achalasie du SSO
• Maladie du vieillissement (>75-80A ; se
  méfier du dg avant 70 ans)
• Lié à une fibrose de la musculature du
  SSO. Récuser les termes « spasmes » ou
  « hypertrophie » du cricopharyngien.
• Dysphagie à fibroscopie normale ou avec
  rétrécissement de la BO. TDM normal.
• Pas de signes de Sd pseudobulbaire, pas
  de paralysie
 Transit baryté pharyngo-oesophagien+++
               Dysphagies 2006
Aspects de l ’Achalasie du SSO du sujet âgé
     Myotomie extra-muqueuse




Pré-opératoire               Post-myotomie
85 ans, dysphagie isolée à fibroscopie oeso normale.
Guérison des symptômes après myotomie.
                    Dysphagies 2006
    Syndromes pseudo-bulbaires

•   Contexte HTA
•   Atteinte sensitive, nauséeux aboli
•   Dissociation automatico-volontaire
•   Aspects flasco-spasmodiques
•   Aggravation lentement progressive



                  Dysphagies 2006
              MYOPATHIES
• Cause de fréquence sous estimée
• Signes évocateurs : Ptosis + ATCD familiaux
  + stase hypopharyngée + absence de signes
  sensitifs.
• CPK élevés
• Dg génétique (Dmop) ou histopathologique
  (myosites, myopathies mitochondriales)


                    Dysphagies 2006
Dysphagies 2006
       Causes neuromusculaires
• Myopathies héréditaires : DMOP,
  Steinert, mitochondriales et toutes les
  myopathies oculaires
• Myopathies acquises : les
  polymyosites
• Signes évocateurs :
Atteinte oculaire
ATCD familiaux
Aspect typique en nasofibroscopie
                Dysphagies 2006
              MYASTHENIES
• Cause fréquente et trompeuse
• Signes évocateurs : Ptosis variable + caractère
  fluctuant + bloc neuro-musculaire emg
• Ac anti-cholenestérasiques, test à la
  prostigmine
• Fréquence des formes atypiques : Ac négatifs,
  prostigmine négatif, paralysies X variables
• Épreuve thérapeutique
• Dg différentiel    Dysphagies 2006
Dysphagies de diagnostic difficile :
 diagnostics à toujours évoquer
• T hypoph et œsoph : ORL + Fibro oeso
• SLA (moteur, fascicul, dysarthrie, EMG)
• Myasthénie (SF variables : dysphonie,
  ptosis ; EMG, Ac, test prostigmine)
• d pseudo-bulbaire (dissoc AV, nauséeux)
• Achalasie du SSO (âge>80, radiocinéma)
• Myopathie (atcd famil, ptosis)
• Paralysie larynxDysphagies 2006 X (cou, TDP)
                   : penser
Dysphagies de diagnostic difficile :
        Chez le vieillard
• Est-ce un pseudo-bulbaire ? Note frontale,
  dissociation automatico-vol, nauséeux.
• Achalasie du SSO ? Pas d’atteinte du
  déclenchement, stase salivaire ou aliment,
  fibro oeso Nle ou serrée : transit ou RxCiné
• SLA : dysarthrie, pas d’atteinte sensitive,
  fasciculations
• Parkinson, post-radique, atteintes motrices...
                    Dysphagies 2006
    Les dysphagies psychogènes :
      Eléments diagnostiques
 Existence d’une atteinte psy identifiée
 Temps buccal, mastication prolongés
 Mimiques d’accompagnement
 Nasofibroscopie : temps pharyngé normal
  contrastant avec une atteinte marquée du
  temps buccal
 Pas de stase salivaire ou alimentaire
 Savoir prendre l’avis conjoint psy-neuro
                    Dysphagies 2006
    Les dysphagies psychogènes :
      Eléments diagnostiques
   Contextes identifiés
   Examen neurologiques normal
   Recherche myasthénie normal
   « Belle indifférence »
   L’approche prudente
   Se méfier toujours d’une cause
    neurologique ou tumorale
                    Dysphagies 2006
 Eléments d ’un examen clinique
            simplifié
• Rechercher les signes associés : dysphonie,
  dysarthrie, ptosis, dyspnée, atteinte des
  membres
• Atcd perso (HTA, RTE), familiaux
• Rechercher une dissociation automatico-vol
• Etude de la langue : paralysie, fasciculations
• Stase salivaire : incontinence, voix mouillée
                    Dysphagies 2006
               Déglutition
    Modes de déclenchement du temps
     pharyngo-laryngo-oesophagien
Plusieurs modes d ’initialisation probables :
• Déclenchement volontaire : facilitation par
  le remplissage buccal
  --> Pathol: AVC, Tbs mouvement, bulb
• Déclenchement réflexe par stimulation de la
  « trigger zone» valléculaire
  --> Pathol: Tbs sensibilité
                   Dysphagies 2006
       Troubles de la déglutition
       Exploration fonctionnelle

•   Observation de l ’alimentation
•   Fibroscopie de la déglutition
•   Radiocinéma (videofluoroscopie)
•   Manométrie


                 Dysphagies 2006
  Mme Z, 58ans, TD depuis 14 ans, atcd de
 spasmes laryngées lors de FR de l ’enfance

• 7 Pneumopathies d ’inhalation en 5 ans
• Examen: déglut précautionneuse, retarde la
  déglut car crainte de FR, liquides>solides
• Examen clinique neurol et ORL normal
• Déglutition sèche normale, temps buccal
  allongé, temps pharyngé normal une fois
  enclenché mais différé
• Myasthénie éliminée, travail comportement
                  Dysphagies 2006
              Mr X, 89 ans
• Troubles de déglutition depuis 6 mois
• Amaigrissement 6kg
• Blocages solides/liquides, incontinence
  salivaire, voix nasonnée + mouillée,
  dysarthrie, atteinte débutante des membres
• Fasciculations linguales, sensibilité normale
• Diagnostic confirmé par l ’EMG
• Soins de soutien Dysphagies 2006
 Mr Y, 36 ans, IMC, Aggravation des TD au cours
                des derniers mois

• Alimentation non autonome, texture normale,
  avale mieux les solides et grosses bouchées, cou
  relaché en hyperextension, toux lors des repas
• Troubles majeurs de mouvements, tonus, posture
• Perturbation+++du temps buccal (crème>solides),
  incoordination bucco-pharyngée, FR, réflexe de
  toux efficace, temps pharyngé préservé
• Surveillance Pds, poumons, kiné respi, travail sur
  les textures. Postures ? Travail orthophonique ?
                      Dysphagies 2006
    Mr W, 18 ans, TC grave 8 mois avant ;
 évolution en cours : hémiplégie G, séquelles
          cognitives, TD des liquides
• Pas de stase salivaire, PC normales
• Dissociation automatico-volontaire
• Fonction buccale spontanée normale et
  réduite/solides, difficile /liquides
• Atteinte continence buccale post/liquides
• effet néfaste de la demande « instante »
• Temps pharyngé normal
                   Dysphagies 2006
    Tout Médecin peut en 10minutes avoir des
           informations solides (1) :

- Pas de stase salivaire = pas de trouble d’origine
  pharyngolaryngée  si symptômes possiblement
  oesophagien : fibroscopie
- Examen déglutition Deg Nle, précautionneuse,
  précaire, impossible
 Fausses routes+++ si majeures = STOP aliment
 Propulsion pharyngée: Nle, diminuée, effondrée
 Stagnation bas hypopharynx
 Si Nle : pas de faux négatifs = il ne s’agit pas de
  troubles d’origine neurologique ou phar-laryng
                       Dysphagies 2006
    Tout Médecin peut en 10minutes avoir des
           informations solides (2) :

- Si signe de la marée = Zenker actif  Transit
- Si atteinte importante du pharyngo-larynx, autres
  explorations fonctionnelles inutiles  Discuter
  CAT avec autres professionnels
- Possible atteinte élective du SSO  discussion
  myotomie du SSO  intérêt +++ du radiocinéma
- Place très réduite des techniques de manométrie
  dans les atteintes pharyngo-laryngées +++ (intérêt
  surtout œsophage et SIO)
                      Dysphagies 2006
 En dehors du pharyngo-larynx (1):
- Les troubles fonctionnels, « comportementaux »,
  psychiatriques. Éléments évocateurs :
 Dissociation entre perturbation marquée du temps
  buccal et normalité du temps pharyngé
 Absence de pathologie sous-jacente identifiée
 Antécédents
Intérêt d’un avis psychiatrique (difficultés+++)


                     Dysphagies 2006
  En dehors du pharyngo-larynx (2):
- Atteintes motrices
  oesophagiennes et SIO.
  Evocateurs : dysphagies
  douloureuses à Ph-L
  normal intérêt avis
  gastro-entérologique
  (fibroscopie, manométrie
  oesophagienne)




                        Dysphagies 2006
                Questions
• Quel est le signe extrapharyngé le plus
  évocateur de SLA devant une dysphagie ?
• Quel est le meilleur examen
  complémentaire en matière d’achalasie du
  SSO chez le vieillard ?
• Arguments en faveur d’une dysphagie
  psychogène : quel est le temps de la
  déglutition le plus atteint ?

                  Dysphagies 2006

				
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