VERTIGINI SINCOPE LIPOTIMIA COMA

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VERTIGINI SINCOPE LIPOTIMIA COMA Powered By Docstoc
					                 Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
    METODOLOGIA CLINICA
                       anno 2007/08




                       Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina Interna, Dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche
Vertigini, lipotimia
 sincope e coma
Classificazione clinica dei disturbi della coscienza

    Vertigine

                                            Transitorie
                Lipotimia                   perdite di
                                            Coscienza
                                               TPC
            Stato                Sincope
              di
          coscienza                         Coma


 100%                                        0%
I disturbi di coscienza
Vertigine: Definizione
• Il termine vertigine definisce qualsiasi
  condizione di disorientamento soggettivo ed
  obiettivo nello spazio circostante senza
  deficit di coscienza ma con frequenti sintomi
  di accompagnamento (nausea, vomito,
  sudorazione, ipotensione, ecc.).
Vertigine: Classificazione generale

• Vertigine soggettiva (90%): il paziente percepisce
  che lo spazio che lo circonda si sta muovendo
  intorno a lui che resta relativamente immobile.

• Vertigine obiettiva (10%): il paziente percepisce
  che è lui che si muove rispetto allo spazio che lo
  circonda e che resta relativamente immobile.
Vertigine: Classificazione soggettiva

• Vertigine rotatoria: il paziente percepisce che lo spazio
  si muove intorno in maniera più o meno vorticosa.
  E’ la forma più comune e diffusa.
• Vertigine ondulatoria: il paziente percepisce che lo
  spazio si muove secondo un senso di oscillazione
  sull’asse longitodinale o trasversale
• Vertigine sussultoria: il paziente percepisce un senso di
  trascinamento in alto o in basso (es.come accade in
  ascensore, pavimento che sprofonda)
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Classificazione fisiopatologica

• Vertigine centrali:     a   partenza    dal   tronco
  encefalico.
• Vertigini periferiche: a partenza oto-labirintica.
• Vertigini psicogene: non correlate ad un
  meccanismo organico a significato fisiopatologico
Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini

  Caratteristiche     V.Periferiche        V.Centrali
Inizio                  Improvviso          Insidioso
Quadro clinico          Parossistico        Continuo
Intensità             Massima iniziale         Lieve
Durata                  Minuti/ore       Giorni/settimane
Nistagmo verticale       Assente             Comune
Influenza movimenti      Notevole          Lieve o nulla
Acufeni, sordità         Comuni               Assenti
Test di Romberg          Negativo             Positivo
Altri n,cranici            Rari               Comuni
Vertigine: Cause principali
• Vertigine centrali:
   –   Insufficienza verterbo-basilare
   –   Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla
   –   Sindrome post-commotiva
   –   Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari
• Vertigini periferiche:
   – Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.
   – M.di Menière (vertigine, acufeni, sordità progressiva)
• Vertigini psicogene:
   – Stati di tensione emotiva, ansia
   – Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)
   – S.da Iperventilazione
I disturbi di coscienza
Sincope: Definizione
• Il termine sincope definisce una sindrome
  clinica drammatica caratterizzata da improvvisa
  e transitoria perdita di coscienza associata ad
  incapacità a mantenere il tono posturale.
Lipotimia: Definizione
• Il termine lipotimia definisce una sindrome clinica
  caratterizzata da progressivo sviluppo di ipostenia
  associata spesso ad incapacità a mantenere il tono
  posturale e preceduta da sintomi vegetativi (pallore,
  sudorazione, senso di mancamento, cardiopalmo….)
  che si conclude con una perdita transitoria di coscienza
Pre-lipotimia: Definizione
• Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome clinica
  caratterizzata dalla comparsa di sintomi combinati di
  probabile ipoperfusione cerebrale senza perdita di
  coscienza. Può rappresentare una forma parziale di
  lipotimia vera riconoscendo le stesse cause o la
  conseguenza di un episodio pseudo-lipotimico.
            Disturbo transitorio della coscienza


 Perdita transitoria                  No perdita transitoria
    di coscienza                          di coscienza

Lipotimia      Sincope                      Pre-lipotimia

      Anamnesi                              Anamnesi
     Es.obiettivo                          Es.obiettivo


  Indagini strumentali                  Indagini strumentali
Approccio al paziente con TPC
          Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
            risvegliato con un sacco di gente intorno......
Approccio al paziente con TPC
          Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
         sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi sono
            risvegliato con un sacco di gente intorno......
Approccio al paziente con TPC
        Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono sentito
           debole ed ho cominciato a sudare e mi sono dovuto
        sedere a terra ed in pochi minuti mi sono ritrovato con un
                        sacco di gente intorno......
Sincope/lipotimia (TPC):
Classificazione fisiopatologica

• TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)

• TPC da Ipotensione ortostatica

• TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)

• TPC da cardiopatia organica

• TPC da cause cerebrovascolari
    TPC ad origine neuro-mediata


         Frequenza cardiaca



 Flusso di              Pressione arteriosa
perfusione
 cerebrale
               =              Tono vascolare
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
  1. Situazionale
  2. Vaso-vagale
  3. Carotidea
  4. Nevralgia glosso-faringea
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
  1. Situazionale
  •   Corrisponde a tutte le forme di TPC neurogena che
      possono ricondursi a “situazioni” specifiche
  •   Si caratterizza per lo sviluppo di una vasodilatazione
      periferica associata a riduzione della frequenza cardiaca
      senza modificazioni del tono venoso (spesso aumentato)
  •   Le “situazioni” specifiche nelle quali si può manifestare
      sono: Emoraggia acuta, Minzione o post-minzione, Tosse
      o starnuto, Cause GI: Deglutizione, defecazione, Dolore
      viscerale, Forme particolari (suonatori di ottoni,
      sollevatori di pesi)
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
2. Vaso-vagale
•   Corrisponde al tipico “svenimento”
•   Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale
•   E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e
    vasodilatazione determinato da un arco riflesso vagale
•    Si associa a: emozione, dolore,febbre, ortostasi
•    Si può presentare in forma
    • Tipica = prodromi neurovegetativi tipici
    • Atipica = assenza di prodromi (d.d.sincope)
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
  3. Carotidea
  •   Consegue a situazioni nelle quali e dimostrato o presumibile
      la stimolazione meccanica della regione carotidea ed
      esagera una riflesso fisiologico.
  •   Può essere riprodotta volontariamente dalla stimolazione
      del seno carotideo
  •   Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale (ATS)
  •   E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e
      vasodilatazione
  •   Si caratterizza spesso per assenza di prodromi
  TPC da ipotensione ortostatica


         Frequenza cardiaca



 Flusso di              Pressione arteriosa
perfusione     =
 cerebrale                    Tono vascolare
TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)
•   Si verifica quando la assunzione delle stazione eretta causa
    una riduzione eccessiva della pressione arteriosa

•   Consegue (1) alla incapacità del S.N. autonomo di attivare i
    riflessi che adattano il circolo alla postura o (2) alla riduzione
    del volume intravascolare (“deplezione di volume”).

•   Rappresenta una entità diversa dalla sincope vasovagale da
    ortostasi
 TPC da cause elettriche cardiache

         Frequenza cardiaca



 Flusso di              Pressione arteriosa
perfusione     =
 cerebrale                    Tono vascolare
TPC da cause elettriche cardiache

•   Si verifica quando la comparsa di alterazioni del ritmo
    cardiaco causa una riduzione della gittata cardiaca che non
    permette di mantenere una adeguata perfusione cerebrale.
•   Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
    sincopale.
•   Può conseguire ad alterazioni del battito cardiaco di tipo
    ipercinetico (frequenza troppo elevata) o ipocinetico
    (frequenza troppo bassa)
TPC da cause elettriche cardiache
•       Cause più frequenti:
    –     Bradicardia sinusale (< 40/battiti minuto)
          •   spontanea o iatrogena
    –     Blocco AV II°, III° grado (S.Morgagni-Adam-Stokes)
    –     Blocchi bifascicolari
    –     Tachicardia sopraventricolare o ventricolare
    –     Malfunzionamento del pace-maker o ICD
    –     Farmaci pro-aritmici
      TPC da cardiopatia organica

         Frequenza cardiaca



 Flusso di              Pressione arteriosa
perfusione     =
 cerebrale                    Tono vascolare

                              Ritorno venoso
TPC da cardiopatia organica
•   Si verifica quando la presenza di una malattia cardiaca non
    permette di mantenere una portata cardiaca adeguata alle
    esigenze di perfusione cerebrale.
•
•   Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, del
    tono vascolare periferico e del ritorno venoso centrale.
•   Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
    sincopale.
   TPC da cause cerebrovascolare

         Frequenza cardiaca



 Flusso di              Pressione arteriosa
perfusione     =
 cerebrale                    Tono vascolare

       Compromissione cerebrovascolare
TPC da cause cerebrovascolari

•   Si verifica quando la presenza di una malattia vascolare
    cerebrale riduce il flusso a livelli inadeguati alle esigenze di
    perfusione cerebrale.
•   Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, e
    della perfusione del circolo cerebrale.
•   Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
    sincopale associate a sintomi neurologici.
I disturbi di coscienza
Coma: Definizione
• Il termine coma definisce uno stato di sopore profondo
  con perdita totale o quasi (stato semi-comatoso) della
  coscienza, della motilità volontaria e della sensibilità
  con persistenza più o meno compromessa delle
  funzioni vegetative
Coma: Classificazione fisiopatologica
• Coma senza segni neurologici focali o rigidità nucale
   – Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)
   – Tossico (es.Alcool, oppio e derivati, psicofarmaci, CO)
   – Misto (es.ipoventilazione polmonare  CO2)
• Coma con segni neurologici focali
   – Accidente cerebrovascolare
   – Trauma cranico
   – Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma) cerebrali
• Come con rigidità nucale
   – Emorraggia subaracnoidea
   – Meningite o encefalite
   – Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)
Coma: Classificazione clinica e stadi
• Stadio 1 (precoma): Coincide con la fase di profondo torpore in cui il
  paziente non agisce spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli
  (es.nome) e percepisce e reagisce al dolore. Sfinteri -, deglutizione +

• Stadio 2 (coma propriamente detto): Turbe della coscienza più
  profonde e perdita sensibilità al dolore. Soppressa deglutizione.
  Conservato riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro +

• Stadio 3 (come profondo): Perdita completa della coscienza. Aboliti i
  riflessi. Ipotonia muscolare ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative
  quali respiro e, pressione, temperatura

• Stadio 4 (come depassè): Assenza di coscienza e funzioni vegetative il
  paziente sopravvive grazie alla strumentazione

				
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posted:3/8/2012
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