senso stretto

Document Sample
senso stretto Powered By Docstoc
					                                                                                    9 novembre ‘04
                                                                                     Prof. Piccinini


Continuiamo il discorso sui markers tumorali…
Abbiamo già visto i markers tumorali in senso stretto, ma dobbiamo ricordare anche altre
molecole come per es. l’ LDH con i suoi isoenzimi che sono presenti nelle varie isoforme in
diverse percentuali nei vari tessuti e guardando i vari isoenzimi possiamo avere un orientamento.
Oltre alle LDH ci sono altri markers importanti dal pdv pratico.

1. ALTRI PRODOTTI DIFFERENZIATI

   A Ferritine
   B 2-microglobuline
   C Proteine monoclinali

FERRITINE
E’ importante il bilancio marziale che ci può dare indicazioni già con semplici parametri.
Di solito quando un soggetto è pallido e un po’ stanco fa un emocromo e se va tutto bene ha una
bella sideremia ( = tasso di Ferro che è nel sangue). Però per avere un profilo preciso del bilancio
marziale del nostro organismo bisogna valutare 3 parametri perché l’emocromo ci può dire
qualcosa ma non è sufficiente, per es. ci dice se c’è poca Hb, ma poca Hb può essere dovuta sia a
carenza di B12 sia a carenza di Fe, già lì c’è una discreta differenza. L’emocromo infatti vi dà il
volume e il contenuto emoglobinico, cioè vi dice quanto è grande e quanta roba c’è dentro al
globulo rosso. Già con quello volendo si può avere un orientamento.

Le 2 grandi carenze sono di Fe da una parte e di B12 e folati dall’altra.
Allora se vado a vedere i parametri dei GR, c’è già una differenza che vi può orientare.
Guardando il volume e il contenuto di Hb, le 2 grandi categorie si differenziano perché una è
microcitica e l’altra è macrocitica, una è ipocromica e l’altra è ipercromica.

Nella Carenza di Ferro diminuisce il contenuto di Hb nell’organismo e in particolare nel globulo
perché nell’eme dell’Hb è presente il Fe, quindi sono globuli poco pieni e quindi sono anche più
piccoli  l’anemia da carenza di Fe è sempre un po’ microcitica e i GR sono sempre ipocromoci
(hanno dentro meno Hb). Invece il numero è meno compromesso perché tutto il resto viene
sintetizzato, quindi il numero dei GR è sempre abbastanza normale, quello che varia è il
contenuto di Hb dentro ( = di Fe dentro).
Quindi:
    1 Numero normale
    2 Volume ridotto  anemia microcitica
    3 Scarso contenuto di Hb  GR ipocromici

Invece se siamo in una Carenza di folati e di B12 non si arriva ad avere la divisione cellulare,
quindi la cell continua a crescere ma non riesce a riprodursi e diventa grossa  anemia
macrocitica, non è ipocromica perché della roba dentro ne ha, ma non riesce a dividersi. Quindi
sono macrocitici ma non sono ipocromici. Quello che è alterato è il numero.
Quindi:
   1 Numero ridotto
   2 Volume aumentato  anemia macrocitica
   3 GR ipercromici

Il risultato finale non cambia perché per definire la presenza di anemia dobbiamo guardare l’Hb
 il tasso di Hb mi dice che quel sogg. è anemico ( sotto i 12 nella donna e sotto i 13 nell’uomo
si comincia a parlare di anemia). Quindi che uno abbia 5 milioni di GR ma piccoli, o che ne
abbia 2 milioni e mezzo grossi e ciccioni, alla fine l’Hb resta sempre quella  posso avere lo
stesso calo di Hb ma per cause diverse.
Da noi le carenze di B12 e folati sono piuttosto rare, di solito si possono vedere negli anziani
perché spesso mangiano poca carne o hanno problemi di assorbimento.
Invece è frequente la condizione di anemia sideropenica. Spesso è misconosciuta perché dà dei
disturbi banali ( uno è stanco e svogliato, non riesce a concentrarsi…) e perché spesso queste
condizioni sono croniche, tendono a cronicizzarsi e l’anemia del pdv cronico è tollerata molto
bene, il fisico si adatta molto. Se mentre dormite uno vi fa un salasso e vi porta a 9 gr di Hb
quando vi svegliate e vi alzate in piedi cadete per terra, se invece arrivate a 9 gr pian pianino il
vostro fisico lo tollera meglio. Ricordo una ragazza che aveva 5,5 gr di Hb ed era venuta perché
sempre stanca, ma faceva palestra, nuoto, danza… con 5 gr! Quella era una condizione cronica
che l’organismo sopportava.
Il bilancio del Fe è come il bilancio del Na, bisogna guadagnarne molto e spenderne poco. Chi è
che ne spende molto? Le donne in età fertile. Il metabolismo del Fe è un metabolismo chiuso, il
Fe nel nostro organismo non viene eliminato, ne viene eliminata una quantità minimissima con
l’esfoliazione dell’epitelio ma è una quantità veramente insignificante. Per cui x es. i Bantù che
mangiavano sempre in recipienti di ferro andavano incontro a sierosi perché è un metabolismo
chiuso. Se voi mangiate molta B12, quando avete riempito i vostri magazzini ( fegato, midollo,
milza) e siete pieni il resto lo eliminate con le urine. Pensate che ne bastano quantità
infinitesimali, ma ci sono integratori vitaminici con 10 mila, quelli vengono tutti eliminati. Però
normalmente non lo eliminiamo, lo eliminano fisiologicamente solo le donne in età fertile con le
mestruazioni o in gravidanza. Teniamo presente che la gravidanza porta via quasi il 25% di tutto
il contenuto di Fe dell’organismo, perché passa al bambino. Circa 900 mg vanno via con la
gravidanza, se poi la donna allatta oppure ha un menarca precoce e una menopausa tardiva
tenderà a perdere più Fe.
Uno studio epidemiologico di qualche anno fa condotto sulla scola media ha messo in evidenza
che circa il 30% delle ragazze erano anemiche da prender dei provvedimenti.

Quindi per fare uno screening tra le varie anemie banali e anemie gravi ci serve il bilancio
marziale e dobbiamo fare i 3 parametri:
   1 Sideremia nel sangue
   2 Transferrina (trasporto) perché il Fe non gira da solo nel sangue
   3 Ferritine ( deposito)
Questi pool di trasporto e di deposito sono in interscambio.
Quasi tutte le cell del nostro organismo hanno dei precursori della ferritina e quando c’è
necessità la sintetizzano. Quindi quando dobbiamo fare il bilancio marziale bisogna fare sempre:
Emocromo (che ci dà un orientamento generale: GR grandi/piccoli, contenuto di Hb), Sideremia,
Transferrina e Ferritina.

Nella condizione di Anemia Benigna abbiamo sempre la sideremia bassa e avremo anche la
ferritina bassa perché è uno che spende molto quindi, spendendo molto, spende il fe che è nel
portafoglio (nel sangue  Sideremia ) e il Fe che è in banca (nei depositi  Ferritina).
Quidi se è un’anemia sideropenica cioè da carenza di Fe abbiamo Sideremia bassa, Fe di
deposito basso (ferritina bassa), abbiamo invece normale o, per un meccanismo fisiologico di
compenso, alta la transferrina, addirittura sopra i valori normali o al max entro i valori normali.
La transferrina a sua volta cosa avrà? Mi interessa sapere quanta transeffina c’è, ma anche il suo
grado di saturazione che fisiologicamente è circa 1/3. Quindi a volte trovate la transferrina
altissima con una % di saturazione bassissima, sideremia bassa, ferritina bassa  questa è una
classica condizione benigna perché difficilmente una condizione maligna fa diminuire il Fe di
deposito (la condizione maligna fa invece diminuire il Fe che gira nel sangue).
Quindi nella condizione benigna avremo:
     1 Sideremia 
     2 Transferrina  (con % di saturazione )
     3 Ferritina 
Questa è quasi sempre un’anemia banale, benigna da carenza marziale per motivi che possono
essere parafisiologici o per es. nei vegetariani che non mangiano mai carne, nelle donne in età
fertile, oppure per un’ulcera benigna che sanguina.

Qundo invece ci sono dietro delle Condizioni patologiche più gravi come una causa
infiammatoria cronica o una malattia tumorale possiamo avere la sideremia bassa perché la
lesione può anche sanguinare (es. tumore dello stomaco che sanguina). C’è però anche un
meccanismo di tesaurismosi da parte del tessuto patologico sia infiammato che neoplastico: se
andiamo a vedere gli istiociti sono infarciti di Fe, il tessuto è infarcito di Fe perché in questo caso
il Fe entra in un pool chiamato Stabile  viene fagocitato dai macrofagi tissutali, i quali poi non
lo cedono praticamente più.
Quindi in queste condizioni di malattia cronica infiammatoria e/o tumorale abbiamo:
    1 Sideremia  (che può essere bassa perché il tumore sanguina, ma anche se non sanguina
        perché gran parte del Fe viene bloccato dal pool stabile)
    2 Ferritina in genere non compromessa (perché cerca di prendere Fe dai tessuti, anzi in
        qualche caso può essere )
    3 Trensferrina  (perchè in condizioni patologiche importanti c’è una ridotta sintesi di
        transferrina, una sua aumentata degradazione e un’eventuale perdita attraverso x es. il
        tubo digerente, il rene, ecc.)
Per cui vi dovete preoccupare se trovate Sideremia bassa, Transferrina bassa, Ferritina   vuol
dire anche alto contenuto di Fe nei tessuti e quindi vuol dire che c’è un meccanismo importante
che fagocita e non lascia andare il Fe per la sua strada.
Quindi sono 2 condizioni completamente diverse.

Cd BENIGNA                               Cd MALIGNA
Sideremia                                 Sideremia 
Transferrina                            Transferrina 
Ferritina                                 Ferritina
FERRITINE (lucido)

Importanti nel ciclo del ferro, sintetizzate nel fegato, milza e midollo osseo. Elevate per alterazioni del
metabolismo del ferro e/o per liberazione da parte delle cell neoplastiche.
V.N. Uomo 29-370 ng/dl
       Donna pre-menopausa 5-96 ng/dl
       Donna post-menopausa 5-277 ng/dl

Neoplasie: leucemie, linfomi
                 t. epatici
                 t. polmonari
                 t. mammella

Cd non neoplastiche: Malattie infiammatorie croniche

Talora utile il dosaggio delle isoferritine (L- e H-)
Utile nel monitoraggio della tp e del follow up.

2-MICROGLOBULINA

La 2-microglobulina è un Ag di istocompatibilità che viene particolarmente espresso nel corso
di alcune malattie linfoproliferative. Linfociti neoplastici o in fase di aumentata attività
proliferativi esprimono maggiormente questa proteina che quindi è un indice di proliferazione
linfocitaria.
Viene fatta spt nel monitoraggio di malattie linfomatose (plasmocitoma, linfomi, ecc.) dove può
avere significato di marker.

2-MICROGLOBULINA (lucido)

Ag di istocompatibilità di classe L
V.N.  2,7 mcg/L

Neoplasie: linfomi B, mielomi
                 t. polmonare, t. mammella, t.fegato

Cd non neoplastiche: malattie renali
                                  Sdr da immunodeficienza
                                  Malattie croniche infiammatorie

Utile nel monitoraggio della tp e del follow up
Valore prognostico: linfomi e mielomi.

PROTEINE MONOCLONALI

Normalmente non dovremmo avere proteine monoclonali. Quand’è però che possiamo averle
transitoriamente? In conseguenza di un violento stimolo immunogeno.
Di fronte ad un aumento significativo delle gamma-globuline dobbiamo sempre fare il tracciato
elettroforetico che ci fa vedere il picco delle albumine, di 1, di2, di1, di2, del fibrinogeno e
il picco delle gamma-globuline che in genere ha una base larga. A volte si può avere una sospetta
componente monoclonale  allora ricorda che bisogna fare non solo l’elettroforesi delle
proteine, ma anche l’immunoelettroforesi per tipizzare quella componente monoclonale.
Cmq anche se sono policlonali ma molto aumentate rispetto al normale vi devono preoccupare,
per es. nella cirrosi c’è un’iper-gamma-globulinemia policlonale (abbiamo visto recentemente il
caso di un signore che aveva 3 volte tanto il patrimonio di Ig, tutte policlonali, e poi gira gira è
venuto fuori che aveva una cirrosi cronica).
Invece se avete una base stretta (vuol dire che quelle Ig hanno tutte più o meno le stesse
caratteristiche elettroforetiche di migrazione  sono tutte =) e un picco alto (il picco vi fa vedere
la quantità) dite: questo è un picco monoclonale!
Vi deve particolarmente preoccupare quindi un’elevazione delle Ig ( più del normale non devono
mai esserlo cmq!), però se sono policlonali quasi sempre si può escludere una patologia
neoplastica; se invece trovate un picco monoclonale che non va via ma cresce, dovete
preoccuparvi che non ci sia dietro una pato neoplastica monoclonale che produce
gamma-globuline (mieloma, linfomi, malattia di Waldestrong).
Un picco importante a base stretta vi deve sempre preoccupare molto, spt se sono diminuite le
altre 2 componenti. Di solito si studiano le IgG, le IgA e le IgM. Immaginate di avere un bel
piccone di IgA e invece valori di IgG e IgM sotto il normale  vi deve preoccupare moltissimo
perché è una cd che si trova praticamente quasi sempre e solo in presenza di gammopatia
monoclonale maligna.
Quindi se il picco è modesto e le altre 2 componenti sono conservate è + tranquillizzante, sono
quelle chiamate gammopatie di incerto significato o MGUS in americano.
Se invece trovate un picco importante ma spt trovate che le altre 2 frazioni sono sotto il valore
normale quasi sempre è una patologia neoplastica, e di solito è sempre qualcosa di
linfoplasmecelluloproliferativo.
Quindi semplicemente dando un’occhiata al tracciato elettroforetico potete fare tanti
ragionamenti clinici.

PROTEINE MONOCLONALI (lucido)

Differiscono dalle Ig normali solo per omogeneità e quantità.
V.N. IgG 200-1800 mg/dl
        IgA 90-450 mg/dl
        IgM 60-270 mg/dl  è quella che più frequentemente aumenta

Cd neoplastiche: mielomi, linfomi, Waldestrong, ecc.

Cd non neoplastiche: patologie infiammatorie croniche
                                   Malattie autoimmuni


2. VARIE

   A Ves
   B Rame
   C Idrossiprolinuria
VES

Come sapete, la ves non è specifica di niente e non sempre un aumento della ves corrisponde per
fortuna a una malattia grave, anzi il più delle volte se hai un raffreddore o una bronchite la ves
può essere aumentata, per cui si consiglia di fare gli esami quando si è perfetti.
Ivece potete trovare dei tumori con la ves normale, quindi la ves non è molto affidabile, però se è
mossa vuol dire che c’è qualcosa che non va nell’organismo.
Quindi è molta aspecifico, ma è un esame che si fa quasi di routine.
La Ves aumenta nelle più varie situazioni di patologia e viceversa ci possono essere patologie
anche gravi con ves normale, ho visto dei tumori già in fase avanzata con una ves normale!
Cmq condizioni che più frequentemente la fanno aumentare sono le anemie perché i GR di solito
fanno delle specie di zatteroni perché hanno delle cariche elettriche che li tengono uniti.
Quindi la ves aumenta nell’anemia, in condizioni di disprotidemia e in tutte le condizioni di
infiammazione in cui aumentano le proteine della fase acuta.
C’è invece una situazione in cui la ves è zero, cioè non sedimenta niente  è nella poliglobulia
(cd con molti GR) o policitemia (cd con molti GR e anche molti GB e pt). In queste condizioni si
formano degli zatteroni cellulari di eritrociti che praticamente non sedimentano.

VES (lucido)

V.N. (1ora)  16 mm

Neoplasie: linfomi, mieloma
                 Neuroblastoma, Ca renale, epatocarcinoma, S. Ewing

Cd non neoplastiche: infiammazioni acute e croniche
                                 Epatopatie
Utile nel follow up.

RAME
La cupremia aumenta in condizioni di malattie croniche e di tumori. Quando il rame è aumentato
c’è sempre un motivo. C’è stato un periodo, quando si avevano meno parametri, in cui si
studiava molto la cupremia nei linfomi.
Anche qua il rame si accumula nei tessuti flogistici, neoplastici, ecc.

RAME (lucido)

V.N. 80-140 mcg/dl

Neoplasie: Malattia di Hodgkin
                 Altre neoplasie

Cd non neoplastiche : gravidanza
                                    Cirrosi biliare
                                    S. Wilson
                                   Infezioni croniche
                                   Artrite reumatoide
IDROSSIPROLINURIA
L’idrossiprolina è una componente del collageno e in molte malattie in cui c’è un alterato
turn-over del collageno trovate l’idrossiprolinuria aumentata (malattie che interessano il tessuto
cartilagineo e osseo).
Adesso la si fa nel morbo di Paget osseo, per il monitoraggio della malattia: l’idrossiprolinuria, a
seconda che sia  o , ti dà un indice di  o  turn-over del tessuto collageno, cartilagineo, ecc.

IDROSSIPROLINURIA (lucido)

Dipende dalla funzionalità renale (creatinina)
V.N. 8- 41 mg/24h

Neoplasie: metastasi ossee osteoblastiche

Cd non neoplastiche: ustioni, gravidanza, osteoporosi

Quindi vedete come esami banali a volte possano darci elementi molto utili.




Cominciamo un altro capitolo che è al limite tra l’oncologia e la tp medica, che poi continuerò
nella lezione di tp medica.
(verso la fine di novembre, nell’ambito della medicina interna la lezione di Piccinini è stata
invertita con quella di Rocchi)

CURE PALLIATIVE
Il concetto di cure palliative, che cmq ora sta cambiando, è nato dalla scuola anglosassone.
Inizialmente le cure palliative erano rivolte esclusivemente al malato in fase avanzata o
terminale, adesso invece si parla di “Simultaneous Care”  cura simultanea in associazione alla
chemioterapia. Si applica il concetto di cure palliative in fase precoce, non più avanzata; ecco
che sta cambiando tutto  Simultaneous care per rendere migliore la qualità di vita del malato e
dei famigliari perché a noi alla fine non interessa solo la risposta tecnica ma anche la qualità di
vita. Cmq le cure palliative sono rivolte spt al malato terminale.
Il paradosso è che gli anglosassoni utilizzano tutti termini di nostra cultura, solo che da noi
hanno assunto un significato peggiorativo mentre in inglese no. Per es. “palliativo” da noi ha
significato negativo, parlo di “un palliativo” quando non c’è più niente da fare; invece deriva da
Palium che era il mantello col cappuccio che proteggeva i vecchi pellegrini quando andavano in
pellegrinaggio.
La stessa cosa vale per “Hospice” che in italiano diventa “ospizio”, ma dire “ti metto in ospizio”
è una cosa peggiorativa.

Le cure palliative sono rivolte al malato terminale.
Definizione di Malato Terminale: “ Una persona diventa terminale quando, a causa di una
alterazione irreversibile del funzionamento degli organi e degli apparati del corpo (malattia
inguaribile in fase evolutiva), comincia a venir meno quel meccanismo di autoregolazione che
consente a un organismo di vivere, sia pure a livelli diversi di salute. Il processo, così iniziato, ha
come esito la morte”. (F. Toscani)
Quindi abbiamo il malato terminale quando tutti i meccanismi di recupero sono finiti e pian
piano il pz peggiora.

Definizione di Medicina Palliativa: “ La medicina palliative consiste nello studio e nel
trattamento del pz affetto da una condizione patologica attiva, progressiva, in fase avanzata, a
prognosi negativa e per il quale le cure mediche abbiano il solo compito di migliorare, per
quanto possibile, la qualità di vita”.

Da un protocollo di cure palliative si arriva a un concetto di chemiotp palliativa che verrà
praticata anche in fase avanzata. Uno può continuare a fare la chemiotp laddove, a prescindere
dall’efficacia sul tumore di migliorare la prognosi o di allungare la sopravvivenza, questa
chemiotp possa migliorare i sintomi. Ci sono dei farmaci che riescono a migliorare i sintomi
senza intervenire sulla malattia, allora in quei casi si fa la chemio anche in Hospice, oppure
addirittura si fa la chemiotp palliativa in fase precoce perché adesso si comincia a riportare tutto
il discorso delle cure palliative in fase ancora più precoce. Infatti diversi aspetti della medicina
palliativa sono attuabili anche in fasi più precoci della malattia a sostegno e integrazione delle
altre terapie indicate.

Compiti della medicina palliativa: “Obbiettivo delle cure palliative è il raggiungimento e il
mantenimento della massima qualità di vita possibile per il pz e per i suoi famigliari”.
Quindi c’è un concetto nuovo: per il pz e per i suoi famigliari. Tutti sanno che quando i
famigliari vanno a trovare il malato sono visti male perché a una certa ora c’è la visita, a un’altra
la pulizia, in un altro momento un'altra cosa… Invece nel concetto di cure palliative bisogna
cercare di dare ai pz e ai loro famigliari un ambiente in cui possano vivere in modo diverso, ecco
perché nell’ambito delle cure palliative sono nati gli Hospice.

HOSPICE

Gli Hospice sono strutture dove si curano prevalentemente i sintomi e non più la malattia,
quando la malattia è già avanzata e non risponde più al trattamento chemioterapico.
Questi malati prima erano seguiti in modo non adeguato perché, non avendo una preparazione in
cure palliative, non si sapeva cosa fare. Si era infatti abituati prevalentemente a una cura attiva,
in questi casi non c’era più niente da fare e il malato era un po’ trascurato, i famigliari lasciati un
po’ a sé stessi, erano malati che di solito venivano “parcheggiati” nei corridoi dei reparti di
medicina.
In questo senso l’assistenza è stata completamente rivoluzionata e sono nati gli Hospice.
Gli Hospice sono essenzialmente di 2 tipi:
    1 H. Territoriali
    2 H. ospedalieri

Quelli che hanno la storia più lunga alle spalle sono gli Hospice Territoriali. Il concetto è stato
quello di puntare alla qualità di vita del pz e dei suoi famigliari. Sono così state create questa
strutture che sono in genere nel verde, fuori dall’ospedale, dove si può ricavare in una stanza un
ambiente domestico, dove il malato può portare le proprie cose, dove i famigliari possono stare
tutto il giorno e anche la notte. Quindi è un modo completamente diverso di assistere questi pz.
Se andate ad Albinea (RE) o a Bentivoglio (BO) ci sono degli hospice territoriali che sono
veramente molto belli, direi quasi lussuosi.
Ovviamente queste strutture possono far fronte a quel tipo di malati in cui si prevedono pochi
interventi di tipo medico e in cui ci devono essere grossi interventi di tipo assistenziale, tant’è
vero che negli hospice territoriali non sempre è presente personale medico.

Ci sono poi gli Hospice Ospedalieri. Sono nati per un'altra tipologia di malati: sono sempre
malati in cui la tp sul tumore non serve più o si è deciso di smetterla, ma hanno grosse
complessità. Sono malati che hanno sanguinamento, che hanno subito trasfusioni, che hanno
bisogno di interventi chirurgici o di posizionare dei cateteri venosi centrali perché non riescono
più a deglutire e non hanno più accessi periferici, malati che hanno polmoniti gravi, infezioni,
ecc.  quindi malati che hanno grosse complessità dal pdv medico, in cui però l’approccio deve
essere di curare le complicanze e il sintomo ma non più la malattia di base perché quella non la
posso più curare. Questi malati allora vanno nell’hospice ospedaliero. La regione
Emilia-Romagna ha attivato un programma di cure palliative per assistere questo tipo di malati e
fare in modo che possano contare su quella che noi chiamiamo RETE di cure palliative che
comprende:
    1 Reparti medici (ci sono sempre, ovviamente se uno ha una complicanza e deve per es.
        andare in oculistica,ci va)
    2 Hospice ospedalieri
    3 Hospice territoriali
    4 Domicilio  si fa di tutto per riportare il malato a domicilio.Nella nostra realtà sono stati
        fatti dei nuclei operative domiciliari con l’assistente domiciliare. Si parla di NODO
        (nucleo oncologico domiciliare) che sta a rappresentare proprio questa RETE di cure
        palliative che è molto importante.
Quello che abbiamo nella nostra regione è prevalentemente un modello pubblico, cioè sono state
fatte delibere dalla giunta regionale in accordo con istituzioni di volontariato, per dare dei
finanziamenti a queste strutture.

La legge 456 del 2000 indica a cosa servono gli hospice  gestione di aggravamento delle
condizioni cliniche nn gestibili sul territorio:
    1 Gestione di criticità acute polidistrettuali, degli scompensi, delle complicazioni di alcune
     tp
   2 Esecuzione di manovre invasive a scopo diagnostico-sintomatico (es. piccoli interventi
     per inserire catetere venoso centrale)
   3 Gestione dell’instabilità clinica che necessita di intervento specialistico
   4 Gestione della fase terminale  questo è un punto specifico, mentre nel reparto di
     medicina generale un malato in cui non si poteva più fare niente veniva un po’
     abbandonato a sé stesso, adesso la fase terminale è molto importante tale da essere gestita
     sia dal pdv sintomatico sia dal pdv assistenziale.

Siccome nella provincia di Modena non sono ancora partiti gli hospice territoriali, la nostra
azienda ha fatto sì che, oltre che per i caratteri di complicazioni acute, vengano da noi anche pz
che fanno la chemio e gli viene la febbre o pz che hanno superato una fase critica e per i quali
continueremo a fare la chemio anche in hospice.
L’hospice ospedaliero del Centro Onco-ematologico del policlinico di Modena prevede 10 posti
letto totali così suddivisi:
    1 6 hospice territoriali
    2 3 hospice ospedaliero
    3 1 urgenze
Tenuta presente la mancata realizzazione delle strutture di H. territoriali, come criteri di accesso
si propone tra:
    1 elevata intensità e complessità di interventi socio-assistenziali non erogabili a domicilio
         per inadeguatezza del supporto famigliare o territoriale (es. signore autosufficiente che
         deve fare 20 minuti di radiotp al giorno, ma resta in hospice perché a casa non riescono a
         curarlo, non ha un adeguato nucleofamigliare)
    2 esplicito desiderio del pz e/o dei famigliari che il decesso avvenga in ospedale ( circa il
         70 – 75% de pz muore a domicilio, solo il 30% muore in hospice o in ospedale).

Questi sono tutti problemi di cui si sta discutendo in un’infinità di dibattiti, non solo di convegni
medici, ma anche di convegni in cui ci sono gli esperti di etica, di religione, filosofi, sociologi.
C’è tutta una serie di problemi:
   1 TECNOLOGIA: oggi siamo arrivati a un altissimo livello di tecnologia, addirittura
        adesso fanno la tele-chirurgia a distanza e si arriverà a un punto che certi interventi
        verranno fatti senza che ci sia il rapporto con l’ammalato. Dobbiamo quindi recuperare l
        ‘UMANESIMO, è molto importante il contatto con l’ammalato.
   2 Un grosso problema poi è ASTENSIONISMO/ ACCANIMENTO TERAPEUTICO:
        sono i 2 estremi. A volte per es. il malato terminale viene sedato e poi non gli si fa più
        niente, ma magari il malato soffre per problematiche psicologiche e nessuno ha tempo di
        mettersi a sedere con lui mezz’ora e parlare con lui, affrontare le sue problematiche di
        persona. Per quanto riguarda l’accanimento terapeutico bisogna chiedersi quando
        smettere di curare l’ammalato. A Modena, l’anno scorso, è stato proprio fatto un
        convegno su come nutrire e idratare un malato in fase terminale, perché istintivamente
        tutti pensano “non mangia, quindi lo nutro per via parenterale”, ma in questo modo noi
        alimentiamo il tumore, non il malato, infatti il malato cala e il tumore cresce. Tant’è vero
        che nelle fasi terminali (circa ultime 2 sett., ma è molto difficile definire questo periodo)
        si preferisce smettere l’alimentazione e si procede solo con l’idratazione che invece è
        molto importante perché così il malato soffre meno. Quindi: idratazione Sì, alimentazione
      a un certo punto bisogna dire basta perché gli diamo solo dei danni.
    3 Altre problematiche provocatorie sono: EUTANASIA, ECONOMIA, DOGMI.
    4 Un concetto importante è il LAVORO DI EQUIPE, cioè come confrontarsi con gli altri
      operatori sanitari e con gli infermieri. Inoltre abbiamo gli psicologi che seguono le nostre
      visite, quindi è un lavoro molto meno tecnico ma molto più completo.
    5 RUOLO DEI MEDICI




Vediamo ora come va trattato il malato oncologico e spt come va trattato il dolore.

TERAPIA
FARMACOVIGILANZA
Voi siete tenuti alla farmacoviglilanza. Come sapete, ci sono gli studi clinici di fase I in cui si
valuta la tossicità di un farmaco, studi clinici di fase II in cui riguarda l’efficacia, studi di fase III
in cui si fa il confronto tra la migliore tp tradizionale e il nuovo farmaco, che se risulta migliore
diventerà la tp di prima scelta. Però ricordate che anche dopo che un farmaco è uscito in
commercio, voi siete tenuti alla farmacovigilanza, cioè se vedete un evento avverso che non è
contemplato nel foglietto illustrativo dovete segnalarlo. D’altra parte però se in un farmaco non
ci sono degli effetti collaterali, non è un farmaco attivo perché per dare degli effetti deve
modificare dei meccanismi fisiologici. Quindi se vedete un effetto collaterale che non è previsto
siete tenuti a segnalarlo all’asl di competenza, al ministero, ecc. attraverso la “scheda di
segnalazione di sospetta reazione avversa”, è un dovere del medico e del farmacista.
Questa osservazione post-marketing, cioè dopo che il farmaco è stato messo in commercio, è
importante perché già più di una volta dei farmaci sono stati ritirati dal commercio dopo anche 2
o 3 anni che erano entrati nella normale prescrizione. Avete letto l’anno scorso che le statine
insieme ai fibrati hanno avuto dei grossi problemi, ed è di 20 gg fa un'altra clamorosa faccenda.
Se prendete il bollettino a cura del Ministero della Salute sulla farmacovigilanza dell’ottobre
2003 (1 anno fa!) c’è un articolo su “Cox-2: vere o false certezze?” C’era scritto: “I risultati di
CLASS e VIGOR (che sono degli studi) hanno stimolato l’esecuzione di numerosi altri studi
volti a chiarire il rapporto beneficio-rischio dei Coxib su 2 aspetti fondamentali:
    3 la possibile maggiore tossicità cardiovascolare
    4 la minore gastrolesività rispetto ai Fans non selettivi”
Questi farmaci, appena usciti, avevano soppiantato moltissimi fans perché erano molto efficaci
e non davano la gastrolesività. C’era però già questa pulce nell’orecchio: la possibile
cardiotossicità. D’altronde io l’ho sempre un po’ previsto che un farmaco che agisce sul sistema
delle prostaglandine e prostacicline debba dare per forza degli effetti dal pdv cardiocircolatorio.
Quindi ricordatevi sempre di non correre dietro all’ultimo nato, ma se avete un farmaco che
funziona non cambiatelo subito, sostituitelo pian piano.
Sempre nel bollettino, l’ultima pagina dice: “Il profilo della sicurezza a lungo termine dei coxib
appare ancora poco chiaro. Risulta prudente perciò riservarne l’impiego al trattamento di pz che
sono ad alto rischio di effetti avversi gastrointestinali gravi e che non sono a rischio
cardiovascolare elevato. Questo in attesa che studi di grandi dimensioni di confronto tra vari
farmaci possano chiarirne il reale rapporto rischio-beneficio”.
Questo bollettino 1 anno fa concludeva così. Questo farmaco, quando è uscito, era il fiore
all’occhiello della ditta, 20 gg fa è stato ritirato dal commercio direttamente dalla ditta stessa, la
quale si è accorta da studi controllati che i quadri cardiovascolari anche molto gravi, con morti,
erano collegati all’impiego cronico di questo farmaco, per cui attualmente è stato sospeso dal
commercio.
Quindi abbiamo visto l’anno scorso il discorso delle statine, quest’anno il discorso del
coxib,come vedete ecco perché siete tenuti a fare la farmacovigilanza.


TRATTAMENTO DEL DOLORE
Il concetto di dolore è cambiato molto. Al giorno d’oggi quando si parla di dolore bisogna
sempre intendere il Dolore Totale che praticamente coincide col discorso di qualità di vita. Nel
concetto di dolore totale c’è sì il dolore fisico (che ovviamente è una dei capitoli principali) ma a
questo è associato anche il dolore psichico; inoltre insieme a questi aspetti fisico-psichico ho poi
il dolore sociale e il dolore spirituale. I malati che soffrono di più sono sicuramente i malati
oncologici e quelli reumatici.
Quindi avremo:
    5 DOLORE FISICO: Dolore legato alla presenza di tumore, il quale comprime le strutture,
        disgrega gli organi, e così via. Dolore legato alla tp: la chemiotp dà dolore, può dare
        nausea, vomito, diarrea, può dare anemia, può far cadere i capelli, ecc. E così la radiotp e
        i piccoli interventi chirurgici.  Tutto questo è dolore per la malattia.
    6 DOLORE LEGATO A TUTTI GLI ASPETTI PSICOLOGICI: il pz perde per es. il suo
        ruolo in famiglia, perde il ruolo nel lavoro, si deprime… Quindi sono tutte le
        preoccupazioni di ordine psicologico, sociale, economico, religioso, e così via.

Cerchiamo adesso di affrontare i problemi legati alla farmacotp del dolore.
Sono cambiati alcuni concetti rispetto a qualche anno fa. Concentriamoci sul dolore fisico e sulla
tp medica del dolore fisico.
Quando ero studente come voi e frequentavo i reparti, vedevo che le prescrizioni della tp erano
quasi tutte al bisogno cioè, visto che i farmaci hanno degli effetti collaterali e visto che era quasi
scontato che il malato dovesse avere un po’ di dolore, il farmaco veniva somministrato in caso di
comparsa del dolore.
Modena è entrata in un gruppo di studio per raggiungere l’obbiettivo di “Ospedale senza dolore”
e assieme ai chirurghi e agli anestesisti abbiamo fatto finalmente un protocollo per cui la tp del
dolore adesso comincia prima dell’intervento chirurgico. I fans contano molto se li fai prima di
un evento traumatico, non solo dopo. Ecco quindi che con questo protocollo l’ammalato ormai
non dovrebbe più soffrire il dolore. Adesso sta partendo anche il protocollo di “parto senza
dolore”. Una volta invece era quasi scontato che il malato soffrisse e quindi la tp era “al
bisogno”.
Oggi, ovviamente se è il caso si fa anche tp al bisogno, ma il programma terapeutico deve essere
strutturato in modo da coprire tutte le 24 ore. Quindi va studiato bene, va capita bene
l’insorgenza del dolore, gli intervalli in cui si manifesta e, in rapporto alle nozioni di
farmacocinetica del farmaco impiegato, occorre fare un programma ad ore fisse in modo da
prevenire la ricomparsa del dolore.  non più al bisogno, ma un programma di tp ad ore fisse
che tenga conto della farmacocinetica del farmaco e delle ore di ri-insorgenza del dolore, in
modo da fare le somministrazioni quando il pz non ha ancora dolore, e non aspettare che gli
ritorni.

Obbiettivi: gli obbiettivi sono quelli di dare la possibilità al malato che ha dolore di vivere la vita
che residua in modo migliore. Dobbiamo tenere conto della qualità di vita: bisogna innanzitutto
cercare di farlo riposare, ma oltre a questo devo anche cercare di recuperare alcune attività
fisiche, per es metterlo a sedere davanti alla tv con i soui parenti e non lasciarlo sempre a letto
nella sua camera e se riesco possibilmente anche a farlo camminare, in modo che sia
relativamente un po’ autonomo.
Ovviamente questi sono programmi che devono essere fatti assieme al malato e ai suoi
famigliari. Il malato ha diritto sempre, ma in particolare nei programmi di cure palliative, di
interloquire sulle scelte terapeutiche.
Facciamo un esempio clamoroso perché è sempre fonte di discussione tra colleghi, alcuni di
estrazione anglosassone, altri di estrazione latina  la tp con oppioidi. Per alcuni il malato di
tumore è meglio intontirlo con la morfina, lui non ha dolore e ho risolto il problema (ovviamente
ho esasperato il concetto). Noi italiani, invece, siamo accusati di non saper fare la tp del dolore
perché nella classifica di consumo degli oppioidi x individuo malato l’Italia e la Grecia sono il
fanalino di coda. La nostra cultura è diversa: c’è molta gente che vuole mantenere un minimo di
lucidità. Il pz stesso chiede sì di calmargli il dolore, ma chiede anche di non essere rimbambito ,
vuole mantenere la sua lucidità. Ecco perché bisogna un po’ contrattare col pz su cosa vuole fare,
se preferisce essere sedato leggermente e dormire un po’ di più o se invece vuole rimanere più
lucido. Non dave essere il parente a prendere queste decisioni, io devo capire cosa vuole il
malato e andare incontro a lui. Se lo facessi addormentare contro la sua volontà non farei certo
una cosa ben fatta. Vedete quindi come non c’è più solo una risposta tecnica, ma dobbiamo agire
per lui e decidere assieme a lui.


L’OMS in campo strettamente farmacologico ha dato alcuni consigli organizzati in una scaletta
che sono tutt’ora validi.
Questa scala prevede 3 gradini:

1^ gradino: il malato ha dolore
Diamo:
       1 Non oppioidi (fans  sono il farmaco cardine)
       2 + o – Adiuvanti  sono quei farmaci che di per sé possono non essere analgesici, ma
          in determinate situazioni o potenziano un effetto analgesico o svolgono essi stessi un
          effetto analgesico. Es. gli antidepressivi, al di là del loro effetto sulla depressione, in
          certi tipi di dolore a volte sono più efficaci della morfina. Se con quelle che sono le
          dosi indicate dalla farmacopea non riesco a dominare il dolore, devo pensare che quel
          dolore non sia sensibile a quel farmaco. La morfina non è efficace in tutti i tipi di
          dolore, per es. nel dolore neurologico non è assolutamente utile, sono più efficaci gli
          antidepressivi. Quindi gli adiuvanti non sono analgesici ma possono esserlo in
          determinate situazioni. Tra gli adiuvanti ricordiamo il cortisone e una serie di farmaci
           psicotropi come le benzodiazepine, gli antidepressivi, gli anticonvulsivanti, i
           modulatori del sistema GABA.

2^ gradino: il dolore persiste o aumenta
    1 Oppioidi deboli (farmaco cardine)  sono essenzialmente 2: codeina e
        destropropossifene; da noi ha preso banco spt la codeina.
    2 Non oppioidi  Se ho un dolore che risponde al fans ma non come vorrei, allora in
        associazione posso usare un oppioide debole. In commercio trovate per es. il
        Co-Eferalgan (paracetamolo associato a codeina).
    3 + o – Adiuvante
Quindi vedete come possiamo avere associazioni di 3 farmaci di 3 categorie diverse. Un
consiglio: possibilmente non adoperate mai associazioni di farmaci della stessa categoria (non 2
fans, non 2 oppioidi diversi, ecc.)

3^ gradino: il dolore persiste ancora o aumenta
   1 Oppioidi forti (es. metadone)
   2 + o – Non oppioidi
   3 + o – Adiuvanti


PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DEI FANS

Per quello che riguarda i fans dobbiamo innanzitutto tenere presente che tutti i fans possono dare
intolleranza (se tra gli effetti collaterali dei farmaci mettete l’intolleranza non sbagliate mai).
Cmq l’effetto collaterale tipico è la gastrolesività  anche in sogg apparentemente
asintomatici, e non occorre prenderlo per mesi. Ho visto emorragie gastriche e gastriti in pz che
avevano preso l’aspirina per 2 gg (2 pastiglie/die). Ricordo un pz che per aver preso 2 supposte
di fans si è fatto un’emorragia gastrica tale da richiedere una trasfusione!
Invece per quanto riguarda il paracetamolo l’effetto collaterale principale è la tossicità epatica.
Ecco allora che ai sogg con problemi al fegato non darò paracetamolo ma aspirina; viceversa ai
pz con problemi gastrici non darò l’aspirina ma paracetamolo. L’aspirina poi non va bene se il
sogg è piastrinopenico perché non è sufficiente sospenderla, ma sapete quando finisce l’azione
emorragica dell’aspirina? Quando abbiamo smaltito tutte le pt che avevamo nel sangue al
momento dell’assunzione.


EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI

   1 Dipendenza  fa sempre paura, ma è più che altro una dipendenza psicologica più che
     fisica. Coi trattamenti che diamo il malato può uscire dalla dipendenza fisica in tempi
     brevi, è la dipendenza psicologica la più importante. Cmq spesso è stata enfatizzata.
   2 Nausea
   3 Stipsi  a volte è veramente importante tale da condizionare molto le nostre scelte
     terapeutiche.
   4 Disorientamento mentale  può andare da fasi di depressione a fasi di agitazione.
   5 Addormentare un pochino il centro del respiro  però raramente nella pratica
        abbiamo dovuto sospendere la tp per insufficienza respiratoria.

Ricorda che la morfina praticamente non ha effetto tetto.
Effetto tetto: al di là di certe dosi l’effetto analgesico non viene più sviluppato, più di tanto non ti
dà. Gli effetti collaterali invece continuano a crescere. Ecco perché se in una determinata
patologia non ottengo effetto analgesico, devo pensare che quel dolore non è sensibile a quel
farmaco perché con l’effetto tetto in teoria tutte le volte che aumento la dose dovrei avere sempre
un po’ più di effetto.
Per gli oppioidi dobbiamo tenere presente un altro concetto: molti oppioidi hanno un effetto
agonista, cioè quando agiscono sul loro recettore provocano analgesia. Però alcuni oppioidi, e il
capostipite è la buprenorfina (Temgesic), hanno un effetto agonista-antagonista, cioè hanno
degli effetti da oppioide ma possono avere anche degli effetti che ostacolano l’effetto analgesico.
Il problema non è tanto quando li adoperiamo da soli, ma quando li associamo a un altro
oppioide. Infatti la buprenorfina, come tutti gli oppioidi con effetto agonista-antagonista, non va
mai associata ad un agonista puro. Quindi la buprenorfina non va mai associata alla morfina, è
meglio aumentare la dose di morfina perché se la buprenorfina arriva prima della morfina e
blocca i recettori può provocare aumento del dolore e anche crisi di astinenza.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:37
posted:3/8/2012
language:Italian
pages:15