BNP e insuficiencia cardiaca. �Cu�ndo solicitarlo y como by Bt7Uw5

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									Belén Persiva Saura.
MFYC. C.S. Rafalafena.
Enero 2011.
   La Insuficiencia cardiaca (IC) se perfila como una verdadera
    epidemia del siglo XXI:
     Elevada incidencia, elevada prevalencia, gran impacto en
      la morbimortalidad poblacional, y elevados costos en
      salud.

   Existen notables avances en el conocimiento de esta
    enfermedad, donde cobra importancia el perfil
    neurohumoral de la IC, y la investigación de la utilidad de los
    mediadores neuroendocrinos.
   BNP: Péptido Natriurético Tipo B o Cerebral
     Hormona natriurética , identificada inicialmente a nivel cerebral
      y que posteriormente fue aislada a nivel miocárdico,
      principalmente ventricular.
     BNP es sintetizado en el miocito como una pro hormona:
                                   péptido señal (inactivo)
     Pro-pro BNP se fracciona                             se excretan
                                    pro-BNP (activo)

                                 NT-proBNP (inactivo)
     Pro-BNP se fracciona
                                 BNP (activo)
   ¿Cuándo es sintetizado y secretado?
     En respuesta a sobrecarga de volumen y/o presión intra
        ventricular.

   ¿Cuales son sus efectos fisiológicos?
       Natriuresis.
        Diuresis.            Disminución TA, Precarga y Postcarga.
       Vasodilatación.
       Aumento del filtrado glomerular.
       Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
       Disminución de la actividad simpática sobre el SNC.
       Antiproliferativos y antifibróticos     evita la remodelación
        tanto cardiaca como vascular y la pérdida de masa contráctil.
   Valores Normales en pacientes “Sanos”:
     BNP: entre 0,5 y 30 pg/ml.
     NT- proNBP: entre 68 y 112 pg/ml.

   Valores aceptados para el diagnóstico de IC en pacientes con
    síntomas sugestivos:
     BNP> 100 pg/ml.
     NT-proBNP > 400 pg/ml.
     En la medida que se seleccionan niveles de corte más elevados,
      se gana en especificidad pero disminuye en sensibilidad.
     Valores de corte observados de NT-proBNP para el diagnóstico
      de Insuficiencia Cardiaca:
NT-proBNP                 S                         E                         VPN                         VPP                Precisión
500 pg/ml        100%      93-100        45%            23-68       100%          100-57        82%           75-88         83%

900 pg/ml        98%       89-100        60%            36-81       92%           57-97         86%           77-93         87%

1100 pg/ml       96%       86-99         65%            41-84       87%           55-97         87%           78-94         87%

1500 pg/ml       88%       75-95         65%            41-84       68%           40-87         86%           76-93         81%

E: especificidad S:sensibilidad VNP: valor predictivo negativo VPP: valor predictivo positivo.


        Modificado de Pascual D, Cerdán M, Noguera J, y cols. Utilidad del NT-proBNP en el manejo urgente del paciente con disnea
         severa y diagnóstico dudoso de insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología 2005;58:1155-1161.
   Aumentan:
       Insuficiencia cardiaca.
       Isquemia miocárdica.
       Disfunción ventricular derecha.
       HTA con HVI.
       Insuficiencia Renal.
       Edad.
       Sexo femenino.
       TEP.
       Disnea aguda.
       EPOC.
       Hipotiroidismo
       Sdme de Cushing.
       Cirrosis hepática con ascitis.
       Hemorragia subaracnoidea.
       Sepsis

   Disminuyen:
       Obesidad.
       Diuréticos, beta bloqueantes, IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona.
 1) Diagnóstico de la IC.

   2) Seguimiento de la IC.

   3) Tratamiento de la IC.
   1) Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca Sintomática
    en el ámbito ambulatorio y hospitalario:

     Múltiples estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico
      de la IC, principalmente en pacientes que consultan por disnea
      de origen incierto en los servicios de Urgencias, apoyándose en
      que su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el
      coste del tratamiento. (ACCF/AHA ,2009).

     En el año 2001 la European Society of Cardiology incorporó por
      primera vez en sus GPC sobre IC, un algoritmo diagnóstico
      donde se incluye la utilización de la determinación plasmática
      de los BNP, tanto en el ámbito hospitalario como en los
      pacientes ambulatorios.
           Sospecha de disfunción VI
           debida a síntomas y signos


       Evaluar la presencia de enfermedad
       cardiaca mediante ECG, RX Tórax o                                                               Normal
      péptidos natriuréticos (si es posible).                                             IC o disfunción VI poco probables


              Resultados anormales


           Imagen por ecocardiografía                                                                  Normal
                                                                                        IC o disfunción del VI poco probables


              Resultados anormales


    Evaluar etiología, grado de severidad, factores de
       precipitación y tipo de disfunción cardiaca
                                                                                        Pruebas diagnósticas adicionales cuando
                                                                                         sea necesario (Angiografía coronaria).
                 Elección de tratamiento


     Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca de la sociedad Europea de cardiología. Modificado de Swedbwrg K, Cleland J, Dargie
      H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic haerat failure: fuul text (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and
      Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26:1115-40.
   Actualmente, tanto las guías de la American Heart
    Association/American College of Cardiology Fundation
    (AHA/ACCF), y de la European Society of Cardiology
    recomiendan su utilización en aquellos casos donde la
    presunción clínica de IC es moderada y la accesibilidad al
    ecocardiograma (gold estándar) se torna dificultosa y/o
    tardía.
                       Examen físico, Rx Tórax, ECG, Ecocardiografía, BNP/NTproBNP




  BNP < 100 pg/ml                                BNP 100-400 pg/ml                                      BNP > 400 pg/ml
NTproBNP < 400 pg/ml                          NTproBNP 400-2000 pg/ml                                NTproBNP > 2000 pg/ml




    IC crónica improbable                           Diagnóstico incierto                             IC crónica muy probable


     Diagrama de flujo para el diagnóstico de Insuficiencia cardíaca mediante la dosificación de péptidos natriuréticos en pacientes
      que consultan con síntomas sugestivos de Insuficiencia Cardíaca. Modificado de Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al.
      Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (update 2008). The Task Force for the diagnosis and
      treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (update 2008). Eur Heart J 2008;29:2388-
      2442.doi:10.1093/eurheartj/ehn 309.
   Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios
    importantes en sus recomendaciones:
     El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el
      diagnóstico de la IC.
     Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización
      de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo.
     Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores
      agravantes y diagnósticos alternativos, son:
      ▪ Realizar ECG.
      ▪ Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre (hemograma y bioquímica:
        glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil
        lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.
                                                              Niveles altos: BNP>400 pg/ml o NTproBNP>2000 pg/ml.

                                                              Niveles elevados: BNP 100-400 pg/ml o NTproBNP 400-2000 pg/ml.

                                                            Niveles y examen clínico
                                                   Historia detallada normales: BNP<100 pg/ml o NTproBNP<400 pg/ml.

                                           IMA previo                          Sin IMA previo

          En 2                                                                            Medición péptidos natriuréticos en suero
        semanas
                                                           En 2
                                                         semanas
       Interconsulta a Cardiología y                                      Niveles altos           Niveles elevados
  realización de ecocardiografía Doppler
                                                                       En 6 semanas

Alteración compatible con              Ninguna alteración                        Considerar medir los péptidos                             Niveles normales
   insuficiencia cardiaca                    clara                         natriuréticos en suero si son desconocidos


                                                                                                    Niveles elevados
Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes,
     tipo de disfunción cardiaca, causas corregibles
                                                                                                    Investigar otros diagnósticos


   Otra alteración                Insuficiencia cardiaca debida a                         Insuficiencia cardiaca con                   Insuficiencia cardiaca
      cardiaca               disfunción sistólica ventrículo izquierdo                fracción de eyección conservada                     poco probable,
                                                                                                                                        Otros diagnósticos

         Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010.
                                                   Historia detallada y examen clínico

                                           IMA previo                          Sin IMA previo

          En 2                                                                            Medición péptidos natriuréticos en suero
        semanas
                                                           En 2
                                                         semanas
       Interconsulta a Cardiología y                                      Niveles altos           Niveles elevados
  realización de ecocardiografía Doppler
                                                                       En 6 semanas

Alteración compatible con              Ninguna alteración                        Considerar medir los péptidos                             Niveles normales
   insuficiencia cardiaca                    clara                         natriuréticos en suero si son desconocidos


                                                                                                    Niveles elevados
Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes,
     tipo de disfunción cardiaca, causas corregibles
                                                                                                    Investigar otros diagnósticos


   Otra alteración                Insuficiencia cardiaca debida a                         Insuficiencia cardiaca con                   Insuficiencia cardiaca
      cardiaca               disfunción sistólica ventrículo izquierdo                fracción de eyección conservada                     poco probable,
                                                                                                                                        Otros diagnósticos

         Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010.
   Conclusión sobre su utilidad en el diagnóstico de la IC:

       Los péptidos natriuréticos, junto con la clínica, el ECG y la ecocardiografía constituyen los
        pilares para el diagnostico de la IC.

       Por sí solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre
        acompañado de una valoración clínica y de otras pruebas complementarias.
        (ACCF/AHA,2009).

       En los pacientes sin diagnóstico previo de IC, la positividad del BNP orienta firmemente al
        diagnóstico de IC.

       Con valores de BNP negativos se debería buscar otra causa de la sintomatología del paciente,
        evitando costos innecesarios (interconsulta a cardiología, ecocardiografía, …).

       En los pacientes con diagnóstico conocido de IC, que acuden a urgencias por disnea, la
        elevación de los niveles plasmáticos de BNP por encima de los valores de corte esperados,
        sugiere el origen cardiogénico de la misma.

       Se trata de una prueba de alta sensibilidad y alto VPN por lo que fundamentalmente sirve
        para descartar el diagnóstico de IC (ACCF/AHA, 2009).
   2) Seguimiento de la insuficiencia cardiaca:

     Monitorización del estado clínico.


     Utilidad pronóstica.


     Guía para la toma de decisiones terapéuticas.
   2.1) Marcador del estado clínico:
     Diversos ensayos clínicos demostraron que la
      concentración plasmática elevada de BNP y/o NT-proBNP
      como parámetros de control del estado clínico de
      pacientes ambulatorios predicen mala evolución con
      mayor sensibilidad respecto a la percepción clínica por
      parte de los pacientes evaluada mediante la capacidad
      funcional.
   2.2) Factor pronóstico y predictor de eventos
    adversos:
     Diferentes estudios demuestran que concentraciones iniciales
      elevadas o incremento de los valores tanto de BNP como de NT-
      proBNP por encima de los valores de corte considerados normales,
      fueron predictores independientes de mala evolución:
      ▪ Mayor tasa de ingresos y reingresos hospitalarios.
      ▪ Mayor tasa de eventos adversos y muerte de causa cardiovascular y otras
        causas.
      ▪ Tanto a corto como a medio plazo.

     Parece que los valores del BNP cumplen un importante rol pronóstico:
      ▪ En sus determinaciones aisladas.
      ▪ En sus variaciones durante el seguimiento evolutivo.
   2.3) Parámetro para control de respuesta al tratamiento
    farmacológico:

     Numerosos ensayos clínicos randomizados han demostrado que la
      optimización terapéutica de la IC determina disminuciones significativas
      en las concentraciones plasmáticas de estos péptidos.

     El ajuste de la terapia de acuerdo a las medidas seriadas de BNP podría
      mejorar los resultados del tratamiento en comparación con la titulación
      de fármacos basada solamente en el juicio clínico.

     Pero los estudios realizados no han conseguido demostrar que el manejo
      del paciente guiado por los niveles de péptidos mejore el pronóstico en
      comparación con el manejo tradicional.

     Son necesarios más estudios para clarificar la utilidad de los péptidos
      como guía para la toma de decisiones terapéuticas.
   3) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
   Los efectos beneficiosos de los PN en la IC podrían ser utilizados
    en forma terapéutica a través de fármacos que mimeticen sus
    efectos.
   Fármaco existente :Niseritide.
     Análogo sintético del BNP.
     Administración i.v.
     Ensayado solo en pacientes hospitalizados para compensación de IC.
     Puede ser una alternativa eficaz en el manejo de pacientes con IC
      descompensada.
     Todavía no se han alcanzado niveles de seguridad y eficacia aceptables,
      por lo que son necesarios más estudios para definir su utilidad en la
      práctica habitual.
   Parece que el BNP representa una herramienta de notable valor en el contexto
    de la IC:

     Como test diagnostico y pronóstico.
       ▪   Prueba no invasiva.
       ▪   Accesible.
       ▪   Rápida.
       ▪   Aplicable en cualquier ámbito.
       ▪   Relativamente económica.
       ▪   Resultados reproducibles.

     Pero a pesar de que elevación se correlaciona con mal pronostico y que el
       tratamiento habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para
       valorar el pronóstico de la IC y la eficacia del tratamiento sigue siendo
       discutible.

     Sigue pendiente el interrogante de su utilización como recurso terapéutico.
   2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and
    Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology
    Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration
    With the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119 :e391-e478.
   Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al. 2009 Focused update
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    GRACIAS
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