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Belén Persiva Saura.
MFYC. C.S. Rafalafena.
Enero 2011.
La Insuficiencia cardiaca (IC) se perfila como una verdadera
epidemia del siglo XXI:
Elevada incidencia, elevada prevalencia, gran impacto en
la morbimortalidad poblacional, y elevados costos en
salud.
Existen notables avances en el conocimiento de esta
enfermedad, donde cobra importancia el perfil
neurohumoral de la IC, y la investigación de la utilidad de los
mediadores neuroendocrinos.
BNP: Péptido Natriurético Tipo B o Cerebral
Hormona natriurética , identificada inicialmente a nivel cerebral
y que posteriormente fue aislada a nivel miocárdico,
principalmente ventricular.
BNP es sintetizado en el miocito como una pro hormona:
péptido señal (inactivo)
Pro-pro BNP se fracciona se excretan
pro-BNP (activo)
NT-proBNP (inactivo)
Pro-BNP se fracciona
BNP (activo)
¿Cuándo es sintetizado y secretado?
En respuesta a sobrecarga de volumen y/o presión intra
ventricular.
¿Cuales son sus efectos fisiológicos?
Natriuresis.
Diuresis. Disminución TA, Precarga y Postcarga.
Vasodilatación.
Aumento del filtrado glomerular.
Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Disminución de la actividad simpática sobre el SNC.
Antiproliferativos y antifibróticos evita la remodelación
tanto cardiaca como vascular y la pérdida de masa contráctil.
Valores Normales en pacientes “Sanos”:
BNP: entre 0,5 y 30 pg/ml.
NT- proNBP: entre 68 y 112 pg/ml.
Valores aceptados para el diagnóstico de IC en pacientes con
síntomas sugestivos:
BNP> 100 pg/ml.
NT-proBNP > 400 pg/ml.
En la medida que se seleccionan niveles de corte más elevados,
se gana en especificidad pero disminuye en sensibilidad.
Valores de corte observados de NT-proBNP para el diagnóstico
de Insuficiencia Cardiaca:
NT-proBNP S E VPN VPP Precisión
500 pg/ml 100% 93-100 45% 23-68 100% 100-57 82% 75-88 83%
900 pg/ml 98% 89-100 60% 36-81 92% 57-97 86% 77-93 87%
1100 pg/ml 96% 86-99 65% 41-84 87% 55-97 87% 78-94 87%
1500 pg/ml 88% 75-95 65% 41-84 68% 40-87 86% 76-93 81%
E: especificidad S:sensibilidad VNP: valor predictivo negativo VPP: valor predictivo positivo.
Modificado de Pascual D, Cerdán M, Noguera J, y cols. Utilidad del NT-proBNP en el manejo urgente del paciente con disnea
severa y diagnóstico dudoso de insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología 2005;58:1155-1161.
Aumentan:
Insuficiencia cardiaca.
Isquemia miocárdica.
Disfunción ventricular derecha.
HTA con HVI.
Insuficiencia Renal.
Edad.
Sexo femenino.
TEP.
Disnea aguda.
EPOC.
Hipotiroidismo
Sdme de Cushing.
Cirrosis hepática con ascitis.
Hemorragia subaracnoidea.
Sepsis
Disminuyen:
Obesidad.
Diuréticos, beta bloqueantes, IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona.
1) Diagnóstico de la IC.
2) Seguimiento de la IC.
3) Tratamiento de la IC.
1) Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca Sintomática
en el ámbito ambulatorio y hospitalario:
Múltiples estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico
de la IC, principalmente en pacientes que consultan por disnea
de origen incierto en los servicios de Urgencias, apoyándose en
que su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el
coste del tratamiento. (ACCF/AHA ,2009).
En el año 2001 la European Society of Cardiology incorporó por
primera vez en sus GPC sobre IC, un algoritmo diagnóstico
donde se incluye la utilización de la determinación plasmática
de los BNP, tanto en el ámbito hospitalario como en los
pacientes ambulatorios.
Sospecha de disfunción VI
debida a síntomas y signos
Evaluar la presencia de enfermedad
cardiaca mediante ECG, RX Tórax o Normal
péptidos natriuréticos (si es posible). IC o disfunción VI poco probables
Resultados anormales
Imagen por ecocardiografía Normal
IC o disfunción del VI poco probables
Resultados anormales
Evaluar etiología, grado de severidad, factores de
precipitación y tipo de disfunción cardiaca
Pruebas diagnósticas adicionales cuando
sea necesario (Angiografía coronaria).
Elección de tratamiento
Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca de la sociedad Europea de cardiología. Modificado de Swedbwrg K, Cleland J, Dargie
H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic haerat failure: fuul text (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26:1115-40.
Actualmente, tanto las guías de la American Heart
Association/American College of Cardiology Fundation
(AHA/ACCF), y de la European Society of Cardiology
recomiendan su utilización en aquellos casos donde la
presunción clínica de IC es moderada y la accesibilidad al
ecocardiograma (gold estándar) se torna dificultosa y/o
tardía.
Examen físico, Rx Tórax, ECG, Ecocardiografía, BNP/NTproBNP
BNP < 100 pg/ml BNP 100-400 pg/ml BNP > 400 pg/ml
NTproBNP < 400 pg/ml NTproBNP 400-2000 pg/ml NTproBNP > 2000 pg/ml
IC crónica improbable Diagnóstico incierto IC crónica muy probable
Diagrama de flujo para el diagnóstico de Insuficiencia cardíaca mediante la dosificación de péptidos natriuréticos en pacientes
que consultan con síntomas sugestivos de Insuficiencia Cardíaca. Modificado de Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (update 2008). The Task Force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (update 2008). Eur Heart J 2008;29:2388-
2442.doi:10.1093/eurheartj/ehn 309.
Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios
importantes en sus recomendaciones:
El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el
diagnóstico de la IC.
Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización
de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo.
Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores
agravantes y diagnósticos alternativos, son:
▪ Realizar ECG.
▪ Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre (hemograma y bioquímica:
glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil
lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.
Niveles altos: BNP>400 pg/ml o NTproBNP>2000 pg/ml.
Niveles elevados: BNP 100-400 pg/ml o NTproBNP 400-2000 pg/ml.
Niveles y examen clínico
Historia detallada normales: BNP<100 pg/ml o NTproBNP<400 pg/ml.
IMA previo Sin IMA previo
En 2 Medición péptidos natriuréticos en suero
semanas
En 2
semanas
Interconsulta a Cardiología y Niveles altos Niveles elevados
realización de ecocardiografía Doppler
En 6 semanas
Alteración compatible con Ninguna alteración Considerar medir los péptidos Niveles normales
insuficiencia cardiaca clara natriuréticos en suero si son desconocidos
Niveles elevados
Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes,
tipo de disfunción cardiaca, causas corregibles
Investigar otros diagnósticos
Otra alteración Insuficiencia cardiaca debida a Insuficiencia cardiaca con Insuficiencia cardiaca
cardiaca disfunción sistólica ventrículo izquierdo fracción de eyección conservada poco probable,
Otros diagnósticos
Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010.
Historia detallada y examen clínico
IMA previo Sin IMA previo
En 2 Medición péptidos natriuréticos en suero
semanas
En 2
semanas
Interconsulta a Cardiología y Niveles altos Niveles elevados
realización de ecocardiografía Doppler
En 6 semanas
Alteración compatible con Ninguna alteración Considerar medir los péptidos Niveles normales
insuficiencia cardiaca clara natriuréticos en suero si son desconocidos
Niveles elevados
Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes,
tipo de disfunción cardiaca, causas corregibles
Investigar otros diagnósticos
Otra alteración Insuficiencia cardiaca debida a Insuficiencia cardiaca con Insuficiencia cardiaca
cardiaca disfunción sistólica ventrículo izquierdo fracción de eyección conservada poco probable,
Otros diagnósticos
Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010.
Conclusión sobre su utilidad en el diagnóstico de la IC:
Los péptidos natriuréticos, junto con la clínica, el ECG y la ecocardiografía constituyen los
pilares para el diagnostico de la IC.
Por sí solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre
acompañado de una valoración clínica y de otras pruebas complementarias.
(ACCF/AHA,2009).
En los pacientes sin diagnóstico previo de IC, la positividad del BNP orienta firmemente al
diagnóstico de IC.
Con valores de BNP negativos se debería buscar otra causa de la sintomatología del paciente,
evitando costos innecesarios (interconsulta a cardiología, ecocardiografía, …).
En los pacientes con diagnóstico conocido de IC, que acuden a urgencias por disnea, la
elevación de los niveles plasmáticos de BNP por encima de los valores de corte esperados,
sugiere el origen cardiogénico de la misma.
Se trata de una prueba de alta sensibilidad y alto VPN por lo que fundamentalmente sirve
para descartar el diagnóstico de IC (ACCF/AHA, 2009).
2) Seguimiento de la insuficiencia cardiaca:
Monitorización del estado clínico.
Utilidad pronóstica.
Guía para la toma de decisiones terapéuticas.
2.1) Marcador del estado clínico:
Diversos ensayos clínicos demostraron que la
concentración plasmática elevada de BNP y/o NT-proBNP
como parámetros de control del estado clínico de
pacientes ambulatorios predicen mala evolución con
mayor sensibilidad respecto a la percepción clínica por
parte de los pacientes evaluada mediante la capacidad
funcional.
2.2) Factor pronóstico y predictor de eventos
adversos:
Diferentes estudios demuestran que concentraciones iniciales
elevadas o incremento de los valores tanto de BNP como de NT-
proBNP por encima de los valores de corte considerados normales,
fueron predictores independientes de mala evolución:
▪ Mayor tasa de ingresos y reingresos hospitalarios.
▪ Mayor tasa de eventos adversos y muerte de causa cardiovascular y otras
causas.
▪ Tanto a corto como a medio plazo.
Parece que los valores del BNP cumplen un importante rol pronóstico:
▪ En sus determinaciones aisladas.
▪ En sus variaciones durante el seguimiento evolutivo.
2.3) Parámetro para control de respuesta al tratamiento
farmacológico:
Numerosos ensayos clínicos randomizados han demostrado que la
optimización terapéutica de la IC determina disminuciones significativas
en las concentraciones plasmáticas de estos péptidos.
El ajuste de la terapia de acuerdo a las medidas seriadas de BNP podría
mejorar los resultados del tratamiento en comparación con la titulación
de fármacos basada solamente en el juicio clínico.
Pero los estudios realizados no han conseguido demostrar que el manejo
del paciente guiado por los niveles de péptidos mejore el pronóstico en
comparación con el manejo tradicional.
Son necesarios más estudios para clarificar la utilidad de los péptidos
como guía para la toma de decisiones terapéuticas.
3) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
Los efectos beneficiosos de los PN en la IC podrían ser utilizados
en forma terapéutica a través de fármacos que mimeticen sus
efectos.
Fármaco existente :Niseritide.
Análogo sintético del BNP.
Administración i.v.
Ensayado solo en pacientes hospitalizados para compensación de IC.
Puede ser una alternativa eficaz en el manejo de pacientes con IC
descompensada.
Todavía no se han alcanzado niveles de seguridad y eficacia aceptables,
por lo que son necesarios más estudios para definir su utilidad en la
práctica habitual.
Parece que el BNP representa una herramienta de notable valor en el contexto
de la IC:
Como test diagnostico y pronóstico.
▪ Prueba no invasiva.
▪ Accesible.
▪ Rápida.
▪ Aplicable en cualquier ámbito.
▪ Relativamente económica.
▪ Resultados reproducibles.
Pero a pesar de que elevación se correlaciona con mal pronostico y que el
tratamiento habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para
valorar el pronóstico de la IC y la eficacia del tratamiento sigue siendo
discutible.
Sigue pendiente el interrogante de su utilización como recurso terapéutico.
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