Radionuklidov� diagnostika v endokrinologii by AtFOKj

VIEWS: 0 PAGES: 63

									  Radionuklidová diagnostika v
        endokrinologii

      Materiál pro studenty medicíny


MUDr. Otto Lang, PhD., Helena Balonová MD.
              KNM UK 3. LF
                  Praha
             Endokrinologie
• Základní postavení štítné žlázy
  – Thyreologie stála u zrodu NM – dostupnost
    131I, I – klíčová součást T hormonů

• Diagnostika i terapie
  – Terapie využívá beta záření 131I
• Příštítná tělíska
• Nadledviny
• Hormonálně aktivní tumory
  – Diagnostika i terapie
     Štítná žláza - anatomie
• Před chrupavkou štítnou, vřetenovité
  laloky, tvar motýla, isthmus
• Vývojově sestupuje z baze jazyka –
  funkční zbytky tkáně, ektopie
• Nehmatná, zvětšená pohyb s polykáním
• S věkem lehce sestupuje, tvoří uzly
  (degenerativní změny) – hmatná vždy
  patologie
        Štítná žláza - histologie
• Folikul – funkční jednotka
• Váček, stěnu tvoří epitelové buňky
• Vytvářejí, skladují a uvolňují T hormony
• Skladování v koloidu folikulů ve vazbě na
  thyreoglobulin
• Parafolikulálrní buňky
    – Kalcitonin (metabolismus vápníku)
Folikuly štítné žlázy
       Štítná žláza - fyziologie
• T hormony obsahují atom jodu
  – Vstřebáván v zažívacím traktu
  – Koncentrován ve štítné žláze 20:1 (akumulace)
  – Oxidován a organifikován – jodthyrosiny
  – Konjugace na T3 a T4 (thyreoperoxidáza)
  – Zásoba T hormonů až 10 mg
  – Uvolňování do krve řízenou proteolýzou
    thyreoglobulinu – forma T4
  – Přebytečný jod přechodně slinné žlázy a žaludek
  – Vylučován ledvinami
         Štítná žláza - fyziologie
• T hormony v plazmě vázány na TBG a
  albumin
• Volné hormony jen 0,1% (nositelé účinku)
• T4 prohormon, T3 – působí v jádře bb
• Činnost kontrolována TSH
  – stimuluje růst i činnost
• Tvořen hypofýzou
  – zpětná vazba přes T hormony
• TRH – hypotalamický, stimuluje TSH
• Autoregulace – vysoká hladina jodu tlumí
Štítná žláza - fyziologie
Normální scintigrafie štítné žlázy
  Štítná žláza - patofyziologie
• Thyreotoxikóza (hypertyreóza) –
  vysoká krevní hladina T hormonů z
  různých příčin
  – Primární
     • Graves – Basedowova choroba
     • Toxická struma – autonomní adenom
  – Sekundární
     • Nadprodukce TSH
  – Ostatní příčiny
     Štítná žláza - patofyziologie
• Graves – Basedowova choroba
• Autoimunitní choroba s protilátkou TSI
  – Thyroid stimulating imunoglobulin
• Stimuluje růst štítnice a produkci i uvolňování
  T hormonů
• 50% pacientů má exoftalmus
• Klinický obraz je typický, lab. test potvrzuje dg
• Vysoká hladina T3, T4, nízká hladina TSH,
  zvětšená štítná žláza (mohou být uzly)
Graves – Basedowova choroba
Difuzní       Uzlovitá




                   Po strumectomii
   Štítná žláza - patofyziologie
• Autonomní adenom
• Toxická struma
• Produkce T hormonů bez ohledu na
  potřeby organismu (neregulovaná)
• Obvykle je jen jeden adenom
• Může být i v polynodosní strumě
• Klinický obraz je stejný jako u Graves –
  Basedowovy choroby
             Autonomní adenom




Počáteční stav - euthyreóza   Rozvinutý stav - hyperhyreóza
Toxická struma




  Před léčbou   Po léčbě 131I
    Štítná žláza - patofyziologie
• Sekundární tyreotoxikóza
  – Adenom hypofýzy
     • Obvykle hyperfunkce i dalších žláz závislých na hpfz
  – Ektopická produkce TSH-like hormonu
     • Mola hidatidosa, choriokarcinom
• Ostatní příčiny thyreotoxikózy
  – Ektopická produkce T hormonů (teratom)
  – Thyroiditida
     • Přechodná (týdny), následuje hypotyreóza (celý
       cyklus se může opakovat – infekční zánět)
  – Iatrogenní – předávkování T hormony při léčbě
                       Thyroiditida




Postižen pravý lalok                  Postižen levý lalok
  Štítná žláza - patofyziologie
• Hypotyreóza – nízká hladina T hormonů
• Primární
  – 95% má atypický klinický obraz – laboratorní
    diagnostika je nezbytná (vysoká hladina TSH)
  – Hashimotova struma (chronická autoimunitní)
    • je nejčastější
  – Iatrogenní
    • Po strumectomii – klinicky nenápadná, nutná lab.
      kontrola
    • Poléková - Amiodaron
• Sekundární
  – Není produkován TSH – destrukce hypofýzy
           Hashimotova struma




99mTc   technecistan   67Ga   citrát
        Karcinom štítné žlázy
• 90% dobře diferencovaných (akumulují jod)
  – 80 – 90% papilární
    • Dvakrát častější u žen, metastazuje lymfogenně
  – 10 – 20% folikulární
    • Bez pohlavní preference, metastazuje hematogenně
      (plíce, skelet, játra, mozek)
  – Prognóza dobrá – pětileté přežití 95% pacientů
• 5% nediferencovaných (anaplastický ca)
  – Převážně ve stáří, prognóza špatná
• 5% medulárních
  – Produkují kalcitonin
                Radiofarmaka
•   99mTc   pertechnetát
    – Je vychytáván, ale není organifikován – rychle
      se vyplavuje
    – E = 140 keV, T/2 = 6 hodin
•   123I

    – Optimální pro diagnostiku – čistý gama zářič
    – E = 159 keV, T/2 = 13 hodin
•   131I

    – Používán pro terapii (beta složka záření)
    – Egama = 364 keV, T/2 = 8 dní
   Štítná žláza – fyziologie
rozdíl mezi radiofarmaky (Tc vs I)
                      Metody
• In vitro
  – RIA stanovení hladin hormonů (T3, T4, FT3,
    FT4, TSH, TRH test)
• In vivo
  – Nezobrazovací
     • Akumulační test
     • Perchlorátový test
  – Zobrazovací
     • Scintigrafie
                       Metody
• Akumulační test
  – Jediná indikace je dnes před léčebným
    podáním 131I pro výpočet dávky
  – 0,4 – 0,7 MBq 131I perorálně, měření nad
    štítnou žlázou za 4, 6 a 24 hodin
  – Normální hodnoty
     • 6 – 18% za 4 – 6 hodin, 10 – 30% za 24 hodin
  – Ovlivňující faktory
     • Nízká akumulace
        – Vysoký obsah jodu v potravě, léky, kontrastní látky
     • Vysoká akumulace
        – Nízká hladina jodu v potravě
                    Metody
• Akumulační test
  – Zvýšená akumulace
     • Primární i sekundární hypertyreóza (u polynodózní
       strumy může být normální)
  – Snížená akumulace
     • Nesprávně provedený test
• Perchlorátový test
  – Po podání perchlorátu dojde k vyplavení jódu
  – Slouží k dg poruchy organifikace (Hashimoto)
                       Metody
• Zobrazování (scintigrafie)
  – Radiofarmaka
     •   99mTc   – levné, obecně dostupné
     •   123I – drahý, ale ideální

     •   131I – jen u karcinomů po podání léčebné dávky

  – Indikace
     •   Diferenciální dg toxické strumy vs adenomu
     •   Funkční hodnocení hmatných uzlů
     •   Ektopická tkáň
     •   Poruchy organifikace (perchlorátový test)
                     Metody
• Scintigrafie štítné žlázy – provedení
  – 99mTc 100 – 150 MBq i.v.
     • Obrazy snímány 20 min. po injekci, poloha vleže
       na zádech, kolimátor pin-hole, nepolykat a nehýbat
       hlavou
  – 123I 10 – 20 MBq p.o.
     • Pacient musí být nalačno
     • Obrazy snímáme stejným způsobem, ale později
       (4 nebo 24 hodin)
                      Metody
• Interpretace obrazů
  – Normální nález
    • Motýlovitý tvar (mnoho variant), laloky 2 x 5 cm,
      homogenní distribuce radioaktivity, nad jugulem
  – Patologický nález
    • Velikost – zvětšená, zbytky po strumektomii
    • Akumulace
       – Difuzně zvýšená nebo snížená
       – Ložiskově zvýšená nebo snížená
           » Uzly – teplé, horké, chladné, studené
                     Metody
• Scintigrafie štítné žlázy – interpretace
  – Studený uzel
     • Nespecifický nález (cysta, adenom)
     • Riziko karcinomu je 15-20% (u dětí vyšší, po
       terapii 131I až 40%) – nutná biopsie
  – Horký uzel
     • Většinou benigní, asi 50% je autonomních
       (supresní test)
  – Polynodózní struma
     • Zvětšená, různé typy uzlů, polykací obtíže, častá u
       žen středního věku
  – Difuzní toxická struma
     • Zvětšená, vysoká akumulace, lobus pyramidalis
Studený uzel




  99mTc   pertechnetát
      Horký uzel




TSH = 1.2
Subakutní thyroiditida




     99mTc   pertechnetát
Hashimotova thyroiditida




            99mTc   pertechnetát

TSH = 4.1
Graves – Basedowova choroba




                 99mTc   pertechnetát
    TSH=0.02, FTI=8.9
Perchlorátový test - schéma
                  Perchlorátový test
   Pozitivní                    Negativní
                                99mTc       kvantifikace




99mTc      123I          test




99mTc                           123I        test
          kvantifikace   test
                      Metody
• Scintigrafie karcinomu štítné žlázy
  – Po strumectomii
     • 1 – 3 měsíce po operaci, substituční léčbu nutno
       vysadit (zvýšení TSH)
     • 100 - 200 MBq 131I, WB studie, 3-5 dní po aplikaci
  – Po terapii 131I
     •   Pátrání po metastázách
     •   WB obrazy po terapeutické aplikaci
     •   Snímání jako po strumektomii
     •   Dokud není nález dva roky po sobě negativní
Normální scan se 131I
Folikulární karcinom štítné žlázy
Mnohočetné
metastázy
  Folikulární karcinom štítné žlázy




Meta v plicích a lebce   Efekt terapie 131I
                       Metody
• Těhotenství a kojení
  – Všechna užívaná radiofarmaka volně
    procházejí placentou, štítnice plodu
    akumuluje jod od 12. týdne – indikovat pečlivě
  – 131I – kontraindikován
  – Všechna radiofarmaka volně procházejí do
    mléka – kojení se musí přerušit
     •   99mTc  na 12 – 24 hodin
     •   123I – na 2 – 3 dny

     •   131I nad 70 kBq – trvalé zastavení
               Terapie      131I

• Princip
  – Destrukce tkáně beta ionizujícím zářením
  – Účinek se projeví po týdnech až měsících
  – Kontraindikována v těhotenství
  – Otěhotnět může nejdříve 6 měsíců po léčbě
• Indikace
  – Tyreotoxikóza
  – Zbytky žlázy po strumectomii
  – Terapie metastáz, které akumulují jod
• V ČR pouze za hospitalizace (nad 500 MBq)
      Léčba tyreotoxikózy 131I
• Léčebná strategie
  – Tyreostatika – chirurgie – 131I
• Radioaktivní jod
  – Nízká dávka
     • Eliminuje funkci štítné žlázy do 1 roku
  – Vysoká dávka
     • Eliminuje funkci co nejdříve (týdny)
• Vždy následuje hypotyreóza – substituce!!!
  – Klinický obraz netypický
  – Nezbytné laboratorní kontroly
      Léčba tyreotoxikózy 131I
• Faktory ovlivňující dávku
  – Hmota štítnice, uzlovitost, akumulační test
• Aplikovaná radioaktivita
  – 100 – 200 MBq u difuzní, 300 – 800 u uzlovité
  – Pacient lačný, může se opakovat za 3-6 měsíců
  – Těžký průběh tx – tyreostatika, beta blokátory
• Potíže po léčbě (do 10 dnů)
  – Bolest v krku, dysfagie – hodně pít, kortikoidy
• Léčebný efekt
  – Lze očekávat po 3 – 6 týdnech (opakování)
        Léčba karcinomu 131I
• Vysoké dávky
  – 1 – 8 GBq
• Kontrolní zobrazení po roce
  – Nutno předem vysadit substituční léčbu (TSH)
     • T4 na 4 – 6 týdnů
     • T3 na 2 týdny
• Metastázy
  – 4 – 8 GBq
  – Může se opakovat po roce až do 10 let
• Potíže po léčbě – jako tyreotoxikóza
Léčba karcinomu 131I - podmínky
• Jednolůžkové pokoje s příslušenstvím
• Několik dnů po aplikaci nevycházet
• Návštěvy podle dávky
    – 2 m od pacienta
•   Denně se sprchovat
•   Po použití WC vícekrát splachovat
•   Maximálně používat věci na jedno použití
•   Praní prádla odděleně na pracovišti
Léčba karcinomu 131I - podmínky
• Veškerý tekutý odpad musí být jímán
• Personál může trávit u pacienta jen
  nezbytný čas
• Dveře pokojů označeny symbolem
  radioaktivity
• Pravidelně musí být monitorována
  kontaminace štítné žlázy personálu
• Pokud pacient zemře, musí se pohřbít do
  země
             Příštítná tělíska
• Zanořena do štítnice, obvykle 4, 1x3x5 mm
• Ektopická – krk, mediastinum; mohou být
  mnohočetná (až 12)
• Fyziologie
  – Produkují parathormon (PTH)
  – Mobilizuje kostní vápník a zvyšuje jeho
    vstřebávání ve střevě a v ledvinách při nízké
    hladině vápníku v krvi
  – Polypeptid, není skladován, plazmatický poločas
    aktivní části je 3-5 min, neaktivní několik hodin –
    ta je stanovována jako míra produkce PTH
Příštítná tělíska
                Příštítná tělíska
• Patofyziologie
• Hyperparatyreóza
  – Primární – idiopatická
  – Sekundární – deplece vápníku (CHRI)
    •   Nadprodukce PTH
    •   Vysoká hladina Ca a nízká hladina P v plazmě
    •   Kalcifikace v ledvinách (kameny, zánět, selhání)
    •   Kalcifikace v měkkých tkáních
    •   Morbus Recklinghausen – osteomalacie, fraktury, cysty
• Primární
  – 85% jen jediný autonomní adenom, vzácně více
  – 1 až 3% karcinom – v rámci MEN (mnohotná
    endokrinní neoplazie)
               Příštítná tělíska
• Radiofarmaka
• 201Tl
    – Analog draslíku, akumuluje se ve štítnici i v
      příštítných tělískách – obrazy nutno odečíst
•   99mTc   MIBI
    – Podobná farmakokinetika – také subtrakce
    – Dvoufázová scintigrafie – často užívaná
       • Není nutná subtrakce, obrazy časné (20 minut) a
         pozdní (2 hodiny)
             Příštítná tělíska
• Zobrazování – scintigrafie
  – Normální žláza není zobrazitelná (příliš malá)
  – Dobré výsledky u adenomů nad 500 mg
     • Senzitivita 90%
• Indikace
  – Lokalizace adenomu před operací
     • Redukce operačního času u rizikových pacientů
  – Lokalizace adenomu po neúspěšné operaci
     • Ektopická tělíska
              Příštítná tělíska
• Technika zobrazení
• Stejné obrazy jako u štítné žlázy + hrudník
• Subtrakční technika
  – Obraz s 201Tl (99mTc MIBI), potom s 99mTc (bez
    pohybu pacienta), pak subtrakce obrazů
• Dvoufázová scintigrafie
  – Obrazy za 5 – 10 minut a za 2- 3 hodiny po
    aplikaci (ze štítné žlázy se MIBI vyplavuje rychleji
    než z příštítných tělísek – cave adenom!)
            Příštítná tělíska
• Interpretace obrazů
• Normální nález
  – Žádná radioaktivita ve štítnici ani v mediastinu
• Adenom
  – Horký uzel (štítnice po odečtění, mediastinum)
• Falešně pozitivní nález
  – Adenom štítnice, pohyb pacienta (subtrakce),
    lymfom, sarkoidosa
• Falešně negativní nález
  – Příliš malý adenom
           Subtrakční technika
Normální
nález
            Subtrakční technika
Autonomní
adenom
             Dřeň nadledvin
• Produkuje katecholaminy (adrenalin)
  – Feochromocytom
    • Kolísavá hypertenze, palpitace, návaly, zarudnutí,
      bolesti hlavy, ortostatická hypotenze
    • Může být samostatně nebo v sympatickém gangliu
• Radiofarmaka
  – 123I MIBG (metaiodobenzylguanidin) pro
    diagnostiku a 131I pro terapii
  – Lez použít i pro ostatní nádory
    neuroektodermu
    • Karcinoid, medulární karcinom štítné žlázy
Dřeň nadledvin
            Dřeň nadledvin
• Zobrazení 123I MIBG
  – Nezbytná je pečlivá biochemická dg
  – Vysadit léky 2-3 týdny před aplikací MIBG
    (reserpin, antidepresiva)
  – WB obrazy (hlava a trup) + SPECT
    podezřelých oblastí (celého trupu při meta)
  – Obrazy 6 a 24 hodin po aplikaci
  – Pokud je akumulace dobrá, lze použít 131I
    MIBG pro terapii
             Dřeň nadledvin
• Interpretace obrazů 123I MIBG
  – Normální nález
    • Nadledviny nezobrazeny, mohou být slinné žlázy,
      játra, slezina – radioaktivita klesá s časem
  – Feochromocytom
    • Horké ložisko, radioaktivita s časem stoupá
    • Metastázy obvykle v plicích, skeletu, játrech
  – Neuroblastom
    • Nejčastější extrakraniální tumor dětí
    • Časně metastazuje do kostní dřeně
    • Vysoká akumulace umožňuje léčbu 131I MIBG
Zobrazení 123I MIBG




                 Normální
                 nález
         Feochromocytom – 131I

Před
léčbou




Po
léčbě
Feochromocytom – 123I

								
To top