tam tam 18032009

Document Sample
tam tam 18032009 Powered By Docstoc
					                  Tam Tam sessie 18 Maart
Copyright: SIPC
3/7/2012
                                 Agenda TAM TAM:

• Opening door Alwie Halman 13.00 uur      (doel TAM TAM bijeenkomsten)

• Afdeling RDU: Op   16 februari heeft op de afdeling RDU een recordable
incident
   plaatsgevonden. Tijdens het losdraaien van een moer schoot de
ringsleutel
   door waardoor de linker duim van de medewerker beklemd raakte ( Rinus
Kegel).

            Op 4 maart is een medewerker van Firma RTD die aan het werk
• Afdeling ROM:
   was in de pijpenbrug in een niet goed afgedekt gat gestapt, dit op
een plaats
   waar een leiding recht omhoog komt (Willem Kole ROM).

• Veel EHBO:   incidenten met als gevolg verbrandingen    (Chris v.d. Beek).

• Rodedraad: niet gewerkte barrières achter de incidenten          (interactie).


• Met welke kernboodschap gaan we nu weg!         (Alwie Halman)                   2
                                    Incident RDU:



Wat is er gebeurd?
Het onderdeksel van een regelklep moest gedemonteerd worden. De staat van de regelklep was
erg slecht. De eerste moer brak direct af, daarom zijn de moeren enkele dagen met olie
ingespoten en warm gemaakt.
Twee moeren konden makkelijk losgemaakt worden na het warm en vet maken. De volgende
moer zat echter nog steeds erg vast en daarom zette de medewerker kracht op de ringsleutel
terwijl hij deze met de linkerhand ondersteunde. Ineens schoot de moer toch los en daarbij
beknelde de medewerker zijn duim tussen het huis van de klep en de ringsleutel.
Het topje van de duim heeft hierdoor een fractuur opgelopen en de nagel en de wond zijn
gehecht.




                                                                                             3
Foto’s




         4
                        Bevindingen en aanbevelingen
Bevindingen:
•   Medewerker was ervaren
•   Medewerker werkte volgens de vergunning
 Alles OK kaartje was ingevuld en hierop stond dat de bouten flink vast zaten, waardoor kans op
  stoten/schaven bestond.
•   Medewerker had handschoenen aan welke na het incident nog heel waren (wel bloedvlekken)
•   Vooraf waren maatregelen genomen om moeren beter te laten draaien (invetten, opwarmen)
•   Linkerhand bevond zich in de “line of fire” omdat ringsleutel anders zou kiepen en mogelijk
    van de moer af schiet.
Leerpunten
·      Als je een ringsleutel moet ondersteunen doe dit dan met een vlakke hand zodat je vingers niet
    klem kunnen komen te zitten. (Uit de “line of fire!)
·      In dit geval was uitbouwen van de stoomklep wellicht beter geweest om in de werkplaats de
    deksel te demonteren. De studbolt was dan beter bereikbaar geweest om bijv. af te zagen.



                                                                                                        5
                         Uitleg incident ROM:
Wat is er gebeurd?

Op 4 maart na 18:00 h. gaat een medewerker fa. RTD twee röntgenfoto’s maken
van een las aan 2” leiding. Lokatie betreft een steigervloer van de stelling
over de tussenpoort (6/12).
Betrokkene plaatst met zijn collega eerst de benodigde apparatuur en zet de
omgeving af.
Voor opstellen equipment voor tweede foto loopt persoon ter controle terug naar
toestel met radio-actieve bron. Hij stapt met linkervoet in een gat
steigervloer (afm. 25*30 cm).
Man komt ten val en komt met beide handen terecht op de stalen roosters die als
steigervloer dienen.
Het gat is niet eerder opgemerkt door het slachtoffer, zijn collega en een
operator die de gastest nam.
Werk wordt afgemaakt en er is communicatie met ROM ploegleider over onveilige
situatie op steiger.
Via bewakingsdienst gaat medewerker naar het ziekenhuis waar na controle
blijkt: Rechterhand: pink (scheurtje in botje) Linkerhand: Ringvinger en
pink gebroken
                                                                                  6
                     Foto




Steigerplank welke
  is verplaatst




                            7
                       Bevindingen en aanbevelingen
Bevindingen:
• Op het moment incident (ca. 18:00 h.) Daglicht.
                  • Hoofdoorzaak is het ontbreken van stellingplank bij opening in de
                  stellingvloer. Plank is wel aanwezig geweest en nadien verwijderd.
• Alles OK kaart ingevuld. Ontbrekende stellingplank niet aangegeven.
• HSE volwassen ( 1e operator bij de RTD).
• Geen urgente klus (geen haast).

Leerpunten:
• Losse steigerdelen altijd borgen;
• Zoveel als mogelijk traanplaten gebruiken om gaten in roostervloeren af te dichten;
• Steigerdelen mogen alleen door steigerbouwers worden gemodificeerd;
•     Wees alert bij het betreden van stellingen.




                                                                                        8
               Veel EHBO incidenten met verbrandingen
1. RDU Met het dicht zetten v afsluiter tijdens een calamiteit is er warme gasolie op de onderarm van brandweerman
   gekomen.Hierdoor brandwond ontstaan welke door SEH Zuiderziekenhuis ter controle nagekeken is.Collega is gewoon aan
   het werk; Shell
2. RSP Tijdens tappen LMP monster zat monsterpunt verstopt en is doorgeschoten via monsterbeker (Shell werknemer)
3. RDU Collega van SGB heeft klein gedeelte linker onderarm (binnenzijde) verbrand aan MD stoom leiding onder de E236's
   in de pijpenbrug tijdens werkzaamheden.
4. ROM Tijdens gutsen van dubbele voetplaten is er door de aanwezigheid van restprodukt een steekvlam ontstaan. De vlam
   schampt de werknemer en veroorzaakt 1e graads brandwonden in het gezicht (wang)
5. RSP Nadat er een brandmelding in was gekomen is de betreffende persoon gaan kijken en constateerde dat de pomp,seal
   en polyflow onder wax zat. Bij het weghalen van deze wax is er een afsluiter(welke onder de wax zat) open getrokken
   en deze veroorzaakte een waaier van wax wat over het been van het betreffende persoon heen kwam.
6. RCT medewerker, van de firma GTI Wtk, tijdens sleutelwerkzaamheden in kontakt gekomen met loog ( KOH ). Loog op
   rechter onderarm. Direct genomen corrigerende acties:gespoeld met veel water, Bewakingsdienst info, medewerker
   behandeld door arbo verpleegkundige. ( ter plaatse). Daarna, ter controle, naar verbandkamer gebracht, door
   medewerker RCT.
7. COD Aannemer van de firma voor stellingbouw krijgt tijdens het bouwen van een stelling bovenop het leidingwerk
   afloop regenkoeler een druppel zuur (73%) in zijn nek, bij het omkijken waar dit vandaan kwam druppelt er nog een
   druppel op zijn wang en deze veegt hij weg met zijn hand. Aannemer draagt alle PBM's. Direct genomen corrigerende
   acties: Aannemer heeft direct zijn nek en gezicht bij een ogenspoeldouche gespoeld. Hierna melding gemaakt bij
   operation.Aannemer eerst 30 minuten gezicht laten spoelen plus een douch laten nemen om te voorkomen dat spetters
   later last geven. Hierna is de AWC is met aannemer naar BGD gegaan waar de plekken van zalf zijn voorzien. Aaannemer
   zal vanmiddag znog een extra controle onfdergaan bij BGD. Onderzoek operation naar de bron: Druppels zuur komen van
   het leidingwerk omloop regenkoeler (drukregeling) hier lekt een spacer (tussenstuk) Omgeving is afgezet.
8. RCT Tijdens werkzaamheden, handschoenen vermoedelijk mechanische schade opgelopen, waardoor loog naar binnen is
   gedrongen. Onderzoek loopt. Direct genomen corrigerende acties: Werkzaamheden in klasse B gestopt, man afgespoeld
   onder nooddouche. Beschermende kledingleding uitgetrokken en spoelen onder water. Vervolgens met persoon naar VGW en
   doorverwezen naar Ruwaard van Putten zh. Man behandeld met zalf.
                                                                                                                        9
RSP verbranding van been bij weghalen van wax
Wat is er gebeurd?

Operatie
Op 5 maart j.I. rond 12:00 uur kwam er een brandalarm melding U-600 op de MDU-2. De Unit
Operator ging met een jongere collega als back-up naar de vermoedelijke bron van deze
melding. Er bestond al een vermoeden wat de oorzaak was. Er werd inderdaad geen brand
geconstateerd, waarna men ging zoeken naar de eventuele lekke polyflow. Gebaseerd op
eerdere ervaringen hebben zij P706, HMP- wax (afloop pomp) gekontrolleerd. Door lokale
stoomvorming was het zicht rondom de pomp slecht. Het vermoeden bleek juist dat de
polyflow was gesmolten. Een actie is dan de brokken wax te verwijderen met een haak welke
wzh door de jongere operator werden aangevangen . Hierbij is er een ontluchting open
gestoten waardoor hete wax ontsnapte. De Unit Operator, staande naast de pomp, had last
van beslagen brillen glazen. Hij zag niet wat er gebeurde maar kreeg op dat moment een zeer
warm gevoel op zijn rechter onderbeen. Zijn eerste gedachte was dat de stoom de oorzaak
was, maar het warme gevoel werd intenser. Doordat de beperkte ruimte nam het meer tijd om
de plek naast de pomp te verlaten.
Door het goed ingrijpen van zijn collega en direkt koeling toe te passen zijn de effecten zoveel
mogelijk beperkt.
De ploeg heeft samen met de RBD goede Eerste Hulp verleend.

                                                                                                   10
Foto’s




         11
        Bevindingen & aanbevelingen
Bevindingen:
De HMP wax pompen lekken via het seal. Het seal is ontworpen voor max 160 C,
maar operatietemperatuur is in 2005 verhoogd om aan de productspecificatie te
kunnen voldoen. Dit is zonder MoC gebeurd.
De pompen staan op bad actor lijst sinds 2008 en een plant change om MoC juist
toe te passen is geïnitieerd (o.a. betere seals) en wordt in april/mei 2009
geïmplementeerd. Operators werken al langere tijd volgens geaccepteerde
werkwijze om indien nodig wax van deze pompen te verwijderen.
Er zat geen plug in de seal ontluchting.
Ergonomisch was door het plaatsen van een stelling een 2e vluchtweg niet
beschikbaar. Deze stelling stond daar door de wzh van het CUI team.
Door het slechte zicht wist de ene operator niet dat de andere al was begonnen.

Leerpunten
Een operatie temperatuur mag alleen onder MOC worden gewijzigd.
Bepaalde handelingen mogen niet normaal worden door de omstandigheden, ze
moeten worden voorkomen.
Caps en pluggenlijst moet binnen en buiten in orde zijn.
Stellingen niet langer dan noodzakelijk laten staan op werkplekken die hierdoor
moeilijker bereikbaar zijn.
                                                                                  12
Op 17 maart 2009 zijn helaas twee collega's op het Shell Pernis terrein ernstig gewond geraakt.
Hierbij de foto's en een korte toelichting van hetgeen gebeurd is.
In de stop van de COF-2 moest een ruim 10 meter
16" standpijp inclusief stoom silencer vervangen
worden. De silencer was reeds doorgezaagd en
met behulp van een kraan verwijderd. Daarna
moest de rest van de leiding (8 meter) afgezaagd
en weggehesen worden . Deze leiding zat echter
ook met een behulp van een U-vormige beugel op
de constructie verankerd.
Het slachtoffer was bezig om deze beugel met een
handzaag door te zagen. Toen deze beugel bijna
door was klapte deze open en sloeg de leiding
vanwege spanning op de leiding en de grote
vertikale lengte weg tegen de steiger waarop het
slachtoffer aan het werk was. Hierbij raakte zijn
hand ernstig beklemd.
Nadat de leiding met de kraan weggetrokken was
kon het slachtoffer bevrijd worden. Hij raakte
echter ernstig gewond aan duim, wijsvinger en
middelvinger. De wijsvinger is gedeeltelijk
geamputeerd en hopelijk kan zijn duim na een
lange operatie behouden blijven.
                                                                                                  13
Tijdens de voorbereiding van de TGU stop heeft een collega een erstige beenwond
opgelopen toen hij op een stuk tranenplaat ging staan wat wegzakte.
Deze plaats was onderdeel van een bordesrooster en lag op de bordesroosters bij
de bovenuitgang van een kooiladder.




                                                                                  14
Zien wij een rodedraad bij deze incidenten




                                             15
       Kernboodschappen vanuit deze sessie



   Welke kernboodschappen nemen wij mee naar
         onze medewerkers en collega’s

(presentatie beschikbaar op websides SWW en VGWM)



    • Sluiting sessie 14.00 uur Alwie Halman



                                                    16
Kernboodschap n.a.v. sessie 18 maart

Hoe voorkom je dat een lichaams deel in de “line of fire”komt?

Hoe goed helpen we medewerkers met het inschatten en beheersen van de
risico’s?

Hoe goed zijn we in het elkaar aanspreken?

Hoe goed leven we de regels na?

Komen de lessen vanuit incidenten bij de medewerkers aan?




                                                                        17

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:15
posted:3/8/2012
language:
pages:17