LA DYSURIE CHEZ L�HOMME by YxkG7V5a

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									LA DYSURIE CHEZ
    L’HOMME
         Physiopathologie
► Le   concept clinique
   Jet sans force, long à apparaître et à se
    tarir
   Poussées abdominales
   Mieux évalué par la débitmétrie
          Physiopathologie
► Le concept clinique
► Le concept urodynamique
   Déséquilibre entre contraction vésicale et
    résistance urétrale
       ►Augmentation   de la résistance urétrale
       ►Hypocontractilité vésicale
       ►Hypercontractilié vésicale
  1) L’augmentation de la
     résistance urétrale
►= hypertrophie prostatique,
 rétrécissement uréthral




► Dyssynergie   vésico-sphinctérienne
    Les conséquences de
        l’obstruction
► Sur   le detrusor : variables
   Vessie de lutte : épaississement infiltration
    collagénique
   Distension
   Défaut de compliance
             :
► Urodynamiques
 SYNDROME OBTRUCTIF
   Augmentation de la pression vésicale
    mictionnelle
   Diminution du débit
2) Hypo ou acontractilité vésicale
Peut être Myogène ou neurogène
► Insuffisance musculaire
   Surcharge collagène
   Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un
    obstacle, l’âge ou l’infection
► Dénervation   vésicale (décentralisation)
   Lésions radiculaires (fractures, hernie discale)
   Neuropathies périphériques (diabète)
2) Hypo ou acontractilité vésicale
  Peut être Myogène ou neurogène
  ► Insuffisance musculaire
  ► Dénervation vésicale (décentralisation)
  ► Inhibition vésicale
     Hypertonie sympathique (neuro, réflexes
      viscéraux inhibiteurs: distension ano
      rectale)
     Inhibition psychologique
       ►= rétention hystérique : incapable de libérer sa
        contraction vésicale
 Conséquences de l’acontractilité
           vésicale
► Poussée   abdominale
► Absence    d’infundibulisation de la base
 vésicale
► Vessies   ± rétentionistes
► Souvent   compliance vésicale normale
   3) Hypercontractilité vésicale
► Souvent  conséquence de l’obstruction
► Parfois conséquence d’une hyperactivité ou
  d’une immaturité vésicale
  = obstacle fonctionnel
    Enfant
    Neurologique
       Indication du BUD dans les
                 dysuries
► Obstacle = concept anatomique
► Obstruction = concept urodynamique
   Tous les obstacles ne sont pas obstructifs
   L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle
► Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopie
► Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre
  créé par l’obstacle
    Dysuries par obstacle urétro-
  prostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP
     Débitmétrie:évaluer la dysurie
     Mesurer le plateau prostatique?
     Rechercher une instabilité ?
     Prédire le résultat de l’intervention
       ► Si   hypercontractilité et résistance urétrale élevée
               Mais débitmétrie le + souvent suffisante
       ► Si   hypo ou acontractilité vésicale
               Risque de dysurie post -opératoire plus élevé
               Mais ne modifie pas l’indication
   Évaluer le risque d’incontinence?
    Dysuries par obstacle urétro-
  prostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP
   Débitmétrie : toujours
   Cystomanométrie avec relation pression/débit
     ► Siabsence d’obstacle évident
     ► Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)
     ► Association de plusieurs pathologies à l’HBP
               Parkinson
               Diabète
               AVC
               ...
       Indication du BUD dans les
                 dysuries
► Obstacle = concept anatomique
► Obstruction = concept urodynamique
   Tous les obstacles ne sont pas obstructifs
   L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle
► Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopie
► Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre
  créé par l’obstacle
    Dysuries par obstacle urétro-
  prostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP
     Débitmétrie:évaluer la dysurie
     Mesurer le plateau prostatique?
     Rechercher une instabilité ?
     Prédire le résultat de l’intervention
       ► Si   hypercontractilité et résistance urétrale élevée
               Mais débitmétrie le + souvent suffisante
       ► Si   hypo ou acontractilité vésicale
               Risque de dysurie post -opératoire plus élevé
               Mais ne modifie pas l’indication
   Évaluer le risque d’incontinence?
    Dysuries par obstacle urétro-
  prostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP
   Débitmétrie : toujours
   Cystomanométrie avec relation pression/débit
     ► Siabsence d’obstacle évident
     ► Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)
     ► Association de plusieurs pathologies à l’HBP
               Parkinson
               Diabète
               AVC
               ...
           RETENTION CHRONIQUE
►       Les rétentions chroniques (encore appelées rétentions
        incomplètes) correspondent à la persistance d'urine dans
        la vessie après la miction. Le reliquat d’urines s’appelle le
        résidu post-mictionnel.
►       C'est le stade de décompensation vésicale.
►       La vessie ayant une capacité physiologique maximale de
        300 cc, on parlera :
          si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention chronique
           sans distension, la vessie conservant sa capacité
           physiologique.
          si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention chronique
           avec distension, la vessie se laissant distendre.
                       ITEMS ECN
►   N° 216 - Rétention aiguë d'urine.
    - Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine.
    - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en
    charge.
►   N° 247 - Hypertrophie bénigne de la prostate.
    - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate.
    - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du
    patient.
►   N° 341 - Troubles de la miction.
    - Devant un trouble de la miction, argumenter les
    principales hypothèses diagnostiques et justifier les
    examens complémentaires pertinents.
       RETENTION CHRONIQUE
► RETENTION     SANS DISTENSION
Signes cliniques
► Les signes fonctionnels seront marqués par : une
  dysurie, traduisant l'effort fait par la vessie pour
  franchir l'obstacle, une pollakiurie dont le degré
  sera fonction de l'importance du résidu.
► Les signes physiques :
   - le résidu, s'il est important, pourra être perçu à l'examen
      sous forme d’une matité sus-pubienne.
   - le toucher rectal pourra retrouver une augmentation de
      volume prostatique
   - L'état général n'est pas altéré.
       RETENTION CHRONIQUE
► RETENTION AVEC DISTENSION
► Rétention vesicale chronique simple
  Seule la vessie est distendue mais le haut appareil urinaire
  est respecté.
► Les signes cliniques sont dominés par la pollakiurie dont
  l'importance sera fonction de la quantité d'urines restant
  dans la vessie après chaque miction : de modérée à
  extrême (besoin presque permanent). Au maximum se
  produit une incontinence par regorgement lorsque la
  pression intra-vésicale devient supérieure à la pression de
  fermeture du sphincter. L'urine va alors s'échapper gouttes
  à gouttes.
► L'indication opératoire est, à ce stade, impérative.
      RETENTION CHRONIQUE
Distension urinaire globale :
► Vessie, uretère, bassinet et calices sont distendus
  par l'hyperpression rétrograde. Cette distension
  conduit à l'insuffisance rénale. Les signes
  cliniques associent :
  - Des signes généraux de l'insuffisance rénale :
  altération de l'état général : pâleur, asthénie,
  troubles digestifs, signes neurologiques :
  confusion mentale, soif intense.
  - Des signes physiques : vessie distendue,
  oedèmes déclives
      RETENTION CHRONIQUE
► Conduite   à tenir : souvent l'hospitalisation
  est nécessaire, car il s’agit de patients
  fragiles.
► En premier lieu réanimation hydro-
  electrolytiques s’il y a lieu et suppression de
  l'obstacle par sondage ou drainage sus-
  pubien. Une fois les fonctions rénales
  rétablies
    RETENTION CHRONIQUE
► Examens    complémentaires
  Outre le diagnostic de l'obstacle, ils auront pour
   but d'apprécier l'existence et l'importance du
   résidu :
  Urographie intraveineuse avec cliché pris après
   miction (si la creatinine le permet)
  Echographie vésicale post-mictionnelle et rénale
         RETENTION CHRONIQUE
►   Evolution sans traitement : Si l'obstacle n'est pas levé,
    des complications, liées au résidu et à l'épuisement
    progressif de la vessie, vont survenir :
     Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent s'infectent )
     Lithiases vésicales : Le résidu permet en effet aux substances
      dissoutes dans l'urine de précipiter pour former un calcul.
     Diverticules vésicaux : Au cours de la phase de compensation
      vésicale, l'évacuation complète de la vessie se fait au prix d'une
      importante augmentation de la pression intra-vésicale. Celle-ci
      progressivement va altérer la paroi de la vessie en dissociant les
      fibres musculaires entre lesquelles la muqueuse viendra faire
      hernie, créant ainsi des diverticules.
      RETENTION CHRONIQUE
►   Traitement
►   C'est le risque de survenue de ces
    complications qui impose à ce stade
    l'intervention chirurgicale pour lever
    l'obstacle.
       RETENTION CHRONIQUE
► ETIOLOGIES
     Adénome de la prostate
     Maladie du col vésical
     Stenose de l’uretre
     Véssie neurologique
     RETENTION CHRONIQUE
► Adénome    de la Prostate
   Lésion bénigne, adénomyofibrome
    ►Développée   au dépends des glandes peri-uretrales
     (different du cancer prostatique)
    ►Evolution Augmentation de taille (deux lobes
     latéraux, un lobe médian)
        Obstacle (lobe médian), surélévation de la base de la
         prostate, uretères en hameçon)
        Retentissement vesical,
   Fréquence
   Augmentation du PSA
      HBP = ADENOME DE LA PROSTATE


Epidémiologie et Etiologie

   65000 opérés chaque année en France ( 1000 urologues en France)
   étiologie encore incertaine
   âge: très fréquent après 50 ans(la moitié des patients de plus de 60 ans)
   hormono-dépendance (androgènes)
   race blanche (5 à 10 % des hommes de race jaune ou noire de plus de 60 ans)
Examens complémentaires

   •débitmétrie: valeur normale = ≥ 15 ml/s pour 150ml

   •Echographie: reins (haut appareil:dilaté?) + vessie (Résidu post mictionnel:
   valeur normale = ≤ 75cc) + Prostate (taille)

   •ECBU, Créatininémie, PSA


   •UIV
       •signes directs: empreinte prostatique (surélévation du bas fond vésical),
       lamination de l'urèthre prostatique

       •signes indirects: uretères en hameçon, vessie de lutte
            (irrégulière, diverticules), résidu, dilatation des uretères
ADENOME DE LA PROSTATE
echographie : lobe médian      UIV (cystog Post-mictionnelle) : vessie de
                               lutte, reflux urétéral, empreinte prostatique




IRM : HBP + lobe médian     CYSTOG : diverticules vésicaux liés à un
                            obstacle cervico-prostatique
Adénome de la prostate
       Adénome de la Prostate
► Traitement    :
  En fonction de la taille et du stade :
     ►La  taille est évaluée par le TR, et l’échographie
      prostatique
     ►Le stade est évalué par la clinique , l’échographie, ou
      l’UIV
         Symptômes / Prostatisme simple
         Rétention chronique
            ► Sans distension
            ► Avec distension
    ADENOME DE LA PROSTATE
► Prostatisme  simple: Traitement médical
  alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha réductase,
  ou extraits de plantes. Agents physiques
  (hyperfréquence et micro-ondes)
► Rétention chronique
   Prostate de petite taille (<50g) Résection endouretrale
   Prostate de taille importante (>50g) Adénectomie à ciel
    ouvert
► Rétention  chronique avec distension : drainage
  vésical avant l’intervention chirurgicale
   ADENOME DE LA PROSTATE
► Rétention   aigue :
   Spontanée ou favorisée (voyage, station
    debout, vin blanc, prise de
    sympathomimétiques)
   Réflexe (post opératoire)
   Nécessité de drainage
   Tentative de dé sondage,et intervention si
    echec
                   Diagnostic
► Interrogatoire           ► PSA

► Examen   clinique + TR   ► ECBU

► Score de symptômes       ► Débimétrie

► Créatininémie            ► Résidu post-
                             mictionnel
            Diagnostic (2)
► BUD              ► Imagerie   prostatique

► Cystoscopie      ► Calendrier   mictionnel

                   •Imagerie du haut appareil
         Diagnostic (3)

► UIV           ► TDM


► UCRM          ► IRM
                 TRAITEMENT
► Surveillance


► Traitement  médical : Bloquants, I5réductase,
  Extraits de plantes

► Traitements    mini-invasifs : TUMT, TUNA, Stents
  prostatiques

► Traitement chirurgical : ICP, RTUP, AVH,
  Enucléation laser, Vaporisation laser, Coagulation
  laser
                Surveillance

► Symptômes   minimes ou modérés/sévères
 avec faible retentissement sur QOL

► Réassurance,   suivi régulier

► Règles   hygiéno-diététiques
              Traitement médical
► I-5Réductase    (Dutastéride, Finastéride)
    TUBA modérés/sévères et prostate >30/40cc

► Bloquants (Tamsulosine, Terazosine, Alfuzosine,
  Doxazosine)
    TUBA modérés/sévères

► Extraits   de plantes
    Non recommandés

► Associations   (Bloquants + I-5réductase)
    MTOPS : finastéride + doxazosine
     progression, RAU,  Chirurgie
        Chirurgie Conventionnelle
► TUBA      modérés/sévères
   réfractaires au traitement médical
   ou refus traitement médical
   ou complication

► ICP   :
   < 30 cc
   Sans lobe médian


► AVH   : > 80-100 cc

► RTUP      : les autres (90 % des cas)
              Chirurgie autre
► ElectroVaporisation   :
   Alternative à la RTUP
   Patients à haut risque et petite prostate




► Laser   :
   Patients à haut risque
   Résection laser Holmium alternative à RTUP
                Mini-Invasif
► TUMT     :
   Patients voulant éviter la chirurgie
   Refus de traitement médical à long terme
   Patients fragiles avec RAU à répétition
► TUNA     :
   Non recommandé en première intention
   Patients contre-indiqués pour chirurgie
► Stents   :
   Alternative à la SAD (contre-indiqués pour chir)
                      Suivi

► Dépend   du mode thérapeutique

► Surveillance   :
   Annuelle en cas de stabilité
      VESSIE NEUROLOGIQUE
► Traumatisme,   maladies neurologiques,
  diabète.
► Sténose hypertonie du sphincter strié
               Sténose de l’Urètre
► Etiologies   :
   Traumatiques (choc direct, chute a califourchon,fracture
    du bassin, iatrogénie).
   Inflammatoires : urétrites (gonococcie, chlamydia…)
   Idiopathiques (stenose du méat chez la femme)
► Localisation
   Unique: Pénien, bulbaire, membraneux, prostatique.
    Méat.
   Multiple, sténose monilliforme
           Sténose de l’Uretre
► Examens   paracliniques :
   UCRM
   Urétroscopie
   Exploration instrumentale, dilatation, calibrage
    du méat.
Sténose de l’urètre
Sténose de l’Urètre
STENOSES DE L’URETRE
            Sténose de l’Urètre
► Traitement.
   Dilatation simple (répétée), récidive constante
   Traitement endoscopique : stenoses localisées
    (risque de récidive dans 30% des cas)
   Traitement par chirurgie ouverte : uretroplastie
    en un ou deux temps
    ►Mise à plat
    ►Uretroplastie
    ►Complications principales : sténose itérative,
     urétrocèle et fistules
               RETENTION AIGUE
►   RETENTION AIGUE D'URINE
►   DEFINITION
►   C’est l’impossibilité totale d’uriner malgré un besoin
    pressant, elle est liée à un obstacle à l’évacuation vésicale
    ou à une obstruction urodynamique.
►   Elle peut survenir dans un contexte de troubles mictionnels
    anciens ou inopinément. Elle est différente de l’anurie ou
    l’envie d’uriner est absente, la vessie étant vide.
►   Elle atteint essentiellement l’homme, elle peut être
    déclenchée par toutes situations favorisant la congestion
    pelvienne (excès de tables, voyages comportant une
    station assise prolongée etc…).
               RETENTION AIGUE
►   SIGNES CLINIQUES
►   Interrogatoire
►   Il faut faire préciser
►   - l’histoire de la maladie : les circonstances d'apparition de
    la rétention, l'heure d'arrêt des mictions, l'existence
    d'épisode identique ( rétention antérieure qui aurait cédé
    spontanément, sondage ... ), troubles mictionnels
    préexistants.
►   - les antécédents : maladie neurologique, intervention
    portant sur la prostate, l'urètre, infection urinaire ou
    urétrale, lithiase urinaire.
►   - l’existence de signes associés ; douleurs sus pubiennes,
    envie d'uriner.
                      RETENTION AIGUE
Examen clinique
- le globe vésical : matité sus pubienne à convexité supérieure et douloureuse; Il peut être
    parfois visible, de profil, chez le patient maigre sous l’aspect d'une voussure sus
    pubienne
- Le toucher rectal, pratiqué , en l'absence de syndrome septique aiguë, pourra retrouver
    une pathologie prostatique responsable de la rétention ou qui lui est associée :
        adénome : glande augmentée de volume, souple, de consistance
    élastique, à limites nettes avec disparition du sillon médian.
     -   cancer : glande pierreuse, irrégulière, asymétrique
     -   prostatite : glande œdématiée et douloureuse.
- mais il pourra être normal
► Le toucher rectal sera à refaire après évacuation du globe vésical, car le globe repousse
   la prostate vers le rectum et peut faire croire à une hypertrophie.
► - L'examen clinique permet d'identifier une étiologie prostatique, son retentissment par la
   palpation des fosses lombaires et des organes génitaux externes, mais d'autres causes
   possibles par l'examen neurologique sensitivo-moteur du périné.
►   Le diagnostic de globe vésical impose de soulager le malade sans tarder par
    drainage vésical, tout en mettant en route les investigations
    complémentaires, car c'est une urgence thérapeutique
               RETENTION AIGUE
►   LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE
►   Le bilan doit être simple et permettre un diagnostic et une
    prise en charge précoce. Il comprend les examens suivants
    :
►   ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, bilan
    d'hémostase
►   Echographie
►   Lorsque le globe vésical n’est pas facile à mettre en
    évidence cliniquement (malade obèse) l'échographie sus
    pubienne pourra vérifier qu'il existe bien une vessie pleine.
    L'échographie rénale permet d'apprécier le retentissement
    sus jacent de la rétention (distension des cavités, signes de
    pyélonéphrite
               RETENTION AIGUE
►   CONDUITE A TENIR EN URGENCE: LE DRAINAGE VESICAL
►   Il faut d’urgence évacuer la vessie pour soulager le
    malade.
►   Le sondage vésical
►   C’est le mode habituel de drainage de la vessie. Il ne s’agit
    pas d’un geste anodin, car 50 % des rétrécissements de
    l'urètre sont dus à des sondages traumatiques ou
    septiques.
►   Le sondage urétral est contre indiqué en cas de rétention
    fébrile (prostatite aiguë) de sténose urétrale. Il est
    déconseillé en cas de distension rénale à urines claires
    (globe avec cavités rénales dilatées, urines aseptiques) du
    fait du risque d'ensemencement du haut appareil lors de
    cette manœuvre rétrograde)
                 RETENTION AIGUE
►   Le cathétérisme sus pubien
►   C'est le drainage de la vessie au moyen d'un trocart mise en place par
    voie percutanée hypogastrique.
►   Il faut s'assurer de l'existence du globe vésical, (+++) car si la vessie
    est vide le risque est de perforer les anses intestinales avec le trocart.
►   Après une anesthésie locale cutanée et sous cutanée une courte
    incision est réalisé au bistouri à 2 travers de doigt au dessus du pubis.
    Un trocart est alors franchement introduit dans le globe vésical puis,
    par sa lumière, un cathéter est poussé dans la vessie. Le trocart est
    alors enlevé, le cathéter fixé a la peau et raccordé au collecteur
    d’urines.
►   Il est contre indiqué en cas de rétention par caillotage vésical, par
    tumeur de vessie. Les troubles de l'hémostase, les cicatrices de
    laparotomie sont des contre-indications relatives (repérage
    échographique du globe)
                         Cas CLinique
►   Monsieur X a 63 ans, il présente depuis plusieurs années des troubles
    mictionnels avec dysurie nocturne et diurne. Il doit se lever au moins
    trois fois par nuit pour uriner, il doit forcer pour uriner. Ce patient est
    d’ailleurs suivi depuis plusieurs mois par son médecin traitant qui a
    constaté une volumineuse prostate au toucher rectal, non douloureuse.
    Ila été mis sous traitement alpha bloquant avec une certaine
    amélioration sur le plan de ses symptômes.
►   Depuis deux jours les signes se sont modifiés, la pollakiurie est
    beaucoup plus fréquente, le jour et la nuit. Aujourd’hui, il existe de la
    fièvre a 39°5C, et des brulures urinaires. L’état général est bien
    conservé, mais il a présenté quelques frissons.
    L’examen clinique révèle une légère douleurs hypogastrique à la
    palpation, et une matité de la région sus pubienne. Le toucher rectal
    est douloureux et montre une prostate augmentée de volume et
    souple au toucher
                                        Cas clinique
►   1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications possibles
    compte tenu de son état urinaire?
►   2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels examens
    attendez vous et qu’en attendez vous?
►   Malgré les soins que vous lui avez approté, le patient ne peut plus uriner, et présente des douleurs hypogastriques
    très vives.
►   3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation thérapeutique
    adopter?
►   4-Dans le contexte d’un adenome de la prostate quels sont les facteurs declenchants d’une rétention aigue d’urines.

    Le patient a été traité par une antibiotherapie pendant trois semaines avec une bouble antibiotherapie orientée vers
    les Bacilles Gram- pendant 4 jours jusqu’à obtention de l’apyrexie, puis par une simple antibiotherapie pendant 18
    jours, tous les signes cliniques ont diminué jusqu’à revenir à l’état initial. Il présente donc une dyssurie qu’il trouve
    génante avec un jet faible, et trois mictions par nuit. L’échographie réalisée montre un résidu après miction de 180ml.
►   5-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exlure les autres causes de
    rétention chronique.
►   6-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. Qu’attendre du taux de
    PSA dans le contexte d’une adénome de la prostate en dehors d’un épidode infectieux ?
►   7- Compte tenu des signes cliniques et paracliniques du patient quelles sont les orientations therapeutiques a prendre
    ?
►   8-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels a court et moyen
    terme dont il faut parler évidemment au patient avant l’intervention?
►   9-Dans les suites d’une intervention de Résection endo uretrale de la prostate faut il continuer une surveillance
    urologique, pour quelles raisons, justifiez votre réponse?
 1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. Quelles
sont les autres complications possibles compte tenu de son état urinaire?



►   Syndrome infectieux :
     fievre a 39,5
     Frissons (signe de gravité)
     Localisation urinaire (symptomes), risque de septicémie
►   Troubles mictionnels
     Pollakiurie, dyssurie, evoquent une pathologie du bas appareil
      urinaire : adenome de la prostate (fréquence, age, données du TR,
      maladie du col, stenose de l’urtère doivent etre discutés)
►   Complications
     Septiques : abces prostatique, septicemie, choc septique
     Retention chronique, signes cliniques et signes radiographiques et
      généraux Rétention aigue.
2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de
données para cliniques. Quels examens attendez vous et qu’en attendez
                                  vous?

►   Biologiques, en urgence : NF,CRP,CBU, hémocultures
     Syndrome infectieux biologique, l’infection est elle localisée ou
      generale (conséquences pronostiques et therapeutiques par
      rapport a l’antibiotherapie)
     Identification du germe et antibiogramme
►   Morphologiques
     Echographie abdominale : état du haut appareil, distension,
      amincissement parenchymateux, témoin d’une distension ancienne.
      Résidu après miction significatif
     Etat de la prostate, augmentation de volume (mesure des
      dimensions, et deduction du poids, abcès prostatique.
      L’échographie prostatique est rarement réalisable dans les
      conditions.
 3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments cliniques
 qui le confirment, quelle orientation thérapeutique adopter?


► Ilest en rétention aigue d’urines
► Les arguments cliniques sont :
    L’impossibilité d’uriner, envies douloureuses,
    Douleurs hypogastriques
    Voussure hypogastrique
► Drainage  des urines : La mise en place d’une SAD
  est risquée dans le contexte d’une cause septique,
  la mise en place d’un cathéter sus pubien est
  indiquée sous anesthésie locale
4-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la
prostate est évoqué. Comment exclure les autres causes de
                   rétention chronique.

► Le   diagnostic est évoqué car :
   Adénome, signes d’obstacle
   Résidu après miction.
► Les   autres causes de rétention chronique sont
   Une sténose de l’urètre : notion de traumatisme ou
    d’urétrite, la fibroscopie et l’UCRM peuvent le
    reconnaître.
   Maladie du col vesical, se trouve chez l’homme plus
    jeune
   Une vessie neurologique, contexte de maladie
    neurologique, ou de traumatisme medulaire
5-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la mesure du
  taux de PSA dans le sang. Qu’attendre du taux de PSA dans le
 contexte d’une adénome de la prostate en dehors d’un épidode
                            infectieux ?

► Elévation  due a l’infection.
► PSA souvent élevé dans le contexte d’un
  adénome volumineux. L’élévation au delà du
  seuil de 4 ng/ml doit néanmoins faire
  réaliser des biopsies, dans le cas de patients
  de moins de 70 ans.
► La mesure du PSA libre à une valeur
  d’orientation (PSA libre sup a 20%)
  6- Compte tenu des signes cliniques et para cliniques du
patient quelles sont les orientations thérapeutiques a prendre
                   et pour quelles raisons?


► Le  patient présente une gène fonctionnelle
  importante et des signes de rétention chronique
  (résidu après miction significatif).
► Il existe un risque évolutif vers des complications :
    Locales : Infection, rétention aigue, lithiase vésicale,
     aggravation de la rétention chronique, hématurie,
    Générales :distension du haut appareil insuffisance
     rénale
► Les  orientations thérapeutiques sont le traitement
  médical mais celui-ci a peu de chances d’être
  efficace, et la chirurgie : résection endo urétrale
  ou chirurgie ouverte
7-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels
   sont les risques habituels à court et moyen terme dont il faut parler
                évidemment au patient avant l’intervention?


► Risques     à court terme, per et post opératoires
      Perforation sous péritonéale
      Hémorragie per et post opératoire,
      Infection post opératoire
      Complications thrombo-emboliques
► Risques     à moyen terme
    Troubles mictionnels post opératoire, incontinence (par
     lésion du sphincter strié)
    Sténose urétrale et sclérose de la loge
    Retentissement sur la sexualité, éjaculation rétrograde,
     baisse de la qualité des érections
 8-Dans les suites d’une intervention de Résection endo urétrale de la
  prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour quelles
                     raisons, justifiez votre réponse?


► Oui
   Dépistage du cancer de la prostate chez ce patient, par
    examen endorectal et PSA annuel. La cure chirurgicale
    laisse en place la zone de la prostate sur laquelle se
    développe le cancer, il faut donc évidemment continuer
    ce dépistage. Il est justifié compte tenu de l’espérance
    de vie du patient
   Dépistage d’une complication post opératoire, sclérose
    de la loge et sténose de l’urètre, ou bien la récidive de
    l’adénome. L’échographie abdomino-pelvienne avec
    mesure du résidu après miction représentent les
    explorations les plus adaptées

								
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