Int�r�t de la procalcitonine dans le diagnostic des infections by xMSXt5

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									DESC réanimation médicale
        Grenoble
                            Thibaut TROUVE BUISSON
  Mercredi 09/02/2011
A.   Introduction.
B.   Physiopathologie de la production de
     procalcitonine.
C.   Valeur diagnostic.
D.   Autres intérêts de l’étude de cette molécule :
     i.    Pronostic
     ii.   Thérapeutique
   Sepsis :
       Parmi les principales causes de mortalité
        hospitalière
       Incidence en augmentation
   Identification germes : tardive voire absente.
   Dilemme :
       Antibiothérapie précoce efficace
       Sélection de germes multi résistants
   Intérêt de développer bio marqueurs
    spécifiques du sepsis d’origine bactérienne .
   Optimisation de l’utilisation des antibiotiques.
   Le plus utilisé et le plus validé : Procalcitonine.

   Grand enthousiasme initial, quelques bémols
    actuellement.
   Article princeps.
   Calcitonine très étudiée dans tumeurs
    (notamment CMT).

   Élévation importante de la pro hormone chez
    les patients septiques.
   Corrélée à sévérité infection.
   Et calcitonine normale.
   Peptide de 116 acides aminés.
   Valeur normale chez sujets sains < 10 pg/ml.
   Intérêt comme biomarqueur car remplit les
    critères SMART :
     Sensibility and Specificity.
     Mesurable.
     Available and Affordable.
     Responsive (souvent x 104) and Reproductible.
     Timely mesurable (T1/2 : 24 h).
                                              Critical Care Medicine 2008




   Cellules neuro endocrines.
   PCT transformée en calcitonine dans les granules
    cytoplasmiques et libérée de façon adaptée lors stimulus.
    Taux ++ élevé : calcitonine et procalcitonine.
   Survie parfois de longues années sans aucun signe de type
    SRIS (CMT).
   Fabrication systémique.
   Changement promoteur
    gêne PCT  ARNm
    CALC I +++.
   Translocation LPS
    (direct) ou stimulus
    inflammatoire (indirect).
   Taux de calcitonine
    normal  Pas de
    maturation PCT.
                                                          Injection de LPS à des
                                                         volontaires sains.
                                                          Dosage des médiateurs de
                                                         l’inflammation.

                                                          Taux augmenté de manière +
                                                         prolongée et + importante /
                                                         interleukines


Suffredini et al : Dose-related inflammatory effects of intravenous endotoxin in humans: Evaluation
of a new clinical lot of Escherichia coli O:113 endotoxin. J Infect Dis 1999
                            British Journal of Pharmacology 2010



   Augmente la production de NO.
   Altère le chimiotactisme des PNN et des
    Lymphocytes.
   Dr Jekyll et Mr Hyde : CGRP (actions opposées
    lors sepsis) : PCT inhibe l’action du peptide
    CGR.

 De nombreuses études animales sur
  l’inhibition de la PCT dans le sepsis…
   “Hormokine” : Comportement d’une hormone
    comme une cytokine.
                   Uniquement en présence
                   de fragments bactériens
   La procalcitonine permettrait :
       Différence choc : septique vs autres étiologies.
       Différence fièvre bactérienne vs viral vs fungique.
       Affirmer l’origine bactérienne syndrome
        inflammatoire :
         Réanimations (digestives, immunodéprimés…).
         Urgences.
         Services de grands brulés.
   Etudiée dans plusieurs contextes cliniques.
 BMC Infectious Diseases 2009




• Tous les patients avec
Bactériémie ou
suspicion de PAVM

• 2 mesures de PCT
dans les 72 premières
heures de suspicion de
l’infection
   Burns 2010.
   Diagnostic difficile chez les brûlés :
       Syndrome inflammatoire biologique et clinique.
       Risque infectieux important.
   Apport de la PCT pour faire le diagnostic de
    sepsis.

   En faveur d’une généralisation des appareils de
    mesure de la procalcitonine aux Etats unis.
   Néo nat : Hausse normale post partum :
       Durant 72 heures.
       Pic à 36 h (environ 2,5 ng/ml)
       Puis décroissance.
   Attention si stagnation ou hausse ou valeurs
    très élevées.
   Meilleure valeur prédictive pour enfants plus
    âgés.
   Grande hétérogénéité de la valeur des résultats
    dans cette population.
                                              Intensive Care Medicine 2007




• Recueil sur 2 ans.
• 94 enfants < 14 ans.
• Prélèvement sanguin dans les premières 24 h puis à discrétion du
clinicien.
Critical Care Medicine 2006
          Lancet Infect Dis 2007

Meta analyse retrouvant des
résultats discordants :

1. Aire sous la courbe ROC
   à 0,79.

2. VPP 3·03 (95% CI 2·51–
   3·65).

3. VPN 0·43 (95% CI 0·37–
   0·48).
Odds ratio assez bas :
Insuffisant pour influencer
prise de décision
thérapeutique.

Exemple de la VPP :
Proba pré test 40 % (ICU)
Proba post test 66 %

Problème études ++
hétérogènes
Selon ces auteurs, il
existerait un biais de
publication (des études
négatives) important.
   4 réponses aux auteurs :
       Ne prennent que 3 % des références de la littérature.
       Ne cherchent pas les termes sepsis sévères et choc
        septiques.
       Utilité dans prescription prouvée (diminution des
        durée d’antibiothérapie).
   Absence de gold standard : Etudes tests
    diagnostiques dans le cadre du sepsis sont
    complexes (bactériémie…).
   Pas de cut off officiel retenu (dépendant
    probablement de la situation clinique).
   Coût d’un test : 25 à 30 euros.

   Mais à rapporter au coût :
       D’une journée d’hospitalisation en réanimation.
       D’une antibiothérapie inadaptée aux patients
        présentant un SIRS d’étiologie non bactérienne.
   “PCT is not a gold standard for infection but
    may make this diagnosis easier, especially in
    the emergency context of systemic
    inflammation or shock.“ Uzzan CCM 2006
   Les voies d’avenir semblent surtout concerner :
       L’intérêt pronostique.
       L’utilisation de la PCT pour guider l’antibiothérapie.
       Voire l’inhibition in vivo de la PCT.
   Actuellement 70 études en cours sur
    clinicaltrials.gov…

								
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