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									       ADHS im Erwachsenenalter – eine
       Störung, die im Kindesalter beginnt
                               DR. DIRK OHLMANN




             Historische Vorläufer Begriffe
      Minimal Brain Dysfunction
      Minimal Brain Damage
      Minimal Cerebral Dysfunction
      POS (Schweiz)
      FKHS
      Hyperkinesia

    1980 Attention Deficit Disorder ADD (DSM-III)
    1987 Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD
    ICD-10: Hyperkinetische Störung (F90)




            ADHS (DSM-IV) Epidemiologie
Leitsatz:
ADHS ist eine häufige Erkrankung, die in der Kindheit beginnt, sich in
die Adoleszenz fortsetzt und bei etwa 50%der Betroffenen auch noch im
Erwachsenenleben nachweisbar ist.
                ADHS-Kindes-und Jugendalter
                                  Kriterien nach ICD-10:

Symptome treten vor dem Alter von 6 Jahren auf
Verhaltensauffälligkeiten weder dem Alter noch dem Entwicklungsstand
entsprechend
Regelmäßig vorhanden in mindestens 2 Lebensbereichen (z.B.
Schule/Familie oder im sozialen Umfeld)
dauern mindestens 6 Monate an




                ADHS-Kindes- und Jugendalter

Unaufmerksamkeit               Hyperaktivität               Impulsivität
•Macht viele                   •Zappelt mit Fingern und     •Platzt mit Antworten heraus
Flüchtigkeitsfehler            Füßen                        •Hat Schwierigkeiten, zu
•Hat Schwierigkeiten,          •Rutscht unruhig auf dem     warten, bis er/sie an der
aufmerksam zu bleiben          Stuhl hin und her            Reihe ist
•Scheint oft nicht zuzuhören   •Steht während des           •Unterbricht und stört oft
•Hat Schwierigkeiten, sich     Unterrichtes auf             andere
zu organisieren                •Hat Schwierigkeiten, sich   •Redet häufig extrem viel
•Lässt sich schnell ablenken   still zu beschäftigen
•Ist im Alltag übermäßig
vergesslich
                        Abends/Familie      Morgens/Familie
               •Unruhe/ Spannungen beim     •Mühseliges Aufstehen
               Abendessen                   und Anziehen
               •Schwierigkeiten beim Zu-    •Ständige
               Bett-Gehen                   Auseinandersetzungen
               •Ein-/Durchschlafstörungen   •Fortwährendes
               àEmotionale und zeitliche    „Hickhack“ bis zum
               Belastung der Familie        Verlassen des Hauses
                                            à Spannungen innerhalb
                                            der Familie


               Nachmittags/Freunde           Vormittags/Schule
               und Familie                   •Stören des Unterrichts
               •Probleme mit                 •Lernschwierigkeiten
               Hausaufgaben                  •Probleme bei der
               •Ablehnung durch              Eingliederung in den
               Gleichaltrige                 Klassenverband
               •Probleme beim                à Massive
               Mannschaftssport              Schulprobleme
               àSoziale Isolation, keine
               Tagesroutine möglich




                Ursache Kindes- und Jugendalter
                         Unbehandeltes ADHS
-> nachweisbare, biologisch bedingte, fehlerhafte Informationsverarbeitung in
Teilen des Gehirns, die verantwortlich für Problemlösung, Planung und
Impulskontrolle sind.
-> genetische Komponente
-> Störung im Neurotransmitterstoffwechsel (Dopamin/Noradrenalin)
-> Mangelnde neuronale Hemmung/Fokussierung
Folge: permanente Reizüberflutung
->Exogene Risikofaktoren
-> Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
-> Infektionen (Hirnentzündungen)
-> Toxine (Hirnschädigung durch pränatale Alkohol- und Nikotinexposition)
-> Traumatische Hirnschädigungen
-> (exzessiver Fernseh- und Computerkonsum)
=> Die These vom „Erziehungsfehler ADHS“ ist nach heutigem Stand der
Forschung widerlegt.Unbehandeltes            ADHS
                      Die möglichen Auswirkungen auf...




1.) die schulische Entwicklung
•Keine ausreichende Konzentration
•Permanentes Stören, viele Flüchtigkeitsfehler
•Häufige Schulverweise, kein berufsbildender Abschluss


                    Unbehandeltes ADHS
                      Die möglichen Auswirkungen auf...



2.) die soziale Entwicklung
•Wenig stabile Freundschaften
•Das Selbstwertgefühl leidet
•Kriminalität und Suchtgefahr


                    Unbehandeltes ADHS
                      Die möglichen Auswirkungen auf...


3.) das familiäre Umfeld
• Reibereien mit Eltern und Geschwistern
•Eltern leiden vermehrt an Stresssymptomen
•erhöhte Unfallgefahr
                   Unbehandeltes ADHS
                    Die möglichen Auswirkungen auf...
4.) die positiven Eigenschaften
•   Talente werden von den Symptomen der Erkrankung verdeckt
•   Keine Erfolgserlebnisse



                   Ansatz zur Diagnose

Bausteine der ADHS-Diagnose:
 Medizinische Untersuchung
 Elterngespräch zur Untersuchung der Familiensituation
 Verhaltensbeobachtungen, Videoaufzeichnungen
 ADHS-spezifische Fragebögen f. Eltern, Lehrer und
Eigenbeurteilung
 Psychologische Tests (Entwicklungs-, Intelligenz- und
Aufmerksamkeitstests)



                   Ziele der Behandlung
•    Von morgens bis abends: eine durchgehende Behandlung
•    Aufbau und Stärken der sozialen Beziehungen (Schule,
     Familie, Freizeit)
•    Steigerung des Selbstwertgefühls durch kontinuierliche
     Therapie
•    Verbesserung der schulischen Leistungen
•    Verminderung der Sucht- und Unfallgefahr
•    Positive Eigenschaften erhalten!
                   Multimodale Behandlung
            Pädagogisch  Psychologisch Medizinisch

Medikamentöse Behandlung:
  • ZNS-Stimulanzien als Goldstandard
  • Nicht-stimulierende Medikamente (2.Wahl)
Nichtmedikamentöse Behandlung:
  • Verhaltenstherapeutischer Ansatz
Aktueller Status (Konsensuspapier BMG 12/2002):
  • Kombination aus medikamentöser und nicht-medikamentöser
    Behandlung (multimodale Therapie)
Anmerkung: Verschiedene „alternative Behandlungsmethoden“ werden angeboten,
  inhaltlich fragwürdig bis gesundheitlich gefährdend

Schulalter            Jugendalter                     Erwachsenenalter
ca. 2–6% aller Kinder ca. 30–60% davon                etwa 50% behalten
                      noch mit deutlichen             Symptome bei
                      Symptomen
Schulschwächen             Drogenkonsum               niedriger beruflicher
Klassenkasper              Jugendkriminalität         Status/Beschäftigung
Aufsässigkeit              Unfallrisiko               Organisationsdefizit
Aggressivität              Dissozialität              Risikobereitschaft
soziale                    emotionale Labilität       Polizeikonflikte
Ausgrenzung400%            Aggressivität35% ohne      Delinquenz85%
höheres Unfallrisik        Schulabschluss             höheres Drogenrisiko
                   ADHS - Neurochemie 1
• Anteriores Aufmerksamkeitssystem: anteriores Cingulum +
  präfrontaler Cortex – präfrontales Exekutivsystem – dopaminerge
  Kontrolle – Aufmerksamkeit
• Posteriores Aufmerksamkeitssystem: Pulvinar, Kleinhirn –
  noradrenerg – Vigilanzsteuerung, Neuausrichtung



                 ADHS – Neurochemie 2

• Hyperaktivität bei ADHS - hyperdopaminerge Neuronenaktivität
im Striatum
• Kognitive Störung - hypodopaminerge Neuronenaktivität im
präfrontalen Kortex
• Methylphenidat - Blockade der striatalen dopaminergen
Neurone, Verminderung der striatalen Hyperaktivität
• Noradrenerge Fasern habe im Locus coeruleus ihren Ursprung
und innervieren frontal betont den gesamten Kortex,
Hippokampus, Kleinhirn und Rückenmarksneurone, Regulierung
des Wachzustandes, der Informationsverarbeitung und an der
Organisation von Aufmerksamkeit beteiligt
• Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) haben
positiven Einfluss auf die Symptomatologie der ADHS, dies
könnte die Bedeutung dieses Transmittersystems bei der ADHS
untersteichen
    ADHS-Therapie bei Erwachsenen nach den Leitlinien
                         2003
•   Allein aus der Diagnose leitet sich keine
    Behandlungsnotwendigkeit ab
•   Behandlung erst dann, wenn eindeutig durch ADHS
      in einem Lebensbereich ausgeprägte Störungen oder
      in mehreren Lebensbereichen leichte Störungen oder
      krankheitswertige Symptome
•   Therapie = multimodal: Medikation + Psychotherapie
•   Monotherapien sollten begründet werden
•   komorbide Störungen sind die Regel und müssen berücksichtigt
    werden


              Leitlinien „Multimodale Therapie“
•   Medikation: 1. Wahl = Methylphenidat
•   Metaanalyse 2004: Methylphenidat bei Erwachsenen mit ADHS:
     6 Studien doppelblind plazebokontrolliert
     N = 253 (140 Methylphenidat, 113 Plazebo)
     Effektstärke Methylphenidat 0,9-1,3 = starker Effekt
      Responderrate 75% (ähnlich im Kindesalter)
•   Psychotherapie: „Störungsspezifische Elemente anwenden“


              Methylphenidat: Klinisches Vorgehen

•   Beginn z. B. mit 2x 5-10 mg, Steigerung nach Effekt alle 3 Tage
    um 5-10 mg, mittlere Dosis 0,5-1 mg pro kg Körpergericht
•   Ausdosieren nach Effekt und UAW (unerwünschte
    Arzneimittelwirkung)
•   Meist 3-4 Einzeldosen am Tag wegen HWZ ca. 3-4 h
    retardiertes Methylphenidat z.B. bei Rebound-Phänomenen
    oder komorbider Sucht, häufig Kombination von morgens
    retardiertem und unretardiertem Methylphenidat z.B. wegen
    Berufstätigkeit und raschem Wirkungseintritt am Morgen
•   Geringes Interaktionspotenzial (ca. 70% renale Ausscheidung)
•   UAW (Methylphenidat wird seit ca. 5 Jahrzehnten eingesetzt):
      Nicht selten: Appetitminderung, evtl. Schlafstörungen (initial

       nichts abends geben, im Verlauf möglicherweise Besserung
       der Schlafstörungen durch Medikation)
      Seltener: Kopfschmerz, Tachykardie, Hypertonus, evtl. Tics,

       evtl. Krämpfe
•   Kontraindikationen:
      Somatisch: Schwangerschaft, Hypertonus, Tychykardie,

       Hyperthyreose, Glaukom
      Psychiatrisch: Manie, Schizophrenie




                   Wirkdauer der Produkte

Methylphenidat (IR= immediate release = schnell freisetzend) 2–4
  Stunden

  Ritalin®
             ®
 Equasym

  Medikinet®
 Generika
 D,L-Amphetaminsulfat             3–5 Stunden
Retardierte Produkte mit kürzerer Wirkdauer
            ®
 Medikinet retard                 6-8 Stunden
            ®
 Equasym retard                   6-8 Stunden
         ®
 Ritalin L.A. (noch nicht ugelassen)* 6-8 Stunden
Retardierte Produkte mit längerer Wirkdauer
            ®
 Concerta                         10–12 Stunden
            ADHS-Nahrungsmittelergänzungsstoffe
•   117 Kinder im Alter von 5-12 Jahren, welche die DSM-IV-
    Kriterien erfüllten, wurden über 12 Wochen zusätzlich mit
    Omega-Fettsäuren versorgt
•   Ein Teil der Kinder litt zusätzlich unter Lese-Rechtschreib-
    Schwäche oder zeigte nach der Conners Teacher Rating Scale
    ADHS-Symptome. Alle Kinder wiesen im Durchschnitt ein
    Entwicklungsdefizit von ca. 1 Jahr auf
   Ergebnis:
•   Im Bereich Lesen und Schreiben zeigten die Kinder der Verum-
    Gruppe bereits nach 3 Monaten eine signifikante Verbesserung,
    das heißt einen deutlichen Entwicklungsvorsprung im Vergleich
    zu den Kindern der Placebo-Gruppe
•   Dies setzte sich fort, sodass nach 6 Monaten diese Kinder einen
    Zugewinn der Lesefähigkeit von 14,4 Monaten zeigten und
    damit auf dem Level ihrer Mitschüler lagen
•   Die Rechtschreibung konnte um eine Entwicklungsstufe von 5,9
    Monaten gesteigert werden
•   Esprico: 60mg Nachtkerzenöl, 80mg Magnesium, 7mg Zink,
    860mg Seefischöl mit 400mg EPA und 40mg DHA



                        ADHS – Sucht
Die Studienlage zum Thema Sucht, ADHS und Methylphenidat
zeigt, dass durch die Behandlung des ADHS mit Stimulanzien im
Jugendalter die Wahrscheinlichkeit für eine spätere
Suchterkrankung im Erwachsenenalter nicht erhöht sondern
ungefähr halbiert wird.
            Alternativen zu Methylphenidat
• Medikamente mit noradrenerger Wirkkomponente wie z. B.
  Atomoxetin (Strattera)
• Esprico
• Psychotherapie des ADHS


                      Psychotherapie
Sitzung 1: Vorstellung/Vereinbarung/KlärungSitzung 2:
Neurobiologie und Achtsamkeit Sitzung 3: Intensivierung
AchtsamkeitSitzung 4: Chaos und KontrolleSitzung 5 und 6:
Problemverhalten und VerhaltensanalyseSitzung 7:
GefühlsregulationSitzung 8: Depression und Medikamente bei
ADHSSitzung 9: Impulskontrolle und HandlungsplanungSitzung
10: StressSitzung 11: SuchtSitzung 12:
Beziehung/SelbstachtungSitzung 13: Rückblick, Abschied,
Ausblick

                    Zusammenfassung
•   ADHS ist eine häufige chronische Erkrankung des Kindes-,
    Jugend- und Erwachsenenalters
•   Kernsymptome sind Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität,
    Hyperaktivität
•   spezielle diagnostische Hilfsmittel für die Anwendung im
    Erwachsenenalter liegen vor
•   das ADHS im Erwachsenenalter ist mit einer Fülle von
    gesundheitlichen Risiken, komorbiden Leiden und sozialen
    Gefährdungen belastet, die ihren Ausgang von dem ADHS im
    Kindesalter und den komorbiden Leiden nehmen
•   ADHS ist ein genetisch verankertes Störungsmuster, das mit
    strukturellen und funktionellen cerebralen Auffälligkeiten und
    Dysfunktionen im cerebralen Transmittersystem eingehergeht
•   ADHS im Erwachsenenalter ist sowohl medikamentös als auch
    psychotherapeutisch angehbar, der differentialtherapeutische
    Stellenwert der verschiedenen Ansätze muss in den nächsten
    Jahren weiter untersucht werden

								
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