iintervenciones terapeuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia estimulantes by K48g6xf8

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									      I Curso de
   intervenciones
 terapéuticas en los
trastornos mentales
  de la infancia y la
    adolescencia:
“ESTIMULANTES”


                    Óscar Herreros
  Hospital Universitario de Canarias
               La Laguna - Tenerife
Fisio(pato)logía del TDAH
TDAH. Neuroanatomía_______
      Developmental trajectories of brain
   volume abnormalities in C & A with ADHD

 Diseño: estudio casos/controles con RM

 N = 152 casos y 139 controles

 Objetivo: valorar los cambios volumétricos cerebrales
  a lo largo del tiempo en pacientes medicados y no
  medicados frente a controles sanos


                        Castellanos et al., JAMA 2002; 288: 1740-8
TDAH. Neuroanatomía_______
      Developmental trajectories of brain
   volume abnormalities in C & A with ADHD
Resultados:
 Volúmenes cerebrales menores en todas las regiones,
  independientemente de si el caso está en tratamiento
 Menores volúmenes totales cerebral (-3,2%) y
  cerebeloso (-3,5%)
 Anomalías volumétricas (excepto en caudado)
  persistentes con la edad
 Sin diferencias por sexos
 Hallazgos volumétricos correlacionados con la
  gravedad del TDAH
                        Castellanos et al., JAMA 2002; 288: 1740-8
TDAH. Neuroanatomía_______
      Developmental trajectories of brain
   volume abnormalities in C & A with ADHD


Conclusiones:
 En el TDAH hay influencias genéticas y/o ambientales
  tempranas sobre el desarrollo del SNC, que son
  además estables, no progresivas e independientes del
  tratamiento estimulante




                        Castellanos et al., JAMA 2002; 288: 1740-8
TDAH. Neuroanatomía_______
  Cortical abnormalities in C & A with ADHD


 Diseño: estudio casos/controles con RM

 N = 27 casos y 46 controles

 Objetivo: valorar los volúmenes cerebrales regionales
  y las anormalidades en sustancia gris cortical en
  pacientes frente a controles sanos


                         Sowell et al., Lancet 2003; 362: 1699-1707
TDAH. Neuroanatomía_______
  Cortical abnormalities in C & A with ADHD

Resultados:
 Menor extensión de la superficie cerebral en corteza
  temporal anterior, corteza prefrontal dorsolateral
  inferior y corteza parietal derecha
 Densidad de la materia gris incrementada un 15-30%
  en lóbulos temporales posteriores e inferiores en
  ambos lóbulos
 Relación significativa negativa entre densidad de la
  sustancia gris occipital izquierda e inatención
 Volúmenes totales de sustancia blanca menores en
  pacientes

                        Sowell et al., Lancet 2003; 362: 1699-1707
TDAH. Neuroanatomía_______
  Cortical abnormalities in C & A with ADHD


Conclusiones:
 En el TDAH hay causas heterogéneas que
  corresponden con medidas neuroanatómicas
  diferentes y determinan trastornos anatómicos y
  funcionales en las áreas atencionales y de la acción
  (cortezas prefrontal, temporal y parietal). Podría
  haber subtipos anatómicos que determinan subtipos
  fenotípicos

                         Sowell et al., Lancet 2003; 362: 1699-1707
 TDAH. Neuroimagen_________
       Control sano                             TDAH




La RMf muestra un flujo cerebral disminuido en el cíngulo
anterior y aumentado en el estriado frontal

El PET muestra un metabolismo cerebral disminuido en
las áreas que se ocupan de las funciones atencionales
                       Bush G. et al., Biol Psychiatry, 1999; 45: 1542-52
       LOCUS CERULEUS

Localización: puente (formación reticular)
       • Neurodesarrollo temprano
    • Origen del sistema NA central
     • Amplias conexiones en el SNC
  Función: regulador del “tono cerebral”
  SISTEMAS ATENCIONALES


    S. A. Posterior             S. A. Anterior

• Área parietal superior   • Giro cingulado anterior
  derecha                  • Conexiones prefrontales
• Colículos superiores
• Pulvinar
      S. A. POSTERIOR


    Desconexión del estímulo actual
  Movilización del foco hacia el nuevo
                 estímulo
 Enganche de la atención sobre el nuevo
                 estímulo
      S. A. ANTERIOR

  Selección de estímulos relevantes y
        control de interferencia
 Manipulación mental de la información
          Control inhibitorio
         Atención focalizada
          Atención sostenida
           Atención dividida
                Dopamina


Noradrenalina              Serotonina
Proyecciones prefrontales   Vía nigroestriada   Vía mesocortical




 Vías noradrenérgicas               Vías dopaminérgicas
    Factores neuroanatómicos

 Síndrome fronto-subcortical (implicación de los
  circuitos fronto-estriatales derechos, similitud
  con síndromes por daño frontal en adultos)
 Anomalías estructurales en la corteza frontal
  derecha y en los ganglios basales
 Disfunciones en el metabolismo y el flujo cerebral
  en éstas áreas

   Los estudios realizados son aún escasos, y con
   muestras pequeñas y a veces sesgadas, por lo que
     su representatividad y poder estadístico son
                     cuestionables
     Factores neuroquímicos

 Hipótesis noradrenérgica (eficacia de
  psicoestimulantes y antidepresivos en el
  trastorno)
 Hipótesis dopaminérgica (eficacia de los
  psicoestimulantes en el tratamiento)
 Hipótesis serotoninérgica (menos probable)

 Las propuestas “un fármaco-un neurotransmisor”
  son en exceso simplistas, ya que los sistemas de
     neurotransmisores interactúan entre ellos.
Metilfenidato



                CH
          N
                     COCH3
          H
                     O
             Farmacocinética
•   Administración oral
•   Eliminación completa en 24 horas
•   Pico plasmático en 2-3 horas
•   Vida media de 4-6 horas
•   Grandes variaciones individuales




Respuesta lineal   Respuesta umbral   Respuesta cuadrática
            Farmacología

• Acción catecolaminérgica en SNC: a
  nivel de espacio sináptico aumenta la
  disponibilidad de NA y dopamina

• Acción sobre áreas frontales?????

• Estimulación del sistema inhibidor
Mecanismo de acción probable
del metilfenidato
          Efectos físicos


• Mejoría conductual (70-77%)
• Reducción del apetito
• Aumento del ritmo cardíaco, sin efectos
  en ECG
• Discreto aumento de la presión arterial
            Efectos clínicos

•   Mejoría conductual (70-77%)
•   Mejoría atencional
•   Mejoría académica a corto plazo
•   Mejoría de las interacciones sociales
•   Resultados variables inter e intra-caso
    Estudio revisión          Ttº        Sujetos      Respuesta         Placebo

Barkley (77)                 DEX           915           74%             29%
                             MPH           866           77%             23%
                             PEM                         73%             27%
Gittelman-Klein (80)         DEX           225        Moderada           Baja
                             MPH           528          69%              24%
                             PEM           228          69%              23%
Wilens et al. (92)           MPH           1.113         73%            2-22%

Spencer et al. (96)         STIM-P         144      Medio-fuerte
                            STIM-E        5.403        70%              23-27%
                           STIM-A          122         70%
                           STIM-Ad         230         54%
Greeenhill et al. (97)       MPH           236           70%             20%
                              SR           181           75%             20%
                             DEX            2            Alto            Bajo
                             PEM            22           75%             20%

             DEX: dextroanfetamina; MPH: metilfenidato; PEM: pemolina;
        STIM-P: estimulantes en prescolares; STIM-E: estimulantes en escolares;
       STIM-A: estimulantes en adolescentes; STIM_Ad: estimulantes en adultos;
                       SR: estimulantes de liberación sostenida
         Efectos secundarios


•   Trastornos emocionales
•   Insomnio y reducción del apetito
•   Rebote conductual
•   Tics (¿?)
•   Dependencia / abuso de sustancias (¿?)
          Contraindicaciones

•   Trastornos del pensamiento – psicosis
•   Abuso de sustancias
•   Disfunción cardiaca – hepática
•   Comorbilidad (ansiedad – depresión)?
•   Síndrome de Gilles de la Tourette?
         Metilfenidato y tics (1)
Eficacia del MPH en niños con                 MPH a largo plazo en niños con
   TDAH y trastorno por tics                    TDAH y trast. por tics

• 34 pacientes prepúberes                     • Seguimiento abierto
• Ttº con MPH (0,1 – 0,3 – 0,5                  prospectivo en dos años del
  mgrs/kg/día) o placebo                        anterior
• TICS sin modificación                       • TICS sin modificación
• CONCLUSIÓN: MPH parece                      • CONCLUSIÓN: MPH parece
  seguro y efectivo en el ttº                   seguro y efectivo en el ttº
  del TDAH en la mayoría de                     del TDAH en la mayoría de
  los niños con tics comórbidos                 los niños con tics comórbidos

    Gadow et al., Arch Gen Psychiatry, 1995       Gadow et al., Arch Gen Psychiatry, 1999
        Metilfenidato y tics (2)
¿Causan dosis típicas de MPH                Ttº del TDAH en niños con
  tics en niños con TDAH?                     tics: un ensayo randomizado
                                              controlado


• 91 pacientes prepúberes                   • 136 niños con TDAH + tics
• Ttº con MPH o placebo                     • Ttº doble ciego: MPH,
  durante 1 año                               clonidina, MPH + CLON,
• TICS de novo en 19,6% del                   placebo
  grupo MPH y 16,7% del grupo               • TICS peor: 20% MPH, 26%
  placebo                                     CLON, 22% placebo
• p no significativa, riesgo                • CONCLUSIÓN: respecto a
  relativo = 1 (0,4-1,85)                     placebo, los tics mejoraron
                                              con todos los tratamientos
  Law y Schachar, J Am Acad Child Adolesc
                         Psychiatry, 1999   Tourette’s Syndrome Study Group, Neurology,
                                                                                 2002
        Metilfenidato y tics (3)
 Spencer et al: en un seguimiento a 4 años de 128 niños con TADH frente
  a 110 controles, la tasa de tics al inicio fue de 34% en TDAH frente a
  6% en controles (p significativa), y el desarrollo de tics de novo a lo
  largo del estudio de 20% versus 3% (p signif.) (Arch Gen Psychiatry,
  1999)

 Kurlan: ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo han
  demostrado que ciertos estimulantes, particularmente el MPH y la
  dextroanfetamina, son efectivos, bien tolerados y seguros en el
  tratamiento de niños con TDAH y tics. MPH parece ser el estimulante
  mejor tolerado, y los tics frecuentemente mejoran durante el
  tratamiento (Curr Neurol Neurosci Rep, 2003)

 Kutcher et al: durante el tratamiento con psicoestimulantes pueden
  surgir tics, aunque suelen ser leves y transitorios, y no exigen la
  retirada del tratamiento (European Neuropsychopharmacology, 2004)
   Metilfenidato y crecimiento
 Spencer et al: en niños, hay diferencias pequeñas pero
  significativas en la talla comparando TDAH con controles
  durante la adolescencia temprana, pero desaparecen más
  adelante y no se relacionan con el uso de psicoestimulantes. En
  conjunto, parecen reflejar más bien desviaciones temporales en
  el desarrollo debidas al propio TDAH que complicaciones del
  tratamiento (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996)

 Biederman et al: en niñas, igualmente, ni el TDAH ni su
  tratamiento parecen asociarse con déficits en peso y talla
  (Pediatrics, 2003)

 Kutcher et al: las “vacaciones de tratamiento” pueden
  considerarse en caso de identificar su conveniencia, pero no
  deben recomendarse como norma general (European
  Neuropsychopharmacology, 2004)
 Metilfenidato y abuso de drogas
RA Barkley et al.                      J Biederman et al.

• 147 pacientes                        • OR de TDAH sin ttº frente a
• 13 años de seguimiento                 controles: 6,3
• El tratamiento estimulante           • OR de TDAH tratado frente
  no se asoció con abusos de             a TDAH sin ttº: 0,15
  drogas en la adolescencia y
  vida adulta, salvo un mayor          • OR de TDAH con TC
  riesgo para el abuso de                comórbido: 5,5
  cocaína en pacientes con
  Trastorno de Conducta                                     Pediatrics, 1999
  comórbido

                    Pediatrics, 2003
        Metilfenidato

• Inicio con 2,5-5 mgrs.
• Incremento semanal igual
• Dosis entre 0,3-1 mgr/kg/día (?)
• Distribución en 2-4 tomas/día
• Dosis total de 5-80 mgrs/día
             TDAH puro
• Paso 1: psicoestimulante +
  intervenciones no farmacológicas

• Paso 2: otro psicoestimulante

• Paso 3: antidepresivo

• Paso 4: otro antidepresivo
                                            Tratamiento del TDAH

                                          Niño > 6 años             Niño < 6 años



                                                                                   Intervención psicosocial:
                                                                                   entrenamiento de padres
            Si los padres rechazan
                ttº farmacológico                                                     Si respuesta insuficiente
                                                                                          en 8-10 semanas


            Intervención psicosocial:                   Intervención psicosocial y/o ttº psicoestimulante
            Entrenamiento de padres y/o
            Intervenciones escolares y/o                                  Si respuesta insuficiente
            Programa conductual individualizado                                en 2-4 semanas

              Si respuesta insuficiente
                                                                     Optimizar el ttº estimulante



TDAH puro
                  en 8-10 semanas
                                                                (en dosis total y en número de dosis)

            Insistir en ttº farmacológico           Si efectos secundarios   Si respuesta insuficiente
                                                          intolerables           a dosis máximas

                                          Mantener intervs. psicosociales y cambiar a otro fármaco



                                     Si efectos secundarios intolerables o
                                   respuesta insuficiente a dosis máximas
                                    con intervs. psicosociales mantenidas




                       Si especialista disponible         Si especialista no disponible
            Remitir

                                                                         Revisar diagnóstico,
                                                                         intervenciones psicosociales
                                                                         y fármacoterapia


            Figura 1: consenso para el tratamiento del TDAH (Kutcher et al., 2004)
Metilfenidato: uso clínico




                     CH
                 N
                          COCH3
                 H
                          O
                 TDAH. Progresión prescripción 1991-95
                     (Baltimore County, EE.UU.)


                        15%

                        12%
Población estudiantil




                        9%

                        6%

                        3%




                                                                                                        1995
                        0%




                                                                                                 1993
                                                                                          1991
                              Ed. especial   5-9 años   10-12 años   >12 años   TOTAL




                                                                Safer et al., Pediatrics 1996; 98: 1084-8
TDAH. Progresión clínica 1990-95
           (EE.UU.)


                      6%
Población 5-18 años




                      5%
                      4%
                      3%
                      2%
                      1%
                      0%
                      1990   1991      1992      1993        1994        1995



                                    TDAH + TTº             TDAH

                                          Robinson et al., Clin Pediatr 1999; 38: 209-17
Progresión en el uso de psicofármacos
              (EE.UU.)
                       5%

                       4%
 Población 0-18 años




                       3%

                       2%

                       1%

                       0%
                              Cualquiera     Estimulantes   Antidepresivos    Otros


                                           1987             1996

                            Olfson et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 514-21
Progresión en el uso de estimulantes
              (EE.UU.)
                       5%

                       4%
 Población 0-18 años




                       3%

                       2%

                       1%

                       0%
                              <6 años    6-14 años   15-18 años    Niños       Niñas

                                          1987             1996

                            Olfson et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 514-21
Progresión en el uso de estimulantes
  en niños de 2 a 4 años (EE.UU.)

  2,0%

  1,5%

  1,0%

  0,5%




                                                     1995
  0,0%




                                              1993
                                       1991
         MWM    MAM         HMO

         1991   1993          1995

                       Zito et al., JAMA 2000; 283: 1025-30
                            TDAH. Progresión clínica 1991-98
                                       (EE.UU.)
                               Diagnóstico de TDAH                                   Tratamiento de TDAH

                                                                               10%
                      10%
                                                                               8%
                      8%




                                                         Población 5-18 años
Población 5-18 años




                                                                               6%
                      6%

                      4%                                                       4%

                      2%                                                       2%

                      0%                                                       0%
                              1991       1998                                        1991        1998


                                                     Niñas
                                                     Niños
                                                     Total


                                                     Robinson et al., CNS Drugs 2002; 16: 129-37
  Uso de psicofármacos 1999
          (EE.UU.)

       4,8% de la población entre 0-18 años
                                   48%
19%                                         Estimulantes
                                            Antidepresivos
                                            Estabs. humor
                                            Otros
  9%
                   24%


                      Martin et al., Psychiatr Serv 2003; 54: 72-7
                       TDAH. Progresión prescripción
                           1990-2000 (NWS)


                      1,8%
Población 2-17 años




                      1,5%
                      1,2%
                      0,9%
                      0,6%
                      0,3%
                      0,0%
                        1990   1991   1992   1993    1994   1995   1996   1997    1998   1999   2000




                                             niñas            total              niños

                                                    Salmelainen P., NSW Department of Health, 2002
       TDAH. Progresión prescripción
         1990-2000 (S. Australia)
1,0%

0,9%

0,8%

0,7%

0,6%

0,5%

0,4%

0,3%

0,2%

0,1%

0,0%

   1990    1991      1992   1993   1994   1995     1996   1997   1998   1999    2000


          0-4 años           5-9 años            10-14 años        15-18 años

                  Reid et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 906-13
        Uso de estimulantes 1999
           (Manitoba, Canadá)

3,0%

2,5%

2,0%

1,5%

1,0%

0,5%

0,0%
       0-3 años   4-6 años   7-9 años   10-13 años   >14 años   TOTAL




                     Uso estimulantes                Dx TDAH

                                Brownell et al., Can J Psychiatry 2001; 46: 264-72
      Uso de estimulantes 1999
         (Manitoba, Canadá)

10%

8%

6%

4%

2%

0%
      Psiquiatras           Pediatras      Médicos generales




                    Uso estimulantes         Dx TDAH

                             Brownell et al., Can J Psychiatry 2001; 46: 264-72
 Prescripción de metilfenidato en
       España (1992-2001)

0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
  0
      1992   1993   1994   1995   1996   1997   1998   1999   2000   2001




                           niños en ttº (tanto por 1000)

             Criado-Álvarez y Romo-Barrientos, Rev Neurol 2003; 37 (9): 806-10
      Metilfenidato:
¿indicaciones alternativas?

             CH
         N
                  COCH3
         H
                  O
CASOS CLÍNICOS
 Caso Clínico 1 ___________

 Paciente de 8 años remitido a consulta desde Neurología infantil por
 “cuadros de agitación y deterioro cognitivo”
 Diagnosticado previamente de mucopolisacaridosis tipo III (síndrome
 de Sanfilippo tipo A), más una epilepsia secundaria en tratamiento y
 compensada y un deterioro neurológico progresivo

 Episodios de agitación de predominio nocturno, con insomnio e
 inquietud motora también nocturna, impulsividad y agresividad
 (“nerviosismo”)
 Pérdida del control de esfínteres los últimos meses
Caso Clínico 1 ___________

 El fenotipo conductual del síndrome de Sanfilippo se caracteriza,
 sobre todo, por episodios de insomnio e inquietud/agitación de
 predominio nocturno y mala respuesta a tratamientos
 Síntomas referidos por los padres: insomnio, incontinencia,
 hiperorexia, inquietud, tristeza, deterioro en habilidades cognitivas
 (lenguaje sobre todo), inatención y distraibilidad, torpeza motora
 Ajuste escolar (colegio especial): escasas relaciones, incomunicación,
 adecuada adaptación en el aula, buen ajuste conductual, exige
 atención individual
Caso Clínico 1 ___________

 Se inicia tratamiento con metilfenidato (5 mgrs. a las 7 y a las 16
 horas) basándonos en “tirar barro a la pared a ver si pega”
 Pasados 10 días hay una ligera mejoría en el sueño referida por los
 padres, por lo que se sube a 10 mgrs. en cada toma
 En la revisión a las dos semanas, el ritmo de sueño se ha normalizado
 totalmente y hay un notable ajuste conductual (mucho más tranquilo,
 conductas menos desorganizadas)
 Se mantiene la mejoría en los 6 meses siguientes, tras los cuales no
 ha vuelto a consulta
Caso Clínico 2 ___________


 Paciente de 6 años remitido a consulta desde Neurología infantil por
 “traumatismo cráneo-encefálico grave por caída casual, agresividad y
 trastorno de carácter” hace tres meses
 Diagnosticado de hematoma subdural y contusiones fronto-
 temporales. Convulsión postraumática en tratamiento actual con
 Luminal (dosis subterapéuticas)
Caso Clínico 2 ___________


 Secuelas postraumáticas: déficit expresivo verbal, agnosia visual (en
 proceso de mejoría).
 Aparentemente sin secuelas cognitivas
 Inquietud y desobediencia (episódicas), dificultades atencionales y
 de persistencia en tareas, juegos, etc.
 Caso Clínico 2 ___________


 Se inicia tratamiento con metilfenidato en escalada progresiva desde
 5 mgrs/24 horas a 7,5 mgrs/12 horas en la actualidad
 A lo largo de dicho proceso se detecta una clara mejoría atencional y
 conductual, referida tanto por la madre del paciente como, en mayor
 medida, por el colegio y la Unidad de Rehabilitación
 Los episodios de agresividad física han desaparecido
TDAH. Caso Clínico 3______

 Paciente de 15 años que acude a consulta, a petición de sus padres,
 por presentar alteraciones del comportamiento en casa y en el
 instituto (varias faltas graves y expediente administrativo abierto
 para posible expulsión)

 El motivo de consulta principal guarda relación con los problemas
 escolares. Se da una falta de motivación escolar importante, con
 abstenciones frecuentes, alteraciones conductuales que dificultan la
 marcha de la clase y enfrentamientos verbales con el profesorado.
 TDAH. Caso Clínico 3______

 El problema se centra en el bajo rendimiento escolar, sobre todo por
 la impulsividad que presenta. Esta se manifiesta en todos los ámbitos
 de funcionamiento, pero es en casa y en el colegio dónde mayor
 número de problemas presenta.

 En casa nos cuenta la madre que pasa el día peleando con los
 hermanos y ambos padres, y reacciona con enfado cuando se le
 contradice o se le pide que haga cualquier cosa.
 Es complicado que se atenga a las normas mínimas de convivencia.
 Reacciona con agresividad verbal y física y se enfrenta a los padres y
 demás adultos.
TDAH. Caso Clínico 3______


 Se inicia tratamiento con metilfenidato, de forma
 progresiva hasta llegar a 60 mgrs/día repartido en tres
 tomas, con lo que el comportamiento en los medios escolar
 y familiar se ajusta notablemente.
 TDAH. Caso Clínico 3______

 Tras seis meses de evolución, la respuesta progresivamente va
 empeorando, aunque en esta ocasión las quejas fundamentales son de
 fugas de clase y de casa, relaciones sociales “poco adecuadas” según
 los padres, desobediencia en casa y conductas de riesgo (conducción
 de moto sin carné).
 Ha iniciado consumo de tóxicos, de forma ocasional (fines de semana)
 y en relación con su pandilla.
 El paciente refiere incumplimiento del tratamiento, debido sobre
 todo a los escasos resultados percibidos por él: malos rendimientos
 académicos y aumento de las exigencias de padres y profesores en
 ese sentido.
TDAH. Caso Clínico 3______
 Cuando era más pequeño, si bien mostraba los mismos problemas de
 atención que ahora, pasando por un fracaso escolar que le llevará a
 abandonar el colegio al finalizar el curso, padecía síntomas de
 hiperactividad, inatención e impulsividad.


 Con el tiempo los problemas de atención se han mantenido y los
 problemas de impulsividad se han intensificado, remitiendo casi
 totalmente los síntomas de hiperactividad.
 Tras dos consultas más, ha abandonado el seguimiento y a los padres
 les es imposible conseguir que acuda de nuevo, se han intensificado
 en frecuencia las conductas de riesgo y a veces permanece varios
 días “desaparecido”, aunque no ha habido faltas delictivas.
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN

								
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