Psychotherapie Affektiver St�rungen Neue Erkenntnisse und

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Psychotherapie Affektiver St�rungen Neue Erkenntnisse und Powered By Docstoc
					       Psychotherapie
    Affektiver Störungen
Neue Erkenntnisse und Strategien

         Martin Hautzinger
  Eberhard Karls Universität Tübingen
       Psychologisches Institut
       hautzinger@uni-tuebingen.de
  Diagnostische Gruppen
• Unipolare Affektive Störungen
  Depressive Episoden unterschiedlichen
  Schweregrads, Depressive Episoden mit und ohne
  somatische Symptome (Melancholie), Einzelepisoden,
  rezidivierende Depressionen, chronische
  Depressionen, Dysthymien, Anpassungsstörungen
  (depressiv),

• Bipolare Affektive Störungen
  verschiedene Formen und Verläufe, akut, remittiert,
  teilremittiert, rezidivierend, früher und später Beginn
               Einteilungen, Kategorien, Überlappungen
Komorbidität




                                               Angststörung

                Unterschwellige
                   (Minor)        Dysthymie      Leichte     Mittelschwere    Schwere
                 Depression)                    Depression    Depression     Depression




                                              Somatisierungsstörung



                                                  Schweregrad
  Psychotherapien bei Depressionen
• Verschiede Formen und Richtungen
   IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT …
• Verschiedene Settings
  Einzel- und Gruppentherapien
• Rahmenbedingungen
  ambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation
• Akutbehandlung, Symptomreduktion
• Optimierung und Effektsteigerung
• Rückfallverhinderung
• Prävention bzw. Frühintervention
   Kognitive Verhaltenstherapie: KVT

Cognitive Therapy, Behaviour Therapy,
Behavioral Activation, Behaviour Modification,
Self Control Therapy, Social Skill Training,
Communication Therapy, Family Focused Therapy
  etc.

Mindfulness Based Cognitive Therapy,
Cognitive Behavior Analysis System Therapy
     Sechs Therapiephasen der KVT
• Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen;
  Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz
• Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell,
  Struktur und Elemente der Therapie
• Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur
• Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und
  dysfunktionaler Informationsverarbeitungen
• Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven,
  problemlösender Kompetenzen
• Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des
  Gelernten, Rückfallverhinderung
KVT: Grundelemente und Rahmenbedingungen
  •   Problemorientierung, Schlüsselprobleme
  •   Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität
  •   Gegenwartsnähe, Alltagsnähe
  •   Transparenz, Erklärungen, Information
  •   Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit
  •   Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut
  •   Kooperation, Arbeitsbündnis
  •   Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben
  •   Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen
  •   Rückmeldungen, Zusammenfassungen
KVT Einzeltherapie Plan (16-20 Sitzungen)
• Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele,
  Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten
• Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der
  Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance
  angenehmer und unangenehmer Aktivitäten
• Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen,
  Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata
  verändern
• Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen
  aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten
• Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und
  Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung,
  Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach
  Therapieende (Transfer)
      Depressionen im Alter (DiA)
      KVT - Gruppenprogramm
  Umgang mit Verlusten, Einschränkungen, Mangel an
  Positivem, Isolation, Kontrollverlust, Defiziten,
  Vorbehalte gegen „Psycho“, jüngere Therapeuten…
Typische Struktur:
  2 Gruppensitzungen Einführung, Modell, Edukation
  3 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“
  3 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“
  3 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten
  1 Gruppensitzung Beibehaltung des Gelernten,
    Erkennen von Krisen, Notfallplanung
    DiA Programm Varianten
• 12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 6-
  8 Teilnehmern (über 60 J.) ambulant, stationär
• 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 5-7
  Teilnehmern (zwischen 65 und 85 J.)
    1 Einzelgespräch zur Einführung
    5 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“
    4 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“
    4 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten
    1 Einzelgespräch zum Abschluss, Notfallplanung
      und Beibehaltung des Gelernten
    KVT Gruppenprogramm ambulant
     für Frauen mit Depressionen im
     Klimakterium/Post Menopause

• 12 Gruppensitzungen (KVT) mit Frauen (MDD)
  zwischen 45 und 55 Jahren
• Ähnlich aufgebaut wie DiA-Gruppenprogramm
• Inhalte werden ergänzt um spezifische
  Informationen zu den körperlichen Vorgängen
   in den Wechseljahren
KVT: offene ambulante und stationäre Gruppen
• Strukturiert, manualisiert, Materialien bezogen
• 10-15 Therapiesitzungen: 1-2 Einzel- (60 Min) und 9-15
  Gruppensitzungen (je 90-100 Minuten)
• Modul 1 (3-5 Sitzungen): Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur,
  Steigerung angenehmer Aktivitäten, Tages- und
  Wochenplan
• Modul 2 (3-5 Sitzungen): Negatives Denken korrigieren,
  kognitives Umstrukturieren, Gedankenkontrolle, ABC-
  Methode
• Modul 3 (3-5 Sitzungen): Kompetenztraining, Erlernen
  neuer Fertigkeiten, Rollenspiele, Übungen
    DiA 3 Studie (Hautzinger,Welz & Utzeri 2005)
• Randomisiertes Design: Gruppen- und Einzeltherapie
  und KVT (spez.) und UPT (unspez.):
                       KVT        UPT
          Gruppenth.    25         25

          Einzelth.    25         25
• Leichte Kognitive Beeinträchtigungen werden mit
  eingeschlossen (MMS >21)
• Nachuntersuchungen bis zu 1 Jahr
• Gegenwärtig alle Pat. eingeschlossen, großer Bedarf und
  Nachfrage, keine Rekrutierungsprobleme
                          DiA 3: Stichprobe
                                   Anmeldungen 216
                                                             Unpassend 99

                                   Randomisiert 117


                   KVT 61                         UPT 56


 prä        Gruppe 34         Einzel 27       Gruppe 30          Einzel 26
       Drop out         Drop out                      Drop out         Drop out
       15%              7%                            20%              19%


post
            Gruppe 29         Einzel 25       Gruppe 24          Einzel 21
Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS
25

20          p<.05     p<.05


15
                                    KVT
10                                  UPT

5

0
     prä       post     6 Mon
Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS
25
           p<.05      p<.05

20

15                              KVT G
                                KVT E
10                              UPT G
                                UPT E
5

0
     prä       post     6 Mon
„Haben Sie von Therapie profitiert?“

           KVT G   KVT E   UPT G   UPT E



Ja zu t2   73,5%   88,5%   67%     76%




Ja zu t3   58,5%   80%     40%     54%
             Prognose des Behandlungserfolgs
      abh.Variab.   GDS t2         IDS t2       GDS t6         IDS t6         Diskriminanz-
Prädiktor           Beta, R2 .17   Beta, R2 .37 Beta, R2 .23   Beta, R2 .32   koeffizient t2/t6
Anzahl Therapie-    .20*           .18*         .30**          .21*           .60/.52**
sitzungen
Besserung erste     .22**                       .36**                         .43/.37*
vier Wochen
GDS t1              .29**                                                     -.45/-.37**
IDS t1                             .59**                       .47**          -.30/-.12*
Pos. Innere Mon.    -.31**         -.26**                                     -.19/-.12*
FAG-SOM
Rumination                                                                    -.10/-.33**
Anzahl unter-                                   .24**          .30**          .19/.47**
stützender Pers.
Anzahl bisheriger                  -.18*                                      78%/81% korrekt
Depressionsther.                                                              Zuordnung
       Günstige Prognose des
        Behandlungserfolgs

• Längere Behandlungen, mehr Th-Sitzungen
• Symptomreduktion (Besserung) in ersten
  vier Wochen
• Depressionsschwere zu Beginn
• Positiver innerer Monolog
• Erhöhte Anzahl unterstützender Personen
             Psychotherapie und Medikation im
                   Vergleich (Hollon et al. 2002, 2005)
             60
% Response




             50

             40

             30

             20

             10

             0
                                   Behandlungen

                      STPP   IPT    CBT   Medikament   Placebo
      Anteil reduzierter DALY durch
         Behandlung (Vos et al. 2004)
 1 Jahr                 5 Jahre
30                      60

25                      50

20                      40
                                                TAU

15                      30                      KVT

                                                SSRI
10                      20

 5                      10

 0                       0
          % reduziert             % reduziert
     Rückfallverhinderung nach Remission
CBT (3 booster), ADM (continuation), Placebo (continuation)
                           (Hollon et al. 2005)

                       CBT       ADM      Placebo
 % ohne Rückfall
     100

      80

      60

      40

      20

       0
              0    2   4          6       8         10   12   24
                                                              Monate
Rückfallverhinderung durch KVT
(Jarett et al. 2001)
                             Responder %
                                   100
                                   90
                                   80
                                   70
                                   60
                                   50      Kontrollen

                                   40
                                           KVT
                                   30
                                   20
                                   10
                                   0
                             104 Wochen
      KVT zur Rückfallverhinderung bei
       Recurrent Depression (Fava et al. 2004)

                   KVT+TAU (N=20)    CM+TAU (N=20)

100
 90
 80
 70
 60
 50
 40
 30
 20
 10
  0
        0     12        24          36      48       60   72   Monate
                     MBCT
• Manualisierte Gruppentherapie (8 Sitzungen)
• Integriert KVT, Achtsamkeit, Stressbewältigung
• Bewusstmachen von Stress, Gefühlen, Gedanken,
  Körperempfindungen („awareness, staying present,
  allowing, letting be“)
• Diese Sensationen als vorübergehende, passagere
  Empfindungen vermitteln (Gelassenheit vermitteln,
  „thoughts are not facts“)
• Aufgeben und Abbau (Automatismen, Grübeln,
  Risikoverhalten, Verhaltensgewohnheiten)
• Lernen von neuem Verhalten (Skill training, „how can
  I best take care of myself“)
   Rückfallprävention durch MBCT
              (Teasdale et al 2000)

• 145 Patienten mit einer Recurrent Depression
  wurden zufällig zugewiesen, entweder „TAU“
  oder „MBCT“
• Behandlungszeit: 8 Wochen in Gruppen bis zu
  12 remittierte Pat.
• Medikation war erlaubt, doch ergaben sich
  keine Unterschiede und keine Auswirkungen
  auf das Ergebnis.
         Survival Kurven (Teasdale et al. 2000)

100
 90
 80
 70
 60
 50
                                                       MBCT
 40                                                    Trx as usual
 30
 20
 10
  0
      week   week   week   week   week   week   week
       00     10     20     30     40     50     60
           Therapieresistente Depressionen
Biol. Vulnerabilität     Psychologische                 Umweltbezogene
Genetische, Physische,   Vulnerabilität                 Vulnerabilitäten
Physiologische, Anato-   Lerndefizite, dysfunktionale   aversive soziale Bedin-
misch und andere         Kognitionen, Selbstwert-       gungen, Mangel an
Risikofaktoren           probleme, Mangel an Res-       Verstärkung, Traumata,
                         ourcen, negative Ereignisse    Kontrollverlust



                                                            Coping Defizite,
  Defizite in                Akute Depression               Mangel an Fertig-
  Neurotransmission,                                        keiten in Problem-
  neuronalen                                                lösen, an Unter-
  Strukturen, in                                            stützung, an Be-
  biolog. Robustheit                                        hinderungstoleranz
                            Chronische, therapie-
                            resistent Depression
                                 CBASP
          McCullough J.P. (2000) Treatment for Chronic Depression.
       Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Guilford NY
• Blockierte Reifung und Entwicklung (fixiert auf prä-
  operationalem Entwicklungsstadium) durch
  „Missbrauch und Fehlsozialisation“
• Dynamische Interaktion von Person und Umwelt ist
  gestört („entkoppelt“)
• Maladaptives Coping, ungeschicktes bzw. defizitäres
  soziales Problemlösen
• Grundüberlegungen von CBASP:
  (1) chronic depressive disorder is best understood when it is
  viewed as the result of a person‘s long-term failure to cope
  adequately with life stressors
  (2) teaching patients to view their problems-in-living from a
  personxenvironment perspective results in behavior change,
  personal empowerment, and in the amelioration of emotional
  dysregulation
                    CBASP…
• Kognitive Strategien („fostering the ability to engage in
  formal operations“), Problemlösen, sozial kompetentes
  Interaktionsverhalten („empathic responsivity“).
• Therapeuten engagieren sich diszipliniert doch persönlich
  (auch konfrontativ) in Beziehung („become personally
  involved with patients“), um so Übertragungsprozesse zu
  fördern („transference technique … to target
  interpersonal hot spots…“), Veränderungen ermöglichen,
  Modellwirkung zu entfalten.
• Situations- und Bedingungsanalysen erstellen,
  automatische persönliche kognitive, affektive Muster
  erkennen, deren aktuellen Konsequenzen („AO“)
  analysieren und erwünschte Alternativen („DO“)
  generieren, Verhalten trainieren und erproben.
• Verwendung von operanten Prinzipien (Verstärkung).
 Chronische Depressionen: Nefazodon
      und CBASP (Keller et al. 2000)
HAMD
 30

 25

 20
                                              SSRI
 15
                      sign.           sign.   CBASP
 10                                           COMB

  5

  0
       pre     post           follow up
Kognitive Verhaltenstherapie
  bei affektiven Störungen


        Martin Hautzinger
  Eberhard Karls Universität Tübingen
       Psychologisches Institut
     hautzinger@uni-tuebingen.de
                                           Chronische Depression ohne frühes Trauma
Chronische Depression ohne frühes Trauma
                                           Chronische Depression mit frühem
                                           Trauma
Chronische Depression mit frühem
Trauma
„Brain Neurogenesis and Psychiatry“
                (Jacobs, van Praag, Gage, 2000)

• Neurogenese findet lebenslang bzw. bis weit ins
  Erwachsenenalter statt
• Stress (erhöhte Glucocorticoide, Serotoninmangel)
  ist der „Feind“ dieses Wachstums bzw. Erneuerung
  (Traumatisierung, chronischer Stress)
• Besonders hippocampale Strukturen betroffen
  (Neokortex – entorhinaler Kortex – Gyrus cinguli –
  Hippocampus – Amygdala)
• Serotoninzufuhr (SSRI, TCA, EKT) fördert z.B.
  Neurogenese hippocampaler Strukturen
• Psychotherapie bessert affektive Störungen durch
  Vermittlung stressregulierender Methoden. Dies
  wirkt sich förderlich auf die Neurogenese aus.
CBASP bei chronischen Depressionen
                (Nemeroff et al. (2003)


 • Unter 681 chronisch depressiven Patienten
   erlebten 34% Verlust eines Elternteils vor
   15.Lbj.; 42% körperlichen Missbrauch; 16%
   sexuellen Missbrauch; nur bei etwa 1/3 findet
   sich kein Kindheitstrauma
 • Effekte traumatisierten Pat.:
   Medikament HAMD -8 Pkt bzw. 31% Response
   CBASP HAMD -11,5 Pkt bzw. 48% Response
   Kombination HAMD -14 Pkt bzw. 53% Response
Neuroanatomie der Depression   nach Mayberg et al. 1997
    Modulation kortical-limbischer
   Strukturen durch KVT (Goldapple et al. 2004)
• PET-Studie an 14 MDD-Pat. vor und nach KVT
• Vergleich mit 13 MDD-Pat. vor und nach SSRI
• Erfolgreiche KVT: zunehmender Stoffwechsel im
  Hippocampus und dorsalen Cingulum (BA 24),
  abnehmender Stoffwechsel im dorsalen (BA 9, 46),
  medialen (BA 9, 10, 11) und ventralen (BA 47, 11)
  frontalen Kortex
• Erfolgreiche SSRI: zunehmender Stoffwechsel in
  präfrontalen Strukturen, abnehmender Stoffwechsel im
  Hippocampus, Thalamus, ventralem Cingulum, in BA 25,
  und in ventral, lateral Strukturen des Kortex
       Psychotherapie bei Bipolaren
           Affektiven Störungen
    Verschiedene Interventionsformen wurden in
    den letzten Jahren entwickelt und evaluiert
    bzw. werden z.Zt. noch evaluiert:

•   Familienorientierte Interventionen
•   Interpersonale Soziale Rhythmus Therapie
•   Kognitiv-behaviorale Interventionen
•   Psychoedukation
Vereinfachtes heuristisches Modell zum Verlauf bipolarer Störungen


                                           Lebens-        Soziales
    Krankheits-          Persönlichkeit   ereignisse      Netzwerk
      konzept




   Behandlungs-
    Compliance
                              Erleben
                                            Coping-
                                von                      Lifestyle
                                          ressourcen
                              Stress

    Medikation




                                                       Hypomane,
 (IN-)STABILITÄT /          Prodromal-
                                                       manische,
 (DYS-)REGULATION
   BIOLOGISCHER            symptomatik                 depressive
     RHYTHMEN                                             oder
                                                       gemischte
                                                        Episoden
Kognitive Verhaltenstherapie bei
Bipolarer Affektiver Störung:
1. Phase: Motivation und Information

 Was kann mir diese Therapie zusätzlich bringen?
 Was bedeutet manisch-depressiv für mich,
  für andere, für meine Kinder...?
 Was bringen mir Medikamente?
Kognitive Verhaltenstherapie bei
Bipolarer Affektiver Störung:
2. Phase: Verhaltensanalyse + Aufbau
        eines „Frühwarnsystem“

 Was sind Warnhinweise für erneute
  depressive und/oder manische Episoden?
 Symptom-Monitoring: Differenzierung
  zwischen normalen und auffällige
  Stimmungsschwankungen
 Was kann ich tun?
Kognitive Verhaltenstherapie bei
Bipolarer Affektiver Störung:
3. Phase: Verhalten + Kognition in der
        Depression und Manie

 Was und wie mache ich es? - Planung von
  Aktivitäten: Aufbau + Abbau

 Wie beeinflußt mein Denken mein Fühlen
  und Handeln? - Erkennen + Verändern von
  dysfunktionalen Gedanken
Kognitive Verhaltenstherapie bei
Bipolarer Affektiver Störung:
4. Phase: Problemlöseverhalten und
        Soziale Fertigkeiten

 Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es
  Alternativen?

 Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen
  z.B. bei Streitigkeiten? Gibt es andere
  Möglichkeiten? Wie erkläre ich es anderen?
Meta Analyse publizierter Studien
Studien           N     Effekte (OR)

8 Studien
kombiniert        528    .39 **

Zeit seit
Letzter Episode          .71 **
    Generell lässt sich gegenwärtig
                sagen:
Psychotherapie bei Bipolaren Störungen…

   erzielt mittlere, doch deutliche Effekte
   reduziert die Hospitalisierungrate
   reduziert die Rückfallraten
   führt zu besserer sozialen Anpassung
   verbessert die Medikamenten Compliance
 Schlußfolgerung Psychotherapie
• wirksame Methode zur Behandlung unipolarer
  Depressionen
• erbringt (kurzfristig) ähnliche Effekte wie
  Pharmakotherapie (doch auch wie unspezifisches
  klinisches Management)
• Kann im Einzel- wie im Gruppenrahmen sowie
  verschiedensten Altersgruppen erfolgreich
  eingesetzt werden
• Akutbehandlung und zur Effektsteigerung in
  Kombination mit Medikamenten einsetzbar
Schlußfolgerung Psychotherapie

• längerfristig klare Vorteile gegenüber
  unspezifischen und medikamentösen
  Therapien
• Zur Rückfallverhinderung im Anschluß an
  eine erfolgreiche Pharmakotherapie (nach
  Teil- bzw. Vollremission) indiziert
• wirkungsvolle Ergänzung zur
  Phasenprophylaxe Medikation bei
  Bipolaren Affektiven Störungen
• Hilfreiche Präventionsmethode
   Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands
     zu Psychotherapie bei Depressionen (1)
                                            KVT   IPT   STPP
Akuttherapie unipolare Depressionen
  Einzeltherapie                             I     I      I
  Gruppentherapie                            I    II     III
  Paartherapie                               I    II     III
  Ambulante Therapie                         I     I      I
  Stationäre Therapie                       II    III    III
  Leichte Depressionen                       I    III    III
  Schwere Depressionen                       I    II     III
Kombinationstherapie unipolare Depression    I    II     III
Erhaltungstherapie unipolare Depression      I     I     III
Therapie chronischer Depressionen            I     I     III
Therapie rezidivierender Depressionen        I    II     III
   Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands
     zu Psychotherapie bei Depressionen (2)
                                            KVT   IPT   STPP
Depressionen bei Kindern und Jugendlichen    I    II     III
Depressionen im höheren Alter                I    II     II
Depressionen Schwangerschaft/Postpartum     II    II     II
Depressionen im Klimakterium                II    III    III
Kombinationstherapie bipolare Störungen      I    II     III
Prävention affektiver Störungen              I    III    III

				
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