Get documents about "Zs�ranyagcsere zavarai, elh�z�s, sov�nys�g, k�szv�ny
Document Sample
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
A lipoproteinek szerkezete
Szabad koleszterin
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
Foszfolipid Triglicerid
Koleszterin-észter
Apolipoprotein
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE A LIPOPROTEINEK JELLEMZŐI
Az ún. normál lipidértékek (tájékoztató jelleggel):
Összkoleszterin: < 5.2 mmol/l
LDL: < 3.4 mmol/l
HDL: > 1.0 mmol/l
Tg: < 1.7 mmol/l
Lp(a): < 300 mg/l
EXOGÉN ENDOGÉN
LDL
Epesavak +
Étkezési zsírok koleszterin
Apo B-100
LDL receptor
Máj
Endogén
koleszterin Extrahepatikus
bél szövetek
Étkezési LDL receptor
koleszterin
Remnant
Chylomicr receptor VLDL IDL HDL
on Chy. remnant
Apo E, C-II, Apo E, Apo E, C-II, B-100 Apo E, B-100 Apo A-I, A-II
B-48 B-48
LPL LPL LCAT
FFA FFA
Zsírszövet és izomszövet Zsírszövet és izomszövet
A DYSLIPIDAEMIÁK FREDRICKSON FÉLE FELOSZTÁSA
típus I IIa IIb III IV V
Emelkedett chyolmicr LDL LDL+VLDL IDL VLDL VLDL+chylomicron
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
on
Koleszterin N N v. N v.
Triglicerid N
Szérum tiszta tiszta lipaemiás lipaemiás lipaemiás lipaemiás
Tejszínű van - - - - van
réteg
Klinikai Pancreatit Atherosc., Atherosc., Atherosc., Atherosc., Pancreatitis, eruptiv
tünetek is, eruptiv xanthelasma, xanthelasma, xanthelasma glucose xanthoma,
xanthoma, xanthomák, xanthomák, , xanthomák, intol., hepatosplenomegalia
hepatosple arcus arcus hyperurica Sensoros neuropathia
nomegalia corneae corneae emia hyperuricaemia
PRIMER HYPERLIPOPROTEINAEMIÁK JELLEMZŐI
típus kórképek Genetika lipoprotei chol Tg atheros Klinikai kép Fontosabb
gyakoriság nek clerosis szek. okok
I. Exogén hypertrigiceridaemia AR Chyl↑↑ N v.↑ ↑↑↑ - Pancreatitis SLE
Familiáris hypertrigliceridaemia ritka HDL↓ Eruptív xantoma 1-es DM
Familiári chylomicronaemia Hepatosplenomegal
Familiáris lipid-indukálta ia
hyperlipidaemia Lipaemia retinalis
II. Familiáris hypercholesterinaemia AD LDL ↑↑ ↑↑↑ N v.↑ +++ Accelerált Hypothyr.
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
Familiáris hyperbetalipoproteinaemia gyakori atherosclerosis Nephrosis
Familiáris kombinált hyperlipidaemia Xantelasma Myeloma
Familiáris defektív apolipoprotein B Tendon és multiplex
Polygenes hypercholesterinaemia tuberosus OBstr.
xantomák Májbet.
Juvenilis arcus porphyria
corneae
III. Familiáris dysbetalipoproteinaemia ? IDL ↑↑ ↑↑ ↑↑ +++ Accelerált Hypothyreos
Széles beta betegség Kp. gyakori atherosclerosis is
Floating betalipoproteinaemia Xantelasma dysgammagl
Tendon és ob.ulinaemia
tuberosus
xantomák
IV. Familiáris Gyakori, VLDL ↑↑ N v.↑ ↑↑ ++ Fokozott Alkohol
hyperprebetalipoproteinaemia gyakran HDL↓? atherosclerosis OAC
Endogén hypertrigliceridaemia sporadikus Glükóz intolerancia 2-es DM
Szénhidrált-indukálta triglyceridaemia hyperuricaemia Terhesség
Familiáris kombinált hyperlipidaemia steroid
V: Kevert hypertrigliceridaemia Heterogén, VLDL ↑↑ N v.↑ ↑↑↑ ?- Pancreatitis Alkohol
Kombinált endogén és exogén kp.gyakori Chyl ↑↑ Eruptív xantoma 1-es DM
hypertrigliceridaemia HDL↓ Hepatosplenomegal nephrosis
Keverrt hyperlipaemia ia
Lipaemia retinalis
Glükóz intolerancia
hyperuricaemia
Szekunder hyperlipidaemiák okai
Endocrin okok Májbetegségek
Diabetes mellitus Cholestasis
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
Hypothyreosis Hepatocelluláris megbetegedések
Hypophysis elégtelenség Cholelithiasis
Terhesség, menopausa Immunglobulin túltermelés
Vesebetegségek Myeloma multiplex
Nephrosis syndroma Makroglobulinaemiák
Krónikus veseelégtelenség SLE
Gyógyszerek Hyperuricaemia
Béta-blokkolók Táplálkozási zavarok
Thiazid diuretikumok Obesitas
Steroidok Alkoholizmus
Mikroszómális cP450 indukáló Anorexia nervosa
szerek (phenytoin, feno- Egyéb okok
barbiturát, griseofulvin, stb.) Glikogén tárolási betegség
retinsav származékok Lipodystrophiák
Durrington P, Sniderman A: Hyperlipidaemia. Oxford: Health Press, 2000
A hyperlipidaemia tünetei
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
A magas lipidszintek többnyire tünetmentesek. Igen magas koleszterinszint
esetén bizonyos esetekben a lipidek lerakódnak a bőrben az inak felett és
sárgás színű plakkokat képeznek, ezek a xanthomák. Ugyanezt a
szemhéjon xantheasmának nevezik.
A nagyon magas trigliceridszint máj- vagy lépmegnagyobbodást, ritkán akut
hasnyálmirigygyulladást okoz.
Az érelmeszesedés kialakulásának kockázata a lipidszintekkel
párhuzamosan nő.
LDL-KOLESZTERIN : HOL A NORMÁL ÉRTÉK HATÁRA?
4
Átlag LDL-koleszterin (mmol/l)
3,4
3,5
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
3
2,5
2
1,5 1,6
1,5 1,2
1
0,5
0
Felnőtt emlős Vadászó- Ú js z ü lö t t F e ln ő t t
g y ű jt ö g e t ő a m e r ik a i
em ber
AJÁNLÁS AZ ATPIII MÓDOSÍTÁSÁRA
Kockázati Célérték LDL-C Koleszterin
kategória mmol/l mmol/l
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
Nagyon Coronaria beteg 1.8 3.0
magas + diabetes mellitus
+ erős dohányos
+ acut coronaria syndroma
+ metabolikus syndroma
Magas ISZB és ISZB ekvivalensek, 2.6 4.0
kockázat > 20%
Közepes 2 vagy több rizikófaktor, 3.4 5.2
kockázat <20%
Alacsony 0-1 kockázati tényező 4.1 6.5
CÉLÉRTÉKEK
A célértékek egyrészről a nem-gyógyszeres kezelés megkezdésének határértékei, másrészről, ha életmód változtatással nem
érhetők el, akkor gyógyszeres kezelés megkezdésének határértékei.
Célkitűzés az életmód változtatásában
táplálkozás, dohányzás, fizikai aktivitás, testsúly (ha BMI>25 kg/m2), alkoholfogyasztás
és a magatartás befolyásolása
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
Nagy kockázatú állapot
Igen nagy kockázatú Kardiovaszkuláris
(kardiovaszkuláris megbetegedés,
állapot Diabetes mellitus, Tünetektől mentes nagy
(kardivaszk bet + Metabolikus szindróma) kockázatú állapot
DM v. Doh v. Metab.s. v. ACS)
Koleszterin <4.5 mmol/l
Koleszterin <3.5 mmol/ LDL-C < 2.5 mmol/l Koleszterin <5.0 mmol/
LDL-C <1.8 mmol/l Tg < 1.7 mmol/l LDL-C <3.0 mmol/l
HDL-C > 1.0 mmol/l (ffi)
>1.3 mmol/l (nő)
Ha életmódváltoztatás után a koleszterin és LDL-C érték a célérték felett marad, vagy
a kardiovaszkuláris tünetektől mentes állapotban a kockázat ≥ 5% vagy >20%/10 év
(SCORE ill. Framingham táblázat), akkor gyógyszeres terápia javasolt (statin,
ezetimib, fibrát, nikotinsav, ω-3, vagy kombinációk)
Közepes kockázat: célérték: koleszterin <5.2 mmol/
Kis kockázat: célérték: koleszterin < 6.5 mmol/l
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
A lipidszintek emelkedése mellett
a lipoproteinek bizonyos minőségi
változásai, pld. az LDL oxidációja
fokozza az érelmeszesedésre való
hajlamot.
Adapted from Macphee CH, et al. Curr Opin Phar. 1999
Lipidcsökkentő kezelés
1. Diéta
Koleszterinszegény, a telített zsírsavak kerülése
Az optimális testsúly elérése
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
Rendszeres testmozgás
Alkoholtilalom
2. Gyógyszeres
Statinok (HMG-CoA reduktáz gátlók)
Fibrátok (LPL aktivitás fokozása)
Nikotinsav
Epesavkötők
Ezetimib
Egyéb
LDL apheresis
Szomatikus génterápia
3. A szekunder okok kezelése
A LIPIDCSÖKKENTŐK HATÁSMECHANIZMUSA
Típus Hatásmechanizmus Indikáció mellékhatás
Epesavkötők
Cholestyramin Epesavak megkötése a Magas LDL-C szint Székrekedés, hasi fájdalom,
Colesevelam bélben, így azok kiürülnek és hányinger, puffadás, más
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
colestipol nem képeznek epét, így a máj gyógyszerek megkötése
a véráramból több LDL-t juttat
az epébe, vagyis gátolják az
enterohepatikus körforgást
Fibrátok
Növelik a lipidek lebontását a Magas VLDL szint Hasmenés, hányinger,
lipoprotein lipáz aktivitás Alacsony HDL szint hányás, hasi fájdalom,
növelésével és a VLDL vérből dysbetalipoproteinaemiák kipirulás,
való eltávolítását és talán májenzimemelkedés, epekő
csökkentik a máj VLDL képződés
termelését
Niacin
Csökkenti a VLDL szintézist, Magas VLDL és LDL szint Kipirulás, viszketés,
ami az LDL képződéshez Alacsony HDL szint gyomorfekély, emésztési
szükséges dysbetalipoproteinaemia zavarok, májenzimemelkedés,
köszvény, hyperglycaemia
Sztatinok
Atorvastatin A koleszterin szintézis gátlása Magas LDL szint Székrekedés, laza széklet,
Fluvastatin a HMG-CoA reduktáz Kombinált hyperlipidaemiák puffadás, fejfájás, fáradtság,
Rosuvastatin gátlásával, az LDL eltávolítása emelkedett májenzimek,
a véráramból izomfájdalom, izomgyulladás,
Pravastatin rhabdomyolysis
Simvastatin
Lovastatin
KOLESZTERIN FELSZÍVÓDÁS GÁTLÓK
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
Az EZETIMIB a koleszterin felszívódását gátolja. Ez csökkenti a kilomikronok
koleszterin tartalmát, mely így nem jut el a perifériás sejtekig és nem kerül vissza a
májba. Ezért a májban kevesebb VLDL képződik, ami az LDL prekurzora, így
csökken az LDL szintje.
EZETIMIB + SZTATIN : KETTŐS GÁTLÁS
KÓROS ZSÍRANYAGCSERE
A SZTATIN és az EZETIMIB együttes adásakor a két szer hatása összeadódik. A
sztatin az LDL kiürülését segíti, míg az ezetimib a koleszterin felszívódás
gátlásával az LDL képződést. Ráadásul a sztatin megakadályozza a csökkent
koleszterin felszívódás következtében kialakuló kompenzatorikus koleszterin
szintézist a májban.
AZ ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
Az atheroszklerotikus plakk kialakulása
Endothel károsodás
Adhéziós molekulák képződése a károsodásra
adott válasz részeként
Monocyták és T lymphocyták kötődése az endothelhez
az adhéziós molekulák által
Ezek bevándorálsa a szubendotheliális térbe
A macrophágok oxidált LDL felvétele
Lipidben gazdag habos sejtek kialakulása
Zsíros csík, majd plakk képződés
AZ ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
Az atheroszklerotikus plakk kialakulása
MONOCYTA LDL
VCAM-I
ICAM-I
Adhézió Fibronectin PGI2 thrombin THROMBOCYTA
E-selectin NO TF
PAI-I tPA
Infiltráció
Thrombosis
Makrofág MCP-I ENDOTHELIUM
MM-LDL
proliferáció
TxA2
MAKROFÁG
MPO
M-CSF PLA2 PDGF
Ox-LDL
Scavenger
Receptor
APOPTOTIKUS
MAKROFÁG
HABOS SEJT
PDGF
SMC
simaizomsejt migráció és proliferáció
AZ ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
Az atherosclerotikus plakk szerkezete és
ruptúrája (megrepedése)
Thrombus
Lumen (vérrögképződés)
Kötőszövetes
sapka
Lipidben
gazdag mag Vékonyodás
A kötőszövetes sapka sérülése
AZ ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
Koszorúér elzáródás pakkrepedés
és bevérzés miatt
AZ ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
A plakkrepedés mechanizmusa
Lipid mag Kötőszövetes sapka A sérülékeny (lágy) plakk
jellemzői:
vékony kötőszövetes
sapka
nagy lipidekben gazdag
Plakkrepedés mag
thrombus
nagyszámú gyulladásos
sejt jelenléte
AZ ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
Az atherosclerosis klinikai manifesztációi
A koszorúserek szűkülete: ischaemiás szívbetegség, angina
pectoris, szívinfraktus
Az agyi artériák szűkülete: stroke, TIA, vascularis
encephalopathia
Perifériás artériás szűkület: obliteratív avt-I érbetegség, fekély,
gangraena
A viscerális artériák elzáródása: angina abdominalis,
bélinfarktus, ischaemiás colitis, lépinfarctus, veseinfarctus
