ANTIBIOTICOS YE MBARAZO

							                  ANTIBIOTICOS
                   Y EMBARAZO

Claudia Pilar Botero de Arango
Infectología
Universidad Nacional de Colombia
 La infección es uno de los
 problemas mas comunes
encontrados por el obstetra
   Chlamydia, Gonorrhea:                                           1-5 %
   Colonización Estreptococos grupo B:                             15-40%
   Vaginosis bacteriana:                                           15-40%
   Corioamnionitis (a término)                                     5%
   Infección intraparto (RPMO, pretérmino):                         25%
   Postcesárea:    Endometritis :                                  10-20%
                    Infección herida Qx:                            3-5%
                    TV o Abscesos Pélvicos:                         1%


                       Duff Patrick : Antibiotic selection in Obstetric Patients
                                       Inf Dis Clin of North Am. March 1997
“25 a 40% de las pacientes
   reciben al menos un
  antibiótico durante el
        embarazo”


                               Sweet RL and Gibbs RS :
         Infectious Diseases of the Female Genital Tract
     MECANISMOS DE ACCION DE LOS
      AGENTES ANTIMICROBIANOS

   INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES
       Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida
   INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA
       Betalactámicos, Carbapenemes, Vancomicina.
   INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA
       Bactericidas: Aminoglucósidos
       Bacteriostáticos: Macrólidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas
   ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR
       Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina
   INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS
       Quinolonas, Ácido nalidixico, Rifampicina
  CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F.D.A.
 PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO

A.   Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas)

B.   Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el

     feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos.

C.   Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en

     humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo.

D.   Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse

     riesgo/beneficio.

X.   Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los

     beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.
Categoría A


 Desértica !
                 Categoría B
                      Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O
                                toxicidad en animales más no en estudios en humanos



   Penicilinas
   Cefalosporinas                             Anfotericina B
   Aztreonam                                  Terbinafina
   Meropenem, Ertapenem                       Rifabutina
   Clindamicina                               Aciclovir, Famciclovir,
   Eritromicina* /                             Valaciclovir
    Azitromicina                               Didanosina
   Metronidazol                               Nelfinavir, Ritonavir,
   Nitrofurantoína                             Saquinavir
   Praziquantel                               Tenofovir
                                                              *         Estolato: NO USAR
                  Categoría C
         Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo



   Imipenem cilastatina                                                Sulfadoxina/Pirimetamina
   Cloranfenicol                                                       Quinidina
   Quinolonas                                                          Dapsona
   Linezolid                                                           Rifampicina / Isoniazida / Pirazinamida
   Claritromicina                                                      Abacavir
   Trimetoprim sulfa                                                   Amantadina
   Telitromicina                                                       Indinavir, Amprenavir
   Vancomicina                                                         Cidofovir
   Caspofungina                                                        Inhibidores no nucleósidos
   Fluconazol, itraconazol, ketoconazol,                               Ganciclovir, Valganciclovir
    flucitosina (carcinogénesis)                                        Foscarnet
   Albendazol/Mebendazol                                               Interferones
   Atovaquona                                                          Lamivudina / Estavudina
   Cloroquina                                                          Lopinavir / Ritonavir
   Ivermectina                                                         Oseltamivir
   Mefloquina                                                          Zidovudina
   Pentamidina
    Categoría D
        Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio




   Aminoglucósidos
   Tetraciclinas
   Voriconazole
        Categoría X
Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO




                                                                  QUININA

                                                                  TALIDOMIDA

                                                                  RIBAVIRINA
                 CONTRAINDICADOS
                   Y SU EFECTO

   CLORANFENICOL
     Madre:   Aplasia medular
     Feto     Síndrome Gris
   TETRACICLINAS
     Madre:   Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrágica, Falla renal
     Feto:    Decoloración dientes y displasia; Inhib. crecim. óseo
   ESTOLATO ERITROMICINA
     Madre:   Hepatotoxicidad
     Feto:    Ninguno conocido
   QUINOLONAS
     Madre:   R.A.M
     Feto:    Alteración cartílago – Artropatia irreversible
             CON PRECAUCION:
   AMINOGLUCOSIDOS
     Madre:      Ototoxicidad - Nefrotoxicidad
     Feto:       Toxicidad VIII par
   CLINDAMICINA
     Madre:      Reacciones alérgicas; Colitis pseudomembranosa
     Feto:       Ninguno conocido
   TRIMETOPRIM / SULFA
       Madre:    Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus
   ISONIAZIDA
       Madre:    Hepatotoxicidad / Feto: Posible neuropatía y convulsiones
   METRONIDAZOL
       Evitar principalmente en primer trimestre: Organogénesis
 Antibióticos…
Consideraciones
farmacocinéticas
  en pacientes
   obstétricas
        CAMBIO
                                     ANTIBIOTICO
       EMBARAZO
     Vol. Sanguíneo (±50%)          Vol. Distribución
     [ ] plasmática de proteínas    [ ] sérica
     Flujo sanguíneo renal y        Aclaramiento de A/B de
    T.F.G. (±50%)                   excreción renal

                                     metabolismo hepático,
    Niveles progesterona           motilidad GI,  vaciamiento
                                    gástrico: A/B V.O.: Absorción
                                    impredecible.
UNION A PROTEINAS

   Ceftriaxona     97%         Gentamicina     45%
   Dicloxacilina   97%         Tetraciclina    40%
   Oxacilina       87%         Ciprofloxacina < 30%
   Cefazolina      84%         Imipenem        25%
   Amikacina       84%         Cefuroxima      20%
   Clindamicina    84%         I.B.L.          20%
   Cefalotina      70%         Ampicilina      18%
   Eritromicina    60%         Cefradina       13%
   Penicilinas     50%         Metronidazol    < 10%
   Cloranfenicol   50%         Vancomicina < 10%
   TMP/SMX         45-60%      Nitrofurantoína 0%
 Un significativo porcentaje
del antibiótico se queda en el
  compartimiento fetal, no
  disponible para la madre
           Resultado neto:
           Disminución de la
  10-50%   cantidad de droga
                disponible…


 Aumento de la
dosis requerida
   Irónicamente, el
 miedo a la toxicidad
 materna o fetal, nos
lleva frecuentemente
a usar dosis bajas de
     antibióticos.
   DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOS
     Ampicilina,   Penicilina, Piperacilina
   POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES
    SERICOS
     Cefalosporinas,
                   Penicilinas + IBL,
     Aminoglucósidos, Nitrofurantoína,
     Eritromicina
   NIVELES PROBABLEMENTE IGUALES
     Clindamicina,   Trimetoprim-Sulfametoxazol.
DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOS
                  Factores

   Transferencia activa vs. Pasiva (difusión)
   Gradiente de concentración (Alto)
   Peso molecular (Bajo)
   Unión a proteínas (Baja)
   Ionización de la droga (no ionizada – libre)
   Bases débiles – Medios ácidos
   Ácidos débiles – Medios alcalinos
RECOMENDACIONES
   A/B con márgenes amplios de seguridad
    (penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR
    PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE
    DOSIFICACION.
   A/B con márgenes estrechos de seguridad
    (Aminoglucósidos): USAR DOSIS ESTANDAR
    (mg/Kg.).
   Determinación de niveles séricos ??
        Antibióticos y placenta

   Limitaciones para estudios y para determinar
    niveles (circulación fetal / L.Amn).
   Todos los A/B pasan a la circulación fetal
   Bolo IV  Nivel pico en la madre,  30-60´
    después: Nivel pico sangre cordón
   Unión a Proteínas: inversamente proporcional a
    los niveles fetales del A/B.
PRINCIPALES CAUSAS DE
  FALLA TERAPEUTICA


MICROORGANISMO RESISTENTE
ABSCESOS
TROMBOFLEBITIS PELVICA
SEPTICA
Manizales:
La ciudad de las puertas abiertas.