Manejo del c�ncer superficial de vejiga by YyHkz2

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									 Manejo del cáncer
superficial de vejiga

   Dr. Pablo N. Valentini
     Octubre de 2008
►   El quinto cáncer más
    frecuente entre los
    hombres y causa
    aproximadamente 12000
    muertes al año.

►   El 70% de los tumores se
    presentan como lesiones
    superficiales y un 10 a un
    20% progresan a lesiones
    musculoinvasoras.
► Eltérmino “cáncer superficial de vejiga”
  comprende a los tumores Ta, T1 y Tis de
  cualquier grado.

   70% estadio Ta
   20% estadio T1
   10% estadio Tis
► Elgrado y el estadio tumoral afectan la
  recurrencia y la progresión del tumor.

                  Ta de bajo grado
                   Recurrencia 50 – 70%
                      Progresión 5%



                  T1 de alto grado
                     Recurrencia 80%
                     Progresión 50%
► Latécnica principal para el diagnóstico y el
 tratamiento del cáncer superficial sigue
 siendo la endoscopía
►   Importancia del informe de la cistoscopía:

    1. Inspección cuidadosa de la uretra y la próstata
    2. Evaluación completa del urotelio.
    3. Lesiones: Localización, cantidad y morfología
       (papilar, nodular, sésil, aterciopelada)
    4. Capacidad vesical
    5. Meatos ureterales

►   La utilización de ácido 5-aminolevulínico (5-
    ALA), tiene mayor sensibilidad para
    alteraciones uroteliales.
                        RTU
1.   Agua destilada o solución de glicina
2.   La vejiga debe estar llena pero no
     sobredistendida.
3.   Se debe resecar el tumor, el pedículo y la base
     en ese orden.
4.   Se deben evitar cortes lentos o repetitivos de la
     base (Dificulta informe histopatológico).
5.   En caso de una lesión en la cúpula se debe
     trabajar con distensión mínima. Evita
     perforaciones.
                      RTU
► Encaso de segundas resecciones es posible
 detectar tejido residual en 70% de los casos.

   tumores T1 la re-RTU puede revelar hallazgos
► En
 más desfavorables (Tis, G3 o estadio mayor a T1).

► Entumores T1 G3, se debe repetir la resección en
 caso de que no se informe la presencia de
 músculo.
         RTU. Complicaciones
► Perforación   vesical
   Drenaje de la cavidad
   Diseminación tumoral 6% (Mydlo y col., 1999)


► Resección   meato ureteral
   Control ecográfico
   Repetir cistoscopía y eventual dilatación con
    balón
       Cistectomía en pacientes con
          enfermedad superficial
► Sedebe evaluar beneficios y la morbilidad
 asociada a esta intervención.

    pacientes con Tis que no responden a
► Los
 BCG (Evolución fatal 50% de los casos).

► Enpacientes con ca. superficial de alto
 grado recurrente a la terapia intravesical.
       Cistectomía en pacientes con
          enfermedad superficial
► La  discusión es cistectomía temprana vs.
  cistectomía tardía.
► El papel de la cistectomía temprana en
  pacientes T1 G3 es discutible.
► La recurrencia temprana (3 meses)
  después de BCG se asocia con una tasa de
  progresión del 82%.
► Las lesiones de alto riesgo P53 (+) tienen
  una tasa de progresión del 75%
     Cistectomía en pacientes con
        enfermedad superficial
Conclusión:
   Es apropiada en pacientes con enfermedad
    policronotrópica de grado reducido a moderado que
    anula la función vesical.

   Esta indicada en cáncer superficial de alto grado que no
    ha respondido a terapia intravesical.

   En forma inmediata es una opción posible en pacientes
    T1 G3 sobre todo si la presentación es multifocal.
           Terapias alternativas
Radioterapia:
   Tiene un papel restringido, por lo general en pacientes
    que rechazan la cistectomía o que no son candidatos a
    operarse.

   Es difícil evaluar la respuesta de radioterapia
    exclusivamente.

   La combinación de radioterapia con cistectomía de
    rescate o la RTU puede aumentar la tasa de supervivencia
    del 77 al 90%. (Mameghan y col., 1995)
       Terapias alternativas
Quimioprevención:
   Se relaciona con el uso de agentes
    destinado a reducir la tasa de
    recurrencia en una población con cáncer
    de vejiga o la población en general.

   Ingesta de agua reduciría el 50% de
    posibilidades de riesgo de ca. de vejiga.
         Terapias alternativas
Vitaminas:
   Los agentes mejor estudiados son los
    compuestos multivitamínicos y en altas dosis.

   Los estudios sugieren que las megadosis de
    vitaminas administradas en conjunto con BCG
    pueden reducir la tasa de recurrencia de las
    lesiones superficiales.
        Terapias alternativas
Derivados de la Soja:
   La isoflavona de la soja puede contribuir a
    la quimioprevención del ca. de vejiga.

   Estos agentes tienen un efecto inhibidor
    directo in vitro sobre el crecimiento de
    estirpes de células de ca. de vejiga.
        Terapias alternativas
Inhibidores de la ciclooxigenasa:
   La ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) son
    enzimas que catalizan la formación de
    prostaglandinas.

   La COX-1 se expresa en células normales
    y la COX-2 aparentemente solo se
    expresa en el cáncer de vejiga con
    estadio mas alto.
        Quimioterapia intravesical
► Se  describió por primera vez en 1900 y fue
  utilizado nitrato de plata.
► En la década del 60 se descubrió el valor potencial
  de la thiotepa.

► El   objetivo de la terapia intravesical:
   Reducir la recurrencia.
   Prevenir la progresión.
   Erradicar la enfermedad residual después de la RTU.
                    BCG
► LaBCG representa la terapia más eficaz
 para la profilaxis y el tratamiento del cáncer
 superficial de vejiga.

► Laadministración de BCG es eficaz para el
 tratamiento del carcinoma in situ, la
 enfermedad papilar residual y como
 profilaxis en tumor superficial recurrente.
                     BCG
Mecanismo de acción:
   No se conoce claramente
   Los bacilos se conectarían con las células
    tumorales mediante una proteína
    fibroconectina.
   El efecto terapéutico sería mediado por una
    respuesta células Th1 de hipersensibilidad de
    tipo retardado.
   Los BCG no provocan una respuesta de
    células natural killer.
                       BCG
► Elrégimen óptimo para el tratamiento no se ha
  establecido.

► La mayoría de los datos sugieren que un ciclo de
  inducción de 6 semanas es suficiente para una
  respuesta óptima (Kavoussi y col., 1988).

► La tasa de respuesta adicional promedio a un
  segundo ciclo de inducción fue del 25% en los
  pacientes tratados con fines profilácticos y del
  30% en los pacientes con carcinoma in situ.
► ElSOG comunicó los resultados con un
  régimen “6 + 3” (Lamm y col., 2000)


            6 semanas de inducción


             3 instilaciones a los 3
                   y 6 meses

           1 instilación cada 6 meses
                  durante 3 años
► Coneste régimen el tiempo de
 supervivencia libre de recurrencia es de
 76,8 meses.

► Latasa de supervivencia global a los 5 años
 fue del 83%.
Contraindicaciones:
   Absolutas: Inmunodeprimidos.
   Relativas: Edad avanzada y en pacientes en mal
    estado general.


Efectos colaterales:
   Es bien tolerado
   Generalmente disuria, polaquiuria.
   Induce a hematuria en el 30% de los casos.
   La Tº mayor a 38,5º que persiste más de 24 hs. y no
    responde a antitérmicos debe iniciarse terapéutica
    anti TBC.
   La sepsis por BCG es rara.
               Mitomicina C
► Es un agente que inhibe la síntesis de DNA.
  Actúa en la fase G1 del ciclo celular.

► Latasa de respuesta completa es de cerca del
  36%.

► En una revisión de varias series se documentó
  una tasa de beneficio promedio del 15%.

► Varios  estudios no lograron demostrar ventajas
  significativas de la mitomicina C en relación con
  la RTU exclusivamente en la reducción de la
  progresión tumoral.
Combinación de quimioterapia y BCG


► Un estudio de 188 pacientes con tumores
 Ta y T1 no reveló diferencias significativas
 en lo que respecta a recurrencia,
 progresión o efectos colaterales en
 pacientes tratados con BCG + mitomicina
 frente a los tratados con mitomicina sola.
  Instilación inmediata luego de la RTU

     enfoque es utilizado con el fin de
► Este
 reducir la implantación tumoral.

► Entodos los estudios se documentó una
 ventaja terapéutica cuando fue
 administrado en las 6 hs. posteriores a la
 RTU.
       Vigilancia de la enfermedad
►   La recomendación tradicional de vigilancia cistoscópica fue:
     Cada 3 meses el primer año.
     Cada 6 meses el segundo año.
     Anual a partir del tercero.

►   Se sugieren controles más seguidos en casos de lesiones
    más agresivas.

►   Otros investigadores han evaluado la repercusión
    pronóstica de las recurrencias tempranas y la forma en que
    estas recurrencias afectan la vigilancia del paciente
Citología:
   Se justifica utilizarla a su excelente
    especificidad (98-100%) y aceptable
    sensibilidad en tumores de alto grado.

   La escasa sensibilidad en tumores de bajo
    grado (25%) reduce el valor global de
    este método para vigilancia en pacientes
    con ca. de vejiga.
           Marcadores tumorales
►   Se encuentran bajo investigación intensiva.

►   Se han evaluado varios elementos:
     Sistema de control del ciclo celular (p53, pRb, p21)
     La transducción de señales (receptores del factor de crecimiento
      epidérmico)
     La adherencia celular (E cadherina)
     Componentes de la angiogénesis (VEGF).

►   En la actualidad no se conoce con certeza el papel
    preciso desempeñado de estos marcadores.

►   Se requieren estudios prospectivos bien planificados
    para poder demostrar la seguridad y las ventajas
    económicas del seguimiento basado en los marcadores.

								
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