DELIRIUM- CONFUSION MENTAL by W59pz2Yr

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									                        DELIRIUM- CONFUSION MENTAL



DEFINICION

Trastorno transitorio y fluctuante de la función cerebral que obedece a una noxa. Esta
reacción inespecífica del SNC se manifiesta por el deterioro cognoscitivo general
(confusión) y otros fenómenos conductuales que expresan elementos delirantes. Es el
mayor estado de alteración de conciencia en vigilia.


EPIDEMIOLOGIA

Se estima que el 10 a 15% de los pacientes hospitalizados con afecciones medicas
generales pasa por este estado en algún momento y el 30 al 50% de los ancianos con
enfermedades agudas sufre delirium durante su hospitalización. En poblaciones
psiquiatritas las tasas no están determinadas, pero son altas.


FACTORES DE RIESGO

   -   Progresión de enfermedad física
   -   Edades extremas de la vida.
   -   Deterioro cognoscitivo basal.


ETIOLOGIA

Este síndrome refleja una disfunción cerebral debido a enfermedad sistémica o cerebral,
alteración metabólica, intoxicación o abstinencia de sustancias. Trastornos
relativamente menores pueden producir delirium por efecto aditivo aún cuando cada
uno por separado no sería suficiente para desencadenarlo. Puede no descubrirse causa
evidente, pero es erróneo descartar la presencia de delirium ante la ausencia de una
etiología evidente, estableciendo un origen funcional.
Se distinguen 3 tipos de factores:

1) Predisponentes. Dependen del terreno del paciente.
                     - Ser mayor de 60 años
                     - Adicción a drogas o alcohol
                     - Encefalopatía previa
2) Desencadenantes. Pueden actuar asociados o aislados.
                     - Infecciones.
                     - Enfermedades neurológicas (epilepsia, vasculares, tumorales, TEC)
                     - Alteraciones metabólicas (las más frecuentes).
                     - Enfermedades secundarias a medicaciones.
                     - Intoxicación o abstinencia de alcohol o fármacos (benzodiacepinas,
antiparkinsonianos, AINEs, antiepilépticos, antidepresivos, digoxina, psicotrópicos,
etc.) u otros tóxicos.
                      - Enfermedades cerebrales como stroke, TEC, HSD, etc.
3) Precipitantes. Su presencia no es necesaria ni suficiente.
                    - Stress psíquico.
                    - Privación del sueño.
                    - Inmovilización.
                    - Abandono del ambiente familiar.



CLINICA

La clínica de la confusión mental está dada por el síndrome confuso-onírico,
presentando el paciente un trastorno global y profundo de la conciencia, de instalación
brusca (minutos u horas, más infrecuentemente, días) con sintomatología fluctuante,
presentando oscilaciones en el día, con clásico empeoramiento en las fases parahípnicas.
El paciente se presenta con mirada ausente, perpleja, en ocasiones con medidas de
contención y desaliñado. Por momentos busca referencias, queriéndose orientar,
esforzándose por captar lo que está sucediendo en el ambiente, generándole esto
ansiedad, configurando la perplejidad ansiosa.
    - El síndrome confusional está dado por:
Incapacidad de mantener la atención. No presentifica la entrevista y no tiene conciencia
de morbidez.
Se encuentra desorientado alopsiquicamente (en tiempo y espacio) y autopsíquicamente
(no logra reconocerse, saber quien es y reconstruir su biografía) esta última es la última
en perderse y es índice de gravedad.
El lenguaje es desordenado, pudiendo ser disártrico, con discurso vago, circunstancial e
incluso puede llegar a ser incoherente, con alteración de la capacidad de comprensión.
Puede tener un curso lento o rápido. Puede existir alexia y agrafia.
Hay una alteración de la memoria de fijación, en general la memoria a largo plazo está
conservada. Existen fabulaciones (relleno de las lagunas mnésicas) y falsos
reconocimientos. Luego de la mejoría del cuadro queda una amnesia del episodio.
En cuanto a la afectividad, es frecuente la fluctuación entre la irritación y la
tranquilidad, puede haber apatía, depresión y euforia.
La psicomotricidad también oscila, entre gran agitación (especialmente nocturna) e
inhibición.
Inversión del ritmo nictameral, con insomnio nocturno e somnolencia diurna.

Destacamos que la confusión mental puede ser de tipo hipoactivo (35% de los casos),
con inhibición psicomotriz y mutismo, que frecuentemente se confunde con otros
estados como depresión, o incluso pasa desapercibido e hiperactivo (15%) con
excitación psicomotriz y ansiedad e hiperactividad del SNA (hipersudoración,
taquicardia, rubefacción. Aunque lo más frecuente (50%) es que sea mixto, oscilando
entre las características de ambos tipos descritos..

         - Concomitantemente, el paciente presenta un síndrome onírico dado por ideas y
vivencias de instalación brusca, incompartibles, irreductibles a la lógica, carentes de
juicio de realidad, que defiende con convicción y que le generan conductas, calificamos
a estas ideas como delirantes.
La temática del delirio puede ser múltiple, característicamente se ve lo laboral, mística,
celos, etc.
El mecanismo es básicamente alucinatorio, fundamentalmente visual, aunque también
se ven alucinaciones auditivas, cenestésicas, etc.
El delirio es mal sistematizado, ya que no tiene orden coherencia y claridad.
Este delirio nos recuerda el ensueño (por esto su denominación de onírico) ya que se
presenta como una sucesión de imágenes, como escenas, el paciente lo vive y lo actúa.
Todo este síndrome, al ser subsidiario de la alteración de conciencia, oscila con ella en
el día, empeorando característicamente en la noche.

Como ya fue explicado, la confusión mental o delirium es un trastorno de la función
cerebral que obedece a una noxa por lo que a nivel de la clínica pueden verse signos y
síntomas vinculados a la causa orgánica que determina el síndrome confuso-onírico.



DIAGNOSTICO

Hay que realizar el diagnóstico de confusión mental y el etiológico de éste cuadro.
Para el diagnóstico es fundamental realizar una presunción toda vez que un paciente
presente un cambio repentino en su estado.
Debemos tener presente que fluctúa durante el día.
Debe realizarse una nueva anamnesis con el paciente y su entorno, encuesta
farmacológica, uso de sustancias psicoactivas.
Examen físico completo y examenes de laboratorio, buscando las posibles etiologías.
Paraclínica: ECG, hemograma. glicemia, ionograma, función renal, búsqueda de tóxicos
en sangre y orina, dosificación de drogas, cultivos, gasometría, PL, EEG (muestra
generalmente un enlentecimiento difuso), estudios imagenológicos (sobre todo TAC) de
cráneo.
Pensar en el diagnóstico y tratarlo, disminuye notoriamente la morbimortalidad.
Se debe codificar en el Eje I: Delirium, junto a la enfermedad o etiología que lo
promueba.

Criterios diagnósticos del DSM IV:

Deluirium debido a enfermedad médica general:

A Alteración de la conciencia (por ejemplo disminución de la capacidad de atención al
entorno)
B Cambio en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación,
alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la
existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o
días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de
laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad
médica.

Codificar: si el delirium se encuentra sobreañadido a una demencia previa.
           Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I y en el III

Delirium por intoxicación por sustancias:
A, B y C igual.
D Demostración a partir de la historia, examen físico o paraclínica de que los síntomas
de los criterios A y B se presentan durante la intoxicación por la sustancia o el consumo
del medicamento se estima etiológicamente relacionado con la alteración.

Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por
sustancias sólo cuando los síntomas cognoscitivos excedan los que son propios del
síndrome por intoxicación y cuando los síntomas sean de la suficiente gravedad como
para merecer una atención clínica independiente.

Delirium por abstinencia de sustancias:

A, B y C igual.
D Demostración a través de la historia, el examen físico o la paraclínica de que los
síntomas de los criterios A y B se presentan durante o poco después de un síndrome de
abstinencia.

Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de abstinencia de
sustancias sólo cuando los síntomas cognoscitivos excedan de los propios del síndrome
de abstinencia y cuando los síntomas sean de la suficiente gravedad para merecer
atención clínica independiente.

Delirium debido a múltiples etiologías:

A, B y C igual.
D Demostración a través de la historia, examen físico o paraclínica de que el delirium
tiene más de una etiología (ej. Más de una enfermedad médica, enfermedad médica más
intoxicación por sustancias, o efecto secundario de medicamentos, etc)

Delirium no especificado:

Esta categoría incluye los casos de delirium que no cumplen los criterios de las
categorías descritas. Ejemplo: Cuadro de delirium en el que se sospecha como etiología
una enfermedad médica o un consumo de sustancias pero del que no hay pruebas
suficientes para establecer una etiología específica.


Criterios diagnósticos de la CIE-10 para delirium no inducido por alcohol o drogas:

A Enturbiamiento de la conciencia, por ejemplo claridad reducida del conocimiento del
medio, con habilidad reducida para focalizar, sostener o cambiar la atención.

B Trastorno de la cognición que se manifiesta por:
  - Deterioro de memoria inmediata y reciente con mantenimiento relativamente intacto
de la memoria remota.
  - Desorientación en tiempo, espacio o persona.

C Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices:
  - Cambios rápidos e imprevistos de hipo o hiperactividad.
  - Incremento del tiempo de reacción.
  - Incremento o disminución del flujo del habla.
  - Acentuación de las reacciones de sorpresa.

D Trastorno del ciclo sueño-vigilia, que se manifiesta por al menos uno de los
siguientes síntomas:
  - Insomnio, que en los casos graves puede llegar a ser una pérdida completa del sueño,
con o sin somnolencia diurna, o inversión del ciclo sueño-vigilia.
  - Empeoramiento vespertino del cuadro.
  - Sueños desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en
forma de alucinaciones o ilusiones.

E Instauración súbita y fluctuaciones diurnas del curso de los síntomas.

F Antecedentes o datos objetivos en las exploraciones clínica, neurológica y
complementarias de una enfermedad cerebral o sistémica subyacente que pudiera
razonablemente ser considerada como responsable de los síntomas clínicos.

Comentario: El cuadro clínico puede completarse con trastornos emocionales como
depresión, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apatía o perplejidad, si bien estos
datos no son indicadores específicos del diagnóstico.
Se recurrirá a un cuarto dígito para indicar si el delirium está superpuesto o no a una
demencia.

CAM (Confuse Assessment Method):

Para realizar el diagnóstico de síndrome confusional se requiere que estén presentes los
ítems 1 y 2 y el 3 o 4.

   1)   Inicio agudo de cambios en el estado mental o curso fluctuante.
   2)   Inatención (dificultad para enfocar, sostener o cambiar el foco atencional)
   3)   Desorganización del pensamiento y juicio.
   4)   Alteraciones del nivel de conciencia (cualquier nivel de conciencia diferente a la
        alerta. Ej. Hiperalerta, letargia, estupor, coma)


FISIOPATOLOGIA

Existen varias hipótesis:
Falla en la transmisión colinérgica o defectos provocados por mediadores de la
inflamación.
Para que aparezca, es necesaria la existencia de un disturbio difuso del metabolismo
cerebral, por interferencia en el aporte, captación y/o utilización de glucosa y/u oxígeno
que lleva a una alteración en la producción y utilización de energía por parte de la
corteza y estructuras subcorticales impidiendo su correcto funcionamiento.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

   -   Demencia: El delirium puede superponerse a una demencia. En ésta no hay
       trastorno de conciencia y las alteraciones no fluctúan.
   -   Pacientes con trastorno psiquiátrico del eje I: Frente a estos síntomas ha y que
       buscar causas orgánicas y no plantearlos como cínica de su patología
       psiquiátrica (esquizofrenia, trastornos disociativos).
   -   Depresión: Cuando la confusión es hipoactiva.
   -   Trastorno de ansiedad: Cuando la confusión es hiperactiva.
   -   Estupor.
   -   Trastorno psicótico agudo: Cuando lo alucinatorio es lo más destacado.
   -   Afasia de Wernicke (ausentes los trastornos de vigilia)


TRATAMIENTO

El paciente si no está ingresado deberá ser hospitalizado en un servicio médico.
    - Ambiente tranquilo, iluminado, libre de estímulos.
    - Objetos orientadores (reloj, almanaques)
    - Familiares que contengan al paciente y apoyen informándoles que su estado es
        parte de una enfermedad física y no mental.
    - Tener presente la capacidad legal del paciente.
    - El personal de enfermería deberá cumplir con todas las medidas higienico-
        dietéticas teniendo también un rol orientador y continentador.
    - Aporte de líquidos y alimentos según condiciones del paciente.
    - Los pilares fundamentales son: a) Identificar y tratar causas posibles.
                                        b) Disminuír al máximo posible el uso de
    fármacos.
                                          c) Hidratación
                                          d) Sedación y tratamiento de elementos
    delirantes.

   Sedación: La excitación de los pacientes además de representar un riesgo para el
   propio paciente, y retrasar la mejoría del mismo interfiere con la realización de
   cuidados de enfermería y otros procedimientos médicos, por lo tanto es esencial
   controlar la agitación, requiriendo en oportunidades, medidas de contención, sin
   desconocer que pueden empeorar el cuadro.
   Los fármacos a elegir, dependerán del estado del paciente y efectos secundarios. La
   vía de elección es habitualmente la i/v.
   - Antipsicóticos de alta potencia: haloperidol en dosis bajas de 0,5 hasta un
       máximo de 2 mg v/o, i/v o i/m. Este fármaco es seguro y tiene gran efecto
       sedante y antidelirante.
   - Benzodiacepinas: De primera elección en el delirium por abstinencia alcohólica,
       dada la tolerancia cruzada. Vigilando siempre signos vitales porque deprimen el
       centro respiratorio. Las de vida media larga producen mayor sobresedación y
       efecto en la cognición. Lorazepam 2 mg ( o diazepam 10 mg) que pueden
       repetirse cada 20 minutos hasta obtener respuesta.
   - Tiapridal: Es de elección en tumores cerebrales o cuando hay contraindicación
       para benzodiacepinas. Dosis de 300 mg cada 8 horas v/o, i/v o i/m
EVOLUCION Y PRONÓSTICO

Por definición es transitorio. Puede resolverse en días o semanas. Para el pronóstico
debemos tener en cuenta que aumenta la mortalidad y llego al 15 a 30% en la población
más anciana. Depende de la gravedad del trastorno de base, número de causas, tiempo
de evolución, estado cerebral previo, así como el diagnóstico y tratamiento oportuno.
Presenta complicaciones como perdida de la autonomía, aumento del tiempo de
internación, aspiración, caídas, úlceras de decúbito, TVP, TEP, independientemente de
la etiología. Luego de la resolución puede aparecer una demencia que pudo no estar
presente o haberlo estado sin reconocer. Aumentan muchas veces el requerimiento de
institucionalización al alta hospitalaria.
En algunas oportunidades tras la desaparición del cuadro pueden quedar ideas fijas
postoníricas. Son la convicción de ciertas escenas, vividas en el curso de su confusión.
Pueden desaparecer en días pero existen casos de evolución a un síndrome delirante
crónico en donde la evolución y seguimiento psiquiátrico cobra un rol fundamental.




Dra. Carina Aquines (Asistente de Clínica)
Dra. Soledad García (Residente)

								
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