Pneumonia: antibioticoterapia emp�rica

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Pneumonia: antibioticoterapia emp�rica Powered By Docstoc
					Pneumonia adquirida na comunidade em
 pacientes tratados ambulatorialmente:
  aspectos epidemiológicos, clínicos e
radiológicos das pneumonias atípicas e
              não atípicas

ROSALI TEIXEIRA ROCHA, ANNA CRISTINA VITAL, CLYSTENES ODYR SANTOS SILVA,
          CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, JORGE NAKATANI
                     Introdução
       A importância da pneumonia é considerável; ela
permanece como causa de mortalidade e morbidade, mesmo
em países desenvolvidos, além de significar custos elevados.
       Ainda hoje, o Streptococcus pneumoniae permanece
como agente etiológico mais freqüente da PAC, no entanto há
dados que sugerem que pacientes têm doenças causadas por
germes atípicos atualmente mais do que no passado.
       Apesar de cerca de 80% dos adultos com PAC serem
tratados ambulatorialmente, a maior parte dos estudos a
respeito foi realizada em pacientes hospitalizados. Assim, este
estudo tem por objetivo avaliar o percentual etiológico das
pneumonias atípicas em pacientes com PAC em tratamento
ambulatorial, e identificar fatores epidemiológicos, clínicos e
radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica da não
atípica.
Objetivo: Avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas tratadas
   ambulatorialmente. Identificar os fatores epidemiológicos, clínicos e
 radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica de não atípica.



 Métodos: Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, radiológica,
 coleta de escarro para estudo pelo método de Gram e sangue para testes
sorológicos, incluindo Legionella pneumophila, Chlamydia sp, Mycoplasma
pneumoniae, vírus Influenza A e Influenza B, no primeiro dia e 21 dias após
  inclusão. As radiografias de tórax foram revistas por três observadores
            independentes que desconheciam o quadro clínico.

 - Definição de diagnóstico etiológico da pneumonia: hemocultura positiva
          para o patógeno ou o seu isolamento em líquido pleural.
 Resultados: Avaliados inicialmente 129 pacientes durante 22 meses. A
  amostra final para estudo comparativo entre os grupos consistiu de 69
 pacientes que tinham em média 37 anos, sendo 46 (67%) homens e 23
  (33%) mulheres. O diagnóstico etiológico foi definido em 34 (50%) dos
   pacientes. Chlamydia sp foi o agente atípico mais freqüente, com 11
    (16%) casos, seguido por M. pneumoniae com 7 (10%). Influenza A
    respondeu por 4 (6%) dos casos e Legionella em 4 (6%) pacientes.
Infecções mistas foram evidenciadas, com associação de Chlamydia sp e
M. pneumoniae em 5 (7%) casos, Chlamydia sp e Influenza B em um caso
     e M. pneumoniae e Influenza A em outro. A presença de sintomas
  respiratórios e achados gerais sugestivos de pneumonia atípica foram
      comparados entre os grupos e não foram observadas diferenças
   significantes. A avaliação radiológica realizada por três observadores
      independentes mostrou discordância entre eles para os tipos de
  pneumonia. O diagnóstico radiográfico de cada observador comparado
       com o diagnóstico clínico não mostrou associação significante.

Conclusões: A pneumonia causada por agente atípico ocorre em 50% dos
   pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em tratamento
 ambulatorial. Não é possível distinguir pacientes com pneumonia atípica
  de pneumonia não atípica. A apresentação clínica e a radiológica são
                       similares nos dois grupos.
Etiologia da PAC após avaliação radiológica
 independente e de acordo com a sorologia
Comparação dos sintomas respiratórios entre os
 pacientes com pneumonia atípica e não atípica
    Comparação dos achados gerais entre
pacientes com pneumonia de etiologia atípica e
                não atípica
      Limitações do Estudo
Alguns pacientes tiveram suas radiografias
avaliadas apenas na posição Póstero-
Anterior (PA), enquanto outros foram
avaliados em PA e Perfil.
As doenças de base e condições associadas
(DPOC, asma, tabagismo, etc) não estavam
igualmente presentes nos dois grupos.
A amostra inicial era de 129 pacientes e
acabou sendo reduzida para 69.
O método não esclareceu como e por
quantos profissionais o paciente foi
clinicamente avaliado.
                      PAC
                 OBJETIVOS

 Identificar o quadro clínico das PAC
 Reconhecer os principais agentes etiológicos da PAC
 Reconhecer as imagens radiológicas da PAC
 Listar os exames complementares mais importantes
a serem solicitados na PAC
 Reconhecer a importância e as limitações do exame
  de escarro na PAC
                     PAC
                OBJETIVOS
Identificar os fatores de risco mais importantes
 na PAC
Classificar através de critérios de risco as PAC
 quanto a local de tratamento
Selecionar o melhor antibiótico para tratamento
 domiciliar das PAC
Identificar as medidas profiláticas para prevenir PAC
                                       Morbidade


   Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, 2003.

              Região                          Internações             Valor Total
              Região Norte                       69.204               25.802.096,65
              Região Nordeste                   243.447               88.915.806,25
              Região Sudeste                    281.032              117.986.126,50
              Região Sul                        118.864               49.560.576,10
              Região Centro-Oeste                70.933               27.416.210,21
              Total                             783.480              309.680.815,71
             Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS.




     • 2ª causa de internação no Brasil
              PNEUMONIA
                 (Síndrome)

                  Confirme PAC

Use recursos Clínicos, Radiológicos e Laboratoriais


Agente bem definido               Agente indefinido

 Antibiótico adequado              Tratamento empírico

                           Ambulatorial    Hospitalar
                Pneumonia
              Escores de Fine

DADOS DEMOGRÁFICOS        PONTOS
Idade                     Homem = idade
                          Mulher = idade – 10
Residência em asilo       10
COMORBIDADES
Neoplasia                 30
Hepatopatia               20
ICC                       10
Doença cérebro-vascular   10
Doença renal              10
                 Pneumonia
               Escores de Fine

EXAME FÍSICO                    PONTOS
Sensório alterado               20
FR > 30 ipm                     20
PAS < 90 mmHg                   20
Temp. axilar < 35ºC ou > 40ºC   15
FC > 125 bpm                    10
           Pneumonia
         Escores de Fine

EXAMES COMPLEMENTARES   PONTOS
pH arterial < 7,35      30
Uréia > 30 mg/dl        20
Sódio < 130 mmol/l      20
Glicose > 250 mg/dl     10
Hematócrito < 30%       10
PaO2 < 60 mmHg          10
Derrame pleural         10
          PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
             Avaliação da Gravidade – Escores de Fine
Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade
                        associada
        Pontos       Classe         Mortalidade        Tratamento
Sem pontuação             I              0.1-0.4      Ambulatorial

<70                      II              0.6-0.7      Ambulatorial

71-90                    III             0.9-2.8      Observação

91-130                   IV              8.5-9.3      Hospitalar

>131                     V               27-31.1      Hospitalar


                    Fine et al. NEJM 336: 243; 1997
     Análise Crítica da Terapêutica
     Recomendada em Consensos
     As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo:
1.   Quando admitir em hospital ou UTI
2.   Quais antibióticos são mais recomendados para
     grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN)
3.   Quais os patógenos possíveis para uma terapia
     empírica
4.   Quais testes diagnósticos solicitar
5.   Como avaliar a resposta terapêutica
6.   Como e quando trocar a medicação EV para VO
7.   Como prevenir alguns tipos de PAC
            Niederman et al. Med Clin North Am 2002
     Análise Crítica da Terapêutica
     Recomendada em Consensos
     As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo:
1.   Quando admitir em hospital ou UTI
2.   Quais antibióticos são mais recomendados para
     grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN)
3.   Quais os patógenos possíveis para uma terapia
     empírica
4.   Quais testes diagnósticos solicitar
5.   Como avaliar a resposta terapêutica
6.   Como e quando trocar a medicação EV para VO
7.   Como prevenir alguns tipos de PAC
          PAC – Tratamento ambulatorial
   SBPT             ALAT             IDSA              ATS
               Sem risco de     Sem doença     S/ comorbidades
               SPRP             cardiopulmonar ou riscos
                                e/ou fator de  específicos
                                risco
Beta-lactâmico Doxiciclina      Doxiciclina      Azi ou
                                                 Claritromicina
Macrolídeo     Macrolídeo       Macrolídeo
Quinolona resp Quinolona resp   Quinolona resp
               Com risco de      Com    doença C/ comorbidades
               SPRP             cardiopulmonar ou riscos
                                e/ou fator de específicos
                                risco
               Quinolona resp. Quinolona resp    Quinolona resp ou
               ou                                beta-lactâmico oral
               Amoxicilina com                   com macrolídeo
               macrolídeo
Antibiótico Empírico na PAC
             Não internados



Macrolídeo
Fluoroquinolona
b-lactâmico
Antibiótico Empírico na PAC
              Não internados



Fluoroquinolonas
 Devem ser reservadas para pacientes com
  comorbidades e idosos
 Ciprofloxacina – não deve ser usada
Antibiótico Empírico na PAC
                 Não internados

Amoxicilina
   É menos ativa (uma falha em cada 12
    doentes tratados) mas é a opção mais
    barata
Penicilina
   Tem espectro estreito – é injetável (custo)
Antibiótico Empírico na PAC
              Não internados


Cefalosporinas VO
 Primeiras gerações devem ser evitadas
 A escolha deve recair nas mais recentes
  (cefuroxima, cefpodoxima ou cefprozil)
                        TRATAMENTO PAC
                       Diretrizes Brasil 2004
                       Agentes específicos


    agente                                     antimicrobiano
S pneumoniae sens            Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo

Resist intermediária         Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d

Altamente resistente         Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h
                             Penicilina G 2milhões 4/4h:
                              Fluoroquinolona respiratória

H influenzae                 Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico
                                    + inibidor beta-lactamase
                      TRATAMENTO PAC
                     Diretrizes Brasil 2004
                     Agentes específicos
    agente                                       antimicrobiano
M pneumoniae                                    Macrolídeo
C pneumoniae

Legionella sp                    Macrolídeo+/-rifampicina ou
                                  fluoroquinolona

S aureus sens Oxa                               Oxacilina
S aureus resis Oxa                              Vancomicina

Bacilos entéricos           Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic
Gram negativos                      ou fluoroquinolonas*

  * levofloxacina;gatifloxacina;moxifloxacina
                   TRATAMENTO PAC
                  Diretrizes Brasil 2004
                  Agentes específicos


    agente                                  antimicrobiano

Pseudomonas                  Beta-lactâmico anti-pseudomonas **
aeruginosa                    + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo

Anaeróbios                Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase
                                  ou clindamicina



** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem
                         TRATAMENTO PAC
                        Diretrizes Brasil 2004
                        Tratamento Empírico




  Local                         Recomendações Terapêuticas
Ambulatorial
Previamente sadio                        MACROLÍDEO
Sem terapia prévia

Terapia antibiótica prévia        FLUOROQUINOLONA RESP ISOL.
Doenças associadas                OU MACROLÍDEO + AMOXICILINA

Suspeita de aspiração              AMPICILINA SULBACTAN
                                   AMOXICILINA SULBACTAN
                                   AMOXICILINA-CLAVULANATO
                                   OU CLINDAMICINA
         TRATAMENTO EMPÍRICO PAC
                 Resumo



1.Trate cedo
2.Trate patógenos mais frequentes
3.Tenha atenção para:
          Uso recente de antibióticos
          Recente hospitalização
          Residência em casa de repouso
          Comorbidades
          Idade do paciente

				
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posted:3/2/2012
language:Portuguese
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