Docstoc

askep-dm-ulkus-grade-ii-kmb-lngkp1

Document Sample
askep-dm-ulkus-grade-ii-kmb-lngkp1 Powered By Docstoc
					           ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DIABETES MELITUS DI BANGSAL G
 RSUP DR. SURADJI TIRTONEGORO KLATEN


      Disusun Untuk Memenuhi Tugas Tahap Profesi
           Stase Keperawatan Medikal Bedah




                      OLEH :
                  SRI SUPARTI
               03/167861/EIK/00311




   PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
       FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
                 YOGYAKARTA
                       2005
                         LAPORAN PENDAHULUAN
                            DIABETES MELITUS


I. PENGERTIAN
       Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai
  berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
  berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah
  (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes
  Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
  hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi
  insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.


II. KLASIFIKASI
  Klasifikasi    Diabetes   Mellitus   dari   National   Diabetus   Data   Group:
  Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of
  Glucosa Intolerance:
  1. Klasifikasi Klinis
     a. Diabetes Mellitus
         1) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
         2) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak
                mengalami obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)
     b. Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
     c. Diabetes Kehamilan (GDM)
  2. Klasifikasi risiko statistik
     a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
     b. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
  Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal
  menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai
  akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa
  darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya
  terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan
  sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah
  produksi insulin.


III. ETIOLOGI
  1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
     a. Faktor genetic :
         Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
         mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
         terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada
         individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte
         Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung
         jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
     b. Faktor imunologi :
         Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
         merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
         normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
         dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
     c. Faktor lingkungan
         Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai
         contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
         dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β
         pancreas.
  2. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
                Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor
     genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi
     insulin.
                Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya
     mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan
     dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak
     terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-
     mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu,
kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa
menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan
dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada
membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek
reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal
dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan
sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi
memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes
Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin
(DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang
merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih
ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat
timbul pada masa kanak-kanak.
       Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe
II, diantaranya adalah:
a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
   tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik
IV. PATOFISIOLOGI
      DM Tipe I                                                  DM Tipe II

  Reaksi Autoimun                                         Idiopatik, usia, genetil, dll



 sel β pancreas hancur                                  Jmh sel β pancreas menurun


                            Defisiensi insulin



 Hiperglikemia           Katabolisme protein meningkat             Lipolisis meningkat


                                            Penurunan BB polipagi

                          Glukoneogenesis                         Gliserol asam lemak
 Glukosuria
                             meningkat                             bebas meningkat



 Diuresis Osmotik           Kehilangan elektrolit urine                    Ketogenesis


 Kehilangan cairan hipotonik


  Polidipsi         Hiperosmolaritas             ketoasidosis               ketonuria



                                                   coma


          Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel
   baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan
   energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan
   oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan
   makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein
   (Suyono,1999).
       Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan
mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi
glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus
semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin.
Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu.
Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi
darah sehingga terjadi hiperglikemia.
       Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa
menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan
dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan
bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka
sejumlah   air   hilang   dalam   urine   yang   disebut   poliuria.   Poliuria
mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan
minum terus yang disebut polidipsi.
       Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya
transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan
simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan
untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar
sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu
banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah
yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan
melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau
aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati
akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).
V. GEJALA KLINIS
         Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita
  Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
  1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat
     badan.
  2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
  3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
  Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada
  penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan
  menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.


VI. KOMPLIKASI
  Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
  1. Akut
     a. Hipoglikemia dan hiperglikemia
     b. Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit
         jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
     c. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,
         nefropati.
     d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
         berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and
         Brunner, 1990).
  2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
     a. Neuropati diabetik
     b. Retinopati diabetik
     c. Nefropati diabetik
     d. Proteinuria
     e. Kelainan koroner
     f. Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
         Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
         1) Grade 0        : tidak ada luka
        2) Grade I       : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
        3) Grade II      : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
        4) Grade III     : terjadi abses
        5) Grade IV      : Gangren pada kaki bagian distal
        6) Grade V       : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal


VII. PENEGAKKAN DIAGNOSTIK
             Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar
   glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma
   pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah
   sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan
   criteria diagnostik penyakit DM.


VIII. PENATALAKSANAAN
   Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
   kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi
   vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah
   mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi
   hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.
   Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
   1. Diet
      a. Syarat diet DM hendaknya dapat:
          1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
          2) Mengarahkan pada berat badan normal
          3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
          4) Mempertahankan kadar KGD normal
          5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
          6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
          7) Menarik dan mudah diberikan
      b. Prinsip diet DM, adalah:
          1) Jumlah sesuai kebutuhan
   2) Jadwal diet ketat
   3) Jenis: boleh dimakan/tidak
c. Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan
   kandungan kalorinya.
   1) Diit DM I         : 1100 kalori
   2) Diit DM II : 1300 kalori
   3) Diit DM III : 1500 kalori
   4) Diit DM IV : 1700 kalori
   5) Diit DM V : 1900 kalori
   6) Diit DM VI : 2100 kalori
   7) Diit DM VII : 2300 kalori
   8) Diit DM VIII: 2500 kalori
   Keterangan :
   Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
   Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan
   normal
   Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja,
   atau diabetes komplikasi.
   Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti
   pedoman 3 J yaitu:
        JI     : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan
         dikurangi atau ditambah
        J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
        J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh
status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung
Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan
rumus:
              BB (Kg)
BBR =                      X 100 %
         TB (cm) – 100
                      Kurus (underweight)

    Kurus (underweight)      :       BBR < 90 %
    Normal (ideal)           :       BBR 90 – 110 %
    Gemuk (overweight)       :       BBR > 110 %
    Obesitas, apabila        :       BBR > 120 %
    Obesitas ringan          :       BBR 120 – 130 %
    Obesitas sedang          :       BBR 130 – 140 %
    Obesitas berat           :       BBR 140 – 200 %
    Morbid                   :       BBR > 200 %
   Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk
   penderita DM yang bekerja biasa adalah:
    kurus       :     BB X 40 – 60 kalori sehari
    Normal      :     BB X 30 kalori sehari
    Gemuk       :     BB X 20 kalori sehari
    Obesitas    :     BB X 10-15 kalori sehari
2. Latihan
   Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
   a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan
      setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin
      resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah
      reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan
      reseptornya.
   b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
   c. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
   d. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
   e. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan
      dirangsang pembentukan glikogen baru
   f. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
      pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
3. Penyuluhan
  Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan
  salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui
  bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset
  video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
4. Obat
  a. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
       1). Mekanisme kerja sulfanilurea
            kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
            kerja OAD tingkat reseptor
       2). Mekanisme kerja Biguanida
           Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai
           efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
           (a) Biguanida pada tingkat prereseptor  ekstra pankreatik
                    Menghambat absorpsi karbohidrat
                    Menghambat glukoneogenesis di hati
                    Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
           (b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah
               reseptor insulin
           (c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek
               intraseluler
  b.   Insulin
       Indikasi penggunaan insulin
          1) DM tipe I
          2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
             OAD
          3) DM kehamilan
          4) DM dan gangguan faal hati yang berat
          5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
          6) DM dan TBC paru akut
          7) DM dan koma lain pada DM
 8) DM operasi
 9) DM patah tulang
 10) DM dan underweight
 11) DM dan penyakit Graves
Beberapa cara pemberian insulin
 1). Suntikan insulin subkutan
    Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam,
    sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat
    suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:
       lokasi suntikan
        ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding
        perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan
        (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan
        rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi
        perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
       Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
        Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan
        dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu
        pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30
        menit setelah suntikan.
 2). Pemijatan (Masage)
    Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
 3). Suhu
    Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
    mempercepat absorpsi insulin.
       Dalamnya suntikan
        Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin
        dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat
        efeknya daripada subcutan.
       Konsentrasi insulin
                      Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak
                      terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat
                      penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin
                      dipercepat.
              4). Suntikan intramuskular dan intravena
                   Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik
                   atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan
                   subkutan.   Sedangkan     suntikan    intravena   dosis   rendah
                   digunakan untuk terapi koma diabetik.


                               KAKI DIABETES


I. Pengertian
   Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan
   komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa:
   dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene.
II. Faktor Penyebab Kaki DM
   1. Faktor endogen:
       Neuropati:
          Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
          penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi
          trauma     dan   otonom/simpatis      yang    dimanifestasikan     dengan
          peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya
          tonus vaskuler
       Angiopati
          Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
       Iskemia
          Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah)
          pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan
          penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan
          memperberat timbulnya gangrene yang luas.
            Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
                Adanya hormone aterogenik
                Merokok
                Hiperlipidemia
            Manifestasi kaki diabetes iskemia:
                Kaki dingin
                Nyeri nocturnal
                Tidak terabanya denyut nadi
                Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
                Kulit mengkilap
                Hilangnya rambut dari jari kaki
                Penebalan kuku
                Gangrene kecil atau luas.
   2. Faktor eksogen
      a. Trauma
      b. Infeksi
   Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:
    Grade 0             :       tidak ada luka
    Grade I             :       kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
    Grade II            :       kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
    Grade III           :       terjadi abses
    Grade IV            :       Gangren pada kaki bagian distal
    Grade V             :       Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
III. Pedoman evaluasi kaki diabetes
    1. Evaluasi vaskuler, meliputi:
               palpasi pulsus perifer
               ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat
                kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat
                iskemia atau kaki pucat waktu diangkat.
               Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.
    2. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik
    3. Evaluasi     muskuloskeletal,    meliputi   pengukuran   luas   pergerakan
        pergelangan kaki dan abnormalitas tulang.
IV. Pendidikan kesehatan perawatan kaki
    1. Hiegene kaki:
           Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan,
            jangan digosok
           Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan
            gesekan yang berlebih
           Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
           Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
           Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
           Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara
            kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok
            dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.
    2. Alas kaki yang tepat
    3. Mencegah trauma kaki
    4. Berhenti merokok
    5. Segera bertindak jika ada masalah
V. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
   1. perawatan luka
   2. Antibiotika
   3. Pemeriksaan radiologis
   4. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
   5. Meminimalkan berat badan
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
  1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
  2. PK : Infeksi
  3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
     dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan
     dengan faktor biologis.
  4. PK: Hipo / Hiperglikemi
  5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:
     perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
  6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri,
     intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot
  7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar)
     dengan sumber informasi.
  8. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
  9. Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya
X. PERENCANAAN

No    Diagnosa          Tujuan                        Intervensi                        Rasional
1    Nyeri akut   Setelah dilakukan      Manajemen nyeri :                        Respon nyeri sangat
                  askep selama 3 x       1. Lakukan       pegkajian      nyeri     individual sehingga
                  24 jam tingkat            secara komprehensif termasuk           penangananyapun
                  kenyamanan klien          lokasi, karakteristik, durasi,         berbeda         untuk
                  meningkat,      dan       frekuensi, kualitas dan ontro          masing-masing
                  dibuktikan dengan         presipitasi.                           individu.
                  level nyeri: klien     2. Observasi      reaksi nonverbal       Komunikasi       yang
                  dapat melaporkan          dari ketidaknyamanan.                  terapetik      mampu
                  nyeri          pada    3. Gunakan teknik komunikasi              meningkatkan      rasa
                  petugas, frekuensi        terapeutik untuk mengetahui            percaya          klien
                  nyeri,     ekspresi       pengalaman        nyeri      klien     terhadap      perawat
                  wajah,          dan       sebelumnya.                            sehingga dapat lebih
                  menyatakan             4. Kontrol      ontro lingkungan          kooperatif      dalam
                  kenyamanan fisik          yang mempengaruhi nyeri                program manajemen
                  dan psikologis, TD        seperti      suhu       ruangan,       nyeri.
                  120/80 mmHg, N:           pencahayaan, kebisingan.              Lingkungan       yang
                  60-100 x/mnt, RR:      5. Kurangi       ontro presipitasi        nyaman          dapat
                  16-20x/mnt                nyeri.                                 membantu         klien
                  Control        nyeri   6. Pilih dan lakukan penanganan           untuk       mereduksi
                  dibuktikan dengan         nyeri        (farmakologis/non         nyeri.
                  klien melaporkan          farmakologis)..                       Pengalihan       nyeri
                  gejala nyeri dan       7. Ajarkan         teknik        non      dengan relaksasi dan
                  control nyeri.            farmakologis           (relaksasi,     distraksi       dapat
                                            distraksi dll) untuk mengetasi         mengurangi       nyeri
                                            nyeri..                                yang sedang timbul.
                                         8. Berikan      analgetik      untuk     Pemberian analgetik
                                            mengurangi nyeri.                      yang tepat dapat
                                         9. Evaluasi tindakan pengurang            membantu         klien
                                            nyeri/ ontrol nyeri.                   untuk      beradaptasi
                                         10.Kolaborasi dengan dokter bila          dan mengatasi nyeri.
                                            ada       komplain        tentang
                                            pemberian analgetik tidak
                                            berhasil.
                                         11.Monitor penerimaan klien
                                            tentang manajemen nyeri.

                                         Administrasi analgetik :.
                                         1. Cek    program       pemberian        Tindakan     evaluatif
                                            analogetik; jenis, dosis, dan          terhadap penanganan
                                            frekuensi.                             nyeri dapat dijadikan
                                         2. Cek riwayat alergi..                   rujukan         untuk
                                         3. Tentukan analgetik pilihan,            penanganan       nyeri
                                            rute pemberian dan dosis               yang         mungkin
                                            optimal.                               muncul    berikutnya
                                         4. Monitor TTV sebelum dan                atau yang sedang
                                            sesudah pemberian analgetik.           berlangsung.
                                         5. Berikan analgetik tepat waktu
                                            terutama saat nyeri muncul.
                                       6. Evaluasi efektifitas analgetik,
                                          tanda dan gejala efek samping.
2   PK : Infeksi   Setelah dilakukan   1. Pantau tanda dan gejala infeksi      Penularan         infeksi
                   askep selama 5 x       primer & sekunder                     dapat            melalui
                   24 jam perawat      2. Bersihkan lingkungan setelah          pengunjung           yang
                   akan menangani /       dipakai pasien lain.                  mempunyai penyekit
                   mengurangi          3. Batasi pengunjung bila perlu.         menular.
                   komplikasi          4. Intruksikan kepada keluarga          Tindakan antiseptik
                   defsiensi imun         untuk mencuci tangan saat             dapat      mengurangi
                                          kontak dan sesudahnya.                pemaparan klien dari
                                       5. Gunakan sabun anti miroba             sumber infeksi
                                          untuk mencuci tangan.                Pengunaan             alat
                                       6. Lakukan cuci tangan sebelum           pengaman            dapat
                                          dan      sesudah       tindakan       melindungi klien dan
                                          keperawatan.                          petugas               dari
                                       7. Gunakan baju dan sarung               tertularnya penyakit
                                          tangan sebagai alat pelindung.        infeksi.
                                       8. Pertahankan teknik aseptik           Perawatan luka setiap
                                          untuk setiap tindakan.                hari                dapat
                                       9. Lakukan perawatan luka dan            mengurangi
                                          dresing infus setiap hari.            terjadinya        infeksi
                                       10.Amati keadaan luka dan                serta dapat untuk
                                          sekitarnya dari tanda – tanda         mengevaluasi kondisi
                                          meluasnya infeksi                     luka.
                                       11.Tingkatkan intake nutrisi.dan        Penemuan secara dini
                                          cairan                                tanda-tanda       infeksi
                                       12.Berikan     antibiotik     sesuai     dapat mempercepat
                                          program.                              penanganan           yang
                                       13.Monitor hitung granulosit dan         diperlukan sehingga
                                          WBC.                                  klien dapat segera
                                       14.Ambil kultur jika perlu dan           terhindar dari resiko
                                          laporkan bila hasilnya positip.       infeksi atau terjadinya
                                       15.Dorong istirahat yang cukup.          infeksi dapat dibatasi.
                                       16.Dorong peningkatan mobilitas         Pengguanan         teknik
                                          dan latihan.                          aseptik dan isolasi
                                       17.Ajarkan          keluarga/klien       klien               dapat
                                          tentang tanda dan gejala              mengurangi
                                          infeksi.                              pemaparan             dan
                                                                                penyebaran infeksi.
                                                                               Satus nutrisi yang
                                                                                adekuat,        istirahat
                                                                                yang cukup serta
                                                                                mobilisasi dan latihan
                                                                                yang teratur dapat
                                                                                meningkatkan
                                                                                percepatan        proses
                                                                                penyembuhan luka.
                                                                               Hasil kultur positif
                                                                                menunjukan           telah
                                                                                terjadi infeksi.
3   Ketidakseim    Setelah     dilakukan     Manajemen Nutrisi                        Manajemen nutrisi dan
    bangan         askep selama 3x24          1. kaji pola makan klien                monitor   nutrisi  yang
    nutrisi        jam               klien    2. Kaji adanya alergi makanan.          adekuat dapat membantu
    kurang dari    menunjukan status          3. Kaji makanan yang disukai oleh       klien mendapatkan nutrisi
    kebutuhan      nutrisi        adekuat        klien.                               sesuai dengan kebutuha
    tubuh          dibuktikan dengan          4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk        tubuhnya.
                   BB      stabil    tidak       penyediaan nutrisi terpilih sesuai
                   terjadi mal nutrisi,          dengan kebutuhan klien.
                   tingkat          energi    5. Anjurkan         klien       untuk
                   adekuat,      masukan         meningkatkan asupan nutrisinya.
                   nutrisi adekuat            6. Yakinkan diet yang dikonsumsi
                                                 mengandung cukup serat untuk
                                                 mencegah konstipasi.
                                              7. Berikan      informasi     tentang
                                                 kebutuhan         nutrisi      dan
                                                 pentingnya bagi tubuh klien.
                                             Monitor Nutrisi
                                              1. Monitor BB setiap hari jika
                                                 memungkinkan.
                                              2. Monitor respon klien terhadap
                                                 situasi yang mengharuskan klien
                                                 makan.
                                              3. Monitor lingkungan selama
                                                 makan.
                                              4. Jadwalkan pengobatan           dan
                                                 tindakan      tidak     bersamaan
                                                 dengan waktu klien makan.
                                              5. Monitor adanya mual muntah.
                                              6. Monitor adanya gangguan dalam
                                                 proses mastikasi/input makanan
                                                 misalnya perdarahan, bengkak
                                                 dsb.
                                              7. Monitor intake nutrisi dan
                                                 kalori.
4   PK: Hipo /     Setelah    dilakukan      Managemen Hipoglikemia:                  Hipoglikemia          dapat
    Hiperglikemi   askep 3x24 jam            1. Monitor tingkat gula darah            disebabkan oleh insulin
                   diharapkan perawat             sesuai indikasi                     yang             berlebian,
                   akan menangani dan        2. Monitor tanda dan gejala              pemasukan makanan yg
                   meminimalkan                   hipoglikemi ; kadar gula darah      tidak adekuat, aktivitas
                   episode    hipo    /           < 70 mg/dl, kulit dingin,           fisik   yang berlebiha,
                   hiperglikemia.                 lembab pucat, tachikardi, peka      Hipoglikemia           akan
                                                  rangsang, gelisah, tidak sadar ,    merangsang SS simpatis
                                                  bingung, ngantuk.                   u/           mengeluarkan
                                             3. Jika klien dapat menelan              adrenalin, klien menjadi
                                                  berikan jus jeruk / sejenis jahe    berkeringat, akral dingin,
                                                  setiap 15 menit sampai kadar        gelisah dan tachikardi.
                                                  gula darah > 69 mg/dl
                                             4. Berikan glukosa 50 % dalam IV
                                                  sesuai protokol
                                             5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi
                                                  untuk dietnya.

                                             Managemen Hiperglikemia
                                             1. Monitor GDR sesuai indikasi           Hiperglikemia
                                             2. Monitor tanda dan gejala              dipengaruhi oleh beberapa
                                              diabetik ketoasidosis ; gula         factor diantaranya: terlalu
                                              darah > 300 mg/dl, pernafasan        banyak makan / kurang
                                              bau aseton, sakit kepala,            makan, terlalu sedikit
                                              pernafasan kusmaul, anoreksia,       insulin,    dan     kurang
                                              mual dan muntah, tachikardi,         aktivitas.
                                              TD         rendah,      polyuria,
                                              polidypsia,poliphagia,
                                              keletihan, pandangan kabur atau
                                              kadar Na,K,Po4 menurun.
                                          3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
                                              indikasi
                                          4. Berikan insulin sesuai order
                                          5. Pertahankan akses IV
                                          6. Berikan IV fluids sesuai
                                              kebutuhan
                                          7. Konsultasi dengan dokter jika
                                              tanda dan gejala Hiperglikemia
                                              menetap atau memburuk
                                          8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika
                                              terjadi hipotensi
                                          9. Batasi latihan ketika gula darah
                                              >250 mg/dl khususnya adanya
                                              keton pada urine
                                          10. Pantau jantung dan sirkulasi (
                                              frekuensi & irama, warna kulit,
                                              waktu pengisian kapiler, nadi
                                              perifer dan kalium
                                          11. Anjurkan banyak minum
                                          12. Monitor status cairan I/O sesuai
                                              kebutuhan
4   Kerusakan    Setelah     dilakukan    Wound care                               Pengkajian luka       akan
    integritas   askep 6x24 jam           1. Catat                 karakteristik   lebih
    jaringan     Wound          healing       luka:tentukan      ukuran     dan    realible dilakukan    oleh
                 meningkat:                   kedalaman luka, dan klasifikasi      pemberi asuhan        yang
                 Dengan criteria              pengaruh ulcers                      sama dengan posisi    yang
                 Luka         mengecil    2. Catat karakteristik cairan secret     sama dan tehnik       yang
                 dalam ukuran dan             yang keluar                          sama
                 peningkatan              3. Bersihkan dengan cairan anti
                 granulasi jaringan           bakteri
                                          4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
                                          5. Lakukan nekrotomi K/P
                                          6. Lakukan tampon yang sesuai
                                          7. Dressing dengan kasa steril
                                              sesuai kebutuhan
                                          8. Lakukan pembalutan
                                          9. Pertahankan tehnik dressing
                                              steril      ketika    melakukan
                                              perawatan luka
                                          10. Amati setiap perubahan pada
                                              balutan
                                          11. Bandingkan dan catat setiap
                                              adanya perubahan pada luka
                                          12. Berikan posisi terhindar dari
                                              tekanan
5   Kerusakan    Setelah    dilakukan     Terapi Exercise : Pergerakan
mobilitas   Askep 6x24 jam             sendi                                    ROM exercise membantu
fisik       dapat teridentifikasi       1. Pastikan keterbatasan gerak          mempertahankan
            Mobility level                  sendi yang dialami                  mobilitas         sendi,
            Joint      movement:        2. Kolaborasi dengan fisioterapi        meningkatkan sirkulasi,
            aktif.                      3. Pastikan motivasi klien untuk        mencegah     kontraktur,
            Self care:ADLs                  mempertahankan        pergerakan    meningkatkan
            Dengan          criteria        sendi                               kenyamanan.
            hasil:                      4. Pastikan         klien      untuk
            1. Aktivitas       fisik        mempertahankan        pergerakan
               meningkat                    sendi
            2. ROM normal               5. Pastikan klien bebas dari nyeri
            3. Melaporkan                   sebelum diberikan latihan
               perasaan                 6. Anjurkan ROM Exercise aktif:
               peningkatan                  jadual; keteraturan, Latih ROM
               kekuatan                     pasif.
               kemampuan               Exercise promotion
               dalam bergerak           1. Bantu identifikasi       program     Pengetahuan yang cukup
            4. Klien            bisa        latihan yang sesuai                 akan memotivasi klien
               melakukan                2. Diskusikan dan instruksikan          untuk melakukan latihan.
               aktivitas                    pada klien mengenai latihan
            5. Kebersihan       diri        yang tepat
               klien     terpenuhi     Exercise terapi ambulasi                 Meningkatkan             dan
               walaupun dibantu         1. Anjurkan dan Bantu klien             membantu          berjalan/
               oleh perawat atau            duduk di tempat tidur sesuai        ambulasi               atau
               keluarga                     toleransi                           memperbaiki otonomi dan
                                        2. Atur posisi setiap 2 jam atau        fungsi tubuh dari injuri
                                            sesuai toleransi
                                        3. Fasilitasi    penggunaan      alat
                                            Bantu

                                       Self care assistance:
                                       Bathing/hygiene,      dressing,
                                       feeding and toileting.
                                       1.   Dorong       keluarga      untuk    Memfasilitasi     pasien
                                            berpartisipasi untuk kegiatan       dalam         memenuhi
                                            mandi dan kebersihan diri,          kebutuhan perawatan diri
                                            berpakaian, makan dan toileting     untuk dapat membantu
                                            klien                               klien hingga klien dapat
                                       2.   Berikan bantuan kebutuhan           mandiri melakukannya.
                                            sehari – hari sampai klien dapat
                                            merawat secara mandiri
                                       3.   Monitor kebersihan kuku, kulit,
                                            berpakaian , dietnya dan pola
                                            eliminasinya.
                                       4.   Monitor kemampuan perawatan
                                            diri klien dalam memenuhi
                                            kebutuhan sehari-hari
                                       5.   Dorong      klien     melakukan
                                            aktivitas normal keseharian
                                            sesuai kemampuan
                                       6.   Promosi aktivitas sesuai usia
6   Kurang          Setelah dilakukan askep Teaching : Dissease Process
    pengetahuan                             1. Kaji tingkat pengetahuan klien        Dengan pengetahuan yang
                    selama      3x24       jam,
    tentang                                      dan keluarga tentang proses         cukup maka keluarga
    penyakit dan    pengetahuan           klien penyakit                             mampu         mengambil
    perawatan                               2. Jelaskan tentang patofisiologi        peranan    yang    positif
                    meningkat.
    nya                                          penyakit, tanda dan gejala serta    dalam           program
                    Knowledge : Illness          penyebab yang mungkin               pembelajaran      tentang
                    Care dg kriteria :      3. Sediakan informasi tentang            proses   penyakit     dan
                   1 Tahu Diitnya                kondisi klien                       perawatan serta program
                   2 Proses penyakit        4. Siapkan keluarga atau orang-          pengobatan.
                   3 Konservasi energi           orang yang berarti dengan
                   4 Kontrol infeksi             informasi tentang perkembangan
                   5 Pengobatan                  klien
                   6 Aktivitas       yang 5. Sediakan informasi tentang
                     dianjurkan                  diagnosa klien
                   7 Prosedur               6. Diskusikan perubahan gaya
                     pengobatan                  hidup yang mungkin diperlukan
                   8 Regimen/aturan              untuk mencegah komplikasi di
                     pengobatan                  masa yang akan datang dan atau
                   9 Sumber-sumber               kontrol proses penyakit
                     kesehatan              7. Diskusikan         tentang  pilihan
                   10        Manajemen           tentang terapi atau pengobatan
                     penyakit               8. Jelaskan alasan dilaksanakannya
                                                 tindakan atau terapi
                                            9. Dorong klien untuk menggali
                                                 pilihan-pilihan atau memperoleh
                                                 alternatif pilihan
                                            10. Gambarkan komplikasi yang
                                                 mungkin terjadi
                                            11. Anjurkan klien untuk mencegah
                                                 efek samping dari penyakit
                                            12. Gali       sumber-sumber      atau
                                                 dukungan yang ada
                                            13. Anjurkan           klien    untuk
                                                 melaporkan tanda dan gejala
                                                 yang muncul pada petugas
                                                 kesehatan
                                            14. kolaborasi dg tim yang lain.
7   Defisit self Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri      Bantuan perawatan diri
    care         asuhan            1. Monitor kemampuan pasien dapat membantu klien
                    keperawatan 3x24           terhadap perawatan diri           dalam beraktivitas dan
                    jam klien mampu         2. Monitor      kebutuhan      akan melatih pasien untuk
                    Perawatan diri             personal hygiene, berpakaian, beraktivitas kembali.
                    Self care :Activity        toileting dan makan
                    Daly          Living    3. Beri bantuan sampai klien
                    (ADL)         dengan       mempunyai kemapuan untuk
                    indicator :                merawat diri
                     Pasien       dapat    4. Bantu klien dalam memenuhi
                      melakukan                kebutuhannya.
                      aktivitas sehari-     5. Anjurkan       klien       untuk
                      hari       (makan,       melakukan aktivitas sehari-hari
                      berpakaian,              sesuai kemampuannya
                      kebersihan,           6. Pertahankan             aktivitas
                      toileting,               perawatan diri secara rutin
                   ambulasi)        7. Evaluasi kemampuan klien
                  Kebersihan diri     dalam memenuhi kebutuhan
                   pasien terpenuhi    sehari-hari.
                                    8. Berikan reinforcement atas
                                       usaha yang dilakukan dalam
                                       melakukan perawatan diri
                                       sehari hari.

                            DAFTAR PUSTAKA


Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.3.
     EGC. Jakarta


Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2,
   Penerbit EGC, Jakarta.


Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
   6, Penerbit EGC, Jakarta.


Joanne C.Mc Closkey. 1996. Nursing intervention classification (NIC). Mosby
     year book. St. Louis


Marion Johnon,dkk. 2000. Nursing outcome classification (NOC). Mosby year
     book. St. Louis


Marjory godon,dkk. 2000. Nursing diagnoses: Definition & classification 2001-
     2002. NANDA


NANDA International, 2001, Nursing Diagnosis Classification 2005 – 2006, USA



www.medicastore.com, 2004, Informasi tentang penyakit : Diabetes Melitus.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:371
posted:3/2/2012
language:
pages:24
mr doen mr doen mr http://bineh.com
About just a nice girl