Huisartsenkring Tielt 6 mrt 07

Document Sample
Huisartsenkring Tielt 6 mrt 07 Powered By Docstoc
					FARMACEUTISCHE ZORG

          Dr. Apr. Els Mehuys
   Eenheid Farmaceutische Zorg UGent
                   Ontstaansgeschiedenis

verpleegkundigen          HUISARTS            …


                   kiné                 diëtist
                          apotheker


      DOEL: kwaliteitsvolle zorgverlening voor de patiënt
  ‘farmaceutische zorg’ = beoogt een veilige, doeltreffende,
       kosten-effectieve farmacotherapie voor de patiënt.


 apo = geneesmiddelenexpert – frequent contact met patiënt
          In vraag in stellen ‘nut’ van apothekersberoep:
  wat is eigenlijk ‘toegevoegde waarde’ van een apotheker?



“…in most countries pharmacists do little more than hand out original
packages of medicines…”


“…pharmacy distribution of medicines costs up to 30 - 40 % of the total
medicines bill. Should the public really be paying this amount?...”



Peter Brown, 1994.
                    Huidige situatie in België
Minder ontwikkeld dan in buitenland, vooral t.o.v. Angelsaksische landen.


     Farmaceutische zorgverlening is er aanvullend op de zorgverlening
    door artsen en verpleegkundigen.


     ‘Outpatient pharmaceutical clinics’: dit zijn multidisciplinaire
    centra waar apothekers raadplegingen houden en advies geven aan
    patiënten over het juist gebruik van geneesmiddelen. Meestal
    gespecialiseerd in bepaalde aandoeningen (bijv. hypertensie,
    diabetes,…) en ook extra aandacht voor patiënten met hoog risico
    op bijwerkingen van geneesmiddelen.
Bij ons: lang beperkt tot losse initiatieven, o.a. van beroepsverenigingen.
Maar nu in ontwikkeling.



Recent wettelijke basis voor farmaceutische zorg
(Wet dd. 01/05/06 tot wijziging KB Nr. 78 dd. 10/11/1967):
 “de verantwoorde aflevering van voorgeschreven geneesmiddelen of
 van geneesmiddelen die zonder voorschrift kunnen afgeleverd
 worden, met het oog op, in overleg met andere zorgverstrekkers
 en de patiënt, het bereiken van algemene gezondheidsdoelstellingen
 zoals het voorkomen, het identificeren, en het oplossen van
 problemen verbonden aan het geneesmiddelengebruik.
 De farmaceutische zorg is erop gericht om op een continue wijze
 het gebruik van geneesmiddelen te verbeteren en de levenskwaliteit
 van de patiënt te bewaren of verbeteren. Het interprofessioneel
 overleg omvat onder meer het eventuele doorverwijzen naar een
 arts en het informeren van de behandelende arts”.
Ook nieuw vergoedingssysteem in de maak:
 Nu:
  % winstmarge op verkoop

 Nieuw (vanaf 2008?):
  deels economische marge – deels honorarium op ATC-code



                            Honorarium verdeeld in trappen:
                            - Trap 1: automedicatie
                            - Trap 2: acute aandoeningen
                            - Trap 3: zware, chronische aandoeningen
            Wat houdt farmaceutische zorg in?

a.   Advies bij voorgeschreven geneesmiddelen
Apotheker verstrekt bij aflevering van geneesmiddelen ook
advies over de behandeling.




Patiënt krijgt deze uitleg reeds bij arts, MAAR:
patiënt onthoudt vaak slechts fractie v.d. uitleg bij doktersbezoek.




Deel v.d. boodschap (vnl. mbt correct geneesmiddelengebruik)
hernomen door apotheker zodat door arts voorgeschreven
geneesmiddelen zo veilig, trouw en correct mogelijk gebruikt worden.
VOORBEELD:
Astma → huidige GM zijn zeer doeltreffend om symptomen te onderdrukken


          klinische studies: bijna alle patiënten (quasi) symptoomvrij



          in ‘real life’: slechts 50% patiënten (quasi) symptoomvrij

Verklaring? O.a. gebrekkige therapietrouw tegenover onderhoudsmedicatie
            + verkeerde inhalatietechniek.

Ondersteunende rol apotheker bij astma:
Astmapatiënten uitleg verstrekken over:
- correct gebruik inhalatietoestel
- verschil onderhouds- en noodmedicatie
- belang therapietrouw mbt onderhoudsmedicatie
- niet-farmacologische maatregelen: o.a. uitlokkende factoren
Bij problemen adviseert de apotheker de patiënt zijn arts te raadplegen.
b. Zelfzorgadvies
   Patiënten consulteren de apotheker vaak met allerlei klachten.

   Registratie van de zelfzorgvragen in de apotheek door studenten:
   6 vragen per dag – 5 dagen lang → totaal van 2024 vragen



                                          3,56%
                                                              12,41%

           huid
                                 21,90%
                                                                           17,61%
                                                                                                   spijsvertering


                                                                           4,93%



   luchtwegen                             18,16%
                                                                   5,02%
                                                         5,20%



                    A (Algemeen)            N (Zenuwstelsel)               Veterinai
                    D (Spijsvertering)      P (Psychische probl)           r
                                                                           W
                    F (Oog)                 R (Luchtwegen)                 (Zwangersch/Bevall)
                                                                           X (Vrouwel. GeslOrg)
                    H (Oor)                 S (Huid)                       Y (Mannel. GeslOrg)
                    K (Cardiovasculair)     T (Klieren/stofw/voeding)      Z (Sociale problemen)
                    L (Bewegingsapp)        U (Urinewegen)
           Belangrijk dat de apotheker hierop correct reageert:




               PLUIS                         NIET-PLUIS


       zelfzorgadvies verstrekken:             doorverwijzen
     - rationele keuze OTC                     naar huisarts
     - niet-medicamenteus advies


Huisarts: kan ik patiënt zelf behandelen? vs. doorverwijzen naar specialist?


Apotheker: kan patiënt zichzelf behandelen met OTC?
           vs. doorverwijzen naar huisarts?
c. Vermijden van medicatiefouten
   O.a. door controle op geneesmiddelinteracties, checken op
   voorschrijffouten, waken over zelfmedicatie,…




d. Aandacht voor preventie
 - Stimuleren van vaccinatie
 - Ondersteuning bij preventie van complicaties:
   Bijv: beschrijvende studie rond diabetes type 2:
        bijna 40 % geen jaarlijks voet- en oogonderzoek!
e. Samenwerking met (huis)arts
  - ondersteunen van dezelfde boodschap naar de patiënt wat betreft:
    geneesmiddelengebruik, ontraden van gebruik, leefstijl, voeding,…
  - arts informeren bij geneesmiddelgerelateerde problemen
  - overleg ivm generieken
  - medico-farmaceutisch overleg (MFO) onontbeerlijk!
                       Bestaat er evidentie?

Heeft farmaceutische zorg een positief effect op de
uitkomsten van een behandeling?

# gerandomiseerde, gecontroleerde studies vrij beperkt:

• Verbetering klinische parameters bij hypertensie, dyslipidemie,
  diabetes type 2, congestief hartfalen, astma.

• Bij bejaarden: hogere therapietrouw, daling geneesmiddel-gerelateerde
  problemen (zoals bijwerkingen) en kostenbesparingen.
  Dit door patiënteducatie en medicatiereview.

• Positief effect op rookstop.

• Opsporen en oplossen van geneesmiddel-gerelateerde problemen.
  Hoe implementatie in ons land bewerkstellingen?

a. Aanpassen apothekersopleiding

  UGent:
  • Meer farmacotherapie en rationeel geneesmiddelengebruik
    (rond voorgeschreven medicatie & zelfzorg)
  • Communicatievaardigheden
  • Oefeningen rond apotheekcasussen
  • Tijdens stage in officina: opdracht rond farmaceutische zorg,
    bijv. 5 astmapatiënten gedurende stageperiode opvolgen
    en advies verstrekken over inhalatietechniek, rookstop,
    belang therapietrouw, …
  • Op MFO-gestoelde sessie: laatstejaars farmacie en genees-
    kunde bespreken samen enkele uit de stage meegebrachte
    casussen rond contact arts-apotheker.
b. Postacademisch onderwijs
Tot nu toe: vooral rond theoretische kennis.
Maar: nu geleidelijke aanpassing met ook aandacht voor
farmaceutische zorg waarbij men apothekers kennis leert
omzetten in praktijk (‘kunde’).

Opm.: men werkt ook aan accreditering voor apothekers.


c. Multidisciplinair overleg
Stimuleren van overleginitiatieven zoals IOGA, lokaal MFO.
d. Onderzoek
  UGent: samenwerking Faculteiten Farmacie & Geneeskunde:
  - Prof. Dr. Luc Van Bortel (klinisch farmacoloog)
  - Prof. Dr. Lieven Annemans (gezondheidseconoom)
  - Geneesheer-specialist, afh. van bestudeerd ziektebeeld

         via pilootstudies haalbaarheid en effect van
         farmaceutische zorg in Vlaanderen evalueren.

         focus op grote, chronische aandoeningen.


         aanpak in fasen:
            Fase 1:   beschrijvend onderzoek (wat is huidige toestand?)
            Fase 2:   opstellen van apothekersinterventie
            Fase 3:   evaluatie apothekersinterventie via RCT
            Fase 4:   overleg met huisartsen i.v.m. taakafspraken in 1e lijn
Voorbeeld: ASTMA

Fase 1:
Beschrijvende studie naar medicatiegebruik en symptoomcontrole
bij astmapatiënten in 54 apotheken.


            Zo huidige status astma-management en astmacontrole
            in kaart brengen en nagaan waar apr rol kan spelen.


Methodologie:
- Studie in 54 apotheken: 4 astmapatiënten / apotheek
- Observationele studie; geen interventie
- Huisarts van elke deelnemende patiënt werd per brief over de
  studie geïnformeerd
Inclusiecriteria:
- patiënten die min. 1 jaar anti-astma medicatie nemen
- min. 18 en max. 50 jaar oud
- < 10 pack-years gerookt
- regelmatige bezoekers vd apotheek




          166 patiënten
Gegevensverzameling: bij inclusie
- vragenlijst: demografische informatie, astmasymptomen en –
 aanvallen, nevenwerkingen v.d. anti-astma medicatie, doktersbezoeken,
 gebruik van alternatieve geneeskunde en bezit astma-actieplan.

- medicatie: op basis v.d. voorschriften v.h. voorbije jaar

- piekstroom


- astmacontrole d.m.v. Astma Controle Test®


                  klinisch gevalideerde maatstaf voor astmacontrole
                  (5 vragen – score van 5 t/m 25)
Resultaten:
a. Patiëntkarakteristieken: 166 patiënten → 23 % rokers !

b. Medicatiegebruik:
   Meerderheid patiënten op inhalatiecortico’s +/- LABA’s.

  > helft patiënten nevenwerkingen:
  palpitaties (24.7%), hese stem (16.9%), keelirritatie (13.3%),…

c. Astmacontrole: dmv Astma Controle Test® (ACT)

  ACT-score =   25    ~ totale astmacontrole           → 4.9 %
  ACT-score =   20-24 ~ goede astmacontrole            → 46.0 %
  ACT-score =   15-19 ~ ongecontroleerde astma         → 30.7 %
  ACT-score =   < 15 ~ sterk ongecontroleerde astma    → 18.4 %



              49.1 % v.d. astmapatiënten niet onder controle
d. Astma management

• Actieplan: beschrijft wat patiënt moet doen bij astma-aanval
            → slechts 35 % heeft actieplan


• Instructie gebruik puffer: zeer belangrijk vr therapeutische efficiëntie !



     Wie leert patiënt puffer correct gebruiken?
80
70
60
50
40      74.8 %
30
                                 16.0 %                Slechts 23 % bij
20                  6.7 %
10                                          2.5 %      apotheker !
 0
          arts    apotheker     arts +en    niemand
          arts     apotheker     arts       niemand
                                apotheker
                               apotheker
e. Besluit:
Apotheker kan belangrijke rol spelen in patiënteducatie

• Demonstreren correcte inhalatietechniek
  (maximaliseren therapeutisch effect – minimaliseren bijwerkingen)

• Falen van astmabehandeling vaak t.g.v. slechte therapietrouw, vooral
  bij onderhoudsmedicatie.
  Therapietrouw ↑ door educatie/informatie.

• Rookstopbegeleiding: cfr. 23 % rokers !
Fase 2: ontwikkelen van een apothekersinterventie:

Interventie apotheker i.f.v. ACT-score van de patiënt:
 ACT-score 20-25 (‘goede astmacontrole’): zeg patiënt ‘alles OK’
 ACT-score 15-19 (‘onvoldoende astmacontrole’):
 check inhalatietechniek + therapietrouw

 ACT-score < 15 (‘zeer slechte astmacontrole’): doorverwijzing naar huisarts
Fase 3:
Gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar therapeutische efficiëntie
en kosten-effectiviteit van de interventie.


                        201 astmapatiënten


                               Inclusiecriteria:
                  -   18-50 jaar
                  -   chronisch astma
                  -   reeds 1 jaar op astmamedicatie
                  -   regelmatige bezoekers apotheek




 Controlegroep (n=94):                      Interventiegroep (n=107):
   standaardaflevering                     aflevering van astmamedicatie
   van astmamedicatie                               + extra uitleg
Extra uitleg apotheker =

 Bij bezoek 1: - ≠ onderhouds- en noodmedicatie
                - niet-farmacologische maatregelen: o.a. rookstop
                - patiëntfolder van GINA

 Bij latere bezoeken:
  patiënt vult Astma Controle Test® (ACT) in 
  interventie apotheker afhankelijk van ACT-score.
Resultaten:
 Verbetering inhalatietechniek.
 Verbetering therapietrouw t.o.v. onderhoudsmedicatie.
 Patiënten met ACT-score < 20 gaan er 2 punten op vooruit in
  interventiegroep - 0 in controlegroep.
 Reductie # puffs noodmedicatie/dag.
 Reductie # nachtelijke ontwakingen t.g.v. astma.



Conclusie van dit pilootproject:
 Beperkte apothekersinterventie kan klinische relevante impact hebben.
 Nu volgt nog economische evaluatie.
 Daarna: generaliseren van de interventie in overleg met huisartsen-
  verenigingen  taakafspraken in de 1ste lijn + MFO?
Gelijkaardig onderzoek rond diabetes type 2:
 Fase 1: beschrijvende studie

  a. Patiëntkarakteristieken:
      338 patiënten → 16.9 % rokers
                    → nuchtere bloedglucose = 150.7 ± 43.0 mg/dl
                                       (range: 74.0 – 329.3 mg/dl)



            34.9 % van de patiënten binnen 90-130 mg/dl
            (= streefdoel volgens ‘American Diabetes Association’)
b. Medicatiegebruik:

  Sulfonylurea en gliniden: werking best bij inname vóór maaltijd

                            59.4 % van patiënten vóór maaltijd

              54.1 % van patiënten vóór maaltijd


   Metformine: inname met/net na maaltijd om GI-bijwerkingen te ↓

              24.8 % van patiënten niet met voedsel
c. Zelf-management:
60.8 % deed al zelf aan bloedglucosemetingen vóór start studie.

       45.3 % voert geen regelmatige reiniging en calibratie van
       de bloedglucosemeter uit.


Voet- en oogcontrole: best jaarlijks (A.D.A.)
→ niet het geval voor 38.8 % (ogen) en 39.2 % (voeten)!



Diabetespas = instrument om communicatie tussen zorgverstrekkers
             te verbeteren.
→ slechts 34.0 % van patiënten heeft diabetespas.
 Fase 2: interventie apotheker bij diabetes type 2:

• eenvoudige info over diabetes en mogelijke complicaties (V.D.V.)
• belang therapietrouw
• correcte inname medicatie
• belang levensstijlaanpassingen (voeding, sport, rookstop)
• stimuleren tot zelfmeting bloedglucose en consulteren huisarts bij
  problemen
• stimuleren tot regelmatig voet- en oogonderzoek
• aanvraag diabetespas stimuleren




              impact van deze adviezen evalueren via een
              gerandomiseerde, gecontroleerde studie
         Problemen te verwachten bij implementatie:

• Verandering: niet altijd even goed onthaald (apotheker, arts).

• Goede communicatie en samenwerking met artsenkorps cruciaal!

• Continue implementatie van farm. zorg, niet enkel projectmatig
  (via softwarehulpmiddelen, vermindering administratieve last??).

• Tijd

• Herinrichting van de apotheek (privacy).
“de apotheek vd toekomst”
meer tijd voor de patiënt = meer zorg = meer “farmaceutische zorg”




    Bron foto: APB, Apothekersblad 3/2006
 “ontvangstbalie” = voor “herhaalrecept” = snelheid




Bron foto: APB, Apothekersblad 3/2006
“magazijn-robot” = meer tijd voor adviesverlening




Bron foto: APB, Apothekersblad 3/2006
“zitbalie” = persoonlijk advies




Bron foto: APB, Apothekersblad 3/2006
“Gratis infobrochures”




Bron foto: APB, Apothekersblad 3/2006
        Farmaceutische zorg in de ziekenhuissector
          (‘clinical pharmacy’ of ‘klinische farmacie’)
Vroeger: distributie – bereidingen – administratie
Nu: evolutie naar klinisch apotheker (mits extra opleiding)


 • Medicatiereview: apotheker stelt interventies voor ter verbetering
   v.d. farmacotherapie (bijv. dosisaanpassing, opsporen interacties en
   ongewenste effecten, keuze ander geneesmiddel of andere galenische
   vorm, goedkoper geneesmiddel).
   Vooral op afdelingen geriatrie, pediatrie, interne GK, intensieve zorgen.
 • Info over geneesmiddelen aan artsen
 • Deelname aan opstellen richtlijnen, klinische paden en formularia
 • Geneesmiddelanamnese bij opname                                 ‘seamless
 • Info aan patiënt en andere zorgverleners bij ontslag               care’

 • Verstrekken van farmacotechnische informatie (i.v.m. pletten,
    compatibiliteit I.V.-medicatie, …)
 Evidentie: bewezen klinische én economische impact.


 In België: klinische farmacie-activiteiten in de universitaire en
  in een aantal niet-universitaire ziekenhuizen.
         Farmaceutische zorg in de rusthuissector

 Nu: apotheker meestal enkel levering geneesmiddelen.
 Echter in rusthuizen:
 - probleem van polypathologie & polymedicatie
 - farmacokinetische wijzigingen t.g.v. ouder worden  dosisaanpassing
 - vergrijzing bevolking  rusthuispopulatie stijgt.



       risico op geneesmiddelgerelateerde hospitalisatie (10 - 30 %)



                     meestal vermijdbaar (50 - 97 %)

                          o.a. rol voor apotheker
 Mogelijke (klinisch) apothekersinterventies:
  - farmacotechnische info aan verpleegkundigen
    (wat pletten? wat splitten? wat met voeding? wat nuchter? wat is
     licht/luchtgevoelig?...)
    Voorbeeld: pletten Adalat Oros  volledige dagdosis ineens vrijgesteld
                bloeddrukval  verhoogd risico valaccidenten.


  - advies i.v.m. organisatie van geneesmiddelbedeling in rusthuis
    (hoe fouten vermijden?)


  - medicatiereview:
    adviezen i.v.m. medicatie aan huisarts (cfr. medicatiereview in ziekenhuis)

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:11
posted:3/2/2012
language:
pages:41