Hyponatriaemie ver web by EfV8D7Bc

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									   Hyponatriämie
    Sebastiano A.G. Lava


  Geriatrische Universitätsklinik,
Spitalnetz Bern, Zieglerspital, Bern

          19. April 2010
                                       www.sebastianolava.ch
Inhaltsverzeichnis
1.        Fall
2.        Relevanz
3.        Physiologie “body fluids metabolism”
4.        Hyponatriämie
     1.    Symptome
     2.    Einteilung (“rationale”)

5.        Behandlung…
     1.    SIADH-Th + SIADH-Ursachen

6.        Take home
Frau E., 30.1.1913
Einweisungsgrund: Sturz  Fx ISG
  Probleme                         Medik.
  1. Kardiopathie (valv., rhytm.   1. ASS, β-Blocker, Nitro,
     und koronare)                    Liquemin
  2. Niereninsuff. (schwer)        2. Torem, Laxoberon

  3. Hyponatriämie                 3. Atrovent, Ventolin

  4. Gangstörung mit Sturz        4. Temesta, Trittico, …
     Schambeinast-Fx links         5. Pantozol, Motilium
  5. Pneumopathie                  6. Morphin, Paracet.,
  6. Anämie (hyperchrom
     makrozyt.)
  7. Vit. D Mangel
  8. Makuladeg. bds
Hyponatriämie: Relevant?

   rel. hohe Prävalenz bei älteren Leuten:
       ca. 6%, aber bis 30% in Pflegeheimen   (Schrier RW,
        2010)



   60x ↑ in Morbidität und Mortalität         (Reddy &
    Morandian, 2009)



   schlechter prognostischer Faktor (CHD,
    liver cirrhosis, …)
Physiologie 1: Kompartmente
   ♀: 50% KG
   ♂: 60% KG
   Alter: Fett ↑, H2O ↓    %- H2O : ↓



              Intrazell.                  Extrazell.

                  2/3                        1/3
Physiologie 1: Kompartmente
   ♀: 50% KG
   ♂: 60% KG
   Alter: Fett ↑, H2O ↓    %- H2O : ↓



              Intrazell.                  Extrazell.
                  2/3                        1/3


               v.a. K+                    v.a. Na+
Physiologie 1: Kompartmente
   ♀: 50% KG
   ♂: 60% KG
   Alter: Fett ↑, H2O ↓    %- H2O : ↓

                  2/3                          1/3
              Intrazell.                   interstit.
                  2/3                          2/3
                                          intravasc. 1/3

               v.a. K+                    v.a. Na+
Physiologie 2: Regulation

        Volumenregulation > Osmoregulation

   Volumen:       Na+
     RAAS

     Natriuretic Peptides (ANP, BNP, …)

     …

   Osmolalität: H2O
     ADH

     Durst
Physiologie 3: Na+-Resorbption
                                            ENAC

                                                 5 - 1 0%
                                            Na Cl
                                            (TSC)
                                                            Selective Sodium
                                                            Channel
1. Na+/… -       60-70%                Aldost.
   CoTransp.
                          20-30%                                   Aldost.
2.   Na+/H+-
     Exchanger            Na+ K+ Cl-
    Hyponatriämie 1: Symptome
   Faktoren                               <125mmol/L
       [Na+], Zeit!
                                               Reizbarkeit,
   “asymptomatisch”?                          Nausea, Erbrechen
       Elderly: falls, attention and          Verwirrtheit
        neuropsyc. tests, …
                                           <120mmol/L
       Progn. Faktor!
                                               Kopf-Sz
   Hypoosmolalität (…)                        Somnolenz
       Hyponatremic
        encephalopathy                     <115mmol/L
       Cerebral edema                         ↑ Reflexe
                                               Epilepsie
   Neur.: < 120-123 mmol/L
                                               Koma
    und akut (:= < 48h)                        Tod
                                                                aus Surf Med
Hyponaträmie 2: Einteilung




                             Harrison’s,
                             17th ed.
                                    Hypo-Na+




1. Osmolalität       ↓                 ↔             ↑




           ↓         ↔                 ↑
                                               2. Volumen




    ↓
                 ↑
                         3. Urin-Konz. (U-Osm. bzw. U-Na+)
                                                    Serum Osmolality




                                    ↓                       ↔                         ↑
                         Hypotonic Hyponatremia   Isotonic Hyponatremia    Hypertonic hyponatremia




           ↓                       ↔                         ↑
     Hypovolemic               Euvolemic              Hypervolemic
hypotonic hyponatremia   hypotonic hyponatremia   Hypotonic hyponatremia
     Frei adaptiert aus:                                                                                                                 Hyponatremia
                                                                                                                                        := <135 mmol/L
     •Harrison’s 17th
     •Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009
     •Surf Med


                                                                                                                                       Serum Osmolality




                                                                                                      ↓                                        ↔                                          ↑
                                                                                           Hypotonic Hyponatremia                    Isotonic Hyponatremia                     Hypertonic hyponatremia




                                                                                                                                  Pseudohyponatremia:
                                                                                                                                                                         Other osmoles…:
                                                                                                                                   1.         Hyperprot.
                                                                                                  Volume (ECF)                                                           •       Hyperglycemia
                                                                                                                                   2.        Hyperlipid.
                                                                                                                                                                         •       Mannitol ecc.
                                                                                                                               Bladder irrigation (es. TURP)




                               ↓                                                                      ↔                                                                                   ↑
                         Hypovolemic                                                              Euvolemic                                                                        Hypervolemic
                    hypotonic hyponatremia                                                  hypotonic hyponatremia                                                             Hypotonic hyponatremia




                       U-Na+ (& Osm.)                                                             U-Osmolality                                                                    U-Na+ (& Osm.)




       [Na+] < 20                            [Na+] > 20                     < 100 mosm/kg                            > 100 mosm/kg                              Na+ < 20                                 [Na+] > 20




                                                                   1.        Primary polydypsia
                                 1.      Na+-wasting nephropathy                                          1.     Adrenal insuff.
1.   extra real losses                                             2.        Beer potomania                                                       1.         CHF
                                 2.      Hypoaldo.                                                        2.     Hypothyroidism
2.   Remote diuretic use                                           3.        Reset osmostat                                                       2.         Nephrot. Sy.                          Renail failure (/insuff.)
                                 3.      Diuretic                                                         3.     CSW
3.   Remote vomiring                                               (that is: maximal vol. of                                                      3.         Liver cirrhosis
                                 4.      Vomiting                                                         4.     SIADH
                                                                   max. dilute urine)
Frei adaptiert und vereinfacht aus:
•Harrison’s 17th
•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009
•Surf Med
                                                                              ↓                          ↔                             ↑

                                                                  Hypotonic Hyponatremia        Isotonic Hyponatremia     Hypertonic hyponatremia


                                                                                                 Pseudohyponatremia              Other osmoles




                    ↓                                                         ↔                                                        ↑

               Hypovolemic                                              Euvolemic                                                Hypervolemic
          hypotonic hyponatremia                                  hypotonic hyponatremia                                     Hypotonic hyponatremia




                                                                                            ↑
                                                              ↓                                                          ↓
      ↓                            ↑
                                                                                                                                                      ↑
                                                                                  1.   Adrenal insuff.
                                                1.       Primary polydypsia                                  1.   CHF
  extra renal                   renal                                             2.   Hypothyroidism
                                                2.       Beer potomania                                      2.   Nephrot. Sy.              Renail failure/insuff.
    losses                     losses                                             3.   CSW
                                                3.       Reset osmostat                                      3.   Liver cirrhosis
                                                                                  4.   SIADH
    Frau E.: Labor
   Na+:         124 mmol/L                                      ↓

   Plasma-Osm.: 276 mosm/kg                                     ↓


   Volumen:     zuerst trocken/normal
                      ↑
                 dann ↑ 2,8kg in 4 Tage
                 > Aber: /!\: unter Diuretika-Th (loop-d. + Aldact.)

   Urin-Na+:    42 mmol/L                                       ↑

   Urin-Osm.:   445 mosm/kg                                     ↓/↔/↑
                 407-755 mosm/kg
                 (♂493±184mosm/kg, ♀ 657±127mosm/kg)
                 (Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010)
Frei adaptiert und vereinfacht aus:
•Harrison’s 17th
•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009
•Surf Med
                                                                             ↓                           ↔                              ↑
                                                                  Hypotonic Hyponatremia       Isotonic Hyponatremia        Hypertonic hyponatremia


                                                                                               Pseudohyponatremia                  Other osmoles




                     ↓                                                      ↔                                                          ↑
               Hypovolemic                                              Euvolemic                                               Hypervolemic
          hypotonic hyponatremia                                  hypotonic hyponatremia                                    Hypotonic hyponatremia




                                                                                           ↑
                                                              ↓                                                         ↓
      ↓                            ↑
                                                                                                                                                        ↑
                                                                               1.    Adrenal insuff.
                                                1.       Primary polydypsia                                1.    CHF
  extra renal                   renal                                          2.    Hypothyroidism
                                                2.       Beer potomania                                    2.    Nephrot. Sy.                 Renail failure/insuff.
    losses                     losses                                          3.    CSW
                                                3.       Reset osmostat                                    3.    Liver cirrhosis
                                                                               4.    SIADH
 Behandlung (Prinzipien)
1.   Ödemat. Pat., CHF, hepat. Zirrhose, NI
                              Hypervolemic, hypotonic
2.   Volumenverlust           Hypovolemic, hypotonic

3.   unkontr. DM              Hypertonic


4.   SIADH
5.   Reset osmostat           Euvolemic, hypotonic
6.   Primary polydypsia
7.   Adrenalinsuff., Hypothyroidismus
  Behandlung (Prinzipien)
  1.   Hypotonisch, hypervoläm          H2O Restriktion


  2.   Hypotonisch, hypovoläm       Isotone NaCl –L. (± hypert.)

                  Kompliziert, differenziert
  3.   Euvoläm
                  SIADH: V2-Rez. Antag. + kausal 
                  Faustregel: H2O-Restr., (± isot.) ± hypert.
                                 ± Schleifendiuretika (Surf Med, Reddy 2009)
  4.   Endokrin   kausal

/!\:   hypertone NaCl-L. nur bei schweren
       u./o. symptomatische Hyponatriämie!
SIADH mit
isotonic saline?
    Isotonic
        + 547
    Hypertonic
        -500


  Hypertonic +
 loop diuretic
        - 1280
SIADH - Behandlung
1.    Ursächlich
2.    H2O-Restr.
     Aber /!\: Pneumonie, Meningitis, …  H2O geben!
       (Colombo SM et al., Akute Meningitis mit Hyponatriämie = SIADH = Syndrom des inappropriaten ärztlichen diagnostischen Hirnreflexes?; Poster, SGP-
       SSP 2002
        von Vigier RO, Colombo SM, Stoffel PB, Meregalli P, Truttmann AC, Bianchetti MG: Circulating sodium in acute meningitis. Am J Nephrol 21: 87-90)



3.    Hypert. NaCl
4.    ± Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, …)
     SIADH: Ursachen
1.       Onko.: v.a. SMLC
         Oropharynx, GIT, genitourinary tract, Lymphomen, Ewing
          sarcomas, …

2.       Lungen: (Pneumonie), CF, St. asthmaticus
3.       ZNS: Infektionen, CVI, …
4.       Medik.:
         Diuretika (v.a. Thiazide), Antidepressiva (v.a. SSRI),
         Antiepileptika, Antipsichotika, Anästhetica, …

5.       Nausea, Sz., Stress
6.       Exercice associated (aber…)
7.       Idiopatisch
Teaching points

   Hyponatriämie
    1.   differenziertes Handeln
    2.   zuerst denken, dann agieren (Physiol., PPH, PHA)
    3.   Pat. behandeln, nicht Labor (riskant!)
    4.   “asymptomatische” Hyponatriämie ????


   Alter(n): anfällig(er) werden?

   Sturz: Morbidität und Mortalität

   Ende des Lebens
Literatur: 2 wichtige Angaben
   Reddy P, Mooradian P; Diagnosis and management of
    hyponatremia in hospitalised patients; Int J Clin Pract,
    October 2009, 63(10): 1494-1508
   Schrier RW, Does ‘asymptomatic hyponatremia’ exist?,
    Nature Reviews Nephrology, Vol. 6, April 2010: 185

Zur Vertiefung:
 Goh PK, Management of Hyponatremia, Am Fam
  Physician, 69 (10), May 2004
 Hoorn EJ et al., SIADH and hyponatremia: why does it
  matter?; NDT Plus, 2009, 2 [Suppl 3]: iii5-iii11
 Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly;
  Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010
Vielen Dank für Ihre
   Aufmerksamkeit!


      Sebastiano A.G. Lava




                             www.sebastianolava.ch

								
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