inscription AFGSU niveau 1

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					                                                       CHU - NANCY
                                        CENTRE D’ENSEIGNEMENT DES SOINS D’URGENCE
                                                        C.E.S.U. 54




                              DEMANDE D'INSCRIPTION AFGSU NIVEAU 1
                                           Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence




Cadre réservé au C.E.S.U. session du :
                                                                 ECRIRE EN LETTRES CAPITALES


NOM : ........................................................................................    PRENOM : .........................................................
NOM DE JEUNE FILLE : .................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ..................................................................................................................................
LIEU DE NAISSANCE : ....................................................................                     DEPARTEMENT : ........................
N° de SECURITE SOCIALE : ........................................................................................................................
ADRESSE : ..............................................................................................................................................................
CODE POSTAL : .................................................................                   VILLE : ..........................................................
TELEPHONE Domicile : ............................................                      TELEPHONE Portable : .........................................

Joindre obligatoirement pour que l’inscription soit prise en compte :

           un chèque de 90 euros libellé à l’ordre du Trésor Public (en cas d’inscription au concours d’entrée à
            l’IRFA).

                  Date : .............................................               Signature : .....................................................................



Nous vous enverrons par courrier une confirmation d’inscription incluant les dates et le lieu de formation.
Nous vous avertissons que la session peut être annulée si nous n'avons pas un nombre suffisant de candidats
(10 minimums). Dans ce cas, vous serez prévenu avant le début de la formation par courrier ou par téléphone.




                                                                    CESU 54
                                             1 RUE JOSEPH CUGNOT CO 60034- 54035 NANCY CEDEX
                                                            tél : 03. 83. 18. 48. 95.

				
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