Prise en charge SAMU des H�moptysies by MS1r0nLl

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									       Prise en charge
          SAMU des
        Hémoptysies

SAMU 94-SMUR Henri Mondor
Elise GAUGLER interne
Dr Chadi JBEILI
17 avril 2007


                   PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   1
               ATTENTION

Le diaporama que vous consultez a été réalisé
par un interne / résident en médecine générale
du SAMU 94, encadré par un médecin senior.



Il ne constitue ni une procédure de service, ni une
             recommandation médicale.


                PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   2
                    Définition
 Issu du grec
    haïma sang
    ptuein trachée
 Expectoration de sang provenant des voies
  aériennes sous-glottiques ou du parenchyme
  pulmonaire
   Au cours d’un effort de toux
   Sang rouge vif (artériel) aéré en quantité très variable


 Il n’y a pas d’hémoptysie bénigne
  ! Tjs signe d’alarme !
                   PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94         3
            Hémoptysie grave
                                MORTALITE DES HEMOPTYSIES EN
                                    FONCTION DU VOLUME

                    100%        78%                        85%
                                               75%
                     80%
Rare mais urgence    60%
                     40%                                               23%
  thérapeutique      20%
                      0%
                              600 ml/16H     600ml/48H   600ml/48H   200ml/24H

                              CROCCO        GAZON        SEHHAT      YEOH
                               (1964-67)     (1964-72)   (1966-74)   (1959-66)



                                     Unité de Réanimation Respiratoire
En absence de                             Service du Pr MAYAUD
  traitement mortalité >                    Hôpital Tenon, Paris

  50 %            PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94                            4
  CAT devant une hémoptysie
 Hémoptysie ? diagnostic différentiel
   ORL
      Origine buccale : gingivorragie
      Nasale : épistaxis
   Digestive : hématémèse (sang plus noir d’origine veineux VO,
    non aéré, mêlé à des aliments, émis au cours d’un effort de
    vomissements)


 Évaluer la gravité
   Signes d’anémie aiguë ?
   Terrain, ATCD


 Prise en charge
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                         Gravité
 Volume
  corrélé à la mortalité
  Grave à partir de 200 jusqu’à 1000 ml en 24-
   48 h en fonction des équipes
  > 100 ml : potentiellement grave
  appréciation non aisée
     Surévaluation
       mêlée à des sécrétions salivaires ou bronchiques
       symptôme terrifiant
    Sous-évaluation
       déglutie

                                           2-3      120-150   300-400 cc
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                         Gravité
 Retentissement respiratoire
   signes de détresse
   retentissement sur l’hématose
   hypoxémie en rapport avec une obstruction bronchique et/ou
    une inondation alvéolaire


 Étiologies et comorbidités
   cancer
   aspergillome sur sarcoïdose
   troubles de l’hémostase


 Retentissement hémodynamique
   exceptionnel, tardif
   Hémodynamique stable ou absence d’anémie :
    faussement rassurantes INTERNES - SAMU 94
                   PRESENTATION DES                              7
          Principales étiologies
 Traumatique
 Non traumatique
   Cancer broncho-pulmonaire
   Tuberculose active ou séquellaire
   Dilatation des bronches
     aspergillome
     bronchite aiguë, pneumonie
     embolie pulmonaire
     rupture de malformation vasculaire

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     Principes du traitement

 Symptomatique +++
   Oxygénation  hématose
   Hémodynamique + hémostase
      ttt systémique
      ttt local


 ttt étiologique dans un 2ème temps

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            Symptomatique
 Mise en décubitus latéral du côté du
 saignement pour éviter l’inondation du
 poumon controlatéral

 Oxygénation
   O2, ventilation spontanée
   Ventilation mécanique après intubation
    trachéale

                PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   10
 Intubation sélective du côté sain (si celui-ci est identifié)
    facile à D+
    difficile à G  Sonde incurvée à G
    Sonde classique de gros calibre pour permettre la
     fibroscopie (ø 8 mm)

    FiO2 = 1
    PEEP :  débit de l’hémoptysie par  de la pression
     intra-alvéolaire ce qui va  la pression circulatoire
     pulmonaire
        Hauts niveaux si origine pulmonaire artérielle
         suspectée

    Technique spécialisée de tamponnement
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     endobronchique per fibroscopique (cathéter de Fogarty,
           Sonde à double lumière

 Type Carlens

 Ventiler séparément les poumons
 Inconvénients
      difficile à poser en extrême urgence
      risque de malposition et de déplacement
      vérification fibroscopique recommandée
      Canal endoluminal étroit pour le passage du
       fibroscope pour une toilette bronchique ou une
       aspiration rapide en cas d’hémoptysie massive 
       non souhaitable
                    PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   12
                 Hémostase
 Agents vasoconstricteurs

 Arrêt aspirine / AVK
 KASKADIL® / Vit K

 Hémostase per fibroscopique
   sérum physiologique glacé 20 à 50 ml
   xylocaïne adrénalinée
   glypressine local
                 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   13
         En milieu spécialisé
 Embolisation radio-interventionnelle au
  cours de l’artériographie
 Sanction chirurgicale : haut risque, à éviter

 Régime repas froid ?
 Sédation diazépam 5 mg
 Antitussifs ?

               PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   14
       Vasoconstricteurs


 Terlipressine GLYPRESSINE®

 Lysine-8-Vasopressine DIAPID®



            PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   15
 Terlipressine GLYPRESSINE®
 Dérivé de la post-hypophyse
 AMM hémorragies digestives
 Hémoptysie : hors AMM
 1 à 1.5 mg IV sur 10 min / 4 à 6 h + restriction
  hydrique
 Taux plasmatiques constants durant 6 h après
  injection IVL
 Effets secondaires
       pâleur
       crampes digestives, angor (ischémie)
       HTA, bradycardie
       hyponatrémie
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                    Inconvénients
 Vasoconstriction coronaire, splanchnique ou
  cérébrale
 Vaso-occlusion des artères bronchiques et/ou artères
  trans-pariétales (risque d’ischémie médullaire, de
  largage de plaques d’athérome)
 Gène la réalisation du cathétérisme artériel au
  cours de l’artériographie bronchique, attendre 4-
  6h
 Expose au risque de récidive après embolisation

 CI
    artériopathie sévère
    HTA
    insuffisance vasculaire cérébrale
 Surveillance TA et FC
                      PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   17
     Vasoconstricteurs systémiques
Protocole Terlipressine : 20 patients, hémoptysie grave (> 300 ml/24 h)


                          100%
                                                           Dose terlipressine
                            80%                           17.7  10 mg (3-40)

                            60%
• Succès total : arrêt
complet sous traitement     40%
• Succès partiel :                        60%
réduction < 1/3 de la       20%
                                                              25%      15%
quantité initiale
• Échec : persistance >      0%
                                   Succès total Succès partiel       Echec
1/3 de la quantité
initiale ou > 240 ml/J
                        PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94                     18
                          Ramon, Rev Mal Respir 1989                 cancer
                                             Systémique VS locale

                                       150                                                      20000
taux plasmatiques, pg/ml




                                                                                                        taux plasmatiques, pg/ml
                                                                                                15000
                                       100




                                                                                                                                   (générale)
                           (topique)




                                                                                                10000

                                        50
                                                                                                5000



                                         0                                                      0
                                              base    2 min           4 min        6 min
                                                              temps                   Topique           Générale


                                                     PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94                                                        19
      Expérience des aérosols de
             vasopressine

 3 patients en fin de vie, tumeur broncho-
  pulmonaire, hémoptysie 50 – 100 ml
 Aérosols de 1 ml vasopressine dilué dans
  1 à 2 ml de sérum physiologique 2 à 3
  fois/24 h
 contrôle du saignement
 pas d’effets secondaires
             Anwar, Journal of Pain and Symptom Management 2005


                PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94          20
               Conclusion
 Choix thérapeutique en fonction
   Gravité de l’hémoptysie
      degré d’insuffisance respiratoire
      volume expectoré
   Étiologie
   Comorbidités
   Plateau technique disponible localement

               Pas de score existant

                PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   21
Prise en charge rapide en profitant de la phase non active car à
tout moment peut survenir une hémoptysie grave cataclysmique


         Conférences d’actualisation 2003, A. PARROT
                    PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94            22
         Points à retenir SAMU
 Diagnostic +
 Gravité respiratoire avant retentissement
    hémodynamique
   Evolution imprévisible
   Si IT nécessaire  sonde de gros calibre
   Si VM  PEEP
   Terlipressine
     Pas d’AMM
     Risque de retard de l’artériographie
 Expérience de la vasopressine en aérosol
                    PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   23
      Merci .




PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94   24

								
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