DIAGN�STICO DIFERENCIAL EM DIST�RBIOS DA MEM�RIA

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					DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EM DISTÚRBIOS DA MEMÓRIA


Alexandro Tamanini
Neurologista Clínico da Unineuro
Pensamento Inicial

  Aristóteles – todo conhecimento humano
   tem origem nas sensações; todos os
   animais tem sensações e, neste sentido,
   sabem tanto quanto nós. O homem é o
   animal que tem a memória/imaginação
   mais rica e diferente e, por isso, sabe
   mais do que os outros animais.
Definição de Memória

  Capacidade de armazenar, preservar e
   dispor de informações;
  Avaliação baseada nas Etapas de
   Memória:
    Registro da informação em esquema
     mental;
    Armazenagem do esquema;
    Acesso á informação quando necessário.
Problemas com o Registro
da Informação
  Déficits dos Órgãos dos Sentidos ou das suas
   informações que advém deles;
  Excesso de Informações;
  Alterações no Nível de Consciência;
  Influência de Fatores Externos;
  Alterações na Percepção de Realidade;
  Alterações na Atenção;
  Perda da Memória de Curta Duração
   (operacional).
Dificuldade no
Armazenamento e no Acesso
ás Informações
   Incapacidade Intelectiva;
   Dificuldade na Fala;
   Falta de auto-gerenciamento;
   Perda de Memória de Longa Duração
     Intrínsecas – hábitos e habilidades;
     Extrínsecas – lembranças.
Paciente Jovem e Adulto
  A queixa de memória é espontânea;
  Anamnese bem conduzida:
      No que consiste a queixa;
      Possíveis fatores pessoais envolvidos;
      Sobrecarga de informações;
      Hábitos de sono;
      Traumas/Acidentes;
      Abuso de substâncias;
      Comportamento Sexual de Risco;
      História Familiar de Doença Mental;
      Fatores de Risco Cérebro-Vascular.
Doenças Psiquiátricas
  Depressão – solução de problemas, memórias
   autobiográficas supergeneralizadas;
  Transtornos de Ansiedade – distúrbios heterogêneos
   na memória – hiperfunção do hipocampo – cognitivo p/
   emocional;
  Bipolares – distúrbio cognitivo varia de acordo com a
   fase – funções executivas – pior
   fase/hipomania/problemas mnéticos (memória
   episódica, de trabalho, atenção visuo-espacial e
   capacidade para solucionar problemas) – deprimidos/
   memória episódica;
  Esquizofrênicos – prejuízo cognitivo maior.
TDAH
 3-7% da população, 60-70% dos que tiveram na
  infância persiste na fase adulta;
 Em adultos, a sintomatologia diverge daquela da
  criança:
    Relações afetivas instáveis;
    Instabilidade profissional/Baixo rendimento na profissão;
    Falta organização/disciplina/atenção por longo período de
     tempo
    Não cumprem o que prometem;
    Incapacidade com rotinas;
    Distração (acidentes);
    Impulsividade /interromper os outros;
    Abuso de substâncias.
Encefalopatia pelo HIV

  Causa mais comum de demência em
   pacientes com menos de 50 anos;
  4-5% dos pacientes com HIV é o sintoma
   inicial;
  Afeta transportadores de dopamina no
   putâmen;
  Similar a Parkinsonianos e afeta domínios
   motor, cognitivo e comportamental.
Sobrecarga Mental
    Cometendo muitos erros;
    Esquecimento de tarefas;
    Desatenção a detalhes (things slip through the cracks);
    Lentidão;
    Perda de Creatividade;
    Tornar-se Improdutivo;
    Protelando;
    Indeciso;
    Estressado;
    Pane mental.
Paciente Idoso
  Quando os familiares começam a perceber
   dificuldades de memória, eles devem participar
   da avaliação;
  Testemunhar sobre alterações nos hábitos do
   cotidiano;
  Fornecer dados sobre o tempo de doença,
   curso flutuante da doença num mesmo dia;
  Fundamentais para o diagnóstico de demência
   através de avaliação clínica no consultório.
Avaliação Clínica Inicial
    Exame Físico á procura de déficits neurológicos focais;
    Avaliação para depressão e transtornos de ansiedade;
    Defeitos de Linguagem Específicos;
    Polifarmácia (uso concomitante de mais de 5 remédios);
    Uso de medicações com efeito anti-colinérgico, de opióides e de
     benzodiazepínicos;
    Exame de Mini-Mental (BR-21);
    Teste de Fluência Verbal (animais e frutas);
    Teste do Desenho do Relógio;
    Distúrbios Psicológicos (Delusão, alucinações,
     agitação/agressividade, disforia, euforia, apatia, desinibição,
     labilidade emocional, perambulação).
EXAMES
COMPLEMENTARES
 TSH, B12, Ácido Fólico, Sorologia para
  sífilis,HIV,Hemograma, Creatinina, Sódio,
  Potássio;
 Neuro-imagem:Tomografia Computadorizada,
  Ressonância Magnética;
 Leucoaraiose – melhora da sensibilidade da
  RM, pode ser encontrada em 90% dos idosos
  normais;
 SPECT e PET;
 Marcadores Genéticos e dosagem de
  proteínas disfuncionais no LCR.
Delirium - Idosos
  Alteração de consciência/redução da
   capacidade de atenção;
  Perturbação de função cognitiva não
   explicada por uma demência preexistente;
  Curto espaço de tempo (em geral de horas
   a dias), flutuações no decorrer do dia;
  Exames demonstrando condição médica
   geral;
  Sepse, Hipóxia, Distúrbios Metabólicos,
   Mixedema, Desidratação.
Declínio Cognitivo Leve do
Idoso
    Testes cognitivos alterados;
    Atividades do cotidiano preservadas;
    Procurar descobrir qual função cognitiva encontra-se mais
     prejudicada:
         Atenção;
         Função Executiva;
         Habilidades visuo-espaciais;
         Linguagem.
    Procurar diferenciar entre:
       Várias funções prejudicadas X Somente uma função prejudicada;
       Prejuízo de Memória Recente presente ou ausente.
    Caso:
       Somente prejuízo de memória (unimodal amnésico) – 10-15% evoluem
        para DA;
       Multimodal amnésico – Depressão;
       Unimodal não-amnésico – Linguagem/DFT; Função Executiva/DCL.
Demência

 DSM-IV :
   achado essencial - prejuízo da memória de curto e
    de longo prazo;
   associado prejuízo do pensamento abstrato,
    capacidade de julgamento prejudicada e outros
    distúrbios de funções corticais superiores;
   mudança de personalidade;
   grave o suficiente para interferir significativamente
    com o trabalho ou atividades sociais usuais ou de
    relacionamento com outras pessoas.
Interferências Significativas
     Repetitivo;
    Esquece de compromissos;
    Julgamento (p.ex. comprar mercadorias inadequadas ou decisões
     ruins ao dirigir);
    Finanças (p.ex. pagamento de contas, acertar orçamento
     doméstico);
    Dificuldade com manuseio de utensílios domésticos (e.g., controle
     remoto de televisão, programar micro-ondas);
    Desorientação temporal;
    Desinteresse em passatempos e hobbies;
    Se percebeu quaisquer problemas relacionados ao pensamento e à
     memória

    *Considera-se bastante sugestivo de demência a resposta afirmativa
     a pelo menos duas destas perguntas.
Doença de Alzheimer (DA)
  critérios estabelecidos pelas Academias Americana e Brasileira
   de Neurologia (critérios NINCDS-ADRDA);
  o diagnóstico feito mais frequentemente de forma inclusiva e,
   menos comumente, na forma de exclusão;
  causa mais prevalente de demência, com incidência
   proporcionalmente mais elevada acima dos 65 anos;
  “demências mistas” - demência por Corpúsculos de Lewy (DCL),
   66% de concomitância de DA; demência vascular (DVa), de 77%
   desta concomitância;
  respondem ao tratamento para ambas as causas;
  DA possui tratamento específico;
  Atentar para sinais sugestivos de Demência Não-Alzheimer
   (DNA).
“Red Flags” para DNA
    Alteração precoce na marcha;
    Incontinência urinária precoce;
    Flutuação na cognição;
    Alucinações visuais precoces, recorrentes e bem
     estruturadas;
    Presença de parkinsonismo precoce;
    Quedas de repetição;
    Sensibilidade exagerada a neurolépticos;
    Comportamento anti-social ou desinibição precoces;
    Hiperoralidade, hiperfagia ou hipersexualidade
     precoces;
    Movimentos Involuntários e Posturas Distônicas
     Precoces.
Demência Vascular
  Segunda causa mais frequente de demência (10%);
  Comprometimento Cognitivo Vascular – mais
   características não cognitivas (depressão, apatia e
   psicose); atenção e funções executivas, memória
   preservada no início;
  Critérios:
       Presença de fatores de risco vascular;
       História de AVC prévio;
       Sintomas Neurológicos Focais;
       Curso com piora em degraus;
       Início abrupto de demência (exceção: Binswanger).
Diagnóstico Diferencial com Demência vascular


                                         Modificada por
                                         Loeb (9,10)
     Início súbito                       1
     Antecedentes de AVC                 2
     Sintomas neurológicos focais        2
     Sinais neurológicos focais          2
     Áreas hipodensas na neuroimagem
     Únicas                              2
     Múltiplas                           3
     SCORE
     Sugestivo de Demência Vascular      5
     Sugestivo       de   Demência    de  2
     Alzheimer
Memória de Curta Duração
(Memória Operacional)
  ex. lembrar número da lista telefônica
    mantida em amnésicos
    mantida em parkinsonianos
    prejudicada em pacientes com danos frontais
    dura poucos segundos ou minutos
    suscetível a interferências
    não consolidada (representada no padrão de
     atividade
    eletrofisiológica das redes neurais; e.g., freqüência
    de disparos)
Memória de Longa
Duração
    Memória Explícita ex. lembranças
         prejudicada em amnésicos,
         especialmente para
         eventos recentes.
         mantida em parkinsonianos
         mantida em pacientes frontais
    Memória Implícita ex. habilidades e hábitos
       mantida em amnésicos
       prejudicada em parkinsonianos
       mantida em pacientes frontais
    dura semanas ou anos
    é resistente a interferências
    consolidada (representada na estrutura das redes neurais; e.g.,
     ependiminas) – memória implícita pelo treino repetitivo,
    memória explícita pela reverberação (hipocampo)
Demência por Corpúsculos de Lewy
(DCL) e Demência da Doença de
Parkinson (DPP)
  Critério de diferenciação (“regra do 1 ano”) – DPP se demência
   surge após 1ano do início do Parkinsonismo;
  Prejuízo cognitivo (prejuízo de memória leve no início; prejuízo
   maior de atenção, função executiva e visuo-espacial) – flutuações
   de consciência;
  Alterações Neuropsicológicas (alucinações, á noite inicialmente,
   insetos,animais e pessoas);
  Parkinsonismo;
  Distúrbio Comportamental do Sono-REM;
  Disautonomia;
  Achados patológicos similares;
  Resposta similar a medicações.
Demência Fronto-
Temporal
    Pré-senil (45-65 anos);
    História familiar de demência em 50%;
    Alteração de personalidade, do comportamento e da conduta social – familiares;
    Divisão Funcional do Lobo Frontal:
         Tipo Desinibido e o Tipo Estereotíipico - Orbital – anti-social, impulsiviadade e
          estereotipado (palavras, gestos, doces);
         Tipo Apático - Fronto-Medial – isolamento social, perda motivação, depressão;
         Na progressão da doença - Dorso-Lateral – disfunções executivas
    Afetação dos lobos temporais – perda de memória semântica(Demência
     semântica), perda nomeação, categorização semântica, perda da fluência,
     anomia, perda significado palavras e de reconhecimento visual;
    Preservação inicial de habilidades visuo-espaciais, memória, praxia e gnosia;
    Sinais de desfrontalização, hiperoralidade, perseveração motora, exploração
     incontrolável dos objetos ao redor (utilização);
    Parkinsonismo;
    SPECT.
Outras Demências Não-
Alzheimer
  Hidrocefalia de Pressão Normal –
   incontinência esfincteriana, alteração de
   marcha (apraxia), demência;
  Coréia de Huntington – história familiar,
   marcador genético;
  Síndromes Parkinson-Plus – Degeneração
   Cortico-Basal; Paralisia Supra-Nuclear
   Progressiva; Atrofia de Múltiplos Sistemas.

				
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