Diapositiva 1 by 917mMF

VIEWS: 48 PAGES: 33

									    SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
         MESTRE, 7 NOVEMBRE




         IV Div. di Chirurgia Generale-Ospedale di Treviso
                  2° Dipartimento di Chirurgia
Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica

                      Direttore: Prof. N. Bassi
“….ben nel cuore magnanimo io volevo trarre dal fianco l’affilata
spada, farmigli sopra e trapassarlo al petto, dove il diaframma
al fegato s’avvolge.…”
(Omero: Odissea, IX)
             Trauma toraco addominale destro

                        Politrauma
   (“paziente con una o più lesioni traumatiche ad organi od
    apparati con compromissione attuale o potenziale delle
                        funzioni vitali”)


                  Approccio multidisciplinare

                  Corretto work-up diagnostico


Indicazioni terapeutiche                          priorità
Trauma toraco-addominale DX                                  “rottura di fegato”
Il fegato è l’organo più grande del corpo umano ed il 2° ad essere interessato in
    caso di trauma toraco-addominale destro (parenchima poco comprimibile,
                             numerosi mezzi di fissità)


•impatto sulle fratture costali o vertebre
•Aumento pressione sull’emitorace          Segmenti più colpiti V-VI-VII-VIII
destro attraverso il diaframma




                Trauma chiuso ( 80-90 % Europa)

                Trauma penetrante 66-88% (Sud Africa-Nord America)

                Politraumi nel 69%
   Incidenza del 25-30% di lesioni epatiche
alla laparotomia esplorativa per traumi toraco
                   addominali
       (studio retrospettivo su 1000 casi)
             Feliciano D.V. Ann Surg October 1986




       183 pazienti politraumatizzati con trauma epatico
Injured organ                   No patients
head                            102 (55.7%)
Chest                           148 (80.9%)

Abdominal (other than 94 (51.4%)
liver)
Bone and joint                  121 (66.1)

                               British Journal of Surgery 2009; 96:104-110
          Traumi toraco-addominali di destra
                   Nostra esperienza

  Trauma toraco-addominale    n (%)         Chirurgia (%)
Traumi epatici                 163             110 (67%)
Trauma toracico destro         106 (65%)       3 (2.8%)

Lesioni diaframmatiche           9 (2.5%)      9 (5.5%)
            TRAUMA TORACO-ADDOMINALE DESTRO




Trauma epatico                                 Trauma toracico
•Contusioni                                    •Fratture costali
•Ematoma sottocapsulare                        •Pneumotorace
•Ematoma intraepatico                          •Emotorace
• lacerazioni epatocapsulari                   •Contusione-lacerazione polmonare
•Lacerazioni vascolari e biliari               •Rottura diaframmatica


                 Valutazione della stabilità emodinamica
    (valori pressori normali, risposta al riempimento, diuresi 0.5 ml/kg/h)
                   Riconoscimento delle lesioni e grading


                                   Chirurgo!


                        “Decision making and timing”
                Trattamento conservativo
          •Stabilità emodinamica del paziente
          •Assenza di lesioni associate intra-addominali
          •Trasfusioni ≤ 4 U nelle 12-24 h
          •Non spandimento di mdc alla TAC

     1.   1°g                    16°g




2.
                                                   24-72 h dopo
                         embolizzazione
               Trattamento conservativo


     Trauma toraco-addominale destro da calcio di
     cavallo trattato conservativamente



3.
 4.   m, 26 aa, Trauma toraco-addominale destro da incidente stradale
                   Trattamento conservativo




Dopo 9 ore aumento emoperitoneo, instabilità emodinamica ed anemizzazione
Laparotomia mediana, emostasi e colecistectomia, drenaggio toracico
                     (emorragia in atto)
 richiesta di fluidi >2000 ml/h per raggiungere la normotensione,
                emoperitoneo instabilità emodinamica




        INDICAZIONE ASSOLUTA ALLA CHIRURGIA




Ruolo del Chirurgo                 Condizioni cliniche del paziente
             Condizioni cliniche del paziente

                      First step:
             “The simplest maneuver
          to initially control hemorrage”
       Compressione manule, manovra di
                   Pringle
         Rianimazione intraoperatoria


(acidosi-coagulopatia-ipotermia= “triade sfortunata”)

        Ipotensione < 70 mmHg
        Emorragia attiva con n° di trasfusioni 2UI/h
        Politrasfusione da 5-10 UI
        Ipotermia < 34°
        Acidosi pH < 7.25



        DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY,
                 PACKING
                              PACKING
 GRANDI COMPRESSE DI GARZA

 AL DI SOTTO DEL FEGATO DI DESTRA (FEGATO SPINTO VERSO L’ALTO E
AL DAVANTI)

 AL DI SOTTO DEL FEGATO SINISTRO, POGGIANDO SULLA PICCOLA
CURAVATURA GASTRICA

 NON TROPPE GARZE VICINO ALLA VCI (COMPRESSIONE CAVALE)

 NON TROPPE GARZE SULLA CUPOLA (RISCHIO DI APERTURA DELLA
LACERAZIONE)
            Rimozione packing dopo resezione
            epatica per trauma
                                            Flow-chart chirurgica


                                            Assenza di coagulopatia
                  Sezione del ligamento rotondo tra 2 legature sul bordo anteriore del fegato
                  Incisione del ligamento falciforme fino alla vena cava interepato-diaframmatica

                                             Clampaggio del peduncolo
                         Packing e compressione epatica                             Riparazione delle lesioni
                                                                -           +
                                                                                    e mobilizzazione del fegato di
                            1           -        +                                  destra (casi “favorevoli”)
                                                Arresto del sanguinamento, rimozione packing a 48-72 h
Packing energico ed
Embolizzazione Angiografica (Asensio)


  Re-packing, chiusura,             2
  Rianimazione aggressiva                                Resezione epatica e packing
                                                         (Lesioni vascolari maggiori intraepatiche)
                                4                  3
                                                         Riparazione diretta, tecniche di esclusione vascolare
  Toracotomia antero-laterale                            (lesioni epatiche venose retro-extraepatiche)
  (emotorace massivo, 1500 ml, 200
  ml /h per 2-4 h)                                       Trapianto (lesioni irreparabili, insufficienza d’organo)
         m, 37 aa, TRAUMA toraco-addominale destro
         della strada,
TAC: frattura epatica emorragica del 6°-7° segmento (III) e del
rene destro (IV grado) con emoperitoneo ed ematoma
retroperitoneale       Battistuzzi, Michele
                       406311923
                                              A     Radiologia Treviso
                                                           UNKNOWN
                       22/02/1969
                       37 YEAR                    27/03/2006 15.46.21
                       M                                      R 7766

                                                         LOC: -262,5
                                                             THK: 8
                                                                HFS




                       R                                           L




                       Tilt: 0                                 Z: 1
                       mA: 240                                C: 60
                       KVp: 000120                           W: 350
                       Acq no: 000003              DFOV:39,3x39,3cm

                       Page: 79 of 175        P     IM: 80 SE: 000005
                                                  cm
  Laparotomia immediata: emoperitoneo massivo (circa 3000 cc),
  lacerazione epatica profonda (circa 5-6 cm) sanguinante, lesione
  completa dei vasi dell’ilo renale con spappolamento parenchimale


   TAMPONAMENTO DEL FOCOLAIO EMORRAGICO EPATICO
             (INSTABILITA’ EMODINAMICA)

Manovra di Kocher e mobilizzazione del colon destro con
         esposizione del piano aortico-cavale


NEFRECTOMIA DESTRA
                                                          VCI
                                              fegato
Clampaggio ramo destro dell’arteria epatica
                                                                Arteria ren

LEGATURA ARTERIA EPATICA DESTRA


ARRESTO DELL’EMORRAGIA (STABILITA’ EMODINAMICA)
Prima dell’intervento




            Decorso regolare, dimissione in 10° giornata
                        Battistuzzi, Michele
                        Battistuzzi, Michele   A
                                               A              Radiologia Treviso
                                                              Radiologia Treviso
                        406311923
                        406311923                  Abdomen^Abd Ven Bolus (Adult)
                        22/02/1969
                        22/02/1969                         AbdRoutine 5.0 B31f
                                                           AbdRoutine 5.0 B31f
                        37 YEAR
                        37 YEAR                             12/05/2006 13.43.24
                                                            12/05/2006 13.43.24




Controllo TAC a 45
                        M
                        M                                           C 52246764
                                                                    C 52246764
                                                                       APPLIED
                                                                       APPLIED
                                                                   LOC: -982,5
                                                                    LOC: -982,5
                                                                         THK: 5
                                                                         THK: 5
                                                                           HFS
                                                                            HFS




      giorni
                        1
                         R
                         R                                                   L
                                                                             L




                        RD: 364
                        RD: 364
                        Tilt: 0
                        Tilt: 0                                           Z: 1
                                                                          Z: 1
                        mA: 267
                        mA: 267                                          C: 40
                                                                         C: 40
                        KVp: 120
                        KVp: 120                                        W: 300
                                                                        W: 300
                        Acq no: 14
                        Acq no: 14                            DFOV:36,4x36,4cm
                                                              DFOV:36,4x36,4cm

                        Page: 23 of 94
                        Page: 23 of 94         P
                                               P                   IM: 23 SE: 4
                                                                   IM: 23 SE: 4
                                                             cm
                                                             cm
           m, 38 anni, trauma chiuso toraco-addominale destro da
                               schiacciamento

   Instabilita’ emodinamica- emoperitoneo massivo all’ecografia


                       LAPAROTOMIA
  Emoperitoneo massivo da fratture multiple di fegato (al 4°
  segmento fino al letto della colecisti, al 7°-8° segmento, in
  forma stellata estesa fino all’ilo epatico), lacerazione dei
  mesi


Clampaggio ilare, colecistectomia, debridement, controllo dell’emostasi
     (legatura della vena sovraepatica media, legatura di un ramo
                           dell’arteria epatica
                Drenaggio biliare esterno transcistico)
6
                            CONTROLLO TAC A
                            POCHI GIORNI
                            DALL’INTERVENTO


Controllo TAC a 20 giorni
                                                                            4° chirurgia Treviso




 Totale lacerazione del centro tendineo dell’emidiaframma destro con trasmigrazione rotatoria
                                completa intratoracica del fegato




RM sagittale, sequenza T1 pesata
(Lacerazione del centro tendineo)   Vena sovraepatica mediana   Scalino sul tratto iniziale intra-epatico della VCI a
                                                                causa della torsione del fegato
  (RIPOSIZIONAMENTO DEL FEGATO IN CAVITA’ ADDOMINALE,
   RICOSTRUZIONE DEL DIAFRAMMA CON RETE IN GORETEX)




CONTROLLO RADIOGRAFICO DEL TORACE DOPO INTERVENTO
                  CHIRURGICO
                          Traumi epatici



                (gennaio 1993-settembre 2009)



        163 pazienti, età 38 aa (range 16-85) – 41 f- 122 m

Trauma chiuso                            n 153 (94%)
Trauma penetrante                        n 10 (6%)


Chirurgia                                n 110(67%)
Trattamento conservativo                 n 53 (32%)


mortalità                                n 27 (16%)
                      Eziologia dei traumi epatici


incidenti stradali
(76.6%)


caduta (9.2%)                        9
                          10   4

                     15
 trauma penetrante
(6.1%)


incidenti sportivi
                                                     125
(2.4%)


altre (5.5%)
             GRADING

   n 60 AAST-OIS grades III-VI (36%)

  n 103 AAST-OIS GRADES I-II (64%)




              24% (n 39)

                       18% (n 29)
58% (n 95)
                         Traumi epatici 2009
                         (IV Chirurgia Treviso)


Evoluzione nel trattamento dei traumi epatici (tutte le lesioni)
   Traumi epatici gravi (III-VI)

Management evolution (Lesioni gravi)
          Lesioni epatiche gravi (III-VI)
             Operative strategies
resezioni               13 (30%)
Right hepatectomy       6
Wedge s5-s6             3
Wedge s2-s3             2
Wedge s6-s7             1
Wedge s3-s4             1
Hemostasis              7
Suture- direct repair   12
Legatura arteria        7
epatica
solo packing            3
packing                 25 (48%)
Procedure               20 (46%)
chir.intraadd.
extraepatiche
conclusioni
      Traumi epatici gravi (III-VI)

       Recente esperienza




        Trattamento conservativo
 1.




         Trattamento conservativo

2.
                 Embolizzazione
3.




4.               Embolizzazione




      Embolizzazione
 5.                    TAC        RMN   US
VIA DI ACCESSO
                              !
                 L’asepsi del campo operatorio
                 deve sempre oltrepassare la
                 forchetta sternale per permettere
                 un accesso toracico mediante
                 toracotomia anterolaterale o
                 sternotomia ed estendersi in
                 basso sino alle pieghe inguinali

								
To top