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15 Disturbi della consapevolezza del corpo by J050u8nG

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									    15 Disturbi della
consapevolezza del corpo
  LAMENTELE FISICHE
SENZA CAUSE ORGANICHE
   “Sintomi Medicalmente Inspiegati”

• Sono frequenti nella popolazione generale e a
  tutti i livelli dei servizi medici
• Sebbene siano spesso transitori, una
  proporzione notevole persistono
• Sono associati a un deterioramento della qualità
  della vita
• La loro eziologia è spesso multifattoriale
• I disturbi psichiatrici sono spesso presenti, ma
  non costantemente
      Problema di frontiera
• La frontiera tra “sintomi
  medicalmente spiegabili” e
  “sintomi funzionali” è arbitraria e
  mobile secondo i progressi delle
  conoscenze biologiche
Relazioni tra sintomi
     somatici e
  psicopatologia


     4 modelli di relazioni tra 3 poli:
           sintomi funzionali,
         sofferenza psicologica
       ricorso al sistema di cura.
 Sintomi               Sofferenza
Funzionali             Psicologica




             Sistema
             Di Cura
       Amplificazione Somatica
• Concetto sviluppato da Barsky per l’ipocondria:
1.attenzione portata sul corpo (body consciousness)
2.timore di malattia (illness worry)
3.tendenza ad attribuire i sintomi a cause somatiche,
  piuttosto che psicologiche o ambientali
• Sintomi somatici e sofferenza psicologica non sono
  dicotomici
• Sono inclusi insieme in circoli viziosi: pensare a una
  malattia cardiaca di fronte a un dolore toracico, genera
  ansia che rinforza l’attenzione portata sulle modificazioni
  corporee e moltiplica i sintomi, giustificando così il
  timore di soffrire di una malattia grave
DSM-IV: 2 Categorie
  Diagnostiche
A. disturbi somatoformi
    B. disturbi fittizi
1. Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella
         Fanciullezza o nell’Adolescenza;
2. Delirium, Demenza e Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi;
3. Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale;
4. Disturbi Correlati a Sostanze;
5. Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici;
6. Disturbi dell’Umore;
7. Disturbi d’Ansia;
8. Disturbi Somatoformi;
9. Disturbi Fittizi;
10. Disturbi Dissociativi;
11. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere;
12. Disturbi dell’Alimentazione;
13. Disturbi del Sonno;
14. Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove;
15. Disturbi dell’Adattamento;
16. Disturbi di Personalità (in Asse II);
17. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica.
      8) Disturbi Somatoformi
•   Disturbo di Somatizzazione
•   Disturbo Somatoforme Indifferenziato
•   Disturbo di Conversione
•   Disturbo Algico
•   Ipocondria
•   Disturbo da Dismorfismo Corporeo
•   Disturbo Somatoforme NAS
          Ipocondria

 Consapevolezza per cui una persona
  tiene in indebito conto componenti
sintomatiche delle proprie percezioni
               sensoriali
•   È un sintomo, non una malattia
•   Molti modi differenti di espressione
•   Sono molto comuni e di solito transitori
•   Solo una minoranza arriva all'attenzione medica
    – solo una selezionata porzione atipica di questi
      soggetti viene vista da uno psichiatra
• Sovrapposizione tra
    A.Fobia di malattia: paura irragionevole di sviluppare
      una malattia
    B.Ipocondria: paura con sintomi
Meccanismi sottostanti i sintomi ipocondriaci

A. Interpretazione erronea di normali
   sensazioni corporee
B. Conversione in sintomi fisici di
   un'emozione sgradevole
C. Esperienza di sintomi vegetativi
   direttamente causati dall'alterazione
   dell'umore
    Cos'è l'ipocondria?

La parola ipocondria fa riferimento all'area
    anatomica sotto la cassa toracica
 quindi alla disfunzione di fegato e milza
•   DSM-IV: il disturbo ipocondriaco
    costituisce una parte dei Disturbi
    somatoformi
•   Tuttavia, non è una condizione unitaria
•   E’ un disturbo del contenuto piuttosto
    che della forma
    A. Il contenuto è la preoccupazione
       eccessiva per la salute, fisica o mentale
    B. La forma della condizione è molto variabile
  Ipocondria e somatizzazione
• Sono entrambi disturbi somatoformi
A. Paziente ipocondriaco:
  •   si preoccupa dei suoi sintomi, del loro
      significato e della possibilità di essere
      gravemente malato
B. Paziente con disturbo da
   somatizzazione:
  •   accusa sintomi fisici multipli, ricorrenti e
      cangianti in diversi distretti corporei, di solito
      per molti anni prima di consultare uno
      psichiatra
   Ipocondria: 4 differenti concetti
1. Sindrome psichiatrica caratterizzata da
   – sintomi fisici sproporzionati rispetto ad una malattia organica
     dimostrabile
   – paura di malattia e convinzione di essere malati
   – preoccupazione per il proprio corpo
   – ricerca di cure mediche
2. Senso psicodinamico: derivato di desideri aggressivi
   od orali, o difesa rispetto a colpa o bassa autostima
3. Risultato di un'amplificazione percettiva, di
   un'amplificazione e di un'interpretazione cognitiva
   erronea di normali sensazioni corporee
4. Comportamento di malattia appreso, a cui la filosofia
   e la pratica della professione medica danno supporto
    Bridges e Goldberg (1985)
• criteri operativi per la somatizzazione :
1. comportamento di consultazione: ricerca di
   aiuto medico per manifestazioni somatiche
   senza sintomi psicologici
2. attribuzione: il paziente considera le
   manifestazioni somatiche come prodotto di un
   disturbo fisico
3. malattia psichiatrica: diagnosi psichiatrica
   formulata dallo psichiatra
4. risposta all'intervento: lo psichiatra
   ricercatore è dell'opinione che il trattamento del
   disturbo psichiatrico darà beneficio ai sintomi
   fisici
• Distinguere tra elementi organici e psicologici
  è spesso difficile:
  – i conflitti psicologici possono essere mediati
    attraverso la malattia fisica
  – una malattia fisica esita in sequele psicosociali
• Sintomi somatici e psicologici possono
  verificarsi in concomitanza
• E’ perfettamente possibile che un paziente abbia
  una reazione ipocondriaca ad una malattia
  organica chiaramente definita
    Comportamento di malattia
• Un paziente che ritiene di avere i sintomi di una
  malattia, lo comunica in forma di una tacita
  richiesta ai parenti e al medico, sia per chiedere
  aiuto, sia per avere una diagnosi
• Per arrivare all'attenzione medica, la persona
  deve compiere una serie di azioni, ovvero
  assumere un comportamento di malattia
• I medici possono forzare nel ruolo di malati i loro
  pazienti, in modo tale che l'ipocondria diventi
  una risposta necessaria
    Ipocondria e Dismorfofobia
• Sovrapposizione tra ipocondria e dismorfofobia
  e altri disturbi dell'immagine corporea
• L'insoddisfazione per il proprio corpo può
  essere esperita come
  – Espressione narcisistica: concentrazione
    sull'aspetto fisico
  – Ipocondria: concentrazione sui sintomi
• Ci può essere una distorsione dell'immagine
  corporea senza timore di malattia: anoressia
  nervosa, obesità
• Nell'ipocondria può non essere presente alcun
  reale disturbo dell'immagine corporea
 Differenze culturali nella presentazione dei
          sintomi di umore alterato
• La somatizzazione di un disagio emotivo
  attiene sia all'ansia sia alla depressione
• In alcune culture nella malattia depressiva
  predomina la descrizione dei sintomi somatici
  rispetto a quelli dell'umore (India, Pakistan,
  Bangladesh, Hong Kong, Antille)
  – aspettative del paziente per quello che il medico può
    fare
  – uso dei sintomi somatici come metafora per il disagio
  – non accettazione dei sintomi psicologici da parte della
    società
Psicopatologia del paziente
      ipocondriaco
         Forma e contenuto
1. Voce allucinatoria, che può dire al
   paziente: "Hai un cancro, sei moribondo“
2. Delirio secondario: associato con una
   malattia affettiva: crede in modo
   irragionevole di avere un cancro,
   essendo del tutto incapace di accettare
   le rassicurazioni del medico
  – La convinzione è comprensibile nei termini
    dell'umore depresso del paziente che copre
    tutto
 Delirio primario e Idea prevalente
3. Delirio primario: un paziente credeva che gli
   fosse stato inoculato in anestesia generale un
   cancro trasmissibile, perché gli altri lo
   credevano omosessuale
4. Idea prevalente: costantemente preoccupato e
   concentrato sul rischio di malattia e la
   necessità di prendere precauzioni in modi che
   gli amici trovano ridicoli
  – Ritiene perfettamente ragionevole, per lo meno non
    aliena rispetto alla sua natura, l’idea prendersi tanta
    cura per la salute, ma è d'accordo che le sue misure
    sono eccessive
  – Essa occupa la mente in un modo eccessivo, nel
    senso che tutte le energie e l'essere sono diretti
    verso quest'idea
      Ruminazione ossessiva
5. Ruminazione ossessiva circa la possibilità di
   una malattia, o una serie di parole, come "Ho
   il cancro“
  – Tutto questo viene riconosciuto sia come "alieno
    rispetto alla mia natura", sia come "proveniente dal
    mio interno“
  – Cerca di resistere, ma l'idea si manifesta
    ripetitivamente
6. Idee ipocondriache di natura non specifica nel
   corso di una malattia depressiva
  – E’ possibile rassicurare questi pazienti riguardo
    ogni sintomo particolare, ma questo non li fa star
    meglio come umore, né previene il manifestarsi di
    ulteriori sintomi ipocondriaci in forma di ruminazione
    depressiva
            Ansia acuta e cronica
7. Ansia acuta e cronica: incline ad avere una
   moltitudine di preoccupazioni riguardo alla
   malattia e di paure di malattia
    •     Le normali percezioni sensoriali vengono
          interpretate come sintomi, e i sintomi come una
          malattia seria
•       La maggior parte dei sintomi ipocondriaci si
        verificano in relazione ad ansia e
        depressione
•       Le altre forme di disturbi sono molto meno
        frequenti
• Le lamentele ipocondriache possono essere
  correlate
  – con sintomi psicologici
  – con il timore della malattia mentale
• Spesso è implicato il sonno:
  – sensazione soggettiva di insonnia totale
  – sonno ridotto o di qualità non soddisfacente
• Timore della follia e dell'inevitabile
  deterioramento psichico sono comunemente
  associati con
  – disturbi d'ansia acuti
  – malattia depressiva
 La diagnosi di ipocondria
rispetto ad altre condizioni
• La presentazione della depressione come
  somatizzazione spesso porta il medico generico
  a non considerare la malattia depressiva
  sottostante
• La somatizzazione, nella depressione, viene
  considerata come un meccanismo di gestione
  delle cose che protegge l'individuo dalla
  sofferenza psicologica
• La diagnosi, le indagini e il trattamento sono
  pesantemente influenzati da questo fatto con
  gravi costi per l'individuo e per il sistema
• I sintomi ipocondriaci possono verificarsi in tutti i
  disturbi nevrotici, e la nevrosi non può essere
  categorizzata in modo netto
• Schizofrenia: l'ipocondria si manifesta con la
  bizzarra sintomatologia di questa condizione.
   – La diagnosi viene fatta sulla base di una forma
     patologica
• Bambini: l'ipocondria dei genitori può essere
  comunicata al bambino e produrre sintomi
  ipocondriaci in lui
• Sindrome della commedia: bambini che hanno
  richiesto un trattamento a lungo termine per
  malattie serie:
  – appena stanno meglio fisicamente, manifestano una
    fobia ipocondriaca per la scuola associata con ansia
    da separazione
  – usano la loro precedente disabilità fisica per non uscire
    di casa e tornare a scuola
• Sindrome di Munchausen per procura: un
  genitore produce sintomi fittizi nel bambino
  – La lamentela del bambino per ematuria può essere
    dovuta al fatto che la madre ha messo del sangue nelle
    urine)
  – Si può trattare di una forma di ipocondria del genitore
    che riflette la sua preoccupazione per la salute del
    bambino.
    Disturbo da somatizzazione
• Sono presenti sintomi somatici ricorrenti e multipli
  della durata di diversi anni
• Per i quali viene richiesto l'intervento medico
• Ma apparentemente non sono dovuti ad un disturbo
  fisico
• Il disturbo comincia prima dei trent'anni e ha un
  decorso cronico ma fluttuante
• Le lamentele vengono spesso presentate in modo
  drammatico, vago o esagerato
• Questi individui ricevono trattamenti da un gran numero
  di medici, spesso contemporaneamente
• Le lamentele vengono fatte invariabilmente su molti
  differenti sistemi di organi
Disturbo dissociativo
(conversione) - Isteria
   Cos'è la conversione
   dissociativa (isteria)?
• il DSM-IV elimina il termine isteria,
  frammentandolo in diverse parti:
  – disturbo di conversione nella categoria dei
    disturbi somatoformi
  – disturbo dissociativo, una categoria
    separata generica
      8) Disturbi Somatoformi
•   Disturbo di Somatizzazione
•   Disturbo Somatoforme Indifferenziato
•   Disturbo di Conversione
•   Disturbo Algico
•   Ipocondria
•   Disturbo da Dismorfismo Corporeo
•   Disturbo Somatoforme NAS
      10) Disturbi Dissociativi
•   Amnesia Dissociativa
•   Fuga Dissociativa
•   Disturbo Dissociativo dell'Identità
•   Disturbo di Depersonalizzazione
•   Disturbo Dissociativo NAS
• L'isteria è un esempio di come la Classificazione
  internazionale sia basata su una formulazione
  psicodinamica: implicazione che
• Un’emozione o una percezione delle correnti
  circostanze di vita inaccettabili sono convertite
  in sintomi fisici
• I sintomi non hanno implicazioni eziologiche
• Ma il loro uso in senso descrittivo fa riferimento
  a sintomi che suggeriscono malattie
  neurologiche:
  – amnesia, paralisi, difficoltà alla deambulazione
    (cosiddetti sintomi pseudoneurologici o grande isteria)
  Conversione e Dissociazione
• Conversione: comportamento di malattia
  fisica senza evidenza di patologia organica:
  – il paziente non è consapevole della psicogenicità dei
    sintomi
• Dissociazione: “restringimento del campo di
  coscienza” con amnesia selettiva
  – Ci possono essere cambiamenti drammatici, ma
    superficiali della personalità, che a volte assumono la
    forma di una fuga (stato di vagabondaggio)
  – Il comportamento può mimare la psicosi, o piuttosto
    l'idea che il paziente ha della psicosi
•   La dissociazione può essere vista come una
    forma di conversione:
    –   gli eventi stressanti ambientali risultano in un
        comportamento di malattia nell'ambito
        psicologico anziché in quello fisico
•  Condizioni per diagnosticare la conversione o
   la dissociazione:
1. Devono essere presenti caratteristiche
   psicologiche positive
2. Devono essere assenti caratteristiche
   organiche
Sindromi cliniche del disturbo
  dissociativo (isteria): NO
Esclusioni dal termine
 dissociativo/isteria
Disturbo istrionico di personalità
• Prima denominato disturbo isterico di personalità
• Caratterizzato da:
   –   affettività superficiale, labile
   –   dipendenza dagli altri
   –   richieste esasperate di approvazione ed attenzione
   –   suggestionabilità e teatralità
   –   una combinazione di frigidità sessuale e iperreattività agli stimoli
• l'isteria può
   – manifestarsi nelle persone con un disturbo di personalità isterica
   – essere presente anche in altri disturbi di personalità
   – le persone che hanno una personalità isterica non
     necessariamente sviluppano isteria
            Invalidità deliberata
• Giovani donne sole che fingono la malattia e
  possono mettere in atto azioni pericolose per la
  vita
• A volte sono persone che hanno a che fare con
  un'attività paramedica
  – Una paziente, tecnica di ECG, si presentò a ricoveri
    successivi per gravi crisi ipoglicemiche dovute ad
    autoiniezione di insulina
  – Un'altra, un'infermiera, aveva delle bruciature in parti
    accessibili del corpo che non riuscivano a guarire
• Per fare la diagnosi è necessario dimostrare che
  i sintomi devono essere stati provocati da
  un'azione deliberata e cosciente del paziente
                Malattia fittizia
• I sintomi non sono reali, genuini o naturali, ma
  prodotti dalla persona e sotto controllo volontario
• Da evidenze esterne e secondo il giudizio
  soggettivo dell'osservatore, si considera
   – che la malattia sia simulata e
   – che il comportamento che risulta nei sintomi sia
     deliberato e finalizzato
• Se si rileva uno scopo - riconoscibile con la
  conoscenza delle circostanze ambientali - allora
  la diagnosi è di simulazione piuttosto che di
  disturbo fittizio
   – Esempio: sintomi prodotti in modo deliberato per
     avere vantaggi o per evitare il servizio militare
                    Simulazione
• Produzione volontaria e presentazione falsa o
  grossolanamente esagerata di sintomi fisici o
  psicologici, motivato da incentivi esterni come
  –   evitamento del servizio militare
  –   il lavoro
  –   la possibilità di ottenere risarcimenti finanziari
  –   evitare di essere perseguiti legalmente
  –   per ottenere farmaci
• In alcune circostanze, questa modalità può
  rappresentare un comportamento adattivo:
  – fingere una condizione di malattia durante la prigionia
    in tempo di guerra
• Nei disturbi fittizi, non c'è altro scopo apparente se non
  quello di assumere il ruolo di malato
• E’ quindi da considerarsi di natura psicopatologica
  piuttosto che di tipo adattivo
• Il disturbo fittizio si può presentare con:
   – sintomi psicologici: sindrome di Ganser e pseudodemenza
   – sintomi fisici: lamentele di dolori addominali acuti senza alcun
     dolore; il farsi deliberatamente male con la produzione di ascessi
     sotto la pelle; l'ematuria per abrasione deliberata dell'uretra; o
     l'esagerazione di una precedente condizione fisica come nei
     sovradosaggi di insulina in un diabetico riconosciuto
• Il disturbo fittizio cronico con sintomi fisici è sinonimo per
  la sindrome di Munchausen: una parte importante di
  questa condizione è che il paziente cerca e ottiene con
  l'inganno il ricovero in ospedale
Narcisismo: NO
Avversione per il corpo
Dismorfofobia (disturbo dismorfico corpoeo)
• Morselli (1886): “un sentimento soggettivo di
  bruttezza o il timore di un difetto fisico che il
  paziente considera di importanza per la gente, in
  un aspetto che è nei limiti della normalità”
• Sintomo primario: convinzione del paziente,
  maschio o femmina, di non essere attraente
• ICD-10 e DSM-IV: classificata come una
  variante dell’ipocondria
• Si riscontra più frequentemente nella tarda
  adolescenza
  – tre quarti dei pazienti sono di sesso femminile
  – la maggior parte sono singole o divorziate
• Quelli che si lamentano del proprio viso,
  specialmente del naso, lo fanno in termini
  esagerati ed estremi, per quanto la deformità
  sia spesso del tutto minimale
• L'insoddisfazione per il proprio aspetto e il grado
  in cui i pazienti ritengono che gli altri siano
  consapevoli della loro deformità sono del tutto
  sproporzionati, così come il disagio e il disturbo
  nella funzionalità
• Le descrizioni del problema sono assai
  imprecise: la pelle sotto agli occhi e attorno al
  naso si distribuisce in modo strano
• La lamentela di dismorfofobia viene fatta
  dal soggetto in relazione agli altri, ma di
  solito non è basata sull’opinione di questi
  ultimi
• Viene a volte descritta da pazienti
  schizofrenici: si può presentare come
  primo sintomo, mentre si sta sviluppando
  la condizione schizofrenica
Disturbi dell’alimentazione e
    della taglia corporea
      varie condizioni in cui l'alterazione
            dell'immagine corporea
   è causa di un disturbo dell'alimentazione
           o deriva da quest'ultimo
La fame e la sazietà

   Cenni di anatomia
 ipotesi anatomica "del doppio centro"

• Ipotalamo: due zone circoscritte, scoperte
  tramite studi di lesione su animali
• Ipotalamo laterale: centro della fame
  – Grave diminuzione del desiderio di cibo
  – Anoressia
  – Deperimento
• Ipotalamo mediale: centro della sazietà.
  – Alimentazione eccessiva
  – Obesità
modello "dinamico" anatomo-fisiologico

• Le sensazioni di fame e sazietà si generano e
  modulano all'interno di un sistema omeostatico
  complesso organizzato a rete, con
  – innumerevoli nodi di interscambio e
  – altrettanti meccanismi di autoregolazione
• Area ipotalamica: "centralina" di tale network,
  fondamentale per
  – trasduzione di segnali periferici
  – integrazione di risposte omeostatiche
  Bisogni fondamentali del cervello
• Comburente: l'ossigeno
  – Ce n’è in abbondanza: non c’è bisogno di riserve
• Combustibile: il glucosio
  – Non è sempre stato così disponibile: necessità di
    accumulare riserve
• Complessi meccanismi omeostatici:
  conservazione delle riserve energetiche
• Meccanismi di regolazione alimentare a lungo
  termine: conservazione delle riserve energetiche
  sotto forma di
  – glicogeno e, soprattutto
  – trigliceridi nel tessuto adiposo
Fisiologia del comportamento
 alimentare a lungo termine
          La Leptina
           Ipotesi lipostatica
• Il sistema nervoso centrale
  – tiene sotto controllo la quantità di grasso
    corporeo
  – agisce per conservare a un giusto livello le
    riserve energetiche
             Ormone leptina
• Secreto dalle cellule adipose
• Garantisce la comunicazione omeostatica tra
  sistema nervoso centrale e tessuto adiposo
• Regola a feedback negativo la massa grassa
  corporea agendo direttamente sui neuroni
  dell'ipotalamo
  – "messaggero" che informa il nostro sistema nervoso
    centrale della presenza di adeguate riserve
    energetiche di grasso
  – Di conseguenza, innesca una risposta di inibizione
    dell'alimentazione
• La leptina circolante, secreta dagli
  adipociti, innesca, tramite i propri recettori
  sul nucleo arcuato dell'ipotalamo, un
  meccanismo omeostatico a feedback
  negativo
• Partecipano vari altri peptidi ipotalamici
  – di tipo anoressizzante: inibiscono la ricerca di
    cibo
  – di tipo oressigeno: stimolano la ricerca e
    l'assunzione di cibo
        Problemi per la dieta
• Illusorio pensare di ridurre la propria
  massa grassa tramite il semplice atto
  volontario del "mangiar meno":
  – viene interpretato dall'organismo come uno
    stato di parziale carestia
  – quindi meno si mangia più l'organismo
    difende le proprie riserve di grasso e cerca in
    ogni modo di ricostituirle
•  A valle del nucleo arcuato dell'ipotalamo, i
   peptidi oressigeni e anoressizzanti innescano
   una risposta integrata a tre livelli per difendersi
   dalle carenze di energia
1. Umorale: i neuroni ipotalamici del nucleo
   paraventricolare
    – aumento o riduzione della secrezione di TSH e
      ACTH e conseguente modificazione dell'attività
      metabolica di base
    – meno mangiamo e più il metabolismo si rallenta per
      ridurre le perdite energetiche
2. motorio viscerale: neuroni pregangliari del midollo
   spinale
   – aumento dell'attività orto o parasimpatica e conseguente
     ulteriore modificazione del metabolismo
   – se mangiamo poco, aumenta l'attività viscerale parasimpatica
     deputata all'assimilazione degli alimenti
3. motorio somatico: area ipotalamica laterale, con
   proiezioni diffuse a livello corticale
   – aumento o diminuzione dei comportamenti motivati a uno scopo
     (ricerca del cibo)
   – in caso di scarse riserve energetiche siamo biologicamente
     "spinti" a ricercare e assumere più cibo
Fisiologia del comportamento
 alimentare a breve termine
    Perché iniziamo e finiamo un
                pasto
•   Sistema a più livelli, che integra segnali
    del sistema nervoso centrale con segnali
    provenienti dai tessuti periferici
•   Segnali di sazietà mediati
    1. dalla distensione gastrica
    2. dal rilascio di colecistochinina (CCK)
    3. dal rilascio di insulina
        1) Distensione gastrica
• Stomaco: riccamente innervato da
  meccanocettori sensibili allo stiramento
• Invia segnali tramite il nervo vago fino alla prima
  stazione di integrazione a livello bulbare, il
  nucleo del tratto solitario
• Questo nucleo
   – Invia efferenze: inibizione a breve termine del
     comportamento alimentare
   – Riceve afferenze sensoriali (gustative): stimolano il
     comportamento alimentare
   – Ecco perché si può trascurare stimoli di sazietà da
     notevole ripienezza gastrica in presenza di alimenti
     particolarmente gustosi e/o graditi
• La distensione gastrica non rappresenta
  un segnale di sazietà di particolare
  efficienza
• Complementi alimentari:
  – Incrementare il senso di sazietà aumentando
    il volume dello stomaco (ingestione
    contemporanea di fibre idrofiliche e acqua)
  – Efficacia pressoché nulla
                         2) CCK
• Rilasciata dai neuroni del sistema nervoso
  enterico in risposta alla stimolazione dell'intestino
  tenue da parte di determinati cibi, soprattutto con
  una percentuale significativa di sostanze grasse
• “peptide della sazietà“: a livello centrale tramite le
  afferenze sensoriali vagali, come nel caso della
  distensione gastrica
• Più potente e di maggiore durata: risente della
  qualità oltre che del volume dei cibi
   – la presenza di grassi nel lume intestinale attiva la
     secrezione di CCK e, quindi, la sazietà
   – notevoli difficoltà nel seguire una dieta povera di grassi,
     piuttosto che una ricca di alimenti "light": l'attivazione
     dei fisiologici meccanismi di sazietà risulta meno
     efficiente
     3) Insulina: effetto bifasico
• Dopo qualche ora dall'ultimo pasto, alla vista di
  un cibo gradito capita di sentire un aumento
  della secrezione salivare ("acquolina in bocca"):
• 1° Fase: Fase cefalica: il sistema digestivo si
  muove alla vista, o al pensiero, di un cibo
• Durante la fase cefalica, l'increzione di insulina,
  tramite l'innervazione parasimpatica del
  pancreas, riduce leggermente i livelli di glucosio
  circolante
• Tale riduzione, rilevata dai neuroni cerebrali, ha
  un effetto di avvio del nostro impulso ad
  alimentarci
•   2° Fase: L’insulina, rilasciata in grandi
    quantità durante la fase gastro-intestinale
    della digestione, agisce come segnale di
    sazietà se è concomitante alla presenza di
    elevati livelli di glucosio circolante (fase di
    assorbimento dei nutrienti)
•   Il sito di azione dell'insulina non è mediato dal
    nervo vago ma è diretto a livello del nucleo
    arcuato dell'ipotalamo
•   Essa svolge, nella regolazione a breve
    termine, un'azione diretta simile alla leptina
    come sede anatomica
Fisiologia del comportamento
  alimentare e Disturbi del
Comportamento Alimentare
            (DCA)
 anoressia nervosa (AN): patologia da deficit
               di stimoli di fame
 bulimia nervosa (BN): patologia da deficit di
  stimoli di sazietà e/o come incremento di
                stimoli di fame
criterio B del DSM-IV

Intensa paura di aumentare di
  peso o di diventare grassi
              1) Fobia specifica?
• Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole,
  provocata dalla presenza o dall'attesa di
   – Oggetto: il cibo
   – Situazione: la misura del proprio peso
• Esposizione allo stimolo fobico (cibo), che nella fobia
  specifica provoca sempre una risposta ansiosa
  immediata, nei DCA può provocare una risposta iniziale,
  seppur temporanea, di piacere o gratificazione
• “Paura della grassezza“: risultante dinamica di due forze
  tra loro opposte:
   – paura del sovrappeso, e conseguente evitamento del cibo
   – desiderio/piacere del cibo, sostenuto da antichi istinti correlati
     alla sopravvivenza (aree corti cali orbitofrontali interconnesse
     all'area ipotalamica laterale)
      2) Fenomeno ossessivo?
• Molti pazienti riferiscono una modalità ripetitiva e
  coatta nel presentarsi delle loro preoccupazioni
   – a volte accompagnate da rituali compulsivi con lo
     scopo di alleviare temporaneamente lo stato d'ansia
• Ma nei DCA all'esordio il riconoscimento di un
  meccanismo alieno alla propria natura, contro
  cui si cerca di resistere, viene raramente riferito
   – preoccupazioni e i rituali dei pazienti DCA: fenomeni
     ossessivo-compulsivi con scarso insight
• 3) idea dominante o prevalente:
  costantemente preoccupato di un oggetto
  o situazione
  – ma ritiene perfettamente ragionevole tale
    preoccupazione, pur ammettendo che forse le
    sue contromisure sono eccessive
• 4) convinzione falsa e irragionevole, di
  qualità delirante: raramente, in casi
  spesso complicati da grave deperimento
  organico
Semeiotica descrittiva

 Orientarsi sul "giusto peso"
Indice di Massa Corporea (BMI)
•   Rapporto tra il peso del paziente, espresso in
    kg, e l'altezza, espressa in metri, elevata al
    quadrato
•   Una persona di 70 kg di peso e 1.70 m di
    statura presenta un BMI di 70/(1,70 X 1,70) =
    70/2,89 = 24,22
    A. normale: all'interno di un intervallo tra 18,5 e 25.
    B. sotto peso di entità significativa: sotto il 18,5
    C. sottopeso compatibile con la diagnosi di anoressia
       nervosa: sotto il 17 ,5
    D. sovrappeso clinicamente significativo: sopra il valore
       di 25
    E. obesità: sopra il 30
 Durante il colloquio:

le informazioni sulla cosiddetta
            "dieta"
•  Indagare gli aspetti principali dello stile
   alimentare del paziente, sia prima sia
   dopo l'esordio dei sintomi che l'hanno
   portato a chiedere un aiuto
A. Quali sono gli orari in cui di solito
   mangia?: indagare il tipo di razionamento
   dei pasti
    – DCA: spesso un numero ridotto di pasti (ad
      esempio solo una volta al giorno), a volte
      intervallati da episodiche crisi bulimiche
B. Quali sono gli alimenti che preferisce e quelli che
   proprio non sopporta? C’è stato un cambiamento delle
   sue preferenze alimentari nell' ultimo periodo?
• Indagare avversioni e desideri del paziente, spesso
   naturali e presenti da sempre, ma a volte indotti da
   preoccupazioni per il potere "ingrassante" del cibo
    – graduale esclusione di alimenti a prevalente componente
      carboidratica o grassa nel caso dei DCA
•   Porre questa domanda sia al paziente sia a un
    familiare:
    – spesso il paziente motiva l'esclusione di un certo cibo con un
      "non mi è mai piaciuto“
    – mentre un familiare è in grado di ricostruire il momento in cui
      quel determinato cibo ha iniziato a essere temuto ed evitato.
            Il diario alimentare
• Prima colonna: giorno e ora in cui si è mangiato
  (compilare il diario in tempo reale)
• Seconda colonna: tipo di cibo e quantità
  – metodi di misura familiari, di tipo analitico (80 g di
    pasta pesata a secco) o più approssimativo (un
    pugno di riso, mezzo piatto di insalata)
• Terza colonna: notizie sugli aspetti ambientali e
  sociali correlati all'alimentazione
  – nella bulimia l'abbuffata è molto spesso una pratica
    nascosta e solitaria
• Quarta colonna: sensazione soggettiva rispetto alla
  quantità di cibo
   – Per alcuni può essere "giusto" un pasto di tre portate e "troppo"
     un solo biscotto assunto frettolosamente
   – Se la sensazione è di "troppo", il paziente può segnare una X
• Quinta colonna: tutti i comportamenti che il paziente può
  mettere in atto per "smaltire" il cibo appena assunto.
   – attività fisica compulsiva, vomito autoindotto, abuso di lassativi,
     diuretici o altri "dimagranti“
• Sesta colonna: commenti "di getto" del paziente sulla
  situazione alimentare appena descritta
   – riportare i commenti condensati in una o più parole chiave
Scale di valutazione per i Disturbi
 del Comportamento Alimentare
 Eating Disorder Inventory (EDI-2)
• 91 item:
  – i primi 64 costituiscono le 8 scale primarie
  – gli ultimi 27 formano le 3 addizionali
• Per ciascun item la risposta è graduata da
  "sempre" a "mai" su una scala a 6 punti
• Ogni scala misura un tratto
  concettualmente indipendente
• 11 dimensioni
1. impulso alla magrezza: eccessiva
   preoccupazione per la dieta, il peso corporeo e
   la paura per l'incremento ponderale
2. bulimia: tendenza a pensare e ad avere
   attacchi di alimentazione incontrollata
  – differenzia il soggetto bulimico dal sottotipo
    anoressico;
3. insoddisfazione per il corpo: scontentezza
   per la forma del proprio corpo in generale e per
   le dimensioni di quelle parti corporee
   maggiormente coinvolte nei disturbi
   dell'alimentazione: cosce, fianchi, addome
4. inadeguatezza: sentimenti di generale
   insicurezza, inutilità, vuoto e mancanza di
   controllo sulla propria vita:
  – "senso di incapacità" che può costituire il disturbo
    psicologico alla base dei DCA
5. perfezionismo: limite a cui una persona crede
   possano arrivare i propri risultati o successi
  – impegno che una persona profonde per far fronte ai
    propri elevati standard di performance
6. sfiducia interpersonale: generale sentimento
   di alienazione e di riluttanza a instaurare
   relazioni strette e a confidarsi con gli altri
7. consapevolezza enterocettiva: confusione e
   incertezza nel riconoscere e rispondere in
   modo preciso agli stati emotivi interni e
   nell'identificare certe sensazioni viscerali
   collegate alla fame e alla sazietà
8. paura della maturità: desiderio di rifugiarsi
   nella sicurezza dell'infanzia
9. ascetismo: tendenza a valorizzarsi attraverso
   il perseguimento di ideali spirituali:
  – autodisciplina, autonegazione e controllo dei bisogni
    del proprio corpo
10. impulsività: tendenza all'impulsività,
    abuso di sostanze, imprudenza,
    distruttività nelle relazioni interpersonali e
    autodistruttività
11. insicurezza sociale: convinzione che le
    relazioni sociali siano difficili, insicure,
    deludenti, infruttuose e, in generale, di
    bassa qualità
 Yale-Brown Cornell Eating Disorder Scale

• checklist di 21 preoccupazioni e 44 rituali
  raggruppati in 16 categorie tematiche (7
  preoccupazioni e 9 rituali):
   – preoccupazioni sul cibo, sull'alimentazione, sul peso,
     su forma e aspetto, sull'abbigliamento, sugli esercizi
     fisici, di accumulo
   – rituali sull'alimentazione, sul cibo, nelle abbuffate,
     nell'eliminare (vomito, comportamenti purgativi),
     somatici, sul peso, sugli esercizi fisici, di
     accumulo/risparmio, elenchi eccessivi
• Per ciascun sintomo viene indagata
  separatamente la presenza al momento
  dell'intervista e nel precedente mese
 CAMBIAMENTI ORGANICI
DELL'IMMAGINE CORPOREA
  Schema e Immagine corporeo
• Schema corporeo: consapevolezza delle caratteristiche
  spaziali del proprio corpo
   – implica le informazioni attuali e passate
   – Il lobo parietale gioca un ruolo importante, ma anche il sistema
     afferente somatoestesico e il talamo sono implicati
• Immagine corporea: esperienza del corpo, sostenuta
  dall’idea che un individuo ha del proprio corpo sia per gli
  attributi fisici sia estetici
   – E’ qualcosa di maggiormente comprensivo che include anche
     fattori psicologici e situazionali
   – Le sensazioni visive, gli impulsi tattili e gli stimoli propriocettivi
     contribuiscono alla formazione dell'immagine corporea ma non
     sono essenziali
•   Iperschemazia: NO
•   Iposchemazia, aschemazia: NO
•   Paraschemazia: NO
•   Arto fantasma: NO
•   DISTURBI DELL'IMMAGINE CORPOREA
    LEGATI ALLA CULTURA: NO

								
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