Get documents about "Diabetes Supplement_final_4 sww 14atemplate.qxd.qxd
Document Sample
LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES
Insulinothérapie et diabète de type 1
Dispositifs d’administration de l’insuline, instauration
de l’insulinothérapie et schémas posologiques Toutes les personnes
L’insuline joue toujours un rôle déterminant dans le contrôle de la gly-
cémie chez les personnes atteintes de diabète de type 1. Divers dispo-
atteintes de diabète de
sitifs peuvent être utilisés pour l’administration de l’insuline, notam-
ment des seringues, des stylos injecteurs et des pompes (perfusion
type 1 devraient recevoir
automatique continue d’insuline [PACI]). L’insuline est également des conseils sur les
offerte par inhalation; cette forme d’insuline n’est toutefois pas encore
commercialisée au Canada, bien que son usage ait été approuvé au risques d’hypoglycémie
pays. L’éducation offerte doit inclure des renseignements détaillés sur
la conservation et l’utilisation de l’insuline; la prévention, la recon-
induite par l’insuline et
naissance et le traitement de l’hypoglycémie; la prise en charge des
malaises; l’ajustement de l’apport d’aliments (p. ex., la mesure des glu-
les moyens de la prévenir
cides); l’activité physique et l’autosurveillance de la glycémie.
Les schémas posologiques de l’insuline devraient être adaptés aux vasculaires et macrovasculaires. Le schéma dit basal-bolus (basal-pran-
objectifs thérapeutiques du patient, à son mode de vie, à son alimen- dial) et la PACI sont les protocoles qui donnent les meilleurs résultats.
tation, à son âge, à son état de santé en général, à sa motivation, ainsi Le schéma basal-bolus consiste à administrer une insuline intermé-
qu’à sa capacité de reconnaître les signes de l’hypoglycémie et de gérer diaire ou un analogue de l’insuline à action prolongée, une ou deux
lui-même son état. Certains facteurs sociaux et financiers devraient fois par jour, pour fournir l’apport en insuline de base. L’insuline pran-
aussi être pris en considération (p. ex., personne qui vit seule ou qui a diale provient de l’administration d’insuline ordinaire ou d’analogues
besoin d’aide). de l’insuline à action rapide, à chaque repas.
Les injections quotidiennes multiples d’insuline (insulines pran- L’insuline ordinaire doit être administrée de 30 à 45 minutes avant
diale [bolus] et de base) ou la PACI, s’inscrivant dans une prise en un repas, tandis que les insulines aspart et lispro doivent être prises de
charge intensive du diabète, constituent le traitement de choix [Caté- 0 à 15 minutes avant les repas ou jusqu’à 15 minutes après le repas. Les
gorie A, niveau 1A]. L’insuline de base fait référence à l’insuline pro- injections préprandiales permettent toutefois d’obtenir un meilleur
duite entre les repas et durant le jeûne nocturne, alors que l’insuline contrôle postprandial et peut-être aussi un meilleur contrôle global
prandiale est celle qui s’ajoute à l’insuline de base durant les repas. de la glycémie.
Les injections quotidiennes multiples représentent la méthode pri- L’administration d’analogues de l’insuline à action rapide (aspart
vilégiée, car elles visent à reproduire la sécrétion normale d’insuline ou lispro), associée à un apport suffisant d’insuline de base, devrait
par le pancréas. Les schémas posologiques classiques (à dose fixe) ne être envisagée de préférence à l’insuline ordinaire, pour améliorer le
sont plus favorisés. Selon l’étude DCCT (Diabetes Control and Com- taux d’HbA1C tout en réduisant au minimum l’hypoglycémie [Caté-
plications Trial), le traitement intensif du diabète de type 1 retarde de gorie B, niveau 2] et atteindre les cibles glycémiques postprandiales
façon significative l’apparition et l’évolution des complications micro- [Catégorie B, niveau 2]. Ces analogues devraient également être utili-
sés avec la PACI chez les adultes [Catégorie B, niveau 2], car ils amé-
liorent le contrôle de la glycémie postprandiale et réduisent l’hypo-
glycémie.
Conseils liés à la pratique Un analogue de l’insuline à action prolongée (détémir, glargine),
associé à la prise d’insuline ordinaire ou d’analogues de l’insuline à
• Dans le cas des patients sous schémas posologiques à doses action rapide au moment des repas, pourrait être envisagé en rempla-
fixes depuis longtemps, les pharmaciens et les prescripteurs cement de l’insuline NPH comme source d’insuline de base [Catégo-
devraient discuter des bienfaits de passer à des injections rie B, niveau 2], pour abaisser la glycémie plasmatique à jeun et réduire
quotidiennes multiples adaptées aux besoins insuliniques le risque d’hypoglycémie [Catégorie B, niveau 2, pour détémir; Caté-
de la personne. gorie C, niveau 3, pour glargine], y compris d’hypoglycémie nocturne
• Renseigner les patients sur les facteurs qui peuvent les pré- [Catégorie B, niveau 2, pour détémir; Catégorie D, consensus, pour
disposer à l’hypoglycémie, notamment le manque d’infor- glargine].
mation sur l’hypoglycémie, la consommation d’alcool sans
un apport suffisant de glucides, l’activité physique, ainsi que Hypoglycémie
les repas retardés ou omis. L’hypoglycémie induite par l’insuline est un obstacle majeur à l’at-
• Faire un suivi des ordonnances de glucagon chez les per- teinte des cibles glycémiques. L’hypoglycémie peut être grave et cau-
sonnes insulinotraitées. Le glucagon a une courte durée de ser de la confusion, le coma ou des convulsions; 85 % des épisodes
conservation et doit être renouvelé fréquemment. d’hypoglycémie s’observent chez des personnes qui n’ont pas des com-
Cependant, un usage abondant de glucagon pourrait justifier portements appropriés en matière d’automédication (p. ex., réduc-
un appel au médecin pour écarter la possibilité d’événe- tion de la consommation d’aliments ou augmentation de la prise d’in-
ments hypoglycémiques excessifs. suline ou de l’activité physique).
Toutes les personnes atteintes de diabète de type 1 devraient rece-
C P J / R P C • M A R S / AV R I L 2 0 0 9 • V O L 1 4 2 [ S U P P L 1 ] S17
LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES
TABLEAU 1 Types d’insuline
Type d’insuline (dénomination commerciale) Délai d’action Action maximale Durée
Insulines prandiales (bolus)
Analogues de l’insuline à action rapide (limpide)
• Insuline aspart (NovoRapid) 10 à 15 min 1 à 1,5 h 3à5h
• Insuline lispro (Humalog) 10 à 15 min 1à2h 3,5 à 4,75 h
• Insuline glulisine (Apidra) 10 à 15 min 1 à 1,5 h 3à5h
Insuline ordinaire (limpide) 30 min 2à3h 6 à 8 h1
• Humulin-R
• Novolin ge Toronto
Insulines de base
Insuline intermédiaire (trouble) 1à3h 5à8h Jusqu’à 18 h
• Humulin-N
• Novolin ge NPH
Analogues de l’insuline de base à action prolongée 90 min Sans objet Jusqu’à 24 h (glargine 24 h;
(limpide) détémir 16 à 24 h)
• Insuline détémir (Levemir*)
• Insuline glargine (Lantus**)
Insulines prémélangées
Insuline ordinaire-NPH prémélangée (trouble) Chaque flacon ou cartouche contient une proportion fixe d’insuline
(Humulin 30/70; Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50) (% d’insuline à action rapide par rapport au % d’insuline intermédiaire)
Analogues de l’insuline prémélangés (trouble)
• Insuline aspart biphasique (NovoMix 30)
• Insuline lispro/lispro protamine
(Humalog Mix25 et Mix50)
* Levemir : Ne pas mélanger à d’autres insulines. Contient une chaîne d’acides gras C14 et est fortement liée (98 %) à la sérum-albumine2.
** Lantus : Ne pas mélanger à d’autres insulines. Solution acide (pH = 4). Après l’injection, la solution est neutralisée et il y a formation de
micro-précipités desquels l’insuline est libérée. Ne pas injecter par voie intramusculaire ou intraveineuse2.
Nota : Les prescripteurs sont invités à consulter la plus récente édition du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association
des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario]; www.e-cps.ca) pour les monographies de produit et pour des renseignements d’ordonnance
complets. De plus, les doses d’insuline doivent être individualisées. La plupart des patients ont besoin d’environ 0,5 unité d’insuline par
kilogramme de masse maigre.
voir des conseils sur les risques d’hypoglycémie induite par l’insuline l’évaluation périodique durant le sommeil [Catégorie D, consensus]
et les moyens de la prévenir, et connaître les facteurs de risque de l’hy- • Établir des cibles glycémiques moins rigoureuses pour éviter l’hypo-
poglycémie grave et savoir comment les gérer [Catégorie D, consen- glycémie [Catégorie C, niveau 3]
sus]. • Offrir, si possible, un programme d’intervention psycho-comporte-
mentale (p. ex., formation sur la perception de l’hypoglycémie) [Caté-
Non-perception de l’hypoglycémie et hypoglycémie nocturne gorie B, niveau 2].
Il y a non-perception de l’hypoglycémie lorsque le seuil de manifesta- L’hypoglycémie nocturne asymptomatique est un trouble répandu
tion des symptômes d’alarme autonomes se situe près ou en deçà du qui peut survenir lorsque la réponse sympathico-adrénergique à l’hy-
seuil de survenue des symptômes neuroglycopéniques, de telle sorte poglycémie est réduite durant le sommeil. ■
que les premiers signes de l’hypoglycémie sont souvent la confusion
ou la perte de conscience. (Voir aussi Urgences hypoglycémiques et hyperglycémiques chez les
La non-perception de l’hypoglycémie peut être réversible. Ainsi, la adultes, p. S26.)
stricte prévention de l’hypoglycémie durant une période de deux jours
à trois mois a été associée à une amélioration de la perception de l’hy- Références
poglycémie grave, de la contre-régulation hormonale ou de ces deux 1. Humulin-R monograph. In: Repchinsky C, editor. Compendium of pharmaceuticals
phénomènes. and specialties. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; 2008. p. 1068.
Les stratégies qui suivent peuvent aider les personnes à réduire les 2. Boctor MA. Diabetes mellitus. e-Therapeutics. Texte publié sur le site : www.
risques associés à la non-perception de l’hypoglycémie et à être de e-therapeutics.ca (consulté le 16 mars 2009).
nouveau capables de reconnaître les épisodes d’hypoglycémie :
• Accroître la fréquence de l’autosurveillance de la glycémie, y compris
S18 C P J / R P C • M A R S / AV R I L 2 0 0 9 • V O L 1 4 2 [ S U P P L 1 ]
Related docs
