T茅l茅charger le bulletin d'inscription - Bandol Classic

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					               FORMULAIRE D'INSCRIPTION SALOMON BANDOL CLASSIC 2012 - BANDOL CLASSIC AU CLAIR DE LUNE 2012

  Réservé                                                                                                                                                                                                                                                             SEXE
                                                            NOM DU CONCURRENT                                                                                              PRENOM DU CONCURRENT                                                                      (M / F)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                ANNEE DE NAISSANCE
Organisation

                                                                                                                                                                                                                                                                                                 1        9
                                                                                                                ADRESSE DU CONCURRENT                                                                                                                                                    PAYS


                            CODE POSTAL                                                                                                            VILLE                                                                                                                        NATIONALITE


                                                                                                                                                                                                                                   Je souhaite partir dans le sas (uniquement pour la course de
                         Taille du Tee-Shirt Salomon remis au                      HOMME                 M                  L               XL                                                                                                                 18H30)
                        retrait des dossards. (dans la limite des
                              tailles restantes disponibles )                       FEMME                 S                M                 L                                                                                                                                    1H et                  Plus de
                                                                                                                                                                                                                                   Préf (*)             45' et 1H
                                                                                                                                                                                                                                                                                  1H15                    1H15
                                                                                                                                                                                                                                      (*) Temps sur 10 km: -33' homme et 35' femme.
                              Si licencié(e) FFA uniquement
                             N° de licence ("T" si Pass Running)
                                                                                                                                      NOM DU CLUB OU ASSOCIATION



                                                                                                                                                                                 Jusqu'au 30                                       Jusqu'au 31 Mai                                              Jusqu'au 14 juin
                        Je m'inscris à celle                 18H30                 22H30                        18H30 et 22H30                                T1          15 €                             T1        18 €                                       T1             20 €
                                                                                                                                                                                  Avril 2012                                            2012                                                         2012
                               de :                                                                                                                                              Jusqu'au 30                                       Jusqu'au 31 Mai                                              Jusqu'au 14 juin
                                                                   T1                   T1                                 T2                                 T2          30 €                             T2        36 €                                       T2             40 €
                                                                                                                                                                                  Avril 2012                                            2012                                                         2012
                                                                                                                                                                                                                                                                 (*) Dans la limite des dossards restant disponibles.




                        A COMBIEN D'EDITIONS DE LA BANDOL CLASSIC
                                 AVEZ-VOUS PARTICIPE ?
                                                                                                 J'ai participé à                     édition(s)                                 Je serai déguisé (1 bouiteille de vin offerte à l'arrivée)                       OUI                    NON

      Votre adresse email :                                                                @

 Ne pas oublier de joindre la photocopie de la licence FFA ou FSGT ou FFTri ou un certificat médical datant de mois d'un an avec la mention " apte à la
                                                     pratique de la course à pied en compétition ".
                                                         CHEQUE A LIBELLER A L'ORDRE DE "BANDOL CLASSIC "                                                                                      FAIT LE :                                               A:

                                                                                                                                                                                          SIGNATURE :
                                    A retourner à : Bandol Evénements Org - 178, rue de Belgique - Quartier Pierreplane - 83150 Bandol (France)


          Téléphone portable                     0     6                                                                                                                               Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course et m'engage à le respecter, et à ne pas polluer
                                                                                                                                                                                           l'environnement de quelque manière que ce soit ainsi que je laisse à l'organisation mon droit à l'image.
        L'organisation a souscrit une assurance pour la manifestation. Cependant, il appartient à chaque concurrent de souscrire une assurance "Individuelle Accident".




                                                                                                                            BANDOL EVENEMENTS ORGANISATION
                                                                                                                    178, Rue de Belgique - Quartier Pierreplane - 83150 Bandol                                                                                  Bulletin édité le 2/26/2012

				
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