ARF 5b2f

							RENAL DISEASES

       อ.ดร. อรอนงค์ วลีขจรเลิศ
               SCOPES
• Pathophysiology
• Laboratory test
• Acute renal failure
• Chronic kidney disease
• Electrolyte imbalance
• Drug induce renal disease
• Drug dose adjustment
• Renal replacement therapy &
  nutrition
• Transplantation and other
       Pathophysiology:
    Key points for self study

1. Functions of the kidney
2. Diagnosis of kidney disorders
3. Changes in electrolyte after renal
  impairment
          Function of kidney
1. Maintaining homeostasis of solutes and
  water
a. Electrolytes: Na, K, Cl
b. Total body water (and therefore osmolality)
c. PH
d. Minerals: Ca, PO4, Mg
e. Endogenously produced waste materials:
  urea, creatinine, uric acid
         Function of kidney
2. Endocrine functions
a. The sole source of erythropoietin
b. Source of enzyme necessary to produce
   the active component of the vitamin D
   system, 1,25-(OH)2D3.
c. Paracrine substances in the kidney:
   bradykinin (vasodilate), prostaglandins
   (vasodilate), endothelin (vasoconstrict)
         Function of kidney

3. Maintain blood pressure: Na, K, renin-
   angiotensin-aldosterone
4. Catabolism of small peptide hormones such
   as insulin
5. Produce glucose via gluconeogenesis
    during fasting
6. Eliminate many drugs
การตรวจทางห้ องปฏิบัติการระบบโรคไต
       Kidney function test

                  อ.อรอนงค์ วลีขจรเลิศ
                   อ.จรรยา เกิดจันทึก
                                ิ
           การตรวจทางห้ องปฏิบัตการ
• Urinalysis:
  - Urine appearance
  - Protein content
  - Cast
  - Crystal
• Radiology
• Renal function
• Renal biopsy
                    Urinalysis
• Urine appearance:
  - สี, ความขุ่น
  - Urine PH: normal = 6
       PH : protein consumption, gout, severe potassium
       depletion, metabolic acidosis, ascorbic acid
       PH ↑ : vegetarian, metabolic alkalosis, UTI,
       NaHCO3, Na, potassium citrate, acetazolamide,
       infected stone
                         Urinalysis
• Urine appearance:
  - Specific gravity (SpGr): normal 1.020
       Specific gravity reflect urine osmolality
  - Proteinuria: normal < 150 mg/day
       Usually tested by dipstick
       Trace = 15-30 mg/dl              = 150-450 mg/day
       1+ = 30 mg/dl                    = 450 mg/day
       2+      = 100 mg/dl              = 1500 mg/day
       3+      = 150-300 mg/dl          = 2250-4500 mg/day
       4+ = >2000 mg/dl                 = 7500 mg/day
  - Proteinuria >3.5 g/day = nephrotic range proteinuria
                      Urinalysis
• Urine appearance
  - Urine sediment
      RBC: normal 3-5 cell/HPF
      WBC: normal <5 cell/HPF
      Eosinophil: -
      Epithelial cell: <1 cell/ HPF
      Squamous cell: contamination of mucosa
                          Urinalysis
• Cast
  - Hyaline cast: -
  - Granular cast: presented in all types of kidney diseases
  - Broad cast: presented in advance renal failure
  - RBC cast: presented in glomerulonephritis
  - Fatty cast: presented in glomerular disease
  - WBC cast: presented in acute and chronic interstitial
    nephritis, UTI, glomerulonephritis
  - Renal tubular cell cast: presented in acute tubular necrosis
                      Radiology
• Plain KUB
                            ึ              ้
  ดูขนาดของไตและนิ่วที่ทบแสง ถ้ าเงาไตสันกว่ า 11 cm
  แสดงว่ าไตเล็ก ซึ่งมักเกิดจาก chronic kidney disease
• Intravenous pyelogram
• Retrograde pyelography
• Micturating crystourethrogram
• Renal angiography
            Renal function measurement
• Inulin clearance
        Cin =            [In]u X V
                            [In]p
  เมื่อ Cin =            renal clearance ของ inulin
        [In]u =          ความเข้ มข้ นของ inulin ในปั สสาวะ
        [In]p =          ความเข้ มข้ นของ inulin ในพลาสม่ า
        V       =        ปริมาตรของปั สสาวะใน 1 หน่ วยเวลา
        ค่ าปกติ Cin มีค่า 125 ml/min และถือเป็ นค่ า GFR
  ข้ อดี ของ inulin clearance คือ เป็ นการวัดอัตราการกรองของไตอย่ าง
  แท้ จริง
  ข้ อเสีย ต้ องฉีด inulin เข้ าไปเพื่อวัดอัตราการกรองของไต
            Renal function measurement
• Serum creatinine concentration: normal range = 0.6-1.3 mg/dl
• Creatinine clearance (CrCl, Clcr) calculation
1. Cockroft and Gault equation
   Male            CrCl = (140-age) x IBW (kg)
                              Scr X 72
   Female          CrCl = (140-age) x IBW (kg) X 0.85
                                 Scr X 72
2. GFR from urine 24 hr
                   CrCl = Ucr (mg/dl) X volume (ml)
                             Scr (mg/dl) X time (min)
          Renal function measurement
• Ideal body weight (IBW) calculation
  Male = 50 kg + 2.3 (inch over 150 cm)
  Female = 45.5 kg + 2.3 (inch over 150 cm)
       Conditions that increase BUN, Scr
               with normal GFR
Increase BUN                      Increase serum creatinine
• Increased production of urea • Increased production of urea
   - Catabolic states             • Decreased tubular secretion
   - Increase protein intake         - Cimetidine
   - Infusion of amino acid          - Trimethoprim
   - Gastrointestinal bleeding    • Interference with creatinine
   - Corticosteroid administration assay
   - Tetracycline                    - Ketone
                                     - Cephalosporin
           Factors that may alter CrCl
      Analytic                Physiologic
Glucose                Age, weight, gender
Protein                Exercise
Pyruvate               Diurnal variation
Acetoacetate           Diet
Fructose               Drugs (cimetidine, trimethoprim,
Uric acid              probenecid)
Ascorbic acid
Cephalosporins
5-flucytosine
          Renal function measurement
• Blood urea nitrogen: BUN
  - End product of protein metabolism, excreated by GFR
  - Normal level BUN:Cr = 10-15:1
Sensitivity and clinical utility of renal function test

                    Accuracy     Utility       Cost
Inulin clearance     ++++         +            ++++
Creatinine clearance ++          +++            +++
Serum creatinine       +         ++++            +
The Modification of Diet in Renal
       Disease (MDRD)

  Best method for detecting a GFR lower
  than 90 ml/min in older patients
      Fractional excretion of sodium (FENa)
FENa = (UNa * PCr* 100)/ UCr * PNa
       UNa = Urine sodium
       PCr = Plasma creatinine
       UCr = Urine creatinine
       PNa = Plasma sodium
       Prerenal ARF จะพบ low UNa และ low FENa (<1%)
พร้ อมกับมีปัสสาวะออกน้ อย (oliguria) ถ้ าเป็ น acute intrinsic
RF จะมีค่า FENa > 2% กรณีท่ ี FENa = 1-2% ไม่ สามารถระบุ
ได้ ว่าเป็ น ARF แบบไหน
               ี
พารามิเตอร์ ท่ ใช้ ในการแยกสาเหตุการเกิด ARF
Condition       Tests Used in Diagnosis     Tests Used to Follow
Chronic kidney BUN, creatinine, GFR,        BUN, creatinine, GFR,
disease        urinalysis                   electrolytes, calcium,
                                            phosphate, alkaline
                                            phosphatase, parathyroid
                                            hormone, CBC
UTI             Urinalysis, urine culture   Urinalysis, urine culture

Kidney stones   Imaging, urinalysis         Urine sodium, calcium,
                                            phosphate, citrate, oxalate,
                                            uric acid
Nephrotic       Urinalysis, serum albumin, Urine total protein,
syndrome        total protein, cholesterol, cholesterol, BUN, creatinine,
                urine total protein,        GFR
                antinuclear antibody (ANA)
                test, hepatitis B, C test
Condition         Tests Used in Diagnosis         Tests Used to
                                                  Follow
Nephritis         BUN, creatinine, GFR,            BUN, creatinine,
syndrome          urinalysis, serum albumin,       GFR, urinalysis
                  urine total protein, antinuclear
                  antibody (ANA)
                  antistreptolysin O,
                  antiglomerular basement
                  membrane antibody,
                  antineutrophil cytoplasmic
                  antibodies
Kidney disease    Microalbumin                    Microalbumin
due to diabetes                                   , urine total protein,
or high blood                                     BUN, creatinine,
pressure                                          GFR
     Recommended reading

• http://www.labtestsonline.org/understanding/
  conditions/kidney-4.html
• โอสถกรรมศาสตร์
• Clinician's guide to laboratory medicine
 ไตวายเฉียบพลัน
Acute Renal Failure

   อ.ดร. อรอนงค์ วลีขจรเลิศ
      Acute Renal Failure (ARF)
• ARF คือ การสูญเสียการทางานของไตในการควบคุมสมดุลย์
           ้                                   ั
  ของนาและสารละลายในร่ างกายแบบทันทีทนใด (เป็ นวัน -
  สัปดาห์ )
                ้
  - SCr เพิ่มขึน 0.5 mg/dL เมื่อ baseline < 3 mg/dL
                  ้
  - SCr เพิ่มขึน 1.0 mg/dL เมื่อ baseline > 3 mg/dL
• Mild ARFเมื่ อ SCr เพิ่มขึน 2-3 mg/dL, Severe ARF เมื่อ SCr
                            ้
         ้
  เพิ่มขึน > 5 mg/dL
• โดยอัตราการเพิ่มขึนของ SCr ขึนกับปริมาณของ Renal
                       ้           ้
  injury, dietary intake, muscle mass ของผู้ป่วย
             Acute Renal Failure
Incidence
• 0.75%-5% inpatient care
• 7-15% ICU care
• 30-80% mortality
ปั จจัยเสี่ยงที่ทาให้ ผ้ ูป่วยมีโอกาสเกิด ARF ที่พบบ่ อย
     1.ภาวะ hypoperfusion และความดันเลือดต่า
        (hypotension)
                         ิ
     2.การได้ รับยาที่มีพษต่ อไต เช่ น aminoglycosides,
        radiocontrast media
                   ้
     3.ภาวะติดเชือในเลือด
     4.ภาวะที่ มี hemoglobin หรือ hematuria
     5.ภาวะดีซ่าน (jaundice)
     6.การมีโรคไตชนิดใดชนิดหนึ่งอยู่ก่อนแล้ ว
     7.เบาหวานและโรคหัวใจล้ มเหลว
          การแบ่ งประเภทของ ARF
• แบ่ งตามระดับความรุ นแรง: แบ่ งตามปริมาณปั สสาวะ
  Nonoliguria, oliguria, auria
• แบ่ งตามสาเหตุของความผิดปกติท่ เกิดขึน: prerenal,
                                   ี   ้
  intrinsic renal, postrenal
  ARF แบ่ งตามปริมาณปั สสาวะ
1. Acute anuria < 50 ml ใน 24 ชั่วโมง
2. Oliguria 50-400 ml ใน 24 ชั่วโมง
3. Nonoliguric renal failure >400 ml ใน 24 ชั่วโมง
                               ี่
            ARF แบ่ งตามสาเหตุททาให้ เกิดโรค
             Prerenal             Renal                 Post-renal
History Volume depletion   Ischemic episode     BPH
        ACEI/NSAID use     Nephrotoxin          Kidney stone
                           Vasculitis           Tumors
                           Glomerulonephritis
PE      Hypotension        Euvolemic            Distend bladder
                           Hypovolumic          Enlarge prostate
BUN/Scr >20:1              10-15:1              10-15:1
Sediment normal            cast, cellular,      variable
                           proteinuria
                                  ี่
               ARF แบ่ งตามสาเหตุททาให้ เกิดโรค
                Prerenal        Renal       Post-renal
RBC             None            2-4         Variable
Na              <20 mEq/L       >40 mEq/L   >40 mEq/L
FeNa            < 1%            >1-2%       Variable
Urine osm/      >1.5:1          <1.3:1      <1.5:1
Serum osm
Urine Cr/Scr    >40:1           <20:1       <20:1
                 Prerenal ARF :
               สาเหตุหลักของการเกิด ARF เกิดจาก:
1. Decrease cardiac output: CHF, pulmonary embolism,
   cardiomyopathy, MI
2. Hypovolemia: major trauma, hemorrhage (surgical,
   poatpartum), volume depletion (renal loss, skin loss,
   vomitimg, diarrhea), hypoalbuminemia, pancreatitis, peritonitis
3.Increase renal vascular resistance: renal vasoconstriction,
   systemic vasodilation (shock, sepsis, antihypertensive drug)
4. Bilateral renal artery stenosis
5. Emboli: cholesterol, thrombotic
             Prerenal ARF (cont.)
• Mild hypoperfusion --> GFR ลดลง--> ไตเพิ่ม intravascular
                  ้
  volume (เก็บ นา,Na ทาง proximal ,distal reabsorption
  ,ADH) -->ปั สสาวะน้ อยมี Na ต่า --> FENa ลด
• UCr/SCr สูง เพราะปั สสาวะน้ อย แต่ ปริมาณ Cr ที่ขับออก
  เท่ าเดิม
• Urea reabsorption มากขึน BUN/SCr > 20:1
                           ้
• หากไม่ รีบแก้ ไขสาเหตุ เมื่อไตขาดเลือดนานขึน อาจทาให้
                                              ้
      ้
  เนือเยื่อไตเกิด ischemia ได้
            Prerenal ARF (cont.)
• ภาวะนีเ้ ลือดไปเลียงไตลดลง แต่ อยู่ในระดับที่สามารถคง
                       ้
  สภาพเซลล์ ไว้ ได้ แต่ ไม่ เพียงพอในการ maintain GFR ทาให้
  ไม่ เกิด cellular injury และ GFR จะปกติได้ เมื่อทราบสาเหตุ
                    ี
  เร็วและรีบแก้ ท่ สาเหตุ
• หากขาดเลือดนานๆ เนือไตเกิด ischemia ทาให้ ขาด
                             ้
  ออกซิเจน, mitochondria ทางานไม่ ได้ ขาด ATP --> ขบวนการ
  Na-K Adenosine triphosphate pump เสียไป --> Na และนาคั่ง้
                                       ้
  --> cell swelling และจะมีการเพิ่มขึนของ Ca ใน cell ผลทาให้
  เกิด mitochondria injury ยิ่งทาให้ ขาด ATP มากขึน ้
                   Intrinsic ARF
                            ้
   เกิดจากมีการทาลายที่เนือไต (parenchymal) โดยตรง
   ได้ แก่
1. Vascular: vasculitis, emboli
2. Glomerular: SLE, poststreptococcal infection, membrane
   disease
3. Acute tubular necrosis:
   - Ischemic (hypotension, vasoconstriction)
   - Exogenous toxins (contrast dye, heavy metals)
   - Drug (Amphotericin B, aminoglycosides)
   - Endogenous toxins (myoglobin, hemoglobin)
                    Intrinsic ARF
4.     Acute interstitial nephritis:
     - Drug (penicillins, ciprofloxacin, sulfonamides)
     - Infections (streptococcal)
       Aminoglycoside toxicity
• Aminoglycoside จับกับ tubular brush border
                     ้
  membrane จากนันจะถูกจับโดย proximal tubule
  cells --> เข้ าไปใน lysosomes --> เกิด lysosomal
  dysfunction --> degradation --> lyzosomal
  enzyme ทาลาย organelles อื่นๆ ภายใน cell -->
  tubular cell necrosis
• มักพบพิษของยาเมื่อมีการใช้ ยาอย่ างต่ อเนื่อง
  อย่ างน้ อย 7-10 วัน
                Postrenal ARF
สาเหตุ
• Bladder outlet obstruction: prostatic hypertrophy,
  improperly placed bladder catheter
• Ureteral: cervical cancer, retroperitonial fibrosis
• Renal pelvis or tubules: crystal deposition
  (oxalate, sulfonamides)
                   ภาวะแทรกซ้ อนใน ARF
กลุ่มความผิดปกติ                     ภาวะแทรกซ้ อน
Cardiovascular     pulmonary edema, arrhythmia, hypertension,
                   pericardial effusion, MI, pulmonary embolism
Metabolic          hyponatremia, hyperkalemia, acidosis, alkalosis,
                   hyperphosphatemia, hyper/hypomagnesemia,
                   hyperuricemia
Neurology          irritability, mental status change, somnolence
                   coma, seizure
Gastrointestinal   N/V, gastritis, ulcer, bleeding, malnutrition
Hematology         anemia, hemorrhagic diathesis
Infection          pneumonia, septicemia, UTI, wound infection
                      อาการทางคลินิก
1. Initial phase
                                             ้
   ไม่ มีอาการเฉพาะ ส่ วนใหญ่ BUN/Scr สูงขึน, ผู้ป่วยบางรายมา
   ด้ วยปั สสาวะลดลง บวม ความดันโลหิตสูง
2. Maintenance phase
   มี complications ต่ างๆ
3. Recovery phase
   ใช้ เวลา 5-10 วันในกลุ่ม non oliguria และ 10-25 วันในกลุ่ม
   oliguria
                     ้
   ปั สสาวะจะเพิ่มขึนมาก complications ที่พบได้ มากในระยะนีคอ ้ื
   hypercalcemia
    จุดมุ่งหมายของการรักษา ARF
1.ควรทราบแต่ ต้นว่ าเป็ น ARF เพื่อหาทางรั กษา
      ้
และปองกันภาวะ Renal injury ต่ อไป
2.แก้ ไข underlying cause
                      ้
3.ควบคุมสมดุลของนา กรด ด่ าง และ Electrolyte
4.Enhance urine flow rate
5.Reverse azotemia
                การรักษา ARF
• Pharmacotherapy
• Renal replacement therapy
• Nutrition
                  Pharmacotherapy
1. Increase renal blood flow
2. Increase urine output
3. Maintain fluid and electrolyte balance
5. Remove metabolic waste
6. Slow reverse kidney damage
       Principles of pharmacotherapy
• Early resuscitation
• Find out the cause of ARF
• Understanding of the drug removal principle of
  renal replacement therapy to optimize nutrition
  and pharmacotherapy
• Avoid nephrotoxic therapies
• Fluid control: administer/restrict fluid
• Be aggressive early with diuretic dosing
          Drug therapy for treatment ARF
Intervention      renal function   azotemia    mortality
Mannitol          no               equivocal   unknown
Loop diuretic     no               no          no
Dopamine          equivocal        equivocal   no
CCB               equivocal        equivocal   no
               Low dose dopamine
• One systematic review dopamine vs placebo
   – did not prevent mortality(RR 0.83,95%CI 0.39-
     1.77)
   – onset of ARF(RR 0.79,95%CI0.54-1.13)
   – need for dialysis(RR 0.89,95%CI0.66-1.12)
• Some adverse effects
• No evidence of harm
Low-dose dopamine in pt with early renal dysfunction:a placebo-controlled trial
Acetyl cysteine for prevention of contrast induced
                   nephropathy
• Heterogeneity across studies
• Inconsistent result
• Pooled odds ratio = 0.54(0.32-0.91)
Favor N-acetylcysteine   Favor placebo
1. Fluid management:
                              Hydration
   - Essential to avoid volume depletion
   - Appropriate for oliguric patients who are not volume overload
   - Usually use 0.45% saline IV equally to insensible loss + urinary +
   other drainage loss
   - Typically 0.45% saline 500-1000 ml is infused over 30-60 min
   - If not increase urine output after IV: furosemide 100-400 mg to
   promote urine flow
สิ่งที่ต้องพิจารณาในการให้ สารนา ้
- ชนิดของสารนา        ้
- ความเร็วในการให้ :
        CVP (central venous pressure) 8-12 mmH2O
        PCWP (pumonary capillary wedge pressure) 12-15 mmHg
                        Furosemide
• Mechanism of action: inhibit reabsorption of Na, Cl in
  loop of Henle and distal renal tubule
• Dosage form: tablet 40,500mg: amp20mg/2ml
• Dosage regimen: flow chart
•   Side effect: hypotension, electrolyte imbalance
•   Precaution: use with other nephrotoxic, ototoxic drug
•   Administration: rate infusion 4 mg/min, injection over 1-2 min
•   Monitoring parameter: I&O, BP, electrolytes, renal function,
    hearing (high dose)
Pharmacotherapy flow chart
         Dose of loop diuretics
Creatinine clearance (20-50 ml/min)
• Furosemide IV 80 mg
• Furosemide PO 160 mg
• Bumetanid IV&PO 2 mg
• Ethacrynic acid IV&PO 100 mg
Creatinine clearance (<20 ml/min)
• Furosemide IV 200 mg
• Furosemide PO 400 mg
• Bumetanid IV&PO 8-10 mg
• Ethacrynic acid IV&PO 250 mg
          Common causes of diuretic resistance
   Cause                                        Solution
Excessive Na intake            decrease Na from nutrition, medications
Inadequate diuretic dose       increase dose, combination use
Reduces oral bioavailability   use parenteral therapy
Nephrotic syndrome             increase dose, switch diuretics,
                               combination use
Some medications               discontinue NSAIDs, ACEI, vasodilator
Intravascular depletion        intravascular volume expansion
CHF                            treat CHF, increase dose
Cirrhosis                      High volume paracentesis
ATN                            High dose of diuretic, add low dose dopamine
                          Mannitol
• Mechanism of action: increase osmotic pressure of
  glomerular filtrate
• Dosage form: injection 20% 250 ml, 500 ml
• Dosage regimen:
                                 ้
    - 12.5-25 กรัม IV 3-5 นาที ซาได้ ใน 1 ชั่วโมง ถ้ ายังไม่ ตอบสนอง
    - ถ้ ามีปัสสาวะออกให้ 20 ml/hr ร่ วมกับ furosemide
•   Side effect: headache, N/V, dizziness, rash, blurred vision
•   Precaution: should not be used until adequacy of renal function
•   Administration: IV push over 3-5 min
•   Monitoring parameter: renal function, I&O, electrolytes, serum and
    urine osmolality (serum osmol>310: contraindication of mannitol)
                         Dopamine
Dose                   HR MAP PCWP CO SVR
1-3 mcg/kg/min         0       0      0       0/
3-10 mcg/kg/min                       0                0
> 10 mcg/kg/min
• Avoid routine use
• Dosage form: infusion in D5W 250, 500 ml, injection
• Side effect: tachycardia, arrhythmia, headache
• Precaution: cardiovascular disease patient
• Administration: use infusion device to control rate, large vein
• Monitoring parameter: BP, EKG, heart rate, urine output
            Correct water electrolyte imbalance
Hyperkalemia: arrhythmia, muscle weakness: K > 6 mEq/L--drug
    Mechanism
•   Correct neuromuscular effect of K: IV CaCO3, CaCl
•   Shift K into intracellular fluid: NaHCO3, insulin, albuterol
•   Excrete K: sodium polystyrene sulfonate, HD, PD
    Onset
•   Immediate onset: CaCO3 10% 10-30 ml (1-3 amp) onset 1-3 minute
•   Intermediate onset:
    - insulin (+glucose) 5-10 U onset 5-10 minute
    - NaHCO3 50-150 mmol (1-3 amp) onset 15-30 min
    - albuterol 20 mg/4ml NaCl nebule onset 30 min
•   Delay onset: Kayexalate onset oral = 2 hrs, rectal = 30 min, dialysis
         Correct water electrolyte imbalance
Hyperphosphatemia:
•   Dietary restriction
•   Phosphate binding antacids: CaCO3, aluminium hydroxide
•   Vitamin D
•   Dialysis
Water and sodium imbalance
• Intake restriction
     Correct acid base imbalance
Metabolic acidosis
• Occur from imbalance of hydrogen ion and bicarbonate
• Common symptom: hyperventilation, Kussmaul’s
  respiration (deep and rapid), CNS (weakness,
  confusion), cardiovascular (vasodilation, tachycardia,
  hypotension, arrhythmia), GI (loss of appetite, N&V)
• Treatment: NaHCO3; PH<7.2, abnormal anion gap
           Renal replacement therapy
Indication for acute renal replacement: AEIOU
• A – Acid base abnormalities: Metabolic acidosis
• E – Electrolyte imbalance: Severe hyperkalemia,
   hypermagnesemia
• I -- Intoxications: salicylates, methanol, lithium,
   ethylene glycol, theophylline, phenobarbital
• O – fluid overload: Hypervolemia
• U -- Uremia
 Renal replacement therapy for treatment ARF

Intervention           renal function   azotemia    mortality
Intensive dialysis     unknown          no          no
Early dialysis         unknown          yes         yes
Parenteral essential   unknown          equivocal   equivocal
Amino acid
         Renal replacement therapy

Methods of renal replacement therapy
1. Peritoneal dialysis
2. Hemodialysis
Hemodialysis
Hemodialysis
                     Hemodialysis
• Work by diffusion of a small molecular weight solute
  across a semipermeable membrane
• Usually perform three times a week, 3-4 hour/time
• Each treatment can reduce urea at least 65%
• Dietary protein should be increased to 1.0-1.2 mg/kg/day
• Antihypertensive medications: stop before hemodialysis
                       Hemodialysis
Supplement dose
• Analgesics: acetaminophen, aspirin
• Antiarrhythmics: disopyramide, mexiletine, procainamide,
  quinidine
• ATB: aminoglycosides, ethambutol, isoniazid, pyrazinamide,
  cefazolin, cefdinir, cefepime, cefotaxime, cefotetan, cefoxitin,
  cefotaxime, ceftazidime, cefuroxime, cephalexin, cephalothin,
  amoxy-clav, ampicillin, ampicillin/sulbactam, penicillin G,
  piperacillin, ticarcillin, gatifloxacin, aztreonam, imipenem,
  meropenem, metronidazole, sulfamethoxazole, trimetroprim
                        Hemodialysis
Supplement dose
• Antifungal: fluconazole, flucytosine
• Antiviral: acyclovir, foscarnet, ganciclovir, valacyclovir,
  zidovudine
• CVS: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, metoprolol,
  nadolol, methyldopa, minoxidil
• CNS: ethosuximide, phenobarbital, primidone, lithium
• Other: ranitidine, theophylline
             Complications of hemodialysis
•   Vascular access: infection, thrombosis
•   Hypotension during dialysis
•   Active bleeding and coagulopathies
•   Pericarditis
•   Dialysis disequilibrium
Peritoneal dialysis
                   Peritoneal dialysis
• Peritoneum is used as s dialysis membrane, with
  solutes removed by diffusion into the dialysate
• Dextrose concentration in dialysate is used to create an
  osmotic gradient
• Dialysis exchange: 2L fluid into peritoneal cavity
• In ARF, PD can be performed as often ad every hour
• Less efficient and less useful in highly catabolic patients
  when compare with HD
                  Peritoneal dialysis
• Should avoid in patient with recent abdominal injury
• Supplement dose
  Quinidine, aminoglycosides, ethambutol, INH, PZA,
  cefotetan, cephalexin, cephalothin, gatifloxacin,
  aztreonam, flucytosine, methyldopa, phenobarbital,
  lithium, theophylline
   Complications of peritoneal dialysis
• Infections
• Hyperglycemia
• Protein loss
                          Nutrition
                   ั
ความผิดปกติที่พบมีดงนี้
• Protein: decrease lean mass, decrease body weight
• Carbohydrate: insulin resistance, increase blood glucose
• Lipid: hypertriglyceridemia, increase VLDL, increase LDL,
  decrease total cholesterol, decrease HDL
        ปริมาณสารอาหารสาหรับผู้ป่วยไตวายฉับพลัน
                             Extent of catabolism
                     mild            moderate                severe
Example              drug toxic surgery+infection     severe injury/sepsis
Mortality rate       20%             60%             at least 80%
Energy requirement   25              25-35          30-40
(Kcal/kg/day)        glucose         glucose+fat    glucose+fat
Glucose (g/kg/day)   3-5             3-5            3-5
Lipid (g/kg/day)     -               0.5-1          0.8-1.5
Amino acid/protein   0.6-0.8         0.8-1.2        1.0-1.5
(g/kg/day)
         Key monitoring parameters in ARF
        Parameter          Frequency
Fluid ins/out              Every shift
Patient weight             Daily
Vital signs                Every shift
Blood C/S                  Check for results daily
Blood chemistry
   Electrolytes            Daily
   BUN/Scr                 Daily
   Albumin                 Once weekly, twice weekly
        Key monitoring parameters in ARF
      Parameter               Frequency
CBC                           Daily
Drugs and dosage regimens     Daily
Nutritional regimen           Daily
Urinalysis
  Calculate clearance         Every time urine collection
  Calculate FeNa              Every time urine collection
Plans for renal replacement   Daily
   Drug therapy for the prevention of nephrotoxicity
Intervention     Evidence benefit   Situation where intervention
                                    effective
Hydration        yes                prior amphotericin, contrast
                                    dye
Theophylline     yes                prior contrast dye
CCB              Equivocal          prior to transplantation
Mannitol         No
Dopamine         No