BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGHADIRI KURSUS

Document Sample
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGHADIRI KURSUS Powered By Docstoc
					                                                                                 TL (BA)




          BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGHADIRI KURSUS/PROGRAM LATIHAN
                   LUAR NEGARA (STAF PENTADBIRAN & SOKONGAN)

        (Sila isikan dalam 1 salinan dan kemukakan selewat-lewatnya 2 bulan sebelum
        tarikh kursus kepada Unit Latihan, Jabatan Pendaftar, Universiti Sains Malaysia)

        Bahagian A – MAKLUMAT PERIBADI


   i.      NamaPenuh:_______________________________________________________

  ii.      Jawatan:___________________________________________________________

 iii.      No.Staf: _________________________       Gaji Pokok: _______________________

 iv.       No.K/P:____________________________________________________________

  v.       No Telefon :_______________________ No. Sambungan: ___________________

 vi.       Status (*Pinjaman/Tetap/Kontrak/Sementara):______________________________

vii.       Tarikh Lantikan : _____________________________________________________

viii.      Tarikh disahkan: _____________________________________________________

 ix.       Tarikh Tamat Tempoh Pinjaman (Sekiranya Berstatus Pinjaman): ______________

  x.       Bidang Pekerjaan/Pengajaran/Penyelidikan: -______________________________




                                                1
BAHAGIAN B -       MAKLUMAT KURSUS (Sila sertakan surat Jemputan /Risalah
                   Yang Berkaitan)



1.   Tajuk : __________________________________________________________

______________________________________________________________________

2.   Tempat (Bandar dan Negara) : _______________________________________




3.   Jangka Masa (Tarikh Mula dan Tamat) : ________________________________


4.   Penganjur : ______________________________________________________



5.   Objektif : ___________________________________________________ _____




6.   Hasil Yang Dijangkakan Daripada Kursus : ______________________________

______________________________________________________________________


1.   Status Penyertaan :


      Dijemput :                         Memohon Sendiri :




                                    2
BAHAGIAN C – BUTIRAN KEWANGAN



1.   Adakah Tuan/Puan Mendapat Pembiayaan Daripada Sumber Luar?


             Ya                               Tidak




2.   Sekiranya Mendapat Pembiayaan Luar, Sila Nyatakan :


     i)    Sumber Pembiayaan : _____________________________________


     ii)   Jenis Pembiayaan :


            Sepenuh                            Separuh




     Butir-Butir __________________________________________________


3.   Adakah Tuan/Puan Memerlukan Bantuan USM?


             Ya                               Tidak




                                      3
4.    Butir-Butir Bantuan Yang Diperlukan :



                                                  Diperlukan        Tidak Perlu




     Vot 29000 – Yuran Kursus



     Vot 21000 – Tambang Perjalanan



     Vot 21000 – Penginapan



     Vot 21000 – Elaun Makan



     Lain-lain __________________




Sekiranya tuan/puan menerima pembiayaan luar selepas permohonan ini dibuat,
tuan/puan   mestilah   menyampaikan    maklumat   pembiayaan   berkenaan   kepada
Unit Latihan dengan mmemberitahu sumber dan jumlah pembiayaan.




                                         4
      BAHAGIAN D -       REKOD KURSUS YANG PERNAH DIHADIRI DALAM
                         PERKHIDMATAN TERMASUK KELULUSAN YANG TELAH
                         DIPEROLEHI UNTUK TAHUN INI




No.       Tajuk Kursus            Tarikh       Tempat     Pembiayaan   (RM)
                                                          Penyertaan   Nilai




      Nama Pemohon :__________________________________________

      Tandatangan Permohonan : _________________________________

      Tarikh : _____________________



                                           5
BAHAGIAN E -       PERAKUAN DEKAN/KETUA JABATAN


1.    Sekiranya latihan/kursus yang bakal diikuti oleh pemohon selaras dengan
      pelancaran/program Pusat Pengajian/Jabatan, sila terangkan dengan terperinci
      perkara-perkara berikut :-

      a)    Perancangan/Program yang dimaksudkan :

            __________________________________________________________

            __________________________________________________________

            __________________________________________________________

      b)    Adakah staf lain pernah mengikuti program latihan/kursus yang sama
            ataupun Pusat Pengajian/Jabatan telah mempunyai kepakaran dalam
            bidang ini. Jika ada, sila berikan nama staf berkenaan

            __________________________________________________________

            __________________________________________________________


2.    Berdasarkan keterangan di atas, permohonan staf *diperakukan/tidak
      diperakukan kehadiran/*dengan bantuan kewangan/tanpa bantuan kewangan.


      Komen Tambahan :

      ________________________________________________________________

      ________________________________________________________________




Tandatangan : ____________________      Tarikh : ___________________



                          (*Potong yang mana tidak berkenaan)




                                       6
BAHAGIAN F - PERAKUAN UNIT LATIHAN, JABATAN PENDAFTAR



______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________




                    IMPLIKASI KOS MENGIKUT KELAYAKAN



              Butir-Butir                     Amaun               Catatan


Vot 29000 – Yuran Pendaftaran


Vot 21000 – Tambang Perjalanan


Vot 21000 – Penginapan


Vot 21000 – Elaun Makan


Jumlah




Tandatangan : ______________________         Tarikh : __________________
              (Pegawai Unit Latihan)




                                       7
BAHAGIAN G -        KEPUTUSAN NAIB CANSELOR



 Diluluskan                                     Tidak Diluluskan




Bantuan Kewangan *Diluluskan/Tidak Diluluskan



                 Butir-Butir                            Amaun Yang Diluluskan


 Vot 29000 – Yuran Pendaftaran

 Vot 21000 – Tambang Perjalanan

 Vot 21000 – Penginapan

 Vot 21000 – Susisten

 Vot 21000 – Subsidi



Komen Tambahan :

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________


Tandatangan : ______________________ Tarikh : __________________
                     (Naib Canselor)


                           (*Potong yang mana tidak berkenaan)




                                        8

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:52
posted:2/25/2012
language:Malay
pages:8