THROMBOSES VEINEUSES CEREBRALES by 9t8cq5TW

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									THROMBOSES VEINEUSES
    CEREBRALES

     Serge BRACARD
           2009



                       1
            Plan
• Généralités. Épidémiologie
• Étiologies
• Clinique
• Diagnostic. Imagerie
• Évolution. Pronostic
                               2
            Généralités
• Incidence plus importante que
  communément admis
• Etiologie rarement infectieuse
• Expression clinique très variée
• Evolution le plus souvent favorable
• Héparinothérapie

                                        3
      Anatomopathologie
• Thrombus
  – frais (hématies, fibrine)
  – ancien (tissu fibreux +/- recanalisé)


• Atteinte parenchymateuse
  – œdème cérébral isolé
  – « infarctus » veineux ( infarctus artériel)

                                              4
    Infarctus veineux

• Œdème
• Hémorragie fréquente
  (hématome)
• Territoire non systématisé
  (≠ infarctus artériel)
• Souvent bilatéral
                               5
             Incidence
• Mal connue
• « International study on cerebral vein
  thrombosis » Canhao et al.
  Cerebrovascular Disease 2001 : 630
  patients en 3 ans

• Légère prépondérance chez les
  femmes jeunes
• Rare chez l ’enfant                  6
                 Etiologies
Étiologie des thromboses veineuses + causes locales


• Causes infectieuses :
  – <10% dans les pays développés
  – sinus caverneux (staphylococcie de la face,
    sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale)


• Causes non infectieuses +++
                                                  7
Thrombophlébite du sinus
      caverneux




                           8
Thrombose sinus sigmoide et
veine jugulaire interne gauche
sur mastoidite




                                 9
 Etiologies non infectieuses
• Causes locales (traumatismes)
• Post-partum immédiat et prise de
  contraceptifs oraux
• Maladies générales
  – cancers et hémopathies
  – Lupus érythémateux systémique
  – Maladie de Behcet ...
• Thrombophilies congénitales …
                                     10
 Thrombophilies congénitales
• A rechercher dans le cadre du bilan de
  toute TVC
  – Mutation du facteur V Leiden ou du facteur II
  – Déficits en antithrombine, protéine C ou
    protéine S


• Thrombophilie et grossesse
  – prévention des risques thrombotiques
    maternels et placentaires (Conférence de
    consensus, ANAES 2003)                   11
    Etiologie indéterminée

• 20 à 35% des cas malgré un bilan poussé

• Nécessité d ’un suivi au long cours
  – Manifestation tardive d’un cancer, d’une maladie
    de Behcet …




                                                       12
Etiologies des TVC des enfants et des nouveaux-nés


• Nouveaux-nés (69)
   – 84% pathologie systémique (complication périnatale)
   – 16% pathologie de la tête ou du cou
   – 20% état préthrombotique


• Enfants plus âgés (91)
   – âge préscolaire : infections ORL
   – plus âgés : maladies systémiques


• Etiologie indéterminée = 3%


       DeVeber et Andrew. Canadian pediatric ischemic stroke study
                                                                      13
       group.Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med 2001
              Clinique
   Mode de survenue très variable
  ( accidents vasculaires artériels)

• subaigu (2-30 jours)           50%
• aigu (<48 h)                   30%
• Chronique                      20%

                                        14
Symptômes cliniques non spécifiques
• Céphalées
   – dans 80% des cas


• Œdème papillaire
   – % variable selon les séries
• Déficits focaux
   – inauguraux dans 15% des cas
   – au cours de l ’évolution dans environ 50% des cas
• Crises convulsives
   – inaugurales dans 15% des cas
   – au cours de l ’évolution dans environ 40% des cas
   – fréquentes chez l ’enfant et le nouveau né
• Troubles de la conscience
   – rarement inauguraux                                 15
                        Tableaux cliniques
1.       Signes focaux +/- HIC
     –     très variables
     –     diag  AVC artériel, tumeur, encéphalite


2.       Hypertension intracrânienne (HIC) isolée
     –     céphalées, œdème papillaire, +/- paralysie du VI
     –     diag  HIC idiopathique (ou « bénigne »)


3.       Encéphalopathie diffuse
     –     troubles psychiques, confusion, coma, déficits, crises
           comitiales


4.       Thrombose du sinus caverneux
                                                                    16
     –     chémosis, ptosis, ophtalmoplégie douloureuse
       Formes cliniques
• 4 grands tableaux cliniques

• mais formes trompeuses
• parfois découvertes fortuites


            … y penser
                                  17
    Topographie des TVC
• Sinus sagittal supérieur
• Sinus latéraux

• Veines corticales rarement isolément
• Système veineux profond

• Localisations multiples fréquentes
                                       18
           Imagerie des TVC
• Scanner cérébral
  – Examen de « débrouillage », signes évocateurs à
    connaître
  – Angioscanner +++

• IRM et ARM
  – Méthode d ’imagerie la plus performante pour le
    diagnostic et le suivi, parfois pour l ’étiologie

• Angiographie
  – Indications limitées
                                                    19
         Imagerie des TVC

• Signes directs : le thrombus
  – dans les sinus
  – dans les veines


• Signes indirects : le retentissement de la
  thrombose
  – stase veineuse
  – œdème cérébral
  – ischémie veineuse
                                               20
Scanner cérébral




                   21
             Scanner cérébral

• Hyperdensité
  spontanée

• signe très précoce
  (< 5 jours) et rare
• « signe de la corde »
  (veine) ou du
  « triangle dense »
  (sinus)
• faux positifs
                                22
Signes du cordon




                   23
Thromboses veines profondes




                              24
Thrombose veines profondes




                         25
             Scanner cérébral
• Signe du delta ou
  du triangle vide ++
• après 5 jours

• Prise de contraste
  anormalement
  intense de la faux
  du cerveau et de la
  tente du cervelet
                                26
Signes du delta




                  27
       Faux signe du delta

• Partie postérieure
  du SLS
• Hématome sous-
  dural




                             28
                  Scanner cérébral

• Œdème cérébral
  – diffus ou localisé
  – seul ou associé
• Discret effet de masse
• Souvent décrit mais
  non spécifique
  – difficile à affirmer chez le
    sujet jeune
  – difficile à différencier
    d ’un infarctus veineux
                                     29
              Scanner cérébral

• Infarctus veineux
  – hypodensité
  – effet de masse
  – prises de contraste


• Infarctus
  hémorragiques
  – pétéchies …
  – Hématomes
  – HSA                          30
31
              Scanner cérébral

• Peut être évocateur
  – y penser
  – scanner sans et avec injection IV (+ angioscanner)
  – connaître les signes évocateurs

• Peut être trompeur
  – HSA pure (Oppenheim et al, AJNR 05)
  –…

• Peut être normal (10 à 20% des cas)
                                                   32
G. Michèle, 54 ans; Malaise suivi de trouble phasiques




                                                 33
34
G. Sylviane. Troubles phasiques fluctuants depuis la
          veille. Céphalées depuis 5 jours




                                                35
36
         Angio scanner




Casey et al. Radiology 96;198:163-70   37
38
39
40
41
                      IRM
• Diagnostic:
  – Sagittales T1 en SE +++
  – Coronales T2 ou Flair
  – Axiales T2 EG ++
  +/- Coronales T1 sans et avec Gado


• Extension (et suivi) : ARM veineuse
  –   Contraste de phase 3D PC
  –   Temps de vol 2D TOF veineux
  –   Acquisition volumique +Gd
  –   ARM dynamique
                                        42
            Le thrombus en IRM

             Sinus    Thrombus Thrombus Thrombus
Séquence
            normal       <J5    J5-J30   >1 mois


 T1 SE       noir       iso      hyper   hyper



   T2        noir     hypo/iso   Hyper   Hyper



 T1 Gd     Homogène              Delta


                                                   43
T2 EG : thrombus = artefacts hyposignal
44
• B. Julie, 18 ans

• 7/01/05
  – Céphalées
  – Sd pyramidal
  – 38°
  – OP

                     45
diagnostic




             46
  J7
47
3 mois




         48
Veines corticales




                    49
50
Femme de 43 ans ; crise généralisée inaugurale




                                             51
52
53
54
Contrôle à 3 mois




                    55
          Signes indirects
• Prise de contraste de la tente du cervelet
• Œdème
• Infarctus veineux (souvent hémorragique)




                                           56
               IRM de diffusion
• Infarctus veineux
  – valeurs d ’ADC hétérogènes
  – œdème vasogénique ( AVC artériel)




• +/- Thrombus en hypersignal
  Intérêt pronostic ? Favrolle et al, Stroke 03   57
        Angio IRM (ARM)




3D PC       2D TOF    3D Gd+
            veineux
                           58
Contraste de phase 3D PC


• Choix de la vitesse
    V<20 cm/s


• Séquence longue



                           59
• 2D TOF
  veineux
  – Rapide
  – C-
  – Faux +


• 3D Gd +
  – Rapide ++
  – Sinus et
    veines
    corticales
                 60
61
      Evaluation de la séquence d’ARM
               dynamique 3D
      dans le diagnostic et le suivi des
        thrombophlébites cérébrales


  Tisserand M (1), Rodrigo S (2), Foscolo S (1), Naggara O (2),
   Schmitt E (1), Anxionnat R (1), Meder JF (2) et Bracard S (1)

(1) CHU Nancy, Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique
(2) CH Sainte Anne Paris, Département d’Imagerie Morphologique et
    Fonctionnelle
                                                                   62
Etude rétrospective : janvier 2006 à février 2007
Bi-centrique           CHU Nancy
                        CH Sainte-Anne
2 groupes de patients :
   – Suspicion de TVC
   – Suivi de TVC                  TVC +     TVC -

                   Diagnostic       11         26    37

                        Suivi        9         10    19

Séquence ECTRICKS (GE): ARM dynamique 3D
Séquences classiques non angiographiques

Lecture en aveugle : étude de la concordance         63
                               ECTRICKS

Elliptic Centric Time resolved Imaging Contrast KineticS

    ARM dynamique 3D (GE)
    Imagerie parallèle ASSET

    Acquisition d’un masque - soustraction
    Segmentation de l’espace K en 4 régions ABCD
    Injection : 10 cc

                                                                Ky


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14…                                D
                                                                     Kz
                                                               C
A B C D A B A C A D A B A C…                               A
                                                               B


                                              Kx                     TRICKS
                                                                     64
        Angio IRM (ARM)




3D PC       2D TOF    3D Gd+
            veineux
                           52

                                65
                tricks


                            QuickTime™ et u n
                             décompresseur
                sont requis pour visio nner cette image.




Femme, 19 ans
Diagnostic : LEAD, céphalées depuis un mois                66
 Tricks 2



            QuickTime™ et u n
     décompresseur codec YUV4 20
sont requis pour visio nner cette image.




                                           Femme, 17 ans
                                           Céphalées,
                                           acouphènes
                                                    67
  suivi




Suivi : juillet 2006 et janvier 2007
                                       68
69
                      Résultats
Concordance
  ECTRIKS et séquences classiques


        DIAGNOSTIC                          SUIVI
        TRICKS     Autres                    TRICKS     Autres
                   séquences                            séquences
  TVC      11         11              TVC      9             9
   +                                   +
  TVC      26         26              TVC     10            10
   -                                   -


  Diagnostic positif - localisation
                                                               70
                                               Veines corticales
                         Conclusion
La séquence d’ARM 3D dynamique

   Fournit des images de bonne qualité
      Imagerie parallèle : résolutions temporelle et spatiale
   Permet une évaluation du système veineux cérébral
   Acquisition rapide ( 2 minutes )
   En concordance avec les autres séquences

Informations dynamiques

Séquence ARM de référence au diagnostic
                                                                     71
                                               La seule au suivi ?
      Limites et pièges en IRM
• Contre-indications de l ’IRM, agitation du malade

• Faux –
  – en phase aigue : thrombus iso intense (ARM)
  – Thromboses isolées de veines corticales ± (T2*)
• Faux +
  – Flux lent en hypersignal (ARM avec injection)
• Variantes anatomiques
  – hypoplasie d’un sinus latéral
  – Granulations arachnoïdiennes (jonction sinus
    transverse-sinus sigmoïde)
                                                      72
           Angiographie
• Indications très limitées :
  – contre-indications et insuffisances de
    l ’IRM (et de l’angioscanner)


• injections globale et sélectives
• vues de face, de profil et obliques
• temps tardifs
                                             73
                Angiographie
• Occlusions veineuses
  (absence
  d ’opacification)
• Retard circulatoire
  (stagnation)
• Circulation de
  suppléance
  – veines corticales en
    « tire-bouchon »
  – veines trans-cérébrales
  – veines extra-cérébrales

                               74
           Angiographie
• Faux positifs
• Flux de lavage (étudier l ’injection
  globale et les autres axes)
• Hypoplasie ou agénésie du sinus
  latérale (rechercher la gouttière
  osseuse, analyser le type d ’arrêt
  d ’opacification)

                                         75
76
77
  Autres examens diagnostiques
• Examens sanguins
   – D-dimères (taux élevé dans les TVC récentes)
      • D-dimères normaux n’excluent pas le diagnostic
   – bilan étiologique
   – bilan de l ’hémostase


• LCS
   – association fréquente:
      • hyperprotéïnorachie (rarement > 1g/l)
      • hématies
      • pléiocytose à prédominance lymphocytaire
   – étiologies infectieuses


• EEG : anomalies diffuses non spécifiques
                                                         78
• Doppler veineux : intérêt limité
                  Evolution
• Plutôt bonne

• Séquelles dans environ 20% des cas
  – déficits focaux ou visuels
• Rares cas mortels

• Facteurs de mauvais pronostic:
  –   âge (extrêmes)
  –   signes focaux ou coma
  –   atteinte du système veineux profond
  –   étiologie sous-jacentes (infections)
                                             79
80
Hen. 18 ans RCH




             décès
                     81
          Evolution à long terme
• Mal connue, variable

• 86% sans séquelle: étude rétrospective sur 77 patients
  avec un suivi de 6.5 ans (Preter et al. Stroke 1996)

• 82% de récupération quasi complète à 1 an dans une
  étude prospective de 91 patients (Ferro et al.
  Cerebrovasc Dis 2002)

• 44% de handicap et/ou troubles cognitifs dans une série
  prospective de 59 patients après 1 à 4 ans d ’évolution
  (De Bruijn et al. Neurology 2000) …
                                                     82
       Evolution à long terme
• Risque de récidive faible : 11.7% sur 77
  patients avec un suivi moyen à 6.5 ans
  (Preter et al. Stroke 1996;27:243-46)


• Développement d ’une fistule durale
  – Souffle intracrânien (auscultation ++)
  – Diagnostic en IRM (3DTOF)
  – Angiographie pré-thérapeutique
      • type de drainage
      • embolisations

                                             83
20 ans coma d’installation rapidement progressive




                                                    84
6 mois plus tard… mais la patiente se plaint d’acouphènes.
Que faut il évoquer? Que proposer?




                                                             85
86
87
                Traitement
• Traitement étiologique
  – antibiotiques dans les formes septiques
  –…


• Traitement symptomatique
  – antiépileptiques
  – Antioedémateux


• Traitement antithrombotique
  – héparine ++
  – fibrinolytiques (rt-PA) : rares indications   88
     • Résistance au traitement par héparine
                Références

• Thromboses veineuses cérébrales. I. Crassard,
  A. Ameri, D. Rougemont, MG. Bousser. Encycl
  Med Chir, Neurologie, 17-046-R-10, 2003, 12p.

• Imagerie radiologique des thrombophlébites
  cérébrales. J Chiras.
  http://www.imagemed.org/cerf/cnr/edicerf/NR/NR
  011.html

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