Prof. Yoram BOUHNIK by vzjf6W

VIEWS: 216 PAGES: 24

									     Prof. Yoram BOUHNIK

   Prise en charge du patient opéré

• Savoir les modalités de suivi d’un patient opéré
• Connaître les indications d’un traitement prophylactique
           Conflits d’intérêts



• Le Professeur Yoram BOUHNIK n’a pas
  déclaré de conflits d’intérêts.
  Risque de résection intestinale au cours de la
maladie de Crohn : Etude de cohorte en population
                                      Comté d’Olmsted, Minnesota (1940 – 2001)

 Cas incidents, n=314; Suivi 13.2 (0.1-58) ans; Chirurgie 58%
    Risque cumulé de 1ère résection




                                      80%

                                                                                 64%
                                      60%                            59%
                                                     49%
                                      40%

                                            24%
                                      20%


                                      0%
                                            1 an    10 ans         20 ans       30 ans

                                                             Dhillon S et al. AJG 2005;100:S303
  Récidive endoscopique, clinique et
chirurgicale après résection intestinale
        pour maladie de Crohn
100%

80%

60%

40%

20%

 0%
        1 an            3 ans              10 ans

        Endoscopique   Clinique   Chirurgicale


                 Terdiman JP. Clin Gastro Hepatol 2008: in press
   Facteurs de risque de récidive
       postopératoire de MC
• FDR reconnus
   – Tabac                 [OR 2.2; IC95% : 1.2-38]
   – Type d’intervention   AIR>RIC>Iléostomie

• FDR probables
   – Durée d’évolution de la maladie < 1 an
   – Topographie colique
   – Forme pénétrante
   – Mutation NOD2/Card15
   – Plexite myentérique sur les marges de résection
La plexite myentérique sur la marge proximale
       de résection est prédictive de la
  récidive endoscopique au cours de la MC
     % Récidive endoscopique                                         P=0.041
                               100
                                             P=0.008                            93%

                                80                        75%

                                60                                  59%

                                            41%
                                40

                                20
                                        (n=27)         (n=32)     (n=17)       (n=15)
                                 0
                                                 3 mois                 12 mois
                                                    No plexitis        Plexitis

    Plexite : presence ≥ 1 cellule inflammatoire adjacente à/
   ou dans un ganglion mésentérique ou une cellule nerveuse

                                     Ferrante M et al. Gastroenterology 2006; 130:1595–1606
Récidive endoscopique iléale post-
 opératoire : Score de Rutgeerts
Stade i0   Pas de lésions
Stade i1    5 ulc. aphtoïdes
Stade i2   > 5 ulc. aphtoïdes avec muqueuse
           intercalaire normale ou ulc. plus larges
           ou ulc. anastomotique
Stade i3   Iléite diffuse avec muqueuse
           intercalaire inflammatoire
Stade i4   Iléite diffuse avec ulc. creusantes,
           nodules ou sténose
    Maladie de Crohn
  Le score de Rutgeerts
Gastroenterology 1990 ; 99 : 956-63



       Stade i1                   Stade i3




       Stade i2                   Stade i4
 Récidive clinique selon la sévérité
des lésions endoscopiques initiales
                          1
remission clinique (%)




                         0,8                                               i0 + i1
                                                                           i2
                         0,6
                                                                           i3
                         0,4                                               i4

                         0,2

                          0
                               0   2          4         6         8             10
                                           Temps (années)


                                       Rutgeerts P et al. Gastroenterology 1990;99:956
Traitements préventifs de la récidive postopératoire
      évalués dans des ECR au cours de la MC

                ECR    Meta-analyse      Résultats
Antibiotiques    2          0         Pas d’effet sur le
                                        long terme
Probiotiques     4          1          Globalement
                                          négatifs
Corticoïdes      5          2           Pas d’effet
5-ASA            10         3          RC 10-15%
                                       RE 15-20%
Immuno-          2          0          ± idem 5-ASA
Suppresseurs
Effet du tabagisme sur le maintien en
 rémission après chirurgie pour MC

                                P<0.01




              Cottone et al. Gastroenterology 1994;106:641
Tabac et recours aux immunosuppresseurs
          après chirurgie pour MC




          Cosnes J et al. Gastroenterology 1996;110:424
 Méta-analyse évaluant l’effet de la mésalazine dans la
prévention de la récidive endoscopique post-opératoire
                 sévère (> i2) de la MC




                        Cottone M. Gastroenterology 2000;119:597
         Prévention des rechutes post-opératoires de la MC
         comparaison 6-MP, 5-ASA et placebo (ECR, n=131)

                              100
                                          77%

                              75    64%               63%
         % Récidive à 2 ans




                                                            58%
                                                                              a
                                                                         b
                                                                              50%
                              50                                        43%



                              25


                               0
                                    Placebo         5-ASA (3g/j)     6-MP (50 mg/j)
                                                Endoscopique          Clinique
a 6-MP vs placebo : HR 0.52; P = 0.045
b 6-MP vs placebo : HR 0.48; P = 0.030           Hanauer S et al. Gastroenterology 2004;127:723-9
  Prévention des rechutes post-opératoires de la MC
Comparaison Azathioprine et 5-ASA (ECR, ouvert, n=142)


                       100%
% Récidive à 24 mois




                       80%

                       60%
                                                       NS
                       40%                                       28%
                                    17%
                       20%                                               10%
                                             6%
                        0%
                              Azathioprine 2 mg/kg/j          Mésalazine 3 g/j

                                  Rechute clinique     Rechute chirurgicale



                                       Ardizzone S et al. Gastroenterology 2004;127:730–40
Effet des immunosuppresseurs dans la prévention
   de la 3ème rechute post-opératoire de la MC
Essai ouvert, n=26

   100%                   P< 0.05

    80%                       P< 0.02
                                             60%       58%
    60%

    40%
               25%
    20%                 14%

     0%
                 IS +                           IS -

                % récidive à 3 ans   3ème chirurgie

                              Alves A et al. Inflamm Bowel Dis 2004;10:491-5
L’azathioprine et le métronidazole sont efficaces
en prévention de la récidive postopératoire
•   Essai prospectif, multicentrique contrôlé
     • 81 patients ayant eu une résection iléo-caecale randomisés en deux groupes :
     • métronidazole (MTZ) 750 mg/j pendant 3 mois + azathioprine (AZA)
       2 mg/kg/j pendant un an versus métronidazole 750 mg/j + placebo

               (%)     p = 0,11          p = 0,048
              100
               80
                                34               44
                      53
               60                         69
                                                              i2 + i3 + i4
               40                                             i0 + i1
                                66               56
               20     47
                                          31
                0

                     Plac Aza             Plac Aza
                           M3                  M12
                      AGA 2007 – D’Haens GR et al. Gastroenterology 2007;132(Suppl.2):A52
      Infliximab + methotrexate vs 5-ASA
        dans la prévention de la récidive
      postopératoire de la MC iléocolique
        Etude pilote, en ouvert, MTX oral 10 mg/sem
                     n=23, Suivi 24 mois
                                              b
80%
                                           75%


60%                    ab, P <0.05

40%


20%               a
                0%
0%
           IFX + MTX                     5-ASA

                           Sorrentino D et al. Arch Int Med 2007;
                       Résection iléocolique

  Faible risque de                                  Haut risque de
      récidive                                        récidive

5-ASA ou abstention                               Azathioprine±MTZ


                      Iléocoloscopie à M6 -M12



       i0-i1                    i2                        i3-i4
Pas de modification       5-ASA ou AZA            Débuter AZA si 5-ASA
  thérapeutique
                                                 ou anti-TNF si échec AZA



                       Iléocoloscopie à M24 ?
Risque de résection intestinale au cours de la
   RCH : Etude de cohorte en population
                               Comté d’Olmsted, Minnesota (1940 – 2001)

                                Cas incidents, n=368; Suivi 15.1 (0.1-58) ans
 Risque cumulé de colectomie




                               40%


                                                                       28%
                                                           22%
                               20%
                                                16%


                                      3%
                               0%
                                     1 an      10 ans     20 ans      30 ans


                                                        Dhillon S et al. AJG 2005;100:S303
               AIA: Risque de pochite
                                                           Incontinence


                       47%




                                                                                 24%
FDR de pochite chronique :
• Manifestations extradigestives
• Thrombocytose
• Durée de suivi

Fleshner P et al. CGH 2007.5:952-8.
                                      Hahnloser et al, Annals of Surgery 2004; 240:615-23
     Prophylaxie primaire de la pochite
                par VSL#3
                                            ECR, DA, n=40,
                                 VSL#3 3g/j ou placebo pendant 12 mois

                          100%       90%
      % rémission à M12




                                               P<0.0001
                          80%
                                                             60%
                          60%

                          40%

                          20%

                           0%
                                       VSL#3                  placebo




Gionchetti P et al. Gastroenterology 2003;124:1202-9.                    Grade B
        Quelle surveillance proposer après
            anastomose iléorectale ?
 Intervention de plus en plus pratiquée
   – risque d’hypofertilité féminine après AIA
   – meilleur confort digestif après AIR

 Risque de rechute > 50%
   –   Traitement médical :         le plus souvent nécessaire
   –   Proctectomie secondaire : 20% (rechute ++)
   –   Aucune étude n’a évalué l’efficacité de ttt préventifs
   –   Traitements locaux +++

 Risque de dysplasie sur rectum restant
   – Risque de DHG/Cancer : 15% après 30 ans (3 études de cohorte biaisées)
   – Intérêt d’une prophylaxie par 5-ASA ?
   – Surveillance endoscopique identique à celle qui aurait été proposée en
     l’absence de colectomie (Chromoendoscopie + biopsies systématiques)
                        Les Points forts

•   Maladie de Crohn
    – Le sevrage tabagique est probablement le meilleur
       traitement préventif de la récidive postopératoire +++
    – La récidive endoscopique précède la récidive clinique et
       doit être appréciée par le score de Rutgeerts
    – L’instauration et le choix d’un traitement préventif de la
       récidive doit être basé sur le risque individuel et/ou sur
       les résultats de l’iléocoloscopie au 6ème -12ème mois

•   Rectocolite hémorragique
    – L’AIA expose au risque de pochite
    – L’AIR a un meilleur résultat fonctionnel que l’AIA mais est
       associée à un risque accru de récidive et de
       dysplasie/cancer sur le rectum restant

								
To top