FICHA solicitud MICROCREDITOS2009 by Yfz25r6

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									                                                 FICHA DE INSCRIPCIÓN

     PROGRAMA:          MICROCRÉDITOS                          ORGANIZACIÓN:


     NOMBRE Y Nº PROYECTO:



                                               DATOS PERSONALES
                                                                                                (1)
Apellidos                                       Nombre                 DNI/Tarjeta residencia

Domicilio                                                         Localidad

Provincia                            Comunidad Autónoma                                  C. P.

Teléfono 1                             Teléfono 2                             Correo electrónico

Edad:    Menos de 25       Entre 25 y 45  Mayores de 45             Nacionalidad


                      NIVEL DE ESTUDIOS Y FORMACIÓN COMPLEMENTARIA
 Sin estudios
 Secundarios obligatorios (Graduado Escolar y ESO)
 Secundaria ( Bachillerato, COU, FP)
 Universitarios (Grado medio y superior)        Titulación………………………………………………………….



                                               SITUACIÓN LABORAL
                  Por cuenta propia
 Ocupada
                  Por cuenta ajena
                                                Menos de 1 año (jóvenes<25: menos de 6 meses)
 Desempleada( 2 ):   Antigüedad en el paro:     Entre 1 y 2 años (jóvenes <25: entre 6 meses y 2 años)
                                                2 o más años
 Vuelve al mercado laboral después de 2 años de ausencia

                                       PERTENENCIA A COLECTIVOS
 Inmigrantes
 minorías étnicas
 con discapacidad
 con personas en situación de dependencia
 otros grupos desfavorecidos
                                                        DATOS DE LA EMPRESA (3)
  Nombre o Razón Social                                                                                   CIF

  Domicilio Social                                                        Localidad

  Provincia                                           C.Postal      Comunidad Autónoma

  Teléfono 1                                          Teléfono 2                              E- mail

  Actividad según CNAE                                                Fecha alta IAE/Fecha prevista inicio              Epígrafe IAE

  Descripción de la actividad/Actividad y necesidades a cubrir                                Forma jurídica/Forma jurídica


  Si es societaria, indicar: Nº socios trabajadores………….. Nº socias trabajadoras………
  Mas del 50 % del capital social de la empresa deberá corresponder a mujeres:
          - Indicar porcentaje del capital social correspondiente a mujeres:
          - Indicar porcentaje del capital social correspondiente a hombres:


 La abajo firmante declara que todos los datos son ciertos

 En ……………………..a………..de………….de …….
             FIRMA DE LA BENEFICIARIA




      El presente formulario contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero titularidad del Instituto de la Mujer. La
      participación en este Programa conlleva la autorización al Instituto de la Mujer a tratarlos automatizadamente para fines de evaluación y
      control y a cederlos al Fondo Social Europeo, organismo cofinanciador del Programa, para los mismos fines.
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      cancelación y oposición mediante un escrito dirigido a la Directora del Instituto de la Mujer, C/Condesa de Venadito, 34.- Madrid 28027

                                                                        Firma de la autorización de la usuaria:




                                                     NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN

La solicitante deberá rellenar la totalidad de los datos del formulario

Las casillas se consignarán con una X en caso de respuesta afirmativa

(1) Se facilitará el número del DNI o de la Tarjeta de residencia, en el caso de inmigrantes

(2)    Se acreditará con la Tarjeta de desempleo del INEM

(3) En cuanto a datos de la empresa, las mujeres emprendedoras contestarán sólo a lo que figura en cursiva.
    Se entiende como mujer emprendedora aquella que tiene un proyecto o idea empresarial.

								
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