formato autorizacion examenes by pu92g68F

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									MEMBRETE DE LA EMPRESA
NIT
DIR
TEL
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

Fecha de autorización



Señores
CAJASAN IPS – UEN SALUD
Ciudad


Ref: Orden de realización de exámenes médicos ocupacionales


Comedidamente solicitamos le sean practicados los siguientes exámenes
médicos al señor (nombre paciente) identificado con cédula de ciudadanía
número (xxx), quien desempeñara el cargo de (nombre del cargo) y estará
afiliado a la EPS (XXX), ARP (XXX) y AFP (XXX):

                     Detalle                                 Valor cotizado
    Examen médico ocupacional de ingreso
    Examen médico ocupacional de egreso
    Examen médico ocupacional periódico
    Audiometría
    Espirometría
    Visiometria
    Optometría
    Carné manipulador de alimentos
    Examen de inteligencia y personalidad
    Exámenes de laboratorio:
    ¿Cuáles?
    Vacunas:
    ¿Cuál?


Las tareas que desempeñará son (tarea 1, tarea 2) y los factores de riesgo a
los cuales estará expuesto durante la ejecución de sus funciones son:

   1. Factor de riesgo 1
   2. Factor de riesgo 2

Los criterios de selección de personal son los siguientes:

   1. Criterio 1
   2. Criterio 2
MEMBRETE DE LA EMPRESA
NIT
DIR
TEL
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
Adicionalmente, nos permitimos informar que las fechas de recepción de
facturación son (fecha para facturación) y los soportes de la factura son
(soporte 1, 2, etc)




FIRMA EL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA AUTORIZADA


Nota: se debe enviar original y copia

								
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