M�todos en farmacovigilancia

							Métodos en farmacovigilancia
Métodos de detección de
reacciones adversas
   Sistemas notificación espontánea
       Tarjeta amarilla
       Revistas científicas
   Sistemas de vigilancia intensiva
       Fármaco (EPAs)
       Grupo de pacientes
   Estudios epidemiológicos
       Caso – control
       Cohorte
       Uso de bases de datos en FV
       Prescripción event monitoring
   Explotación de datos informatizados
       Monitorización   fármacos alertantes
       Monitorización   diagnósticos alertantes
       Monitorización   de alergias
       Monitorización   de parámetros de
        laboratorio
 Sistemas
     de
notificación
espontánea
     Sistema notificación espontánea
   Método de farmacovigilancia basado en la
    comunicación, recogida y evaluación de
    notificaciones de sospechas de reacciones
    adversas a medicamentos, realizadas por
    un profesional sanitario, incluyendo las
    derivadas de la dependencia a fármacos,
    abuso y mal uso de medicamentos.
         REAL DECRETO 711/2002,de 19 de julio, por el que se regula
         la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano.
           Notificación de RAM
   Debe contener una información mínima para ser
    considerada válida:
   un notificador identificable (nombre, dirección y
    profesión)
   un paciente identificable (nombre y/o iniciales y/o
    edad y/o n º historia clínica y//o sexo y/o fecha de
    nacimiento)
   uno o varios fármacos identificados,
   una o varias reacciones adversas.
   Además es importante conocer la fecha de inicio de
    la reacción adversa.
   RAM que deben notificarse para los
medicamentos de reciente comercialización

   Todas las sospechas de RAM,
    independientemente de la gravedad.
   Medicamento de reciente
    comercialización : se acepta un período
    de 3-5 años pero es variable en función
    de la frecuencia de uso de ese
    medicamento
    RAM que deben notificarse para
    todos los medicamentos (I)
   RAM mortales, graves e irreversibles, aunque
    ya sean conocidas
   Malformaciones congénitas en las que se
    sospeche un medicamento.
   Sospechas de reacciones que provoquen:
       ingreso hospitalario,
       alargamiento de las estancia hospitalaria,
       modificación del estado físico,
       baja laboral o escolar.
    RAM que deben notificarse para
    todos los medicamentos (II)
   Sospechas      de RAM en               situaciones
    fisiológicas particulares como:
       hepatopatía,
       nefropatía,
       diabetes,
       edades extremas (niños o ancianos) o
       embarazo,
    Ya que los efectos de los medicamentos en
    estas situaciones solo es posible conocerlos
    después de la comercialización.
    RAM que deben notificarse para
    todos los medicamentos (III)
   Los efectos que aparezcan con el uso
    simultáneo de varios medicamentos porque
    pueden deberse a interacciones aunque se
    conozca bien el perfil para cada fármaco.
   La aparición durante el tratamiento de
    síntomas o signos en el paciente no descritos
    en la información del medicamento o poco
    habituales, aunque las manifestaciones
    clínicas sean banales.
El fenómeno iceberg

        RAM notificadas

        RAM sospechadas
        no notificadas


        RAM no sospechadas
     Ventajas de notificación
     espontánea
   Sistema sencillo y barato.
   No interfiere con los hábitos de prescripción.
   Comienza desde el momento en que se comercializa un
    medicamento y es permanente.
   Genera "señales de alerta" a partir de las cuales pueden
    realizarse estudios más profundos.
   Detecta reacciones adversas de baja frecuencia que no
    han sido observadas en ensayos clínicos.
   Permite obtener datos de todos los ámbitos en los que se
    emplean los medicamentos, ya que abarca a todos los
    pacientes, médicos y medicamentos
     Desventajas de la notificación
             espontánea
   No permite verificar hipótesis.
   Depende de forma importante de la voluntad de notificar
    del médico.
   Tienden a notificarse reacciones adversas ya conocidas
    o previamente descritas.
   Los notificadores no tienen un hábito terapéutico
    representativo, ya que su propia participación indica una
    preocupación especial por los medicamentos.
   No permite obtener índices de incidencia exactos,
    aunque pueden obtenerse datos aproximados a partir
    de las cifras de consumo de medicamentos.
   No detecta reacciones adversas que aparecen a largo
    plazo (carcinogénesis, mutagénesis).
Evaluación de la causalidad
   Algoritmo de Naranjo
   Algoritmo Karch – Lasagna
       Secuencia temporal
       Conocimiento previo
       Efecto retirada fármaco
       Efecto reexposición
       Existencia causa alternativa
     Algoritmo Karch - Lasagna
   Que la manifestación patológica siga una secuencia
    temporal razonable después de la administración del
    fármaco
   La existencia o no de conocimientos previos en cuanto
    a la reacción adversa o a su mecanismo farmacológico
   Que mejore cuando se suspende la administración del
    fármaco
   Que se reproduzca si se administra el medicamento de
    nuevo
   Que no se pueda explicar la manifestación patológica
    por el curso de la enfermedad o por otros
    medicamentos.
Evaluación de        Definida   Probable   Posible   Condicional
causalidad

Secuencia              SI          SI        SI          SI
temporal razonable

Conocimiento           SI          SI        SI         NO
previo RAM

Mejora RAM al          SI          SI      SI/NO       SI/NO
interrumpir tto.

Reaparece RAM al       SI          ?         ?           ?
readministrar

Otra explicación       NO         NO         SI         NO
alternativa
Estudios post – autorización
   Es cualquier estudio realizado con
    medicamentos según las condiciones
    de su Ficha Técnica autorizada o bien
    en condiciones normales de uso.




        REAL DECRETO 711/2002,de 19 de julio, por el que se regula
        la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano.
        Estudio de seguridad post -
                autorización
   Estudio farmacoepidemiológico o ensayo
    clínico efectuado de conformidad con las
    disposiciones de la autorización de
    comercialización y realizado con el
    propósito de identificar o cuantificar los
    riesgos asociados a los medicamentos
    autorizados.
      Objetivos estudios post -
            autorización
   Efectividad
   Efectos adversos no conocidos
   Patrones de utilización
   Estudios farmacoeconómicos
   Efecto de la intervención sobre calidad
    de vida
Circular 4/2000 de la AEM
   Discusión protocolo con las autoridades
   Presentación del protocolo en la AEM
   Comunicación inicio estudio y
    evaluación semestral
   Cumplir requisitos notificación RAM
   Recomendación de someter el protocolo
    al CEIC
Monitorización de señales
        alertantes

     Diagnósticos alertantes
    Prescripciones alertantes
      Fármacos alertantes
Parámetros laboratorio alertantes
                  Diagnósticos alertantes
                                                   NEUROLOGICOS
   DIGESTIVOS                    Mialgia     
                                                      Ataxia
       Diarrea                   Miopatia           Confusión
       Estreñimiento             Calambres          Convulsiones
                                                       Discinesia
       Nauseas, vómitos
                                                      Transtorno
       Epigastralgia                                  estrapiramidal
       Dolor abdominal                               cefalea
       Hematemesis                                   temblor
                                                      Sindrome
       Melenas                                        neuroléptico
       Rectorragia                                    maligno
       Hemorragia digestiva                          Insomnio
                                                      Nerviosismo
       Ictericia
                                                      Hemorragia
       Hepatitis                                      intracraneal
       Pancreatitis
        Prescripciones alertantes
   Vigilancia de signos o síntomas
   Suspensión brusca de un medicamento
   “No administrar tal fármaco”
   Cambios de dosis
   Cambio de un medicamento a otro
   Prescripción de un fármaco alertante
   Monitorización
       Analítica: iones, glucosa, etc.
       Farmacológica: Niveles de fármacos
         Fármacos alertantes
   Corticoides IV o tópicos.      Dantroleno
   Adrenalina                     Diazepan IV
   Antihistamínicos               Fenitoina IV
   Resinas de intercambio         Naloxona
    iónico
   Protamina                      Acetilcisteina antídoto
   Loperamida                     Carbón activado
   Vitamina K                     Anticuerpos
   Glucosa 50%                     antidigitálicos
   Flumazenilo                    Hidroxicina
Parámetros laboratorio alertantes
   Eosinófilos > 9%
   Fosfatasa alcalina > 350 ui/ml
   AST o ALT > 80 ui/ml
   INR>5
   Test para Clostridium difficile
   Potasio >6 mmol/l
   Crs> 2,5 mg/dl
             Ejemplo 1
    Hemorragia por anticoagulantes
   Suspender Sintrom o heparina
   Vigilar melenas o hematuria
   Administración vitamina k
   Administración de protamina
   Administración plasma fresco
   Control tiempo protrombina, INR
   Control tiempo parcial tromboplastina
         Ejemplo 2
Hiperpotasemia por fármacos
   Suspender el potasio
   Realizar analítica
   Recuento de potasio
   Administrar resinas de intercambio
    iónico
   No administrar diruréticos ahorradores
    de potásio
Estudios epidemiológicos
   Estudios de cohortes prospectivo

Exposición                 Investigador         Enfermedad

                                                     ?
                                                     ?
                         Tiempo
         Presente
         Ausente

     ?   A determinar

         Investigador al comienzo del estudio
 Estudios de cohortes retrospectivo
        (cohortes históricas)

Exposición                 Enfermedad           Investigador

                                ?
                                ?
                         Tiempo
         Presente
         Ausente                                El estudio comienza
                                                cuando el efecto ya
     ?   A determinar                           ha sucedido
         Investigador al comienzo del estudio
            Estudio de cohortes
                            Efecto adverso

                        Presente    Ausente

         Expuestos           a          b
Trata-
miento   No expuestos        c          d
Inconvenientes cohortes
   Trabajo campo costoso
   Poco eficiente para RAM infrecuentes
   No buenos para RAM tras largos
    períodos de exposición
   Pérdidas de pacientes en el seguimiento
Ventajas estudios cohortes
   Permiten estudiar más de una RAM
   Permiten estimar medidas
       Asociación (Riesgo relativo)
       Frecuencia (Riesgo absoluto)
       Riesgo atribuible
           Estudios de caso - control

Exposición                  Enfermedad          Investigador

    ?
    ?
                         Tiempo
         Presente (casos)
         Ausente (controles)

     ?   A determinar

         Investigador al comienzo del estudio
         Estudio de caso - control
                            Efecto adverso

                        Presente    Ausente

Trata-   Expuestos           a          b
miento
         No expuestos        c          d
Ventajas estudios caso-control
   Útil para RAM poco frecuentes o con
    latencias prolongadas
   Realización relativamente económica
   Precisa comparativamente pocos
    pacientes
   Permite estudiar varios fármacos como
    causas de la RAM
       Desventajas de estudios
            caso-control
   Sujeto a más sesgos que los cohortes
   Basados en memorización para registrar
    la exposición.
   Validación difícil de la información
   No es posible determinar la incidencia
    de la RAM
Estudios caso – control anidados

                 Enfermedades
?
                       ?
    Exposición
                       ?    No Enfermedad z
                       ?
                       ? Enfermedad z
?
Uso de bases de datos sanitarias
informatizadas
   Recogen de forma sistemática información
    individualizada sobre el uso de recursos
    sanitarios de grandes grupos de población
    como
       Prescripción de medicamentos
       Visitas ambulatorias
       Ingresos médicos con diagnósticos de alta
   Permiten identificación cohortes expuestos o
    no, casos y controles
                    School of Medicine


Boston Collaborative Drug Surveillance Program
                       11 Muzzey Street
              Lexington, Massachusetts USA 02421
                      phone 781 862-6660
                       fax 781 862-1680




        http://www.bu.edu/bcdsp
        General Practice Research
           Database (GPRD)*
   Archivo de HC población atendida por
    MAP en GB
   Gestionada por Medicines Control
    Agency (similar a la AEM)
   1500 médicos generalistas
   400 equipos de AP
   Población 3 millones personas
    * Antiguamente conocida como VAMP research
          Supervisión de acontecimientos
             ligados a la prescripción
     Medico general                               Envio tarjeta verde
       prescripción
                                            Drug Safety Research Unit
         Farmacia


Dpto. tramitación recetas                       Fotocopia prescripción


    Heeley E et al. Prescription-event monitoring and reporting of adverse drug reactions
    The Lancet. 2001;358:1872-1873.
CMBD en farmacovigilancia
   Conjunto 22 variables
    obtenidas en el momento
    del alta                             Causa externa
                                         que provoca el
       Administrativos
                                         diagnóstico ppal
       Demográficos
       clínicos

                          Codificados    E-930 al E-949.9
                          con la CIE-9   Subgrupo
                                         terapéutico que ha
                                         ocasionado la RAM