MEDULA �SSEA

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					  MEDULA ÓSSEA

SIMONE GIANELLA VALDUGA
  ANATOMIA E FISIOLOGIA :
• A medula óssea é composta por três
  elementos:

• osso trabecular
• medula óssea vermelha
• medula óssea amarela
   MEDULA ÓSSEA VERMELHA
            (MV):
• Fração hematopoeticamente ativa da
  medula, que produz células sanguíneas:
• Eritrócitos: Oxigenação
• Granulócitos: Imunidade
• Trombócitos(plaquetas): Coagulação

• Estroma de suporte
MEDULA ÓSSEA AMARELA (MA):
• Composta predominantemente por
  adipócitos mas também possui elementos
  celulares ativos.
• MV: 40% água 40% gordura
  20%proteína

• MA: 15% água 80% gordura
  5%proteína
      RM DA MEDULA ÓSSEA
            NORMAL:
• Sequência de pulso mais importante:
•             SPIN-ECHO T1
• MA: sinal semelhante a gordura
  subcutânea
• MV: sinal intermediário (sempre mais alto
  que o sinal do músculo ou disco
  intervertebral).
   CONVERSÃO MEDULAR:
• No nascimento há hematopoese ativa em
  todo o esqueleto
• A CONVERSÃO MV=MA ocorre durante
  o crescimento de uma forma previsível e
  ordenada e está completa por volta dos 25
  anos (padrão adulto)
     PROGRESSÃO DA
  CONVERSÃO DA MEDULA
  VERMELHA EM AMARELA
• ESQUELETO INTEIRO:
• Das extremidades para o esqueleto axial

• Mãos/pés==antebraços/pernas==úmeros
  /fêmures==Pelve/coluna vertebral
 OSSOS LONGOS INDIVIDUAIS:
• Epífises/ apófises

• Diáfises

• Metáfises distais

• Metáfises proximais
•   RESNICK
           INTRODUÇÃO:
• Hoje a RM é a modalidade de imagem
  escolhida para avaliação da MO porque é
  a única capaz de visualizar diretamente a
  medula “in vivo”.
• Utilizada para escolher sítio apropriado
  para biópsia.
• Alta sensibilidade mas baixa
  especificidade para lesões neoplásicas
  sendo utilizada para estadiar doenças.
• RM é melhor que cintilografia óssea
  (cintilo) para avaliar metástases na
  coluna, pelvis e extremidades
• Cintilo é melhor para calota craniana e
  costelas.
• RM corpo inteiro: lesões salteadas
•                     metástases
•                     estadiamento de
  doenças hematopoéticas
•                      T1, STIR e pós
  contraste(*).
• RM é o método mais sensível para
  detecção de metástases ósseas.
• INDICAÇÕES:
• Planejamento de cirurgias
• Monitorar terapias
• Avaliação de doença residual
• Follow-up
• 3 semanas pós QXT avalia tamanho da
  lesão.
• RM X CINTILO:
• Rm detecta infiltração tumoral antes que a cintilo
  detecte alt. Metabólicas ou estruturais.
• RM tem melhor resoluçõa espacial.

•   INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA:
•   Avaliar atividade da lesão
•   Avaliação de doenças multifocais
•   Diferença entre lesão neoplásica de doenças
    inflamatórias (padrão de impregnação)
                 PROTOCOLO:
•   T1
•   STIR
•   T2 com fat menos sensível
•   Contraste geralmente útil:Diferencia áreas de tumor
    ativo X MO normal X áreas necróticas (sítio de biópsia)


• Contraste com óxido de ferro: tu. Ósseos.
• No osso normal essas partículas são fagocitadas por
  macrófagos levando a ausência de sinal.
• Alterações de MO em coluna (201
  exames)
• Precisa usar T1 c/ gado para após STIR
  não ter visto nada?
• Se STIR normal: não precisa injetar
• Se STIR anormal: injeta


• Eur. Radiol ,mar 2005
•
• Qual sequência é melhor para diagnóstico
  de met. neuroblastoma em MO


• 91 crianças
• COR T1, SAG STIR, COR T1 C/ GADO
• Conclusão: T1+T1 c/ gado


• Pediatr Radiol, may 2005
          PROTOCOLOS:
• Dinâmica:Doenças difusas da MO (?)

• OUT FASE GRE: água e gordura não
  brilham. Ausência de gordura Brilha

• DIFUSÃO
      PATOLOGIA MEDULAR:
• Cinco categorias amplas:


•   Desordens mieloproliferativas
•   Doenças de substituição medular
•   Depleção medular
•   Anormalidades vasculares
•   Outras
            DESORDENS
       MIELOPROLIFERATIVAS:
•   BENIGNAS:
•   Reconversão
•   Mielofibrose
•   Síndrome mielodisplásica
•   Mastocitose
•   Policitemia vera
•   MALIGNAS:
•   Mieloma múltiplo
•   Leucemias
•   Amiloidose
     RECONVERSÃO DA MO
    AMARELA EM VERMELHA:
• Se a MO vermelha existente não pode
  suprir as necessidades individuais de
  hematopoese a hiperplasia dos elementos
  da medula vermelha poderá ocorrer,
  exatamente na sequência contrária a da
  conversão.
   DEMANDA AUMENTADA DE
      HEMATOPOESE...
            (*)
• Achado incidental em mulheres obesas
• Anemias hemolíticas
• Necessidade de oxigênio aumentada:
  grandes altitudes, atletas de alto padrão
• Substituição/destruição da medula
  vermelha normal por desordens
  mieloproliferativas ou de substituição
• Fator estimulador de colônia de
  granulócitos.
       METÁSTASES ÓSSEAS:
•   São as lesões neoplásicas mais frequentes no osso.
•   Nos homens:ca. Prostata
•   Nas mulheres: neo. Mama
•   Predileção por regiões de medula hematopoética.
•   Esqueleto axial
•   Esterno
•   Costelas
•   Calota craniana
•   Porção proximal de ossos longos
              TIPOS:
• OSTEOLÍTICAS: mama, brônquica,
  tireóide, rim.
• OSTEOBLÁSTICAS:próstata, mama,
  tumor gastrointestinal.
• MISTA:mama, próstata,tumor
  gastrointestinal
                SINAL:
• HIPO T1
• HIPER STIR, T2 c/fat
• Osteoesclerose marcante:HIPO T1 e T2
• Após QXT ou RXT a hipointensidade em
  T1 e T2 pode representar fibrose.
• Met de melanoma: hiper em T1 e T2
• Nível líquido: Met. Hemorrágica (raro).
       APRESENTAÇÃO:
• ÚNICA
• MÚLTIPLA
• DIFUSA
• Uso da difusão para diferenciar infiltração
  tumoral X frat benigna aguda
• 46 pac.
• Conclusão: sinal alto ou intermediário na
  difusão tem alta especificidade para
  diagnóstico de metástases na coluna
• Na fratura benigna o sinal geralmente é
  alto.

• Clin Imaging, mar 2004 Korea
CARACTERÍSTICA DAS LESÕES
     METASTÁTICAS:
• SINAL DO HALO: Anel de hipersinal
  circundando uma lesão óssea
• Componente de partes moles
• Envolvimento focal
• Destruição cortical
• Lesão apenas nos elementos anteriores
• Obs: gordura no centro da lesão indica
  benignidade
    FRATURA PATOLÓGICA X
    FRATURA OSTEOPÊNICA
          RECENTE

• Ambas apresentam edema e impregnação
  após gadolíneo
     FRATURA PATOLÓGICA:
• Envolvimento multifocal das vértebras não
  fraturadas
• Infiltração dos elementos posteriores
• Contorno posterior convexo
• Massa de tecidos moles perivertebral
• Bordas mal definidas
• GRE hipersinal em relação a vértebra normal
• DIFUSÃO:metástase brilha
•
  EJR,2005
        FRATURA BENIGNA:
• Fragmentação vertebral
• Ruptura do disco
• Sinal parcialmente preservado no corpo da
  vértebra envolvido
• Fraturas múltiplas
• Sinal preservado nas vértebras não fraturadas
• ‘ SINAL DO LÍQUIDO ‘: área focal linear ou
  triangular de importante hipersinal em STIR
• GRE hiposinal em relação a vértebra normal
•
• EJR,2005
  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
      DAS METÁSTASES:
• OSTEOLÍTICAS:
  linfoma,plasmocitoma,hemangioma atípico

• OSTEOBLÁSTICAS: osteoma(geralmente
  cintilo negativa) e osteoblastoma

• MISTAS: linfoma
                   LINFOMA:
• Doença de Hodgkin: envolvimento ósseo ou extranodal
  é incomum no momento do diagnóstico
• LNH: 20 a 40% dos pacientes apresentam infiltração da
  MO.
• Padrão pode ser focal ou difuso
• RM X Biópsia: RM + e Biópsia-
• RM mais sensível que cintilo
• Atualmente:RM + Biópsia
• RM escolhe o local da biópsia. Usada nos casos de
  transplante autólogo (medula não doente)
•                                                EJR,2005
            LEUCEMIA:
• Grupo heterogêneo de neoplasia que
  infiltra a MO com células brancas.
        RM NA LEUCEMIA:

• Leucemia aguda: hiposinal difuso em T1
• Útil para avaliar resposta ao tratamento e
  complicações da leucemia: cloroma,
  osteomielite e hematoma.
       MIELOMA MÚLTIPLO:
• Proliferação neoplásica de plasmócitos
• Destruição do osso trabecular e osteopenia
  difusa
• Esqueleto axial:coluna, costelas, fêmur e pelve.
• HipoT1
• HiperT2
• Impregnação pelo gadolíneo
• Cintilo -
    RM NA AVALIAÇÃO DE
 RESPOSTA AO TRATAMENTO:

• PÓS QXT E RXT

• A RM muitas vezes é capaz de
  documentar a conversão da MO anormal
  para normal
• A MO passa por um curso previsível de
  alterações durante e após terapia.
• QXT:
• Durante a primeira semana a medula torna-se bastante
  hipocelular com edema e canais vasculares dilatados.
• Hipointensa em T1 e brilhante em T2
• Após a primeirasemana: reaparecimento de células
  gordurosas seguidas por células hematopoéticas que se
  agrupam ao redor das células de gordura.
• Com o passar do tempo a medula torna-se brilhante em
  T1.
• Atenção com fator estimulador de colônia de
  granulócitos.
• Nos pacientes pós transplante de MO geralmente há
  aparecimento de gordura seguido de retorno gradual do
  tecido hematopoético regenerado (recaída?)
• RXT:
• Destrói as células hematopoéticas
• Imediatamente após a terapia:hiposinal T1
• Após duas semanas o sinal gradualmente
  aumenta pelo aparecimento de celulas
  gordurosas ( irreversível com doses= ou
  maiores 30-40Gy)
• Medula brilhosa em T1 limitada pelo portal
• Biópsia da MO bilateral das cristas ilíacas tem
  baixa sensibilidade para infiltração da MO
• 30 pac. Com LNH
• RM pelve e fêmures:CORT1,T2 E STIR
• CONCLUSÃO: MR da pelve e fêmures é
  superior que a biópsia da MO para detectar
  infiltração da MO antes do tratamento e
  infiltração residual após o tratamento

• Jornal medico Saudita, jan2005
HETEROGENEIDADE MEDULAR:
• Áreas focais de medula vermelha podem
  ser difíceis de distinguir de lesões
  patológicas como metástases.
• Algumas publicações consideram o uso
  de sequências planejadas(gradiente eco
  dentro e fora de fase e difusão) para
  tentar determinar se tais imagens são
  compostas por medula vermelha ou não.
• Focos de medula vermelha tem um pouco
  de gordura incorporada, enquanto as
  neoplasias substituem completamente a
  medula normal.
• Nestas sequências o sinal gerado pelo
  tecido que tem gordura é diferente do
  sinal gerado pelo tecido sem gordura.
• Benigno: Fora de fase: baixo sinal

				
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