Chloniaki nieziarnicze by 82annf

VIEWS: 147 PAGES: 14

									Chłoniaki nieziarnicze
Grupa nowotworów cechująca się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych
odpowiadających różnym stadiom zróżnicowania limfocytów B, limfocytów T, lub komórek
naturalnej cytotoksyczności (NK)

Epidemiologia
    2-18 przypadków na 100 000 mężczyzn
    1-11 przypadków na 100 000 kobiet
    Szósty najczęstszy nowotwór
    Dwa szczyty zachorowań: 10-30 rż oraz 60-70 rż
    Najczęściej rozrost lini B (86%), rzadziej T (12%) oraz NK (2%)
    Częstość zachorowań rośnie (3-4% na rok) i jest 3-5 razy większa niż chłoniaków
       ziarniczych
Etiologia
    Niestabilność genetyczna prawidłowych komórek limfoidalnych zaburzona
       działaniem czynników zewnętrznych
    Predyspozycja rodzinna
    Wirusy EBV, HTLV1, HHV8, HIV
    Bakterie (H.pylori)
    Choroby autoimmunologiczne (z. Sjoegrena, rzs, le)
    Pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne (z. Wiskotta-Aldricha, zab. odporności
       związane z chromosomem X oraz AIDS, stan po BMT, leki immunosupresyjne)
    Cytostatyki
    Promieniowanie jonizujące
Cytogenetyka
Klasyfikacja REAL/WHO
Limfocyty B                                  Limfocyty T
Komórki prekursorowe
Ostra białaczka / chłoniak limfoblastyczny z Ostra białaczka / chłoniak limfoblastyczny z
linii B                                      linii T
Komórki dojrzałe (obwodowe)
Przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak limfocytowy B i T komórkowy
Białaczka prolimfocytowa B i T komórkowa

Białaczka włochatokomórkowa                  Białaczka z limfocytów ziarnistych linii T
Chłoniak limfoplazmocytowy                   Białaczka z komórek NK
Szpiczak mnogi                               Chłoniak anaplastyczny T komórkowy
Chłoniak grudkowy                            Chłoniak angioimmunoblastyczny
Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej             Chłoniak z obwodowych komórek T
Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej         nieokreślony
(MALT)                                       Ziarniniak grzybiasty/ zespół Sezary’ego
Chłoniak strefy brzeżnej śledziony           Chłoniak T komórkowy tkanki podskórnej
Chłoniak z komórek płaszcza                  .......
Chłoniak rozlany olbrzymiokomórkowy
Chłoniak Burkitta

Klasyfikacja
    Chłoniaki mało agresywne (np. PBL-B, chłoniak grudkowy (komórki małe i
       mieszane), HCL, szpiczak mnogi, zespół Sezary’ego)
    Chłoniaki średnio agresywne (np. PBL –T, chłoniak z komórek płaszcza, chłoniak
       grudkowy (komórki duże))
    Chłoniaki agresywne (np. DLBCL, chłoniaki z obwodowych komórek T)
    Chłoniaki bardzo agresywne (np. Chłoniak Burkitta, chłoniak limfoblastyczny)
Diagnostyka
    Badanie podmiotowe (skargi zależne od lokalizacji zmian węzłowych oraz obecność
       objawów ogólnych – gorączka, spadek masy ciała, poty nocne)
    Badanie przedmiotowe
    Badania dodatkowe
              Rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego całego węzła chłonnego
              Morfologia
              Badania biochemiczne (LDH, 2mikroglobulina)
              Badania wirusologiczne (HIV, CMV, EBV)
              Badania serologiczne (białko monoklonalne, odczyny Coombsa)
              Badania obrazowe (usg, rtg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, PET,
               scyntygrafia 67Ga)
              Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego oraz trepanobiopsja
              Badanie immunofenotypu limfocytów krwi obwodowej i szpiku
Klasyfikacja Ann Arbor
    I/IE – zajęcie jednej grupy węzłów lub narządu chłonnego (I) lub jednego narządu
       pozalimfatycznego (IE)
    II/IIE – zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów bądź narządów chłonnych po jednej
       stronie przepony (II) ewentualnie z dodatkowym zajęciem jednego narządu
       pozalimfatycznego po tej samej stronie przepony (IIE)
     III/IIIE – zajęcie grup węzłów lub narządów chłonnych po obu stronach przepony (III)
       czemu może towarzyszyć zajęcie jednego narządu pozalimfatycznego (IIIE)
     IV – rozsiane zajęcie kilku narządów pozalimfatycznych, z lub bez zajęcia węzłów i
       narządów chłonnych
A - brak objawów ogólnych
B - obecność objawów ogólnych

IPI (International Prognostic Index)
     Wiek > 60 rż
     Stan ogólny >=2 wg. ECOG
     III, IV stopień zaawansowania choroby
     Więcej niż jedna lokalizacja pozawęzłowa
     Podwyższona aktywność LDH
    Grupy ryzyka
                   • Małe ≤ 1
                   • Pośrednie 2-3
                   • Duże≥ 4
Międzynarodowy wskaźnik rokowniczy chłoniaka grudkowego (FLIPI)
Czynniki ryzyka
Wiek                                   Wiek.>60 lat
Hemoglobina                            < 12g/dl
Stan zaawansowania                     > II
LDH w surowicy                         > norma
Liczba zajętych okolic węzłowych       >4
Grupa ryzyka       Liczba czynników Chorzy (%)            Przeżycie 10-letnie(%)
niskie             0-1                 36                 71
średnie            2                   37                 51
wysokie            3-5                 27                 36

Immunofenotyp typowych chłoniaków B-komórkowych
Typ/Ag SIg CD5 CD20 CD10 CD19           CD23 CD38               CD103

CLL       +w   +       +     -     +              +   -         -

FL        +vb -        +     +     +              -   -         -

MCL       +m   +       +     -     +              -   -         -

PLL       +b   -       +     -     +              -   -         -

SMZL      +m   -       +     -     +              -   -         -

HCL       +m   -       +     -     +              -   -         +

MM        -    -       -/+   -     -              -   +         -
Chłoniaki złośliwe mało agresywne - leczenie
CELEM LECZENIA JEST OPTYMALNY KOMFORT ŻYCIA I MAKSYMALNY CZAS
ŻYCIA
    Chłoniaki mało agresywne (chłoniaki limfocytarne, chłoniaki strefy brzeżnej,
       chłoniaki folikularne)
                  • Zwykle nieuleczalne
                  • W przypadku uzyskania remisji szybka wznowa
                  • Stosunkowo powolny przebieg
    WATCH AND WAIT (aktywna obserwacja) – kontrola co 3-6 m-cy
    Leczenie w przypadku
                  • Obecności objawów ogólnych (B)
                  • Znaczna limfadenopatia (>7cm), objawy uciskowe,
                      hepatosplenomegalia, hipersplenizm
                  • Upośledzenie funkcji szpiku ( Hb<10g%, L<3G/l, pł.<100G/l)
                  • Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
                  • Złośliwa lokalizacja
                  • Duże ryzyko
                  • Młody wiek i/lub wola chorego
    Chemioterapia
                  • monoterapia (Chlorambucyl, Cyklofosfamid, Fludarabina, Kladrybina
                  • polichemioterapia (R-CHOP, R-CVP, R-FC)
    P-ciwciała monoklonalne:
 - antyCD52=Alemtuzumab=Mab-Campath 30mg 3x/tg 12 tg
 - antyCD20=Rytuksymab=Mabthera
 - antyCD20 sprzężone z radioizotopem 90Y =Ibritumomab tiuxetan=Zevalin
    Radioterapia
    Autotransplantacja
    Allotransplantacja

Chłoniaki o małej złośliwości są nieuleczalne za wyjątkiem:
    Ograniczona lokalizacja (I/II CS) w której dochodzi niekiedy do samoistnej regresji
       choroby (np. FL)
    Wyleczenie poprzez antybiotykową eradykację pierwotnego czynnika etiologicznego
       (np. HP w przebiegu chłoniaka MALT żołądka)
    Chirurgiczne usunięcie pierwotnego ogniska chłoniakowego (np. śledziona w
       przebiegu chłoniaka SMZL)

Chłoniak z komórek płaszcza leczenie
Tradycyjna chemioterapia – średnie przeżycie 3 lata
Intensywna chemioterapia +R i konsolidacja z auto lub alloBMT nie wydłuża życia. Opcją
jest kwalifikowanie chorych do kontrolowanych badań klinicznych
     Indukcja remisji CHOP lub HyperCVAD/HDMC oraz Rytuksymab
     Konsolidacja - mieloablacja + autoBMT
     Konsolidacja u osób nie kwalifikujących się do auto_BMT - Zevalin
     W przypadku progresji lub nawrotu – programy chemioterapii z cytarabiną (DHAP,
       ESHAP, HyperCVAD) lub analogi puryn (FC, FCM)
     Allotransplantację rozważyć przy powtórnej remisji
     Przy kolejnej wznowie rozważenie celowości kontynuacji leczenia
Chłoniaki agresywne z komórek B
    Chłoniaki agresywne (chłoniaki olbrzymiokomórkowe, większość chłoniaków T
      komórkowych)
                • Dążenie do uzyskania remisji oraz długotrwałego wyleczenia
    Chorzy z dwoma lub mniej czynnikami ryzyka - polichemioterapia wg schematu
      CHOP lub COP (3-6 kursów) oraz radioterapia
                • Leczyć jak najwcześniej
    Chorzy z więcej niż dwoma czynnikami ryzyka - polichemioterapia wg schematu
      CHOP lub COP (6-8 kursów) oraz radioterapia, a także u osób poniżej 60 rż rozważyć
      auto BMT
    Immunoterapia przy użyciu przeciwciał monoklonalnych (anty CD 20, anty CD52)
    Auto BMT
    Allo BMT

Chłoniak wielkokomórkowy rozlany z komórek B (DLBCL) - leczenie
    W stopniu I/II R-CHOP + RT
    W stopniu III/IV R-CHOP(R-COP) x6 lub próby kliniczne u pacjentów z wysokim
    Oporność lub wznowa- chemioterapia ratunkowa (2 liniowa: ESHAP, DHAP, ICE)
      oraz kwalifikacja do autotransplantacji
    Allotransplantacja może być rozważana u pacjentów ze wznową po autotransplantacji

Chłoniaki bardzo agresywne – leczenie
    Chłoniaki limfoblastyczne leczy się jak ostre białaczki limfoblastyczne
    Leczenie chłoniaków Burkitta powinno obejmować agresywną polichemioterapią
      (CODOX-M/ IVAC)

Ziarnica złośliwa
    Ziarnica złośliwa, chłoniak ziarniczy, choroba Hodgkina
    Nowotworowy rozrost tkanki limfoidalnej z obecnością charakterystycznych komórek
       Reed-Sternberga i Hodgkina (prekursorów komórek Reed-Sternberga) przebiegający z
       powiększeniem węzłów chłonnych i innych narządów limfatycznych
Epidemiologia
    Dwa szczyty zachorowania: 20-35 lat oraz po 50 roku życia
    Najpowszechniejsza choroba rozrostowa węzłów chłonnych
    2-3 zachorowania na 100 000 mieszkańców
    2,2 na 100 000 kobiet
    3,3 na 100 000 mężczyzn
Etiologia
    Częstsze zachorowania u osób po przebytej infekcji EBV, u 50% komórek R-S można
       wyizolować EBV
    Większe ryzyko zachorowania wśród rodzeństwa, zwłaszcza u bliźniąt jednojajowych
Patogeneza
    Komórki Reed-Sternberga to najprawdopodobniej aktywowane komórki limfoidalne z
       ekspresją niewielu antygenów limfocytów T i B
    Dla postaci grudkowej z przewagą limfocytów - limfocytów B
    Zaburzenia ploidalności bez zmian charakterystycznych
    Obecność antygenów CD 30 (Ki 1), CD 15, CD19, CD20, CD25
    Brak antygenu CD 45
    Produkcja IL-1, IL-6, TNF
    Komórkom R-S (z wyjątkiem postaci guzkowej z przewagą limfocytów) towarzyszy
     reakcja zapalnoodczynowa (eozynofile, plazmocyty, limfocyty) często połączona z
     włóknieniem
    Zaburzona odpowiedź komórkowa

Typy histologiczne
      Chłoniak Hodgkina guzkowy z przewagą limfocytów (LP lymphocyte-predominant)
         5-15%, dobre rokowanie
-------------------------------------------------------
KLASYCZNY CHŁONIAK HODGKINA
      Chłoniak Hodgkina ze stwardnieniem guzkowym (NS nodular sclerosis), 40 –80%
         (głównie osoby młodsze)
      Chłoniak Hodgkina mieszanokomórkowy (MC mixed celullarity), 15-30% (głównie
         osoby starsze)
      Chłoniak Hodgkina bogaty w limfocyty (lymphocyte rich), 5-10%
      Chłoniak Hodgkina z zanikiem limfocytów (LD lymphocyte depletion), <1%, złe
         rokowanie
Objawy
      Objawy zależne od lokalizacji choroby...
      Objawy ogólne (obecne u 25-30%):
              – gorączka , poty nocne, spadek masy ciała (>10% w ciągu 6 miesięcy)
              – Gorączka Pel-Ebstein (2 tygodnie gorączki i 2 tygodnie przerwy)
      Badanie fizykalne:
              – Powiększenie węzłów chłonnych
                       • węzły twarde
                       • niebolesne
                       • nieprzesuwalne
                       • ze skłonnością do tworzenia pakietów
                       • najczęściej w okolicy szyjnej i nadobojczykowej
                       • hepato-splenomegalia
                       • Zajęcie innych organów (płuca, szpik...)
Diagnostyka
      Badanie podmiotowe i przedmiotowe
      Badanie histologiczne węzła chłonnego lub innej tkanki zajętej przez chorobę
      Morfologia, OB, badania biochemiczne (także albuminy)
      Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy
      Biopsja aspiracyjna szpiku oraz trepanobiopsja
      PET
Różnicowanie
      Chłoniaki nieziarnicze
      Przerzuty nowotworowe
      Infekcje bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe (EBV, Toxoplasmoza)
Klasyfikacja kliniczna (Cotswolds)
      I – zajęcie węzłów chłonnych jednej okolicy lub tkanki chłonnej (grasica, śledziona,
         pierścień Waldeyera)
      II – zajęcie węzłów chłonnych dwóch lub więcej okolic po jednej stronie przepony
         (podać liczbę anatomicznych lokalizacji np. II3)
    III – zajęcie węzłów chłonnych po obu strony przepony (III-1 jeśli zajęte węzły zatok
       śledziony, trzewnych, wrotnych, III-2 jeśli zajęte węzły okołoaortalne, biodrowe)
    IV – zajęcie jednego lub więcej narządów pozawęzłowych
   A- brak objawów ogólnych, B- obecność objawów ogólnych
   X – duża masa węzłowa (poszerzenie śródpiersia o ponad 1/3 szerokości, pakiety węzłów
   chłonnych > 10 cm)
IPF International Prognostic Factor
           – Stadium IV
           – Płeć męska
           – Wiek >= 45 lat
           – Hemoglobina <10,5 g/dl
           – WBC >= 15 G/l
           – Limfopenia <800/ml
           – Albuminy <4g/dl
Leczenie
    Chemioterapia
           – ABVD (Adm, Bleo, Vbl, Dakarbazyna)
           – MOPP (Ntg, Vcr, Natulan, Pdn)
           – BEACOPP (Bleo, Dox, Cpa, Vcr, Natulan, Pdn)
    Radioterapia
    Wysokodawkowa chemioterapia wspomagana autologicznym przeszczepieniem
       komórek hematopoetycznych – pierwotna oporność, nawrót, czynniki złego
       rokowania
Powikłania leczenia
    Wtórne nowotwory
           – Białaczki szpikowe, nieziarnicze chłoniaki złośliwe, rak oskrzela
           Bezpłodność
           Powikłania płucne (zwłóknienie popromienne -bleo, rtg)
           Powikłania sercowo- naczyniowe (zapalenie osierdzia, kardiomiopatie)
           Zaburzenie funkcji tarczycy




Nowotwory z komórek plazmocytowych
    1. Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)
    2. Szpiczak plazmocytowy (MM)
               warianty:
     Szpiczak asymptomatyczny (smoldering myeloma)
     Niewydzielająca postać MM
     Białaczka plazmocytowa
3. Plazmocytoma
     Szpiczak plazmocytowy odosobniony kości
     Szpiczak plazmocytowy odosobniony umiejscowiony poza układem kostnym
4. Choroby związane z obecnością depozytów immunoglobin (pierwotna amyloidoza,
choroba łańcuchów lekkich lub ciężkich)
5. Osteosclerotic myeloma (zespół POEMS)
Szpiczak mnogi
Szpiczak bezobjawowy (smoldering myeloma)- kryteria rozpoznania
1. Obecność białka monoklonalnego w surowicy lub moczu (>30g/l)
               i/lub
2. Plazmocyty w szpiku 10% lub więcej
3. Brak objawów klinicznych szpiczaka, brak uszkodzeń narządowych związanych ze
szpiczakiem (CRAB)
Szpiczak plazmocytowy objawowy - kryteria rozpoznania
    1. Obecność białka monoklonalnego w surowicy lub moczu (zwykle IgG >30g/l, IgA
       >25g/l, łańcuchy lekkie w moczu >1g/24h)
    2. Klonalne plazmocyty w szpiku lub plazmocytoma (zwykle >10% plazmocytów w
       szpiku, ale może być mniej)
    3. Uszkodzenia narządowe związane ze szpiczakiem (CRAB: hypercalcemia, renal
       insufficiency, anaemia, bone lesions)
CRAB
     C alcium (wapń):
           – podwyższenie stężenia wapnia >0.25 mmol/l powyżej górnej wartości
               referencyjnej lub > 2.75 mmol/l i/lub
     R enal insufficiency (niewydolność nerek):
           – kreatynina >173 mmol/l i/lub
     A nemia (niedokrwistość):
           – stężenie Hg 2 g/dl poniżej dolnej wartości referencyjnej lub Hg <10 g/dl
               i/lub
     B one lesions (uszkodzenie kości): zmiany osteolityczne lub osteoporoza ze
       złamaniami kompresyjnymi i/lub

    Inne: zespół nadlepkości, amyloidoza, nawracające infekcje bakteryjne (> 2 infekcji w
     ciągu ostatnich 12 miesięcy)

Epidemiologia
    1% wszystkich nowotworów
    13% nowotworów hematologicznych
    średni wiek 68 l.
    4 zachorowania na 100 000 mieszkańców rocznie
    częściej chorują mężczyźni
Szpiczak mnogi - patogeneza
    Zmiany kostne
          – Rozrost komórek plazmocytowych w obrębie szpiku (żebra, kręgosłup) oraz
             cytokiny stymulujące osteoklasty (IL1, TNF, IL6 - czyli OAF- osteoclast
             activating factor)
          – Zmiany osteolityczne (rzadziej towarzyszące zmiany osteoblastyczne)
          – Złamania, bóle kostne nasilające się przy ruchu, neuropatia (złamania
             kompresyjne)
          – Hiperkalcemia
    Częstsze infekcje
          – spadek odporności humoralnej (hipogammaglobulinemia prawidłowych Ig na
             skutek tłumienia produkcji oraz zwiększonego katabolizmu immunoglobulin)
          – częstsze infekcje (płuca – Str. Pnem., Staph., Klebs.; nerki – E.coli)
          – prawidłowa odpowiedź komórkowa
            – spadek aktywności lizozymu oraz gorsza migracja granulocytów
            – upośledzenie funkcji dopełniacza
    Nerki
            – gorsza funkcja nerek (u 25% niewydolność)
            – Przyczyny
            – o       hiperkalcemia,
            – o       nawracające infekcje dróg moczowych
            – o       hiperurikemia,
            – o       nacieczenie szpiczakowe
            – o       odkładanie amyloidu w kłębkach
            – o       tubulopatia z powodu łańcuchów lekkich nephritis interstitialis
      - Objawy
       ·      nieselektywny białkomocz
       ·      zmniejszona luka anionowa (białko- kation)
       ·      retencja chlorków
       ·      psudohiponatremia (dużo białka w surowicy)
       ·      odwodnienie
    Zaburzenia hematologiczne
         - Niedokrwistość
o    normocytowa (supresja przez cytokiny i same plazmocyty) z nieznaczną hemolizą
o    megaloblastyczna (niedobór B12 oraz kwasu foliowego
         - Leukopenia (rzadko)
         - Małopłytkowość (rzadko)
         - Hemostaza - gorsza funkcja płytek oraz interakcja z czynnikami krzepnięcia oraz
       niedotlenienie kapilar – krwawienia oraz zakrzepy
         - Objaw Raynaud (krioglobuliny)
         - Zespół nadlepkości (zwłaszcza przy IgM, IgG3, IgA)
Szpiczak plazmocytowy - diagnostyka
    Morfologia + rozmaz (brak plazmocytów, jeśli> 2000 plazmocytów/ ml białaczka
        plazmatycznokomórkowa)
    Wysokie OB o małej amplitudzie np. 103/132
    Biopsja aspiracyjna szpiku – z reguły > 10 % plazmocytów
    Trepanobiopsja
    Cytogenetyka (klasyczna+FISH)
    Immunofenotyp komórek szpiku
    Badanie ogólne moczu
    Badania biochemiczne (Ca, LDH, 2 mikroglbulina, CRP, białko całkowite,
        kreatynina)
    Elektroforeza oraz immunofiksacja białek surowicy i moczu
    Badania obrazowe kości: Rtg kości, MR, PET
Szpiczak mnogi-rodzaje białka monoklonalnego
    IgG – 50%
    IgA – 20%
    Choroba lekkich łańcuchów – ok. 20%
    IgD, IgE, IgM, postać biklonalna < 10%
    Szpiczak niewydzielający 3%

Określenie masy guza wg Durie i Salmon
I MAŁA MASA NOWOTWORU ( <0,6 x 10 12 komórek/m 2 )
      wszystkie poniższe kryteria
      a) Hgb > 12g/dl
      b) Ca < 2,75 mmol/l
      c) Rtg bez zmian lub pojedyncze ognisko
      d) Białko M < 50g/l (IgG); < 30g/l (IgA); łańcuchy lekkie w moczu < 4g/24h
II POŚREDNIA (0,6 x 10 12 komórek/m 2 – 1,2 x 10 12 komórek/ m 2 )
     inne objawy niż w I i III
III DUŻA (>1,2 x 10 12 komórek/m 2)
       jedno z poniższych
      a)    Hgb < 8,5 g/dl
      b)    Ca > 2,75 mmol/l
      c)    Rtg zaawansowane zmiany osteolityczne
      d)    Białko M > 70g/l (IgG); > 50g/l (IgA); łańcuchy lekkie w moczu > 12g/24h
     Podklasyfikacja
      A - kreatynina < 2 mg/dl
      B – kreatynina > 2 mg/dl
Międzynarodowy system prognostyczny
     I       2 mikroglobulina <3,5 mg/l
              albuminy >3,5g/l
                     średnie przeżycie 62 miesiące
     II      poziom inny niż w I i III
                      średnie przeżycie 44 miesiące
     III      2 mikroglobulina >5,5 mg/l
                      średnie przeżycie 29 miesiące

Szpiczak plazmocytowy - leczenie
   1. Leczenie choroby nowotworowej
   2. Leczenie powikłań (niewydolności nerek, hyperkalcemii, uszkodzenia struktury
       kostnej, zaburzeń neurologicznych, zespołu nadlepkości, niedokrwistości, zakażeń)
Objawowy szpiczak plazmocytowy
Leczenie piewszoliniowe w Polsce
    Chorzy poniżej 65 roku życia bez chorób towarzyszących → Intensywna redukcja
       masy guza (CTD) → Przeszczepienie autologiczne (Melfalan 200) → Leczenie
       podtrzymujące (Talidomid)
    Chorzy powyżej 65 roku życia choroby towarzyszące → Chemioterapia redukująca
    aktywność choroby (MPT) → Leczenie podtrzymujące (Talidomid)
Talidomid objawy uboczne
    Wady rozwojowe
    Neuropatia
    Powikłania zakrzepowo- zatorowe
Wznowa / progresja/oporność leczenie w Polsce
    Bortezomib (Velcade®)
    Lenalidomid (Revlimid®)
Bortezomib objawy uboczne
    Neuropatia
    Upośledzenie funkcji szpiku
Lenalidomid objawy uboczne
    Powikłania zakrzepowo-zatorowe
    Mielosupresja
    Zmiany skórne
    Ze względu na ryzyko wad wrodzonych w USA funkcjonuje system kontroli
       RevAssistSM
Nowe leki w trakcie badań klinicznych
    Nowe inhibitory proteasomu: Carfilzomib, Salinosporamid A
    Nowe leki immunomodulujące: Pomalidomid
    Nowe związki alkilujące: Bendamustyna
    Przeciwciała monoklonalne: Elotuzumab, Situximab
    i ponad 100 innych …
Szpiczak plazmocytowy – leczenie wspomagające
    Radioterapia - miejscowe działanie przeciwbólowe
    Bifosfoniany
    Antybiotykoterapia profilaktyczna
Rzadkie manifestacje kliniczne szpiczaka plazmocytowego
    Szpiczak niewydzielający (3%)
                        – Brak białka monoklonalnego zarówno w moczu jak i w
                            surowicy zarówno w elektroforezie jak i immunofiksacji
                        – Leczenie i rokowanie jak u chorych ze szpiczakiem
                            wydzielającym
    Odosobniony szpiczak kostny (3-5%)
                        – Pojedynczy obszar destrukcji kości wynikający z nacieku
                            szpiczakowego
                        – Szpik kostny bez nacieczenia
                        – Brak CRAB
                        – Leczenie: radioterapia
    Szpiczak odosobniony pozakostny
                        – Nacieczenie szpiczakowe poza szpikiem kostnym
                        – Brak zajęcia szpiku
                        – Brak CRAB
                        – Leczenie: radioterapia
    Białaczka plazmatycznokomórkowa
                        – Szpiczak plazmocytowy z obecnością krążących plazmocytów
                            w krwi obwodowej (pierwotnie lub wtórnie jako transformacja
                            wcześniej rozpoznanego szpiczaka „klasycznego”)
                        – Obecność conajmniej 2 x 109/l lub 20% krążących
                            plazmocytów w krwi obwodowej
                        – Złe rokowanie
                        – Leczenie: agresywna chemioterapia

Przewlekła białaczka limfocytowa
    Grupa klonalnych chorób, w których dochodzi do proliferacji oraz akumulacji
     dojrzałych, obwodowych limfocytów we krwi i szpiku, a także w węzłach chłonnych,
     śledzionie i wątrobie
    Wg klasyfikacji REAL/ WHO należą do chłoniaków
    Do przewlekłych białaczek limfocytowych należą:
                 • Przewlekła białaczka limfocytowa B komórkowa
                 • Przewlekła białaczka prolimfocytowa B komórkowa
                 • Przewlekła białaczka włochatokomórkowa
                 • Przewlekła białaczka limfocytowa T komórkowa
                 •   Przewlekła białaczka prolimfocytowa T komórkowa
                 •   Chłoniak śledzionowy strefy brzeżnej z krążącymi komórkami
                     włochatymi
                 •   Białaczka z limfocytów ziarnistych linii T

Przewlekła białaczka limfocytowa B komórkowa
Zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych związanych ze zwiększoną akumulacją w
szpiku, krwi obwodowej oraz narządach limfatycznych małych, długo żyjących limfocytów z
obecnością na ich powierzchni antygenów typowych dla limfocytów B (CD19, CD20) oraz
antygenów CD 5, CD 23 i immunoglobulin na powierzchni błony komórkowej
Epidemiologia
     Najczęstsza postać białaczki w Europie i Ameryce Północnej
     40% białaczek u osób powyżej 65 rż
     Zachorowalność:
            – Mężczyźni 2,2/ 100 000/ rok
            – Kobiety 0,9/ 100 000/ rok
Patogeneza
     Etiologia nieznana
     Aberracje chromosomów 11 (11q-), 12 (trisomia), 13 (13q14.3)
     Mutacje p53
     Mutacje łańcuchów ciężkich immunoglobulin
     Nadmierna proliferacja oraz nadmierna akumulacja limfocytów B
     Brak proliferacji po stymulacji
     Upośledzona odpowiedź typu humoralnego
Objawy kliniczne
     Początek bezobjawowy
     Osłabienie, bladość powłok
     Nawracające infekcje
     Skaza krwotoczna
     Gorączka, utrata masy ciała, nocne poty
     Limfadenopatia, hepato- splenomegalia
     Naciekanie płuc, skóry, tkanek miękkich...
Badania dodatkowe
     Leukocytoza z bezwzględną limfocytozą powyżej 5 G/l
     Niedokrwistość z wyparcia i/lub autoimmunohemolityczna (dodatnie odczyny
        Coombsa u 20% chorych), rzadko aplazja czystoczerwonokrwinkowa
     Małopłytkowość z „wyparcia” i/lub immunologiczna
     Hipogammaglobulinemia
     Neutropenia z wyparcia i/lub autoimmunologiczna
     Rozmaz krwi obwodowej: limfocytoza(małe, dojrzałe), cienie Gumprechta
     Biopsja aspiracyjna szpiku: nacieczenie dojrzałymi limfocytami (powyżej 30%)
     Trepanobiopsja: naciekanie limfocytami (guzkowy lub śródmiąższowy lub rozlany)
     Immunofenotyp: CD5+/CD19+/CD23+/CD20+, u części chorych CD38+, brak CD
        10, CD 103; u 90% obecność immunoglobulin powierzchniowych (kappa, lambda,
        IgM, IgD)
     Badania obrazowe (rtg, usg, KT, ...)
     Badanie histopatologiczne węzła chłonnego
     Badania serologiczne (odczyny Coombsa)
       Badania biochemiczne (LDH, 2 mikroglobulina)
       Badania cytogenetyczne

Klasyfikacja wg Rai
Stopień                                                             Średnie przeżycie
zaawansowania                                                       (lata)
0               Limfocytoza krwi>5G/l,                              >12,5
                Limfocytoza szpiku>30%
I               Limfocytoza krwi>5G/l, Limfocytoza szpiku>30% i     8
                limfadenopatia

II              Limfocytoza krwi>5G/l, Limfocytoza szpiku>30% i     6
                organomegalia

III             Limfocytoza krwi>5G/l, Limfocytoza szpiku>30% i     1,5-2
                niedokrwistość (Hb < 11g/dl)

IV              Limfocytoza krwi >5G/l, Limfocytoza szpiku>30% i    1,5-2
                małopłytkowość (< 100 000 /ul)


Leczenie
    Watch and wait
    Leczenie gdy:
               • III/IV wg Rai
               • Progresywna choroba (szybko narastająca limfadenopatia, infekcje,
                   objawy ogólne)
               • Czas podwojenia limfocytozy <6 miesięcy
               • Szybko narastająca organomegalia
               • Cytopenia
               • Zespół Richtera

Monoterapia
   Glikokortykosteroidy w przypadku powikłań autoimmunologicznych (np.. Prednison
      1mg/kg po)
   Chlorambucyl, Cyklofosfamid, Fludarabina, Cladrybina

Polichemioterapia
     Chlorambucyl + Prednison, Fludarabina + Endoxan, CHOP
Przeciwciała monoklonalne
     Alemtuzumab=MabCampath (anty CD52)
     Rituximab=MAbThera (anty CD 20)
     Przeciwciała monoklonalne w połączeniu z radionuklidami 90Y
       (Ibritumomab tiuxetan=Zevalin)

Radioterapia w przypadku masywnej limfadenopatii
Immunoglobuliny iv (w przypadku niskiego stężenia immunoglobin w surowicy)
Splenektomia w przypadku hipersplenizmu
Metody eksperymentalne
                • Auto BMT
                • Mini- allo BMT
Kryteria odpowiedzi
    Całkowita remisja
                • Przynajmniej 2 miesiące po zakończeniu chemioterapii
                • Prawidłowa morfologia (Hg>11 g/dl; Pt>100 000 /ul, limfocyty <4000
                    G/l; Neutrofile >1500 G/l)
                • Brak objawów ogólnych
                • Brak organomegalii i limfadenopatii
                • Mniej niż 30% limfocytów w biopsji aspiracyjnej szpiku
    Częściowa remisja
                • Przynajmniej 2 miesiące po zakończeniu chemioterapii
                • 50% zmniejszenie liczby limfocytów w krwi obwodowej
                • 50% redukcji limfadenopatii i organomegalii
                • Jeden z poniższych:
                        – Pt> 100 000 /ul
                        – Hg >11 g/dl
    Choroba progresywna
                • Wzrost o 50% liczby limfocytów w krwi obwodowej
                • Zespół Richtera
                • Powiększenie o 50% wątroby i/lub śledziony
                • Powiększenie przynajmneij 2 węzłów chłonnych o 50%, każdy musi
                    być większy niż 2 cm
                • Pojawenie się nowych węzłów chłonnych
    Choroba stabilna
                • W przypadku gdy nie ma spełnionych powyższych kryteriów

								
To top