????? ???? 8 ????? ????? ?? ???? ????????????????? by 7RDdOk3J

VIEWS: 91 PAGES: 7

									                             ‫המטולוגיה: הרצאה מספר 8: הגישה לחולה עם מחלה מיאלופרוליפרטיבית‬

                      ‫כשמדברים על ממאירויות המטולוגיות במח העצם ניתן לחלק אותן לפי מספר הבלסטים:‬
                                         ‫1. אם יש יותר מ-%20 בלסטים- זאת לויקמיה אקוטית.‬
‫2. אם יש פחות מ-%20 בלסטים- זאת לויקמיה כרונית (‪.)chronic myeloid/lymphoid disorder‬‬
                    ‫בתוך ההפרעות הכרוניות המיאלואידיות יש את ה-‪ MDS ,CML‬ו- ‪chronic‬‬
   ‫‪ .)MPD( myeloproliferative disorders‬יש פה הפרעות קלאסיות ואטיפיות. אנחנו נדבר על‬
                                                            ‫הקלאסיות. יש 3 מחלות עיקריות:‬
                                                                    ‫‪polycytemia vera ‬‬
                                                          ‫‪essential thrombocytemia ‬‬
    ‫‪ -myelofibrosis ‬יכול להיות מחלה ראשונית או משנית לשני הקודמים שיכולים באחוז קטן‬
              ‫לעבור אליו ועוד פחות לעבור ללויקמיה אקוטית (לפעמים דרך ‪.)myelofibrosis‬‬

                          ‫ל-3 המחלות הללו יש הסתמנויות דומות, חפיפה, מעבר בין מחלה אחת לשניה.‬
                                                       ‫המאפיין את כל המחלות המיאלופרופיפרטיביות:‬
                                                                     ‫1. מח העצם עשיר מאוד‬
                      ‫0. המגאקריוציטים מעוותים (אטיפיים) ועוברים היפרפלסיה ליצירת צברים‬
                                             ‫3. בחלק גדול יש דרגה זו או אחרת של ספלנומגליה‬
                                         ‫4. לויקוציטוזיס או טרומבוציטוזיס בדרגה זו או אחרת.‬
 ‫5. הפרעות ציטוגנטיות משותפות- יש אחוזים שונים להפרעות שונות. הפרעות שכיחות הן ‪-13q ,-20q‬‬
                                                                                      ‫וכו'.‬
      ‫6. מוטציה ב-2‪ JAK‬משותפת לחולים מ-3 המחלות. אין אותה לכל החולים אבל יש בחולים מ-3‬
                                                               ‫המחלות. גילו את זה ב-5002.‬

          ‫הפנוטיפ הקליני תואר לראשונה בסוף המאה ה-11. ב-6311 שמו לב שלמחלה יש פוטנציאל להפוך ל-‬
 ‫‪ myelofibrosis‬וללויקמיה אקוטית. שנים לא ידעו אם זה כתוצאה מטיפולים (האשימו הרבה טיפולים ובעיקר‬
‫את ההידרוקסי אוראה אבל הבינו שזה לא בגלל טיפול). ב-1511 ‪ damashek‬שייך את המחלה ל-‪ .CMPD‬ב-‬
   ‫0911 הבינו שזו מחלה של ה-‪ stem cell‬ברמה מאוד גבוהה וצעירה. אוסלר טיפול ב-‪polycytemia vera‬‬
         ‫ע"י הקזות דם ואח"כ החלו לטפל בפוספור רדיואקטיבי והפסיקו בגלל ממאירויות. אח"כ השתמשו ב-‬
    ‫‪ alkylating agents‬והיום משתמשים בהידרוקסי אוראה (אנטי-מטבוליט) שהוכיחו שהוא לא לויקומוגני.‬

                                                                          ‫ספירת דם אופיינית:‬
       ‫יש עושר של כל שורות הדם אבל בין המחלות השונות הדגש הוא שונה (ב-‪ polycytemia vera‬על‬
                                          ‫ההמוגלובין וב-‪ essential thombocytosis‬הטסיות).‬

                                                                   ‫‪:polycytemia vera‬‬
‫ספירת דם: קצת לויקויציטוזיס, המוגלובין 20 והמטוקריט 20, ‪ MCV‬קצת קטן (בגלל חוסר ברזל והקזות),‬
‫קצת הרבה טסיות. הספירה המבדלת תקינה ואין בלסטים. בצורה קלאסית יש המוגלובין והמטוקריט גבוהים‬
     ‫(מעל הנורמה או בגבול התקין ועולה). לפעמים יש המוגלובין שהולך ומטפס או תמונה קלינית מחשידה.‬
                                                                            ‫סימפטומים אופייניים:‬
                 ‫‪ ‬טרומבוזות במקומות לא שכיחים כמו ב-‪ budd-chiary syn‬או בוריד הפורטלי.‬
            ‫‪ ‬תלונה שכיחה היא ‪ -erythrimelalgia‬צריבה ושריפה בקצוות בגלל זרימת דם איטית‬
                                                                      ‫‪ ‬איסכמיה באצבעות‬
                                                                             ‫‪ ‬ספלנומגליה‬
                                                                               ‫‪ ‬סחרחורת‬
                                                                          ‫‪ ‬היפרויסקוזיות‬
                                                                 ‫‪ ‬גרד אחרי מקלחת חמה.‬
  ‫מה עיקר הבעיה של החולים הללו? סמיכות יתר של הדם והמעבר ל-‪ myelofibrosis‬ולויקמיה (את זה לא‬
                                                                                      ‫ניתן למנוע).‬
‫גישה לחולה חשוד לפוליציטמיה (מחשיד המוגלובין גבוה או בחלק הגבוה של הנורמה ועולה או עם סימפטומים):‬
                                                                        ‫היום שם המשחק הוא 2‪.JAK‬‬
‫קודם מודדים את רמת האריטרופויטין בסרום- בחולים עם ‪ polycytemia vera‬בגלל שייצור ההמוגלובין הוא‬
                                       ‫עצמאי יש כל הזמן דיכוי של אריטרופויטין והם לא צריכים אותו:‬
              ‫‪ ‬אם הוא גבוה כנראה שזו לא ‪ polycytemia vera‬אלא פוליציטמיה משנית למשהו אחר:‬
  ‫1. גידולים מפרישי אריטרופויטין: גידולים או ציסטות בכבד או בכליה, כליה פוליציסטית, גידולים‬
                                                                              ‫בגזע המוח.‬
                              ‫2. מומים ציאנוטיים- עליה באריטרופויטין והמוגלובין שמפצים על כך‬
                                                                              ‫3. מחלות ריאה‬
                                                   ‫4. אנשים שחיים בגבהים בתנאים של היפוקסיה‬
     ‫כל אלה יתבטאו באריטרופויטין גבוה. לכן אם הוא גבוה סביר להניח שאין פה ‪.polycytemia vera‬‬
‫‪ ‬אם הוא נמוך ניתן לוותר על ביופסיית מח עצם בגלל 2‪ .JAK‬לפני שהייתה בדיקה זו היו עושים בדיקת מח‬
        ‫עצם שהייתה אבחנתית ואם לא הצליחו לאבחן כך עשו גידול מושבה של תאים אדומים (גדלה ‪‬‬
                                               ‫‪ ,polycytemia vera‬לא גדלה ‪ ‬עוקבים 3 חודשים).‬
   ‫‪ ‬אם רמת האריטרופויטין תקינה בודקים האם יש סימפטומים שתומכים באבחנה? אם כן עושים בדיקות‬
                                     ‫נוספות (מח עצם, גידול מושבה) ואם לא מחפשים סיבות אחרות.‬

    ‫לפני שנתיים יצאו כמה מחקרים שהראו שכמעט בכל חולי ‪ polycytemia vera‬ובחצי מחולי ‪essential‬‬
             ‫‪ thromabcytomia‬ו-‪ myelofibrosis‬יש מוטציה 710 ב-2‪ .JAK‬זה שינה את כל ההגדרה של‬
                                                 ‫‪ polycytemia vera‬וקבע קריטריונים מוגדרים לאבחנה:‬
                                                                                ‫קריטריונים עיקריים:‬
 ‫1. המוגלובין של 1..1 ומעלה לגברים או 1.01 ומעלה לנשים או עדות אחרת לנפח מוגבר של התאים‬
       ‫האדומים (היום כבר לא בודקים). צריך להיות עם המטוקריט מתאים (לרוב פי 3 מהמוגלובין).‬
                                                                 ‫0. נוכחות מוטציה בגן 2‪.JAK‬‬
                                                                               ‫קריטריונים מינוריים:‬
                                           ‫1. מח עצם עם היפצלולריות של כל השורות ביחס לגיל‬
                                                          ‫0. רמת אריטרופויטין נמוכה מהנורמלי‬
                                                     ‫3. ייצור עצמוני של מושבות אריטרואידיות.‬
  ‫על מנת לאבחן ‪ polycytemia vera‬צריכים שני קריטריונים עיקריים ומינורי אחד או את העיקרי הראשון‬
              ‫ושני מינוריים. במציאות אם יש המוגלובין 20 בודקים את ספירת הדם, שולחים בדיקת 2‪JAK‬‬
 ‫ואריטרופויטין ואם הכל חיובי יש 0 קריטריונים עיקריים ואחד משני ללא בדיקות פולשניות. לא ניתן לוותר‬
   ‫על הקריטריון הראשון בכל מקרה. אם לא הצלחנו להוכיח מוטציה ב-2‪ JAK‬כי אין לנו יכולת או כי זה ב-%2‬
                       ‫החולים השליליים הולכים הלאה ומחפשים אריטרופויטין ומח עצם או ייצור מושבות.‬
                                     ‫נקודת ההתחלה והתנאי ההכרחי הוא המוגלובין או המטוקריט גבוה.‬

                                               ‫רואים חולה חשוד ל‪( polycytemia vera‬המוגלובין גבוה):‬
                                   ‫בודקים לו 2‪ JAK‬ואריטרופויטין – אם שניהם חיוביים ‪ ‬יש אבחנה.‬
   ‫ממליצים על בדיקת מח עצם כי זה חשוב לצורך מחקרים קליניים, הבנה, העמקה ובדיקת כרומוזומים אבל‬
                                 ‫בפועל לא עושים את זה כי הבדיקה קשה וכואבת ולא תשנה את הטיפול.‬
   ‫אפשרות אחרת היא שיש את המוטציה אבל אריטרופויטין תקין או גבוה ‪ ‬במקרה כזה יכול להיות שיש‬
                                            ‫‪ polycytemia vera‬אבל צריך לעשות ביופסיה של מח עצם.‬
  ‫אפשרות אחרת היא רמת אריטרופויטין נמוכה ללא מוטציה ‪ ‬אז עושים בדיקת מח עצם ובדיקת מוצטיות‬
                     ‫יותר נדירות. אם זה לא מתאים ל-‪ polycytemia vera‬צריך לחפש דברים יתר נדירים.‬
     ‫אם שתי הבדיקות תקינות ולא מתאימות לאבחנה ‪ ‬צריך לחפש סיבות אחרות (פוליציטמיה שניונית או‬
                                                                                             ‫מולדת).‬
                                     ‫פעם היו עושים בדיקות יותר מסובכות והיום החיים הרבה יותר פשוטים.‬

                                                                                            ‫טיפול:‬
                                                                   ‫האופציה הפשוטה והפשטנית ביותר:‬
     ‫כאשר יש חולה ורוצים לדעת האם לטפל בו ובמה. לפני שמחליטים את זה צריך לדעת באיזה סיכון החולה.‬
‫הכוונה לסיכון לאירועים טרומבוטיים. מי שבסיכון לכך זה מישהו עם היסטוריה של טרומבוזה או מעל גיל 20‬
 ‫או בעל מספר טסיות גבוה מאוד (מחלה מעורבת עם טרומבוציטים גבוהים). לפי זה מחלקים את החולים לסיכון‬
                                                                                   ‫גבוה, בינוני ונמוך:‬
      ‫חולה בסיכון נמוך- אם אין שום היסטוריה של אירוע טרומבוטי (לתחקר טוב לגבי שבץ ‪ MI‬וטרומבוזיס‬
‫במקומות לא צפויים) והוא לא מעל גיל 20 (מעל גיל זה יש יותר יתר לחץ דם, סכרת, עורקים יותר קשיחים) ויש‬
  ‫לו מתחת ל-1 מיליון טסיות ‪ ‬הוא בסיכון נמוך ומקבל הקזות דם ואספירין אבל לא צריך טיפול בהידראה‬
 ‫(הידרוקסי אוראה) כדי להוריד את נפח הדם. המטרה היא המטוקריט 15 ומטה והמוגלובין 11 ומטה. הבעיה‬
    ‫עם הקזות דם היא שמקיזים ומקיזים ומקיזים ואז יש חוסר ברזל די קשה עם בעיות נוספות של חולשה וחוסר‬
                                                                                      ‫ברזל בשרירים.‬
     ‫חולים בסיכון גבוה- חולים עם אירוע קודם של טרומבוזה או חולים שהם מעבר לגיל 20 ‪ ‬זה מיד מוגדר‬
  ‫כסיכון גבוה. בחולים אלה הולכים על כל הקופה: עושים הקזות, אספירין וגם טיפולים בהידרוקסי אוראה כי‬
   ‫טיפול בהקזות מוריד את הרמה והיא שוב עולה והידרוקסי אוראה מונעת עליה- זה טיפול ציטורדוקטיבי.‬
    ‫חולים בסיכון בינוני- פחות מגיל 20 אבל עם מעל מיליון טרומבוציטים ‪ ‬צריך לעשות להם הקזות ולתת‬
                                           ‫אספירין והאם לתת להם הידרוקסי אוראה זאת שאלה שאילתית.‬

                                                                                ‫טיפול ציטורדוקטיבי:‬
                ‫‪ ‬עבר שינויים לאורך השנים. היום מטפלים בהידרוקסי אוראה והוא כנראה לא לויקומוגני.‬
      ‫‪ -INF ‬לבחורות צעירות שרוצות להרות יש בעיה עם הידרוקסי אוראה כי הוא טרטוגני אז מחלחפים.‬
                                                               ‫‪ -Pipobroman ‬לא בשימוש בארץ‬
   ‫‪ -Busulfan ‬משמש ל-‪ .CML‬בעל פוטנציאל לויקומוגני. משתמשים רק אם אין ברירה (עמיד לשאר).‬
                        ‫השליטה איתו פחות טובה מהידרוקסי אוראה וניתן להיתקע עם אפקט ממושך.‬
 ‫התרופות הללו פוגעות בכל שורות הדם ולכן צריך לעקוב אחרי החולים אבל המחלה גם פוגעת בכל השורות‬
                                                                         ‫ברמות שונות אז זה לא נורא.‬
 ‫טיפול רדיואקטיבי היה נפוץ בעבר אבל הפסיקו בגלל פוטנציאל לויקומוגני אז נותנים אותו רק לקשישים עם‬
                                                                                 ‫תוחלת חיים נמוכה.‬
                                        ‫חשוב לשמור על המוגלובין פחות מ-11 (המטוקריט מתחת ל-15).‬

   ‫לגבי סימנים מיקרווסקולריים כמו סחרחורת ו-‪ -erythromelalgia‬אספירין לרוב יעיל אבל אם הסימפטומים‬
                                                    ‫בכל זאת נשארים נותנים גם טיפול ציטורדוקטיבי.‬
‫לטיפול בגרד- נותנים אנטי-היסטמינים, אספירין ו-‪( paroxetine‬מעכב ‪ reuptake‬של סרוטונין), ‪ IFN‬אבל זו‬
                                                                              ‫בעיה שקשה לפתור.‬

                                                                   ‫‪ polycytemia vera‬שניונית-‬
‫קודם כל לטפל בסיבה הראשונית (גידול למשל) אבל החולים זקוקים להמטוקריט גבוה ולכן לשמור אותם ע"י‬
  ‫הקזה על ערכים גבוהים (המטוקריט 20 והמוגלובין 20). בחולים עם ‪ COPD‬שומרים על המטוקריט -11‬
                                                                                       ‫%20.‬

                                                            ‫‪-Essential thrombocytemia‬‬
       ‫זוהי המחלה השכיחה ביותר מבין השלוש. כיום מוצאים אותה יותר כי עושים בדיקות שגרה. גם פה חלה‬
 ‫התקדמות רבה עם הגילוי של 2‪ JAK‬והגילוי שהיא שייכת למחלות המיאלופרוליפרטיביות. היה נושא בעייתי‬
          ‫של מעבר ללויקמיה ול-‪ myelofibrosis‬והשפעה של טיפולים על זה. יש שאלה במי לטפל ובמה.‬

    ‫ספירת דם אופיינית: השורה השולטת היא של טרומבוציטים. יש מיליון וחצי טרומבוציטים (תקין עד 004‬
                                                    ‫אלף), קצת לויקוציטוזיס, המוגלובין יחסית תקין.‬
                                    ‫במשטח דם: רואים קבצים של טרומבוציטים, חלקם גדולים מהרגיל.‬
   ‫במח העצם: יש מקבצים של מגאקריוציטים עם צורה קצת שונה (אטיפיים) ולפעמים רואים פיברוזיס במח‬
                                                                                           ‫העצם.‬

                                                                                   ‫הסתמנויות קליניות:‬
              ‫בחלק גדול מהמקרים הגילוי הוא אקראי. מדובר בחולים אסימפטומטיים שעשו בדיקה מקרית.‬
     ‫התסמונת שממנה חוששים היא הופעה של טרומבוזות (אפילו בספירה נמוכה יחסית של טסיות) אבל באופן‬
     ‫פרדוקסלי חלק מהחולים הללו יכולים להיות עם נטיה לדמם בגלל טרומבוציטופתיה, תפקוד לא תקין של‬
   ‫הטרומבוציטים. זה בולט בעיקר בחולים עם מעל 1.1 מיליון טרומבוציטים. אז להיזהר עם מתן אספירין.‬
                                                         ‫יש חשש ממעבר ללויקמיה ו-‪myelofibrosis‬‬
   ‫סמיכות יתר של הדם וסתימת כלי דם- גורם לכאבי ראש, הפרעות בראיה, ‪ -erytromelalagia‬אספירין‬
                                               ‫יכול לעזור לזה ואם לא משתמשים בטיפול ציטורדוקטיבי.‬

                                             ‫‪ Essential thrombocytosis‬יכול להיות ראשוני או שניוני:‬
                                    ‫מסיבה זו קודם כל צריך לשלול מצבים שניוניים. מצבים אלה כוללים:‬
                           ‫‪ ‬עליה תגובתית (כמו ‪ )CRP‬במצב של זיהום או דלקת כרונית (‪.)RA‬‬
                               ‫‪ ‬כשיש ירידה בטסיות בגלל טיפול כימותרפי יש פיצוי (ריבאונד).‬
                                                                                     ‫‪ ‬ניתוחים‬
                                                                                    ‫‪ ‬ממאירות‬
                                                                ‫‪ ‬הפרעות כליתיות (פחות שכיח)‬
  ‫‪ ‬ירידת המוגלובין חדה בגלל איבוד דם חריף או אנמיה המוליטית- בגלל אריטרופויטין שפועל גם‬
                                                                                  ‫על הטסיות‬
          ‫‪ ‬יכול להיות אחרי כריתת טחול ולהישאר למשך שנים כי זה מאגר גדול של טרומבוציטים.‬
                                                   ‫הצורה השניונית לא עוברת את מיליון טרומבוציטים.‬
      ‫אם שוללים את כל הסיבות הללו ‪ ‬מדובר בטרומבוציטוזיס ראשוני = ‪.essential thrombocytosis‬‬

                                                                       ‫הגישה לחולה עם טרומבוציטוזיס:‬
      ‫קודם כל מחפשים מצבים שגורמים לטרומבוציטוזיס ראקטיבי. אם לא מזהים אותם כדאי לדעת האם היא‬
‫אקוטית או כרונית. אם יש ספירה קודמת שהייתה תקינה לפני שבועיים לא סביר שהוא פיתח מחלה כל כך מהר‬
                 ‫ואז צריך לחשוב על משהו שניוני. אם לא יודעים או שזה כרוני עדיין מחפשים סיבה שניונית:‬
                                                                  ‫‪ ‬בודקים ‪ -CRP‬מורה על דלקת‬
                                            ‫‪ ‬בודקים פריטין- אם הוא נמוך זה מרמז על חוסר ברזל‬
  ‫‪ -howell-jolly bodies ‬רואים אותם בדם ההיקפי של חולים שעברו כריתת טחול פונקציונלית או‬
                                                           ‫בניתוח כי הטחול בד"כ מפרק אתם.‬
  ‫אם לא מוצאים כלום צריך לחשוב על טרומבוציטוזיס ראשוני ולהמשיך עם בדיקת מח עצם ו-2‪ JAK‬למרות‬
                                            ‫שפה הוא רק ב-%21 מהחולים הוא עדיין יכול לעזור באבחנה.‬

                                                                  ‫קריטריונים לאבחנה (צריך את כולם):‬
                                                 ‫1. ספירת טרומבוציטים מעל 215 אלף באופן מתמיד.‬
    ‫2. בדיקת מח עצם- פה אין את הלוקסוס של אריטרופויטין ו-2‪ JAK‬חד ערכיים. עושים ביופסיה כדי לראות‬
      ‫ארכיטקטורה, צפיפות ושינויים של מגאקריוציטים. רואים הרבה מגאקריוציטים גדולים ללא עליה‬
                               ‫משמעותית או סטיה שמאלה של יצירת גרנולוציטים או אריטרוציטים.‬
   ‫3. שלילה של סיבות אחרות- למשל ‪ CML‬או ‪primary myelofibrosis ,MDS ,polycytemia vera‬‬
                                                                   ‫או ממאירות אחרת במח העצם.‬
‫5. להראות שיש מוטציה ב-710 ב-2‪ JAK‬או אם אין את זה לשלול טוב טוב סיבות לטרומבוציטוזיס שניוני.‬
                                                                                   ‫אלגוריתם לאבחון:‬
         ‫אם יש מעל 215 אלף טסיות באופן מתמיד ‪ ‬בודקים 2‪  JAK‬אם מוצאים מוטציה ‪ ‬זאת מחלה‬
 ‫מיאלופרוליפרטיבית ‪ ‬אם אין ‪ polycytemia vera‬בוודאות (לפי אריטרופויטין) ‪ ‬בודקים את מח העצם‬
                                              ‫ובודקים שם כרומוזומים (ציטוגנטיקה כדי לשלול ‪.)CML‬‬
                                                    ‫גם אם 2‪ JAK‬שלילי זה לא פוסל וחייבים ביופסיה.‬

                                                                                ‫סיבות לטיפול:‬
             ‫1. להקל על הסימפטומים המיקרווסקולריים (%05 מהחולים): סחרחורת, הפרעות ראיה,‬
                                                                    ‫‪.erythromelalgia‬‬
                                               ‫2. למנוע קרישים יותר גדולים (%02 מהחולים)‬
                                                             ‫3. ב-%5 יש הפרעות קרישה ודימומים.‬

                                                                                                    ‫טיפול:‬
               ‫1. אספירין- לכולם חוץ מבעלי נטיה לדמם. השימוש במינון נמוך הוכח כיעיל במניעת סיבוכים‬
                                                  ‫קרדיווסקולריים. מנסים טיפולים נוגדי טסיות נוספים.‬
                                                                           ‫2. טיפולים ציטורדוקטיביים:‬
                               ‫‪ ‬הידרוקסי אוראה- מורידה את כל שורות הדם. נותנים אותה בד"כ.‬
      ‫‪ -Anagrelide ‬פוגע ספציפית במגאקריוציטים אבל יש תופעות לוואי של דפיקות לב עד אי‬
‫ספיקת לב. ויש שכיחות גבוהה יותר של מעבר ל-‪ myelofibrosis‬פה. משתמשים בחוסר ברירה.‬
   ‫‪ -INF ‬נותנים לבחורות צעירות (המחלה נפוצה בהן) כשרוצות להיכנס להריון. בהריון לפעמים‬
       ‫יש ירידה ספונטנית של טרומבוציטים אז מתחילים עם מינון מסוים וצריכים פחות ממנו.‬
                                                           ‫נותנים אם עמיד להידרוקסי אוראה.‬
                                                                                      ‫האלגוריתם הטיפולי:‬
                                                                                             ‫"‬
                                                                                           ‫בארהב‬
                                                                               ‫מחלקים לפי קבוצות סיכון:‬
     ‫1. סיכון נמוך- אין סיכון לטרומבוזה, מתחת לגיל 20 וטרומבוציטים מתחת למיליון ‪ ‬נותנים רק‬
                                                                                         ‫אספירין.‬
          ‫2. סיכון גבוה- מעל גיל 20 או מעל למיליון טסיות ‪ ‬נותנים אספירין וטיפול ציטורדוקטיבי.‬
     ‫3. סיכון בינוני- מעל למיליון טרומבוציטים ‪ ‬טיפול באספירין אלא אם כן יש נטיה לדמם. צריך‬
                                                          ‫להחליט האם לתת טיפול ציטורדוקטיבי.‬
                                                                      ‫באיטליה (הגישה באירופה)‬
                                                                                            ‫אספירין לכולם‬
           ‫חולים מבוגרים אם הם מעבר לגיל 20 ‪ ‬מטפלים בטיפול ציטורדוקטיבי בגלל סיכון קרדיווסקולרי.‬
                                    ‫אם הוא מתחת לגיל 20 עם היסטוריה של טרומבוזה או דימום ‪ ‬לטפל‬
  ‫אם הוא מתחת לגיל 20 ללא היסטוריה של טרומבוזה או דימום אבל עם מעל ל-1.1 מיליון טסיות ‪ ‬לטפל‬
 ‫אם הוא מתחת לגיל 20 ללא היסטוריה של טרומבוזה או דימום ועם פחות מ-1.1 מיליון טסיות מחלקים לבני‬
                                                                                     ‫20-25 ומתחת ל-25:‬
                                                   ‫בבני פחות מ-25 אם יש סיכון פרו-טרומבוטי ‪ ‬מטפלים‬
      ‫בבני 20-25 אם אין גורמי סיכון קרדיווסקולריים או סיפור משפחתי של טרומבופיליה ‪ ‬לא מטפלים‬
   ‫בבני 20-25 אם יש גורמי סיכון קרדיווסקולריים או סיפור משפחתי של טרומבופיליה ‪ ‬מטפלים אם יש‬
                                                                    ‫מעל למיליון טסיות ואם לא זה בספק.‬
                                                                  ‫הגישה האנגלית- לא נדבר עליה‬

                                                                                ‫‪-Myelofibrosis‬‬
    ‫ההסתמנות העיקרית שלה היא פיברוזיס במח העצם (יכול גם להיות מאוד תאי), טחול מאוד גדול ואנמיה.‬
                                                 ‫מנסים להוציא את הטחול. יש פיברוזיס בגלל ‪.PDGF‬‬

                                                                                    ‫ספירת דם אופיינית:‬
    ‫‪ -Pancytopenia‬בגלל הפיברוזיס והטחול הגדול. יש אנמיה (המוגלובין 8.8), לויקופניה וטסיות נמוכות.‬
    ‫יכולה להיות תמונה לויקו-אריטרובלסטית- מח העצם זורק החוצה את כל הצורות בגלל הפיברוזיס. רואים‬
                                                             ‫למשל נורמובלסטים, טרומבוציטים מוזרים.‬
                                                                                             ‫משטח דם:‬
                           ‫‪ -tear-drop poikilocytes; anisocytosis‬כדוריות אדומות מעוותות כמו טיפה‬
                 ‫רואים סטיה גדולה מאוד שמאלה של כל השורות- צורות צעירות (אריטרוציטים עם גרעין).‬
                                                                                 ‫טסיות אטיפיות גדולות‬
                                                                                               ‫מח עצם:‬
                                                                   ‫צביעת רטיקולין רבה מאוד- פיברוזיס.‬

                                                                                       ‫הסתמנות קלינית:‬
                                                                 ‫ניתן לחלק את הסימפטומים ל-3 קטגוריות:‬
 ‫1. בגלל שמח העצם בפיברוזיס ולא מתפקד עיקר ההמטופויזיס עובר לאיברים קדומים כמו הכבד והטחול‬
  ‫(יכול להיות בריאות, איזור אפידוראלי, פריקרדיום וחלל אינטראפריטונאלי) ולכן יש טחול וכבד מוגדלים‬
                                  ‫ובעיה להקרין את הטחול. יש גם נטייה לטרומבוזיס וכאב בעצמות.‬
                                                                                     ‫0. ציטופניות:‬
                                   ‫‪ ‬אנמיה עם עייפות, קוצר נשימה, איסכמיה במבוגרים‬
                                                       ‫‪ ‬נויטרופניה עם נטיה לזיהומים‬
                                                 ‫‪ ‬טרומבוציטופניה עם נטיה לדימומים‬
    ‫3. החולים יכולים להיות מאוד חולים עם סימפטומים מסוג ‪ -B‬הזעות לילה, ירידה במשקל, חום, עייפות‬

                                                                                               ‫אבחון:‬
‫אין ברירה כשחושדים אלא לעשות ביופסיית מח עצם עם צביעה לרטיקולין ומנסים לשאוב גם לציטוגנטיקה ו-‬
                                  ‫2‪( JAK‬ניתן גם מדם היקפי). לפעמים השאיבה לא מצליחה (יבש מידי).‬
          ‫בודקים את המוטציה 2‪ -JAK‬אם יש מוטציה זה כנראה ‪ myelofibrosis‬ראשוני אבל צריך לפסול‬
                                 ‫ממאירויות אחרות במח העצם. אם אין מוטציה ממיינים לפי הציטוגנטיקה:‬
                                                                          ‫בודקים שינויים ציטוגנטיים:‬
                                                         ‫‪ ‬טרנסלוקציה 00:2 => ‪CML‬‬
   ‫‪ ‬שינויים ציטוגנטיים אחרים => יכול להיות ‪ myelofibrosis‬ראשוני אבל גם ממאירויות‬
                                                ‫אחרות של מח העצם כמו ‪ MDS‬ו-7‪M‬‬
               ‫‪ ‬ציטוגנטיקה תקינה => ‪ FISH‬ל-‪ BCR-ABL‬או אבחנה ע"פ היסטולוגיה.‬
                                                                ‫חשוב מאוד לעשות ביופסיה של מח עצם.‬

                                                                                   ‫קריטריונים לאבחון:‬
                                                                                             ‫עיקריים:‬
   ‫1. תמונה אופיינית של מח העצם עם ריבוי של מאגאקריוציטים, אטיפיה שלהם, תאיות מוגברת במח‬
                      ‫העצם (פרוליפרציה של גרנולוציטים ואריטרופויזיס ירוד לרוב) ו/או פיברוזיס.‬
                                     ‫0. הוכחת מוטציה ב-2-‪ JAK‬או בהעדרה שלילת מחלה שניונית‬
                     ‫3. שלילת ‪ Polycytemia Vera ,MDS ,CML‬וגידולים מיאלואידיים נוספים.‬
                                                                                            ‫מינוריים:‬
                                                                       ‫1. לויקו-אריטרובלסטוזיס‬
                                                                                  ‫0. ‪ LDH‬גבוה‬
                                                                                       ‫3. אנמיה‬
                                                                           ‫5. טחול מוגדל ונימוש‬

                                       ‫חשוב לעשות ניקוד פרוגנוסטי: הניקוד הזה מתבסס על 4 פרמטרים:‬
                                          ‫1. רמת האנמיה- המוגלובין פחות מ-21 נותן פרוגנוזה גרועה‬
  ‫2. מספר הלויקוציטים (גבוה מאוד או נמוך מאוד)- פחות מ-5 או יתר מ-23 אלף נותנים פרוגנוזה גרועה‬
                                          ‫3. אחוז הבלסטים בדם ההיקפי- גבוה (מעל %1) זה לא טוב‬
                                    ‫4. נוכחות של סימפטומים קונסיטוטיוניים- גורם פרוגנוסטי גרוע.‬
                                                       ‫ע"פ זה ממינים וקובעים האם להשתיל מח עצם.‬

                                                                                                 ‫טיפול:‬
                                          ‫הפרוגנוזה לא טובה אבל יש טיפולים שעוזרים לתקופה מסוימת.‬
                                              ‫ריפוי אפשרי רק עם השתלת מח עצם שהיא מאוד בעייתית.‬
                                                                           ‫הרבה פעמים הטיפולים תומכים:‬
                                                                          ‫1. אריטרופויטין- לאנמיה‬
                                                              ‫2. אנדרוגנים- לעלות פעילות מח עצם‬
                                                    ‫3. טלידומיד- תופעות לוואי רבות ורווח לא גדול.‬
                                     ‫4. טלידומיד עם סטרואידים- תופעות לוואי רבות ורווח לא גדול‬
     ‫בהיבט של מיאלופרוליפרציה, מילוציטוזיס וטחול גדול (יש בו פעילות של מח עצם) מטפלים בהידרוקסי‬
    ‫אוראה ו-‪ )alkylator( busulfan‬אם היא נכשלת. אם הכל נכשל הולכים לטיפול ניסיוני (‪ INF‬לא עוזר).‬
                                                                           ‫במי שוקלים השתלה?‬
                                    ‫חולים שהם ‪ low risk‬עם תוחלת מעל 21 שנים ‪ ‬עוקבים אחרים.‬
                                     ‫סיכון בינוני (תוחלת חיים 01-5 שנים): מתחת לגיל 21 ‪ ‬שוקלים‬
                                ‫מעל לגיל 21 ‪ ‬טיפול ניסיוני.‬
                                 ‫סיכון גבוה (תוחלת חיים מתחת ל-5 שנים): מתחת לגיל 21 ‪ ‬השתלה‬
                                  ‫20-21 ‪ ‬שוקלים בחיוב‬
                             ‫מעל גיל 20 ‪ ‬לא משתילים.‬

   ‫מנסים להוציא את הטחול אבל זה ניתוח מסוכן (%1 תמותה) והם נוטים לטרומבוזות והפטומגליה. תוחלת‬
    ‫החיים של חולים לאחר כריתת טחול היא לא טובה בגלל שהניתוח הוא קשה ויש יותר טרנספורמציה ל-‬
‫‪ AML‬והחולים שהגיעו למצב כזה הם חולים מאוד קשים עם מחלה מאוד מתקדמת. ניתן להקרין את הטחול‬
                                                  ‫או הכבד אבל שם מח העצם וניתן לגרום לאפלסיה.‬

                                                                                   ‫2-‪-JAK‬‬
   ‫‪ Damashek‬קבע את הקונצפציה שכל המחלות הללו קשורות ב-1121. הבסיס המולקולרי של ‪ CML‬היה‬
‫ידוע משנות ה-2. ולאחרונה התגלה הגן שאיחד את המחלות הללו לקבוצה אחת – 2‪ .JAK‬המוטציה שלו היא‬
                                                                            ‫מוטציה מפעילה.‬
                            ‫‪ ‬ב-‪ polycytemia vera‬מעל %12 נושאים את המוטציה‬
                       ‫‪ ‬ב- ‪ essential thrombocytosis‬ו-‪ myelofibrosis‬כ- %21.‬
                            ‫‪ ‬נמצא בצורה פחות נפוצה גם ב-‪ atypical MPD‬ו-‪.MDS‬‬

								
To top